Comparação entre a dilatação do óstio natural e a cirurgia endoscópica nasossinusal no mesmo paciente com sinusite crônica

Comparação entre a dilatação do óstio natural e a cirurgia endoscópica nasossinusal no mesmo paciente com sinusite crônica

Autores:

Ahmet Kutluhan,
Hüseyin Çetin,
Hayati Kale,
Özmen Kara,
Halil İbrahim Mişe,
Tolga Oğuzhan,
Kadir Şinasi Bulut

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.86 no.1 São Paulo jan./fev. 2020 Epub 30-Mar-2020

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.09.006

Introdução

A rinossinusite crônica (RSC) é uma síndrome clínica ampla, caracterizada por inflamação da mucosa nasal e seios paranasais. O fator patológico mais importante no desenvolvimento dos sintomas da RSC é a ocorrência de um estado de bloqueio que impede a drenagem fisiológica do complexo ostiomeatal (COM). Entre os principais fatores que contribuem para a deterioração dessa drenagem fisiológica, os mais comuns incluem variações anatômicas, alérgenos, agentes infecciosos e contaminantes do ar, que causam inflamação do epitélio nasal.1

O tratamento primário da RSC é clínico, e em muitos pacientes resulta em remissão da doença.2 Os procedimentos cirúrgicos são uma importante opção de tratamento em pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento clínico, que apresentam variações anatômicas obstrutivas da drenagem sinusal nos exames de imagem e clínicos, que desenvolvem complicações da rinossinusite e apresentam infecção fúngica alérgica.3 Os princípios básicos da cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS, do inglês Functional Endoscopic Sinus Surgery) são baseados na visualização endoscópica do nariz por meio de abordagem endonasal e na remoção dos tecidos que atrapalham a drenagem nasossinusal, com instrumentos especiais.4 Embora os métodos e instrumentos usados na FESS tenham melhorado continuamente nos últimos anos, o tecido cicatricial formado durante a cirurgia pode interromper a drenagem dos seios e reduzir o sucesso pós-operatório. Foram desenvolvidos métodos minimamente invasivos para reduzir a formação de cicatrizes; são necessários métodos para proporcionar a dilatação natural dos óstios sinusais.

O método natural de dilatação ostial, aplicado por meio da técnica da sinuplastia com balão, tem se tornado cada vez mais popular nos últimos anos. Esse método fornece uma localização mais rápida dos seios nasais, especialmente do seio frontal e diminui a duração da cirurgia.5 O procedimento de dilatação ostial feito com método de sinuplastia com balão causa menos danos aos tecidos adjacentes do que os métodos convencionais de FESS.6,7 Por essa razão, há um menor desenvolvimento de tecido cicatricial após a sinuplastia com balão e a possibilidade de obstrução recorrente da drenagem nasossinusal é significativamente reduzida.

Embora existam muitos estudos sobre a eficácia da sinuplastia com balão, não há estudo prévio na literatura que investigue a eficácia da sinuplastia com balão de acordo com a gravidade da rinossinusite crônica. Neste estudo, comparamos a técnica da sinuplastia com balão com o método clássico de FESS no mesmo paciente, considerando a gravidade da rinossinusite crônica. Assim, procuramos minimizar os fatores relacionados ao paciente.

Método

Foram incluídos no estudo 61 pacientes com rinossinusite crônica (33 homens, 28 mulheres, entre 23 e 45 anos, média de 34,4), que procuraram nossa clínica entre 2015-2016. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética (número de aprovação: 26379996/186) e o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado. Critérios de inclusão: entre 18 e 65 anos; sem histórico prévio de cirurgia para tratamento de rinossinusite crônica; não ter fibrose cística, discinesia ciliar; e não apresentar doença que pudesse interromper a cicatrização de feridas, como diabetes ou hipertensão. De acordo com o escore na escala de Lund-Mackay, pacientes com gravidade assimétrica da rinossinusite (diferença de dois pontos e acima) entre os lados direito e esquerdo da face foram excluídos do estudo.8

O tratamento diário com metilprednisolona foi administrado no pré-operatório por via oral a cada paciente por 5 dias na dose de 1 mg/kg (mín.: 40 mg; máx.: 100 mg). A tomografia dos seios paranasais foi feita e interpretada pelo mesmo radiologista. De acordo com o escore de Lund-Mackay, os graus da rinossinusite crônica foram determinados por 12 pontos (tabela 1).

Tabela 1 Escala de Lund-Mackay 

Seios nasais do lado direito Seios nasais do lado esquerdo
Maxilar (0, 1, 2)
Etmoidal anterior (0, 1, 2)
Etmoidal posterior (0,1,2)
Esfenoidal (0, 1, 2)
Frontal (0, 1, 2)
Complexo ostiomeatal (0, 2)a

Sem anormalidades = 0; Opacificação parcial = 1; Opacificação total = 2.

aSem obstrução = 0; Obstruído = 2.

Os casos foram divididos em dois grupos: Grupo 1: Pacientes com escore de Lund-Mackay de 7 ou mais (rinossinusite crônica grave); Grupo 2: Pacientes com escore de Lund-Mackay de 6 e abaixo (rinossinusite crônica leve).

Os pacientes com o mesmo grau de rinossinusite crônica (leve/leve, grave/grave), de acordo com a escala de pontuação de Lund-Mackay, foram selecionados para os lados direito e esquerdo.

Cirurgia: todos os procedimentos foram feitos sob anestesia geral. O sistema de sinuplastia com balão é constituído por cateter de alívio, cateteres-guia e cabos, fonte de luz de transiluminação e aparelho insuflador de balão com manômetro.

O procedimento clássico de FESS foi feito nos seios paranasais de um dos lados da face do paciente selecionado aleatoriamente. Em primeiro lugar, todos os pólipos da cavidade nasal foram limpos, se existentes. O óstio do seio maxilar foi identificado após a uncinectomia e ampliado no sentido póstero-inferior com auxílio de pinça cortante. Foi feita uma etmoidectomia anterior e posterior. Antes de atingir o óstio do seio frontal, o espessamento da mucosa e as células que obstruíam o recesso frontal foram removidos. Posteriormente, as células e tecidos que obstruíam o óstio frontal foram removidos com o auxílio de uma cureta J. Os tecidos moles ao redor do óstio do seio esfenoidal foram removidos e o óstio sinusal foi expandido inferiormente. Quando necessário, a metade inferior da concha superior foi removida.

A sinuplastia com balão foi feita na outra hemiface. Antes de o procedimento ser iniciado, uma polipectomia simples foi feita, excisaram-se os pólipos da cavidade nasal caso estivessem presentes. A fonte de transiluminação do balão foi então guiada através da cavidade nasal, verificou-se através da pele sua inserção no seio desejado. Os óstios dos seios maxilares, etmoidal anterior-anterior, frontal e esfenoidal foram determinados, respectivamente, e dilatados com cateter-balão. A dilatação do balão foi feita no seio etmoidal com a técnica descrita em um estudo anterior.7 O cateter balão foi colocado no óstio dos seios nasais e insuflado a uma pressão de 12 bar, foi mantido nesse nível por cerca de 10 segundos. Então o balão foi abaixado e retirado da cavidade nasal. Após a dilatação do óstio, caso houvesse secreção no seio, a remoção era feita com aspirador reto ou com ponta curva. A cirurgia foi concluída após o controle do sangramento com uso de esponja hemostática. Os pacientes receberam alta no primeiro dia de pós-operatório, foi prescrita uma semana de tratamento com antibiótico e soluções de lavagem nasal com pressão. Os pacientes foram chamados para avaliação na primeira semana do pós-operatório e foram submetidos à aspiração intranasal. Os pacientes chamados para avaliação entre 13 e 17 meses após a cirurgia novamente fizeram uma tomografia dos seios paranasais. Essas imagens da tomografia foram avaliadas pelo mesmo radiologista que fez as avaliações das imagens pré-operatórias. A escala de Lund-Mackay foi usada e o Grupo 1 e o Grupo 2 foram comparados. As cirurgias feitas nos seios nasais dos pacientes estão resumidas na tabela 2.

Tabela 2 Procedimentos feitos na FESS tradicional e sinuplastia com balão 

FESS Sinuplastia com balão
Seio maxilar Uncinectomia + ressecção do óstio posteroinferior Dilatação com balão do óstio maxilar
Seio etmoidal anterior Etmoidectomia anterior Perfuração da bula etmoidal e dilatação com balão
Seio etmoidal posterior Etmoidectomia posterior Perfuração da bula etmoidal e dilatação com balão
Seio frontal Expansão do recesso frontal e do óstio Dilatação com balão do recesso frontal e do óstio
Seio esfenoidal Expansão do óstio do seio nasal inferiormente Dilatação com balão do óstio do seio esfenoidal

A análise estatística foi feita com o software SPSS v. 23.0 para Windows (SPSS, Chicago, IL) e a significância estatística foi determinada em p < 0,05. O teste t de Student foi usado para avaliar as médias dos escores de Lund-Mackay dos seios paranasais. O teste qui-quadrado foi usado para avaliar a variável gênero e o teste t de Student para avaliar a variável idade entre os grupos.

Resultados

Não houve diferença estatisticamente significante entre os Grupos 1 e 2 em relação às características demográficas (tabela 3).

Tabela 3 Características demográficas 

Grupo 1 (n = 34) Grupo 2 (n = 27) p
Idade 33,4 ± 5,6 35,7 ± 6,1 0,13a
Sexo 0,83b
Masculino 18 (52,9%) 15 (55,6%)
Feminino 16 (47,1%) 12 (44, %)

aTeste t de Student.

bTeste qui-quadrado de Pearson.

Os escores pré e pós-operatórios de Lund-Mackay de todos os pacientes são mostrados na tabela 4.

Tabela 4 Escore de Lund-Mackay no pré-operatório e pós-operatório de pacientes dos Grupos 1 e 2 

\Grupo 1 Grupo2
Lado da sinuplastia com balão Lado da FESS clássica Lado da sinuplastia com balão Lado da FESS clássica
Pré-op Pós-op Pré-op Pós-op Pré-op Pós-op Pré-op Pós-op
9 6 9 4 5 3 6 6
11 7 11 5 6 4 6 0
8 5 7 5 4 3 4 2
12 6 11 4 4 4 4 5
7 5 7 5 3 3 3 2
11 4 11 7 6 5 6 0
9 5 10 4 6 4 6 3
7 8 8 5 5 7 5 4
7 6 7 5 6 5 6 0
8 9 7 5 6 3 6 6
12 5 12 5 6 4 6 2
10 7 11 6 5 2 5 4
12 4 12 3 6 1 6 3
12 3 12 4 5 1 5 3
9 5 9 4 5 3 5 3
8 4 8 3 4 5 4 3
11 5 10 2 6 0 6 2
10 6 10 3 6 2 6 0
11 3 10 6 5 0 5 2
9 7 9 5 6 3 6 3
7 5 7 7 4 0 4 2
7 8 8 9 4 4 4 6
7 6 7 6 3 5 3 2
9 9 9 3 6 3 6 5
12 5 12 5 6 2 6 6
10 4 9 9 4 1 4 7
10 5 10 4 5 2 5 5
11 8 11 5
12 7 12 5
10 5 10 3
8 6 8 3
9 5 9 2
12 4 12 5
9 7 8 4

Não houve diferença estatisticamente significante dos escores de Lund-Mackay na comparação dos resultados dos seios nasais nos quais foram feitas a sinuplastia com balão e a FESS clássica, considerando-se todos os pacientes, independentemente de serem pacientes com a doença leve ou grave (tabela 5).

Tabela 5 Comparação dos escores da sinuplastia com balão e FESS clássica em todos os pacientes 

n Média Desvio-padrão p
Balão 61 4,47 2,23 0,24a
FESS 61 4,03 1,96

aTeste t de Student.

Não houve diferença estatisticamente significativa no resultado da comparação dos seios nasais nos quais foram feitas a sinuplastia com balão e FESS clássica no Grupo 2, após aplicação dos escores da escala de Lund-Mackay (tabela 6) (figs. 1 e 2).

Tabela 6 Comparação dos escores da sinuplastia com balão e FESS clássica no Grupo 2 

n Média Desvio-padrão p
Balão 27 2,92 1,97 0,63a
FESS 27 3,18 2,03

aTeste t de Student.

Figura 1 Tomografia pré-operatória dos seios paranasais com corte coronal de um caso do Grupo 2. 

Figura 2 Lado direito do caso da Figura 1, tomografia feita um ano após a sinuplastia com balão nos seios nasais direitos e FESS clássica nos seios esquerdos. 

No Grupo 1, os resultados da comparação dos escores pós-operatórios de Lund-Mackay entre a sinuplastia com balão e a FESS clássica mostraram que os valores dos primeiros foram estatística e significativamente inferiores aos da outra hemiface operada por da FESS (tabela 7).

Tabela 7 Comparação dos escores da sinuplastia com balão e FESS clássica no Grupo 1 

n Média Desvio-padrão p
Balão 34 5,70 1,56 0,01a
FESS 34 4,70 1,64

aTeste t de Student.

No pós-operatório, em alguns casos, os sintomas de rinossinusite se tornaram mais graves durante as visitas de acompanhamento, de acordo com a anamnese e os achados dos exames. Quando a tomografia computadorizada pós-operatória foi avaliada, uma condição de rinossinusite mais grave ou semelhante à condição pré-operatória foi observada tanto na cirurgia com balão como na cirurgia clássica de FESS. Também no exame radiológico desses pacientes, a sinuplastia com balão e a FESS clássica não diferiram entre si quanto à recorrência da rinossinusite (figs. 3 e 4).

Figura 3 Tomografia pré-operatória dos seios paranasais de paciente com sinusite exacerbada. 

Figura 4 O lado direito do caso da Figura 3, tomografia feita um ano após a sinuplastia com balão nos seios da face direita e FESS clássica nos seios esquerdos. 

Discussão

Embora a etiologia da RSC, com ou sem polipose, não seja totalmente compreendida, a deterioração da drenagem nasossinusal é considerada um dos fatores mais importantes atualmente.9,10 Portanto, os procedimentos cirúrgicos usados no tratamento da rinossinusite crônica têm como objetivo promover uma abertura para a drenagem dos seios. Entretanto, nos métodos tradicionais, os tecidos circundantes são danificados quando se tenta remover a obstrução ao nível dos óstios sinusais. A destruição da mucosa acontece em torno do óstio quando da abertura de drenagem sinusal, como por exemplo no processo uncinado, quando o óstio maxilar é aberto. O tecido cicatricial que pode resultar dessa destruição pode causar a deterioração da drenagem e ocluir o óstio sinusal. Diversos estudos relatam recidivas de até 10% após a cirurgia do seio paranasal, depende da técnica usada.11,12 Muitos pacientes podem precisar de nova cirurgia devido a essas recidivas e isso pode ter efeitos negativos tanto na morbidade quanto na economia do país. No método da sinuplastia com balão, procura-se garantir uma dilatação ostial natural, sem danificar os tecidos circundantes do óstio sinusal. Portanto, menos danos são causados ??aos tecidos circundantes, obtém-se menor ocorrência de tecido cicatricial.

Levine et al., em um estudo com mais de mil pacientes, relatam que o tratamento do seio maxilar foi realizado com o método da sinuplastia com balão em 69,5% dos casos.13 Eles identificaram um percentual de 16,7% de tratamento com métodos clássicos de FESS. Novamente, no tratamento do seio frontal, a taxa de melhoria com o uso da técnica de sinuplastia com balão foi superior, com uma taxa de 62,2%, em comparação com os métodos clássicos de FESS, com taxa de 2,4%.

Embora os métodos clássicos de FESS, de uma forma geral, tenham demonstrado uma redução da morbidade, observou-se que 1,1% das principais complicações, como dano ao nervo óptico, fístula liquórica e sangramento grave, pode ser causado por esses métodos. Também foi demonstrado que a FESS pode levar a complicações menores, como infecção, sangramento leve, enfisema periorbitário e sinéquias.5,14,15 Em comparação à cirurgia convencional de FESS, o risco de complicações em métodos minimamente invasivos, como a sinuplastia com balão, é muito baixo. O motivo é que não há etapa nesse procedimento que possa danificar a mucosa e a estrutura ostial adjacentes, além da dilatação controlada por balão.

Existem diversos estudos na literatura que investigam o papel da sinuplastia com balão como tratamento cirúrgico para rinossinusite crônica.16-18 Nesses estudos, nenhum agrupamento foi feito levando-se em conta o grau de gravidade da rinossinusite crônica. Dessa forma, na análise sem agrupamento dos pacientes, também observamos que os resultados da FESS convencional e da sinuplastia com balão não apresentaram diferença quando comparados. Porém, quando dividimos os casos em leves e graves, observamos que o método clássico de FESS foi superior no grupo com rinossinusite grave (Grupo 1); e que os métodos são igualmente eficazes na rinossinusite leve (Grupo 2). Isso mostra que a avaliação pré-operatória da gravidade da rinossinusite é um fator importante na escolha do método cirúrgico. Esse resultado é um lado notável deste estudo sobre sinuplastia com balão.

Em um estudo anterior feito com 10 casos, a FESS clássica foi feita em uma hemiface dos pacientes, enquanto na outra hemiface foi feita a sinuplastia sinusal com balão, como neste estudo.7 Quando as tomografias pré-operatórias e pós-operatórias de todos os casos foram avaliadas pela escala de Lund-Mackay, observou-se que os seios operados com sinuplastia com balão e a FESS clássica não apresentavam diferenças em relação à cicatrização, embora 10 dos pacientes daquele estudo apresentassem características compatíveis com as do Grupo 1 do nossa pesquisa. Neste estudo, verificamos uma diferença estatisticamente significativa em favor da FESS. Isso pode ter ocorrido devido ao fato de o número de pacientes em nosso estudo ser maior.

No pós-operatório, os achados de rinossinusite foram mais graves em alguns casos. A mesma taxa de recorrência de doença grave tanto na técnica com balão quanto da FESS no exame radiológico sugere não haver diferença significativa entre os dois métodos em relação à recorrência. No entanto, para essa avaliação há a necessidade de um estudo com maior número de casos para a comparação entre os dois métodos.

Conclusão

O sucesso da sinuplastia com balão em pacientes com rinossinusite leve é o mesmo da FESS clássica. No entanto, à medida que a gravidade da rinossinusite aumenta, a eficácia da sinuplastia com balão diminui. A cirurgia clássica FESS ainda parece ser mais eficaz em casos de rinossinusite grave. No entanto, a sinuplastia com balão pode ser uma opção de escolha devido ao seu menor risco de complicações.

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