Comparação do teste de caminhada de 6 minutos em crianças com asma moderada/grave com valores de referência parasaudáveis
Comparação do teste de caminhada de 6 minutos em crianças com asma moderada/grave com valores de referência parasaudáveis
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Jornal de Pediatria
versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782
J. Pediatr. (Rio J.) vol.90 no.2 Porto Alegre mar./abr. 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.08.006
Introdução
A asma é uma afecção comum, caracterizada como uma doença inflamatória na qual diversas células e mediadores têm forte participação,1 , 2 que repercute sobre o portador e sua família de forma complexa e prolongada.2 A prevalência no Brasil entre escolares e adolescentes é estimada entre 19% e 24%, respectivamente, com variações regionais.3
Crianças asmáticas geralmente são menos ativas que seus pares não doentes.4 Essa redução na atividade física é justificada por fatores como: comportamento em relação à doença, tabus da família, orientações mal embasadas, percepção inacurada dos sintomas, dentre outros.4 , 5 A redução da capacidade de exercitar-se, participação em atividades recreacionais e a própria dispneia geram limitação funcionais, de modo que é criado um ciclo vicioso que deteriora progressivamente a performance cardiorrespiratória.4 - 6
O sedentarismo pode estar entre os fatores de risco mais citados para aumento na prevalência e severidade da asma.6 Rasmussen et al. demonstraram, em 757 crianças dinamarquesas, que a diminuição da atividade física correlacionou-se ao surgimento de asma na adolescência.7 Recentemente, foi observado que crianças com asma apresentam redução do consumo máximo de oxigênio e endurance dos músculos de membros inferiores quando comparadas às saudáveis.8
A medição objetiva da aptidão física em crianças asmáticas parece importante para determinar a capacidade de exercício, a fim de orientar a prescrição de atividade física e reabilitação adequadas à gravidade da doença.9
Testes de caminhada são utilizados na avaliação da capacidade funcional de pneumopatas com limitação ao esforço. Apresentam-se fáceis de executar, reprodutíveis, de baixo custo, e demonstram boa correlação com o consumo máximo de oxigênio obtido em testes cardiopulmonares máximos.10 , 11
Apesar da descrição de testes de esforço submáximos em adultos pneumopatas,12 a literatura é escassa em crianças asmáticas, especialmente com doenças moderada e grave. Em pesquisa nos últimos dez anos no Pubmed com as palavras-chaveexercise, test, child e asthma, observa-se que a maioria dos estudos tem enfoque no broncoespasmo induzido por exercício, deixando pouco clara a avaliação da capacidade funcional e suas relações com função pulmonar, nível de atividade física, índice de massa corpórea, uso de medicações e qualidade de vida, justificando este estudo.
Sendo assim, o objetivo desta pesquisa foi comparar o desempenho físico e as respostas cardiorrespiratórias obtidas no TC 6min em crianças com asma moderada e grave com valores de referência para saudáveis de mesma faixa etária, e correlacioná-las com possíveis variáveis intervenientes.
Material e métodos
Foi realizado um estudo transversal, prospectivo, com amostra não randômica constituída por crianças alocadas consecutivamente com asma persistente moderada e grave, de acordo com as IV Diretrizes Brasileiras no Manejo da Asma,1 com idade entre seis e 16 anos, recrutadas no ambulatório de pneumologia pediátrica e fisioterapia respiratória do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), no período de outubro de 2011 a março de 2013. Na avaliação, as crianças se encontravam com estabilidade clínica, fora do período de crise e com capacidade cognitiva para realizar os procedimentos.
Foram excluídos portadores de outras doenças pulmonares ou musculoesqueléticas crônicas, assim como portadores de dificuldade cognitiva suficiente para não compreender as solicitações das provas.
Pais e responsáveis assinaram termo de consentimento livre eesclarecido, e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do IMIP, parecer nº (1.900-10). Não foi oferecido qualquer tipo de remuneração para a participação no estudo.
Procedimento de mensuração e coleta de dados
Após entrevista para preenchimento da ficha de anamnese e identificação, foram coletados dados referentes à avaliação do nível de atividade física basal, mensuração do peso e estatura e aplicado questionário de qualidade de vida. Por fim, procedeu-se o teste de função pulmonar e as crianças foram encaminhadas para realização do TC 6min. Os testes foram realizados pela pesquisadora principal (LBA) e um profissional colaborador devidamente treinado (DARGS).
Para avaliar o nível de atividade física basal, foi aplicado um escore adaptado a partir do questionário HLPA (Habitual level physical activity) de Santuz et al.13 Nele, as gradações estabelecidas foram: 0 (sedentário), 1 (atividade regular até 2 horas por semana) e 2 (atividade competitiva ou realizada mais que 2 horas por semana).
A mensuração da altura (metros) e peso (Kilogramas) foi feita em balança antropométrica (Filizola(r), São Paulo, SP, Brasil), com as crianças descalças e usando roupas leves (shorts e camisetas). Com as medidas obtidas, os participantes foram classificados em eutróficos, sobrepeso e obesidade, conforme o índice de massa corpórea para o gênero.
Função pulmonar
A avaliação da função pulmonar foi realizada através da espirometria, utilizando-se um espirômetro portátil digital (Clement Clarke International - England, modelo OneFlow(r)) e os procedimentos técnicos, critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade seguiram as normas da ATS/ERS.14 Foram determinados o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF), o pico de fluxo expiratório (PFE) e a relação VEF1/CVF. Para realização da espirometria, as crianças não utilizaram broncodilatador de curta duração até quatro horas antes do teste. Foi necessário um tempo de 5 a 10 minutos para repouso antes da sua realização.
Após instruções, as crianças foram orientadas a iniciar o exame. Enfatizou-se uma inspiração máxima, seguida de uma expiração máxima, rápida, seguindo os critérios estabelecidos pela ATS.14 Os testes foram realizados individualmente, em posição ortostática com uso de clipe nasal. Para melhor visualização dos resultados, os valores espirométricos foram expressos em valores absolutos e percentual do previsto.15
Teste de caminhada de seis minutos
Foi avaliada a capacidade funcional submáxima através do TC 6min,conforme padronização da ATS,11 em um corredor plano de 30 metros. Após repouso de 20 minutos, a criança foi orientada a caminhar a maior distância possível durante seis minutos, sem correr, podendo interromper o teste a qualquer momento. A cada minuto era estimulada verbalmente, conforme padronização, e ao final de seis minutos foi solicitado que parasse onde estivesse, para registro da distância percorrida total em metros.
Os parâmetros avaliados no pré e pós-teste incluíram frequência cardíaca (FC) e saturação de pulso de oxigênio (SpO2) através do oxímetro de pulso (marca EMAI(r), modelo OXP-10, Equipamentos médicos hospitalares - São Paulo), pressão arterial através de um esfigmomanômetro (CE0050, Tycos/Welch Allyn, Skaneateles Falls, New York), frequência respiratória (FR) (contados pelas incursões da parede torácica por minuto) e a pontuação da escala modificada de Borg para medir a intensidade da dispneia.16
Os critérios de interrupção do teste foram cansaço ou dispneia intensa expressos pelo paciente, SpO2 < 85% ou recusa em continuar o exame.
A partir dos valores de referência sugeridos por Priesnitz et al.17 para crianças brasileiras saudáveis, foi calculada a distância percorrida predita no TC 6min para as crianças asmáticas, utilizando-se a fórmula TC 6min = 145,343 + [11,78 × Idade(anos)] + [292,22 × Altura(metros)] + [0,611 × (FCFinal-FCInicial)] - [2,684 × Peso(Kg)] para avaliação do desempenho no teste. A escolha para a aplicação desta fórmula se deve ao fato de que foi a única desenvolvida para crianças brasileiras, embora tenha sido elaborada para indivíduos saudáveis. Além disso, o cálculo da distância prevista leva em consideração variáveis que também foram avaliadas no estudo, como idade, altura e peso. A partir desses valores obteve-se a diferença de médias entre a distância percorrida pelo paciente no TC 6min (DPpac) e distância percorrida prevista (DPprev).
Qualidade de vida em asma
A avaliação da QV foi realizada através do Pediatric asthma quality of life questionnaire (PAQLQ), validado em português.18 O PAQLQ contém 23 questões para grupos etários de 7 a 17 anos e abrange três domínios: sintomas (dez questões), limitações das atividades físicas (cinco questões) e emoções (oito questões). As perguntas são realizadas face a face, sem a presença dos pais e direcionadas às experiências vivenciadas na semana anterior à entrevista. A avaliação é medida por uma escala de respostas de sete pontos, onde 1 indica máximo prejuízo e 7 nenhum prejuízo, de maneira que, quanto maior o valor final, melhor será a QV do paciente.18 , 19 Os resultados foram expressos como médias dos escores totais.
Análise estatística
Para as variáveis numéricas que apresentaram distribuição aproximadamente normal, os dados foram expressos em média e desvio-padrão. As variáveis categóricas em valores percentuais.
Para comparação de médias foi utilizado teste t Student. Para avaliar a correlação da diferença da distância percorrida no TC 6min e a prevista com variáveis intervenientes (função pulmonar, peso, altura, FC, diferença da FC, Borg e qualidade de vida) utilizou-se coeficiente de correlação de Pearson (distribuição simétrica). Adotado nível de significância de 5%. As análises e processamento dos dados foram realizados no STATA 12.1SE.
Resultados
Foram incluídas 40 crianças com asma moderada e grave, média de idade de 11,3±2,1 anos, sendo 52,5% do sexo masculino. A caracterização da amostra com os dados antropométricos, função pulmonar, trofismo, nível de atividade física basal, medicações em uso e distância percorrida no TC 6min estão demonstrados na tabela 1.
Tabela 1 Caracterização da amostra do estudoa
| Variáveis analisadas | Valor | |
|---|---|---|
| Idade em anos (média ± DP) | 11,3 ± 2,1 | |
| Sexo masculino | 52,5% | |
| Peso (média ± DP) | 40,8 ± 12,6 | |
| Altura (média ± DP) | 1,5 ± 0,1 | |
| IMC (média ± DP) | 18,7 ± 3,5 | |
| Eutrófico | 70% | |
| Sobrepeso/obesidade | 30% | |
| Função pulmonar (% do previsto) | ||
| VEF1 | 79% | ± 0,12 |
| CVF | 88% | ± 14 |
| Rel. VEF1/CVF | 0,84% ± 0,09 | |
| PFE | 341,3 ± 66,6 | |
| Nível de atividade física basal | ||
| (horas/sem) | ||
| Sedentário | 70% | |
| > duas atividades | 30% | |
| Tipo de asma | ||
| Moderada | 35% | |
| Grave | 65% | |
| Uso de medicações | ||
| CI baixa/média dose | 40% | |
| CI baixa/média dose + β2 longa duração | 60% | |
| TC 6min | ||
| Distância percorrida pelo paciente (m) | 430,4 ± 116,7 | |
| Distância prevista (m) | 600,5 ± 42,9 | |
IMC, índice de massa corporal
VEF1, volume expiratório forçado no primeiro segundo
CVF, capacidade vital forçada
PFE, pico de fluxo expiratório
CI, corticóide inalatório
b2, medicação broncodilatadora agonista de ação curta
DP, desvio padrão
TC 6min, teste de caminhada de seis minutos
a Resultados apresentados em média e desvio-padrão da média.
A média da distância percorrida, em metros, no teste caminhada de seis minutos (DPpac) foi 430,3 ± 116,7, enquanto que a média da distância prevista pela fórmula (DPprev) foi 600,5 ± 42,9, sendo essa diferença significativa (p < 0,001). A DPpac representou 71,9 ± 19,7% dos valores previstos. Quanto maior a diferença entre DPpac e DPprev, menor condicionamento e aptidão física da criança são sugeridos.
A tabela 2 mostra a comparação de médias entre a DPpac com variáveis clínicas e demográficas. Houve influência significativa do nível basal de atividade física, onde as crianças sedentárias exibiram uma distância percorrida menor.
Tabela 1 Comparação da distância percorrida, segundo variáveis demográficas e clínicas
| Variável | n | Média | DP | Mínimo | Máximo | Valor pa |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | 0,778 | |||||
| Masculino | 21 | 435,4 | 136,7 | 240,0 | 650 | |
| Feminino | 19 | 424,8 | 93,3 | 226,6 | 564 | |
| Tipo de asma | 0,807 | |||||
| Moderada | 14 | 424,1 | 105,6 | 240,0 | 602 | |
| Grave | 26 | 433,7 | 124.2 | 226,6 | 650 | |
| Nível basal de atividade | 0,040b | |||||
| Sedentário | 28 | 409,0 | 110,6 | 226,6 | 602 | |
| Atividade até 2 h | 10 | 495,9 | 110,2 | 260,0 | 650 | |
| > 3 h/esportes | 2 | 402,1 | 185,5 | 270,9 | 533 | |
| Trofismo | 0,515 | |||||
| Eutrófico | 28 | 422,4 | 111,7 | 248,0 | 650 | |
| Sobrepeso/Obesidade | 12 | 449,1 | 130,8 | 226,6 | 607 | |
| Medicação em uso | 0,461c | |||||
| CI baixa/média dose | 16 | 418,6 | 133,1 | 240,0 | 649,5 | |
| CI baixa/média dose + β2 longa | 23 | 446,5 | 100,9 | 226,6 | 602,2 | |
| CI alta dose + β2 longa | 1 | 248,0 | - | 248,0 | 248,0 |
CI, corticoide inalatório
b2, medicação broncodilatadora agonista de ação longa
DP, desvio-padrão
a Teste t Student.
b Comparação dos grupos Sedentário e Atividade até 2 h.
c Comparação dos grupos CI baixa/média dose e CI baixa/média dose + b2 longa.
A diferença da DPpac com a DPprev demonstrou correlação positiva com a idade (r = 0,373, p = 0,018) e correlação negativa com a FC ao final do teste (r = -0,518, p < 0,001) e a diferença da frequência cardíaca (antes e após TC6min) (r = -0,359, p = 0,023), como mostra a figura 1.
Figura 1 Coeficiente de correlação de entre a diferença da distancia percorrida no TC6min e a prevista com a idade (acima), diferença da frequência cardíaca antes e após o teste de caminhada de 6 minutos (esquerda abaixo) e a correlação com a frequência cardíaca ao final do teste (direita abaixo). TC6min, Teste de caminhada de seis minutos.
Em relação à avaliação da qualidade de vida, o somatório total dos escores do PAQLQ verificado foi 5,13 ± 1,24. O quesito de maior comprometimento na qualidade de vida nas crianças foi limitação das atividades físicas 4,89 ± 0,11, seguido do item sintomas 5,03 ± 1,55 e, por fim, emoções 5,18 ± 0,14.
Observou-se correlação negativa significativa da diferença da DPpac com DPprev apenas com o critério limitações das atividades (r = -0,311, p = 0,051). Com os critérios emoções e sintomas, assim como o somatório total do questionário, não houve correlação significativa (fig. 2).
Figura 2 Coeficiente de correlação de entre a diferença da distância percorrida no TC6min e os escores do PAQLQ (limitações das atividades físicas, emoções, sintomas e escore total) respectivamente da esquerda para direita. TC6min, teste de caminhada de seis minutos; PAQLQ, Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire.
Discussão
Os resultados demonstram que as crianças com asma moderada e grave apresentam uma distância percorrida no TC 6min inferior aos valores previstos para as saudáveis, com média de 71,9% do previsto para idade e altura. Essa diferença média na distância sugere menor condicionamento físico dessa população.
Diversos fatores antropométricos, clínicos e emocionais podem influenciar a distância percorrida num teste de caminhada, tanto em saudáveis quanto doentes. Demonstrou-se, no presente estudo, que crianças que possuíam uma atividade física basal menor, isto é, mais sedentárias, apresentaram menor distância percorrida no TC 6mim quando comparada as que praticavam mais que duas ou três horas de atividades semanais. Corroborando com essa afirmação, Teoh et al. relatam que até 30% das crianças asmáticas apresentam limitação ao exercício, com redução diária de atividade física.20 Iwana et al. também encontraram correlação significativa entre o nível de atividade física basal e a distância percorrida no TC 6min em crianças asmáticas.21
Estudos prévios afirmam que vários fatores podem influenciar a habilidade do asmático para o exercício físico, dentre eles, o nível de atividade habitual é fortemente citado.21 , 22 Afirma-se ainda que, apesar de os sintomas da doença inclinarem as crianças a evitar atividades físicas, de acordo com diretrizes atuais de tratamento, o diagnóstico de asma não deve impedi-las de praticar atividade física, uma vez que atividades de intensidade moderada são um objetivo reconhecido de controle da doença.4 , 23
Um estudo americano com 137 crianças asmáticas demonstrou que estas são menos ativas que seus pares em todas as classificações utilizadas para definir nível de atividade física.23 Na Alemanha, foi realizado um inquérito em 46 escolas, quando foram entrevistados 254 educadores físicos, verificando que somente 60% das crianças asmáticas participavam de atividades físicas.24
As crianças com doença respiratória podem ter reduzida atividade física, seja devido à limitação respiratória primária ou ainda causas secundárias. A retroalimentação negativa pode ser criada, onde a redução da atividade habitual provoca um descondicionamento, levando a uma redução da capacidade de exercício. Isto poderá causar impacto sobre a saúde da criança em geral, bem-estar e qualidade de vida.19 Lang et al. demonstraram que as crianças cujos pais acreditam que o exercício pode melhorar o controle da asma são mais ativas.22
Estudo prévio que também avaliou capacidade funcional em crianças asmáticas observou que 88% dos asmáticos e 56% de crianças saudáveis realizavam menos que duas horas semanais de atividade física, sendo essa diferença significativa. Demonstram ainda que os pais relataram em questionários que julgam a atividade física perigosa para seus filhos, por medo de desencadear crises.25 Por essa razão, a maioria das crianças é dispensada das atividades físicas obrigatórias nas escolas, fato também observado, apesar de não mensurado, em diversas crianças em nosso estudo.
Sabe-se que a quantificação da atividade física diária por meio de questionários tem a vantagem do baixo custo e da facilidade de aplicação, porém, depende de fatores como compreensão das informações e características individuais, como idade, cultura, escolaridade. Estudos com sensores de movimento são sugeridos para que uma amostra realmente sedentária seja avaliada.
Não foi observada, neste estudo, associação da distância percorrida no TC 6min com sexo, severidade da asma, trofismo e medicações em uso. De acordo com nossos resultados, outro estudo também não observou relação da aptidão física e a severidade da asma, porém, relata forte associação do consumo máximo de oxigênio com fatores psicológicos, como a competência percebida durante atividade física e atitudes em relação ao exercício.23 A distância percorrida por crianças também não apresentou influência do sexo em diversos estudos com saudáveis,17 , 26 , 27 e tal resultado pode ser explicado pela maior semelhança musculoesquelética encontrada entre os sexos antes da adolescência. Em relação ao IMC, os resultados com crianças saudáveis são contrastantes.17 , 27 Não foram encontrados relatos na literatura sobre a influência do uso de medicações e a performance do TC 6min.
Neste estudo, foi avaliada a diferença da distância percorrida pelo paciente e a prevista na equação de regressão para crianças brasileiras saudáveis, sugerindo-se que, quanto maior essa diferença, menor o condicionamento e aptidão física da criança. Essa diferença das distâncias percorridas apresentou correlação positiva com a idade, onde se observou que crianças maiores apresentaram maior diferença. Estudos com crianças saudáveis relatam que, quanto maior a criança, maior será a distância percorrida no teste.17 , 26 , 28 Esses resultados são contrários ao nosso, e pode ser justificado pelo fato de que nossa amostra continha 65% de crianças com asma grave, o que pode explicar a baixa capacidade de exercício dessa população, ressaltando que não foram encontrados estudos que demonstrem essa correlação com crianças asmáticas.
Também foi observada correlação negativa da diferença entre as distâncias percorrida e prevista com a FC ao final do teste e com a diferença da frequência cardíaca (antes e após TC 6min), onde as crianças que obtiveram melhor desempenho no teste, ou seja, se aproximaram mais dos valores previstos, apresentaram maior FC ao final do mesmo, e maior diferença nos valores da frequência cardíaca. Como era esperado, a FC elevou ao caminhar maiores distâncias, respondendo às demandas fisiológicas exigidas e correspondendo ao melhor desempenho obtido no teste.
Em crianças saudáveis, alguns estudos demonstram correlação entre altura e sexo com a distância percorrida, com os mais altos e do gênero masculino possuindo maior desempenho17 , 26 , 27; porém, não foi observada essa associação neste estudo.
Sugere-se que a avaliação da qualidade de vida deva ser incorporada à avaliação clínica, uma vez que a doença crônica repercute nas diversas dimensões da vida dos pacientes. A QV de crianças asmáticas pode ser influenciada por um conjunto de fatores que interagem, como gravidade dos sintomas, morbidade, sexo e capacidade de lidar com dificuldades, ficando clara a associação entre prejuízo na QV e asma.19 , 29 Neste estudo, observou-se um escore total do PAQLQ com média 5,13 ± 1,24, indicando boa QV; porém, ao avaliar os quesitos separadamente, verificou-se pior valor médio no aspecto limitação das atividades, que apresentou correlação negativa com a diferença das distâncias percorrida e prevista, indicando que crianças com mais limitações físicas apresentaram pior performance na distância percorrida.
Alguns estudos também demonstraram valores semelhantes de escore total do PAQLQ em crianças asmáticas, que variam com médias de 5,03 ± 0,730 e 5,7 ± 1,3.29 No estudo de Basaran et al.,30 tal como no nosso, o escore que apresentou pior valor foi limitação das atividades, onde 86% tinham dificuldades para correr, 52% para escaladas e 38% para jogar futebol ou outros esportes.
A redução dos níveis de atividade física, e, ao mesmo tempo, um aumento na incidência e prevalência da asma em crianças, é motivo de preocupação, sendo provável que resulte em um número crescente de indivíduos asmáticos que não conseguem atingir bom estado de saúde e qualidade de vida.4
Testes formais de exercícios como TC 6min poderão ajudar a determinar se a etiologia da capacidade reduzida ao exercício em crianças com doença respiratória é devida à limitação cardiorrespiratória ou ao mau condicionamento físico. Muitos autores têm relatado que o valor pontual do VEF1 reflete fracamente experiências diárias dos pacientes e não avalia o impacto que a asma causa no indivíduo.29 , 30 Por essa razão, sugere-se que testes de esforço submáximos possam ser incorporados na avaliação desses pacientes.
O tamanho da amostra, a forma de avaliar o sedentarismo e ausência de estudos com crianças asmáticas para comparar resultados são as principais limitações deste estudo. Futuros trabalhos com esses requisitos, além da inclusão de grupos comparativos e testes de esforço máximos, poderão contribuir para mais esclarecimentos sobre o tema.
Em conclusão, os resultados do presente estudo demonstram que as crianças com asma moderada e grave avaliadas apresentaram pior performance do teste de caminhada de seis minutos quando a distância percorrida foi comparada a valores preditos para saudáveis, sendo o sedentarismo o principal fator que influenciou na distância percorrida. Os valores da diferença da distância percorrida pela criança e a predita se aproximaram nos mais jovens e nos que apresentaram maior frequência cardíaca ao final do teste.
A qualidade de vida apresentou-se boa no escore geral, porém, no quesito limitação de atividades físicas demonstraram piores valores, sendo este correlacionado com uma maior diferença nos valores da distância percorrida. Um melhor entendimento das associações e da evolução da capacidade funcional constitui-se tema de relevância para clínica pediátrica, contribuindo para aprimorar o acompanhamento de crianças com asma