Introdução

Os profissionais de saúde encontram-se diretamente expostos ao Mycobacterium tuberculosis e são considerados uma população sob alto risco de infecção por esse agente. Uma revisão sistemática de estudos datados de 1945 a 2005, realizados com profissionais de saúde de países de média e baixa renda, mostrou uma prevalência média de 54% de tuberculose (TB) latente entre esses trabalhadores; e concluiu que o maior risco de contrair a doença estava associado aos locais de trabalho e a algumas categorias profissionais.¹

O ambiente de trabalho da Saúde, geralmente, apresenta locais de passagem de muitos pacientes com TB. Alguns fatores, como falta de equipamentos de proteção individual, categoria profissional, tipo de atividades exercidas e tempo de exposição podem influenciar no contágio.^{2 , 3} O cuidado dos pacientes com TB é uma das atividades realizadas pelos agentes comunitários de saúde (ACS), o que faz com que esses profissionais estejam frequentemente expostos ao M. tuberculosis.⁴

O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o controle da doença.⁵Durante anos, o diagnóstico da infecção latente foi realizado apenas com uso do teste tuberculínico (TT), que mede a resposta de hipersensibilidade tardia a um derivado de proteína purificada (PPD) de mais de 200 antígenos do M. tuberculosis. ⁶ No entanto, estudos demonstram que o TT apresenta limitações, entre elas a baixa especificidade, a possibilidade de ocorrência de falsos-positivos e a exposição a micobactérias não causadoras de tuberculose.^{6 , 7}

Os ensaios de liberação de interferon-gama (IGRA) têm sido desenvolvidos como potenciais substitutos para o TT. Os IGRA realizam a quantificação in vitro da resposta imune celular pela detecção de interferon-gama, uma citocina liberada pelas células T, sensibilizadas pelo estímulo com antígenos específicos do M. tuberculosis ⁸ . Esses testes apresentam inúmeras vantagens em relação ao TT: são mais sensíveis e específicos para detecção de tuberculose latente, fáceis de padronizar e implementar em laboratório, não expõem diretamente o paciente ao antígeno e permitem a inclusão de controles positivos e negativos.⁹ Normalmente, o resultado dos IGRA está disponível em 24 horas, ao contrário do TT, que necessita de 48 horas de espera para conhecimento do resultado.⁹

Muitos estudos têm mostrado o aumento do risco de infecção por M. tuberculosis entre profissionais de saúde;^{1 - 4} porém, ainda não foram descritos trabalhos que comparassem a prevalência de TB latente entre ACS utilizando TT e IGRA.⁴

O objetivo do presente estudo foi justamente comparar a capacidade de detecção de infecção latente por M. tuberculosis em agentes comunitários de saúde (ACS) com uso do TT e do IGRA.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal, em que foram incluídos os ACS integrantes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) do município de Santa Cruz do Sul, estado do Rio Grande do Sul. No município, o PACS é coordenado por dois enfermeiros e executado por 60 ACS, distribuídos entre as zonas urbana e rural, com uma abrangência populacional de 11,4% e 8,7% respectivamente.¹⁰

Santa Cruz do Sul-RS, cuja população somava 119.997 habitantes no ano de 2012, localiza-se na encosta inferior do nordeste do estado do Rio Grande do Sul (29^o43'59"S e 52^o24'52"W), a 155 km de sua capital, Porto Alegre-RS. Santa Cruz do Sul-RS é um dos 15 municípios prioritários para o controle da TB no estado. A incidência de tuberculose em Santa Cruz do Sul-RS no ano de 2011 foi de 40,3 por 100 mil habitantes.¹¹ A coleta e análise dos dados foi realizada no período de março a junho de 2012.

Foram incluídos no estudo todos os profissionais maiores de 18 anos de idade, de ambos os sexos; foram excluídos aqueles que haviam realizado o TT no último ano. Os ACS foram convidados a participar de uma reunião em que lhes foram oferecidas informações sobre TB ativa e latente, além de apresentada a proposta do estudo. Em data previamente agendada, todos os ACS convidados e que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e, posteriormente, responderam a um questionário estruturado, aplicado individualmente, com perguntas sobre suas seguintes características pessoais:

Após o preenchimento do questionário, foram coletados de cada paciente 3 ml de sangue para a realização do IGRA (QuantiFERON^(r)-TB Gold In-Tube) e a aplicação do TT, conforme recomendado pelo 'Manual de Recomendações para o Controle de Tuberculose no Brasil'.¹³ A aplicação e a leitura do TT foram realizadas pelo mesmo profissional enfermeiro, devidamente treinado.

Para o IGRA, o total de 3 ml de sangue foi distribuído em três tubos (controle negativo, controle positivo e antígenos específicos para M. tuberculosis - ESAT-6, CFP-10 e TB 7.7). As amostras foram incubadas com os antígenos estimuladores durante 24 horas, à temperatura de 37^oC. Separou-se o plasma dos tubos, os quais foram identificados de acordo com o material coletado. A quantidade de interferon-gama produzido foi medida por ensaio imunoenzimático (ELISA), de acordo com as instruções do fabricante (Cellestis Ltd, Carnegie, Victoria, Austrália). Os resultados foram analisados pelo software QuantiFERON^(r)-TB Gold, disponibilizado pelo fabricante.

Para o teste tuberculínico, foram considerados positivos aqueles que apresentaram induração ≥10mm,¹³e para o teste IGRA, o ponto de corte para resultados positivos foi uma concentração de pelo menos 0,35 UI/ml de interferon-gama produzido após a estimulação com os antígenos específicos, conforme recomendação do fabricante.¹⁴ Todos os participantes com resultado positivo, independentemente do teste, foram encaminhados para consulta com médico especialista no ambulatório de referência para TB do município de Santa Cruz do Sul-RS.

Após a coleta, os dados epidemiológicos e os resultados dos testes realizados foram digitados em planilha elaborada pelo programa Excel e posteriormente analisados pelo programa SPSS versão 17.0. A análise descritiva foi realizada a partir do cálculo de médias e do desvio-padrão, e frequências. A comparação das variáveis categóricas foi realizada utilizando-se o teste exato de Fisher. Adotou-se o nível de significância estatística p≤0,05. A concordância entre resultados dos testes TT e IGRA foi mensurada utilizando-se a estatística kappa (κ): um valor de κ<0,4 foi considerado pobre; κ>0,75, concordância excelente; e um valor para κ situado entre estes parâmetros, concordância boa.¹⁵ Os resultados do IGRA foram interpretados independentemente, sem o conhecimento dos resultados do TT.

Foram calculados a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo do IGRA (o teste tuberculínico foi considerado o teste de referência). A sensibilidade foi calculada como a razão entre resultados positivos no IGRA e aqueles que tiveram TT positivo. A especificidade foi calculada como a razão entre resultados negativos no teste IGRA e aqueles que tiveram TT negativo. O valor preditivo positivo foi calculado como a proporção de participantes com resultados positivos no IGRA e no TT entre aqueles com resultado positivo no IGRA, e o valor preditivo negativo como a proporção de participantes com resultados negativos no IGRA e no TT e aqueles com resultado negativo no IGRA. A acurácia foi calculada como a razão entre o total de resultados corretos (soma dos verdadeiros positivos e verdadeiros negativos) e o total de participantes.

A pesquisa foi previamente submetida à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul e aprovada sob o Parecer n^o 2836/11.

Resultados

Dos 60 ACS atuantes no Programa de Agentes Comunitários de Saúde, 47 foram incluídos no estudo, e 13 considerados perdas por não terem comparecido à coleta das amostras e à entrevista. Entre os 47 indivíduos incluídos, 43 eram do sexo feminino. A média de idade dos participantes foi de 36,4 anos (desvio-padrão=9,6 anos), sendo a idade mínima de 20 anos e a máxima de 53 anos. A média de tempo de trabalho dos profissionais como ACS foi de 7,3 anos, variando de 8 meses a 15 anos. Dos 47 ACS participantes, 46 relataram realizar visitas domiciliares diariamente e nunca utilizar qualquer tipo de equipamento de proteção individual. Quanto à vacinação com BCG, 45 eram vacinados.

O TT revelou 12 casos soropositivos para TB, enquanto o IGRA identificou 6. Observou-se baixa concordância entre os testes, com κ=0,063 (Tabela 1). A sensibilidade do IGRA foi de 16,7%, a especificidade, de 88,6%, o valor preditivo positivo, de 33,3%, o valor preditivo negativo, de 75,6%, e a acurácia, de 70,2%.

Tabela 1 Concordância entre ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA) e o teste tuberculínico (TT) em agentes comunitários de saúde em Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, 2012 

Na Tabela 2, são descritos os resultados comparativos referentes aos fatores sociodemográficos e clínicos associados com a tuberculose latente quando diagnosticada pelo TT e pelo IGRA. Não foi observada associação entre as variáveis 'idade', 'tempo de trabalho' e 'cicatriz da BCG' com o resultado do TT ou do IGRA.

Tabela 2 Características dos agentes comunitários de saúde e resultado do teste tuberculínico (TT) e do ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA) em Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, 2012 

a) Valor p correspondente ao teste exato de Fisher

Discussão

A concordância entre o TT e o IGRA encontrada neste estudo foi baixa (κ=0,063). Concordâncias pobres também foram observadas em outros estudos realizados com profissionais da Saúde.^{16 , 17} A discordância entre os testes ainda não é clara na literatura. Costa e cols.¹⁸ relatam que a vacinação repetida da BCG e o curto intervalo de tempo entre a vacinação e o teste aumentam a discordância de TT+/IGRA-. Outro estudo associa essa discordância (TT+/IGRA-) com o maior tempo de profissão, enquanto o TT-/IGRA+ foi associado ao contato com tuberculose na família. Nesta pesquisa, entretanto, esses fatores não foram relacionados com a discordância.

Apesar do elevado número de TT+ entre os ACS, deve-se ressaltar as conhecidas limitações do TT, teste sujeito a eventual erro técnico na aplicação da injeção intradérmica. Quando essa aplicação é correta, produz uma pápula; porém, se a aplicação for demasiadamente profunda, o fluxo vascular pode diluir a PPD (proteína purificada derivada) e, possivelmente, apresentar um resultando errôneo. Outra desvantagem do TT é a possibilidade de existência de falsos negativos, porquanto a ausência de reação em pacientes imunocomprometidos pode resultar em diminuição da sensibilidade do teste.¹⁹

Com relação ao IGRA, uma das desvantagens de seu uso é o elevado custo econômico, comparativamente ao TT. Há, também, relatos de altas taxas de resultados indeterminados e menor sensibilidade ao IGRA entre pessoas imunodeprimidas.²⁰

Uma limitação do presente estudo foi a de não ter realizado testes para diagnóstico de doenças imunossupressoras, tais como a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, o HIV. Outras limitações deste estudo foram o número amostral pequeno e a perda de 13 ACS que não compareceram à coleta e às entrevistas.

Neste estudo, a prevalência de tuberculose latente encontrada pelo TT (25,5%) foi semelhante à prevalência encontrada em mais um estudo realizado com profissionais da rede básica de saúde de Santa Cruz do Sul-RS, onde então, o percentual encontrado foi de 26,7%.²¹ Em outro estudo, realizado com agentes comunitários de saúde do Espírito Santo, o percentual encontrado para a mesma prevalência foi de 26,7%.²² Já o resultado do IGRA demonstrou uma prevalência de 12,8%, semelhante à encontrada entre profissionais da saúde lotados em hospitais na Alemanha e na Malásia.^{23 , 24} Pesquisas com o objetivo de avaliar a prevalência de tuberculose latente entre ACS utilizando IGRA ainda não foram realizadas.

O tempo de serviço e o contato com pacientes infectados também têm sido associado com infecção latente, em ambos os testes.^{25 , 26} No presente estudo, entretanto, essa relação não foi observada. Quanto ao tempo de serviço, a maioria dos profissionais participantes que foram reatores ao TT e positivos para o IGRA trabalhavam há mais de 4 anos como agentes comunitários de saúde. Costa e cols.¹⁸ verificaram que a probabilidade de um resultado IGRA ser positivo é maior com o aumento dos anos dedicados ao trabalho em saúde, enquanto que no TT, não se verificou tal associação. Segundo a pesquisa realizada por Oliveira e cols.,²¹ os trabalhadores que referiam menos de 4 anos de tempo de exposição a pacientes com suspeita ou diagnóstico de tuberculose apresentavam uma taxa de positividade ao TT significativamente maior que aqueles com mais tempo de exposição.

No Brasil, ainda não foram desenvolvidos estudos utilizando o IGRA em ACS. No único estudo com o IGRA realizado no país e publicado, analisou-se a concordância entre o TT e o IGRA em contatos familiares de pacientes com tuberculose pulmonar e os testes por ele realizados mostraram concordância moderada (κ=0,53).²⁷

Quando se analisa qual dos testes seria o mais adequado à detecção de infecção latente, há divergências entre os dados descritos na literatura. Machado Jr. e cols.²⁷ sugerem que o Brasil deva continuar utilizando o TT, uma vez que o estudo por eles realizado, sobre uma região com alta prevalência de tuberculose latente e alvo de vacinação pela BCG, não observou influência da BCG nos resultados. Álvarez-Léon e cols.²⁶ também concordam que hoje, seria precipitado substituir o TT pelo IGRA, salientando a importância de aprofundar pesquisas acerca da discordância entre os testes. Porém, vários estudos sugerem que os IGRA são mais específicos e deveriam ser utilizados para detecção de infecção por M. tuberculosis, devendo-se considerar, a priori, a prevalência de tuberculose na região, a taxa de vacinação, além de fatores operacionais e econômicos implicados.^{7 , 25 , 28}

Como conclusão deste estudo, a concordância dos testes utilizados foi baixa, embora deva-se considerar o pequeno tamanho amostral. Novos estudos, sobre uma população maior e com diferentes características clínicas e sociodemográficas, devem ser realizados na tentativa de explicar tais diferenças e, ademais, avaliar o custo-benefício auferido com a utilização do novo teste - ensaio de liberação de interferon-gama, IGRA - em relação ao teste-padrão - teste tuberculínico, TT - utilizado no Brasil.