versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.85 no.6 São Paulo nov./dez. 2019 Epub 13-Dez-2019
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.03.014
O pólipo de prega vocal (PPV) é uma doença proliferativa benigna na camada superficial da lâmina própria da prega vocal; no entanto, não há consenso sobre a seleção das opções de tratamento para essa condição. Estudos relacionados indicaram que a microfonocirurgia (MC) seria capaz de melhorar a qualidade da voz de pacientes com PPV, com uma baixa taxa de recorrência pós-operatória.1–3 Entretanto, a cirurgia envolve ônus econômico, riscos cirúrgicos e riscos da anestesia geral,4 que podem ser as principais razões de recusa da cirurgia por alguns pacientes. A terapia vocal inclui treinamento vocal (TV) e educação em saúde vocal e estudos têm mostrado que a terapia vocal tem certos efeitos terapêuticos no PPV.5,6 Em comparação com a fonocirurgia, a terapia vocal é mais demorada. Além disso, nessa abordagem de tratamento, a adesão dos pacientes pode ser influenciada por diversos fatores, como baixa escolaridade e falta de conhecimento médico do paciente; experiência insuficiente, tempo de treinamento inadequado e acompanhamento ineficaz por parte do médico; longo tempo de espera pelo paciente para obter uma consulta; condições inconvenientes de deslocamento; e conflitos entre o tempo de treinamento e o trabalho do paciente. Falhas na adesão ou no tratamento podem resultar em impactos adversos nos efeitos terapêuticos e até mesmo levar os pacientes a interromper suas sessões de terapia vocal.7–9
A fisiopatologia do PPV inclui sangramento primário, edema e deposição de fibrina.10 Dursun et al.11 observaram que, em comparação com pacientes com pólipos grandes, o valor do jitter de pacientes com pólipos pequenos foi significativamente menor. Através de análise multivariada, Cho et al.12 consideraram que dentre os fatores clínicos, como tamanho, localização, local de origem, cor do PPV e refluxo laringofaríngeo, o tamanho do pólipo foi o único fator relacionado à qualidade vocal. Em estudos preliminares, aplicamos o índice de desvantagem vocal (IDV) e o índice de severidade da disfonia ((ISD) para avaliar a qualidade vocal de 88 pacientes com PPV incipiente (PPVI) e descobrimos que o PPVI se manifesta como vários graus de distúrbios vocais subjetivos e objetivos. Também descobrimos que o TV pode melhorar a qualidade vocal desses pacientes, o que confirma seu valor no tratamento do PPVI.13
O principal objetivo deste estudo foi comparar as eficiências clínicas do TV e da MC em pacientes com PPVI e resumir nossa experiência clínica.
O estudo incluiu pacientes com PPVI tratados no Departamento de Otorrinolaringologia do Jinhua Central Hospital, de setembro de 2013 a fevereiro de 2015. Os critérios de inclusão foram os seguintes: 1) Queixa principal de rouquidão e duração da doença < 6 meses; 2) Resultados da laringoscopia demonstraram que o pólipo estava localizado no terço anteromedial da prega vocal, aparecia como pequenas tumefações fusiformes translúcidas (diâmetro: menor do que um quarto da prega vocal).12 Os critérios de exclusão foram: diâmetro do pólipo superior a um quarto da prega vocal, PPV pedunculado, tumor de prega vocal, nódulo(s) vocal(ais) ou edema de Reinke. Optaram por se submeter ao TV e educação em saúde vocal 38 pacientes e foram incluídos no grupo TV (grupo A). Escolheram a MC seguida por educação em saúde vocal pós-operatória 31 pacientes e foram incluídos no grupo MC (grupo B). Todos os indivíduos do estudo assinaram o termo de consentimento livre e informado. Este estudo foi feito com aprovação do Comitê de Ética do Jinhua Central Hospital (0579-82552825). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.
Não houve diferença estatisticamente significante em relação a sexo, idade ou uso vocal ocupacional (tabela 1) entre os dois grupos. Os indivíduos com uso vocacional ocupacional incluíram professores, vendedores, terapeutas e guias turísticos e as durações do trabalho eram todas superiores a seis meses.
Tabela 1 Fatores clínicos entre os grupos TV, MC e controle
| Parâmetros | Grupo TV (n = 38) | Grupo MC (n = 31) | p |
|---|---|---|---|
| Sexo, n (%) | 0,254 | ||
| M | 12 (31,6%) | 6 (19,4%) | |
| F | 26 (68,4%) | 25 (80,6%) | |
| Idade (média ± DP; a) | 39,71 ± 8,71 | 36,58 ± 9,65 | 0,162 |
| Duração da doença (média ± DP; m) | 4,46 ± 1,07 | 4,74 ± 1,09 | 0,285 |
| Uso vocal ocupacional, n (%) | 0,962 | ||
| Sim | 10 (26,3%) | 8 (25,8%) | |
| Não | 28 (73,7%) | 23(74,2%) | |
Para a inspeção, foi usado o sistema de videolaringoestroboscopia Xion (Xion, Alemanha). Os indivíduos permaneceram sentados em um ambiente silencioso e três jatos de spray de 1% de tetracaína foram usados para anestesiar a mucosa da garganta; posteriormente, os indivíduos foram solicitados a relaxar e respirar calmamente. A ótica foi então inserida na orofaringe, adjacente à parede posterior da faringe e paralela ao nível da prega vocal. Os indivíduos foram solicitados a pronunciar a letra “I” e o tamanho e a localização do pólipo, a simetria, o período, a amplitude, o fechamento da vibração e as flutuações das membranas mucosas foram observados, registrados e avaliados pelo examinador.
Uma equipe médica foi designada para explicar o significado do estudo aos indivíduos e esses pontuaram as seções fisiológicas (Fi), funcionais (F) e emocionais (E) do questionário com a versão chinesa do IDV, sem ajuda. Cada seção incluiu 10 questões e as opções representaram a frequência de ocorrência do item correspondente, como se segue: 0 ponto, “nunca”; 1 ponto, “raramente”; 2 pontos, “às vezes”; 3 pontos, “regularmente”; e 4 pontos, “sempre”. O escore de cada seção foi a soma das pontuações das 10 questões, variou de 0 a 40 pontos; o escore total (T) foi a soma dos escores das três seções, variou de 0 a 120 pontos. Quanto maior o escore de uma seção, maior o impacto da mesma sobre o tópico do estudo. Quanto mais alto o T, mais grave o IDV, de acordo com a avaliação subjetiva do indivíduo.14
A avaliação foi feita em uma sala de teste de voz com o software de análise de voz DiVAS (Xion, Alemanha). Cada participante do estudo usou um microfone com fone de ouvido, com a cabeça do microfone a 30 cm de distância da boca do indivíduo. Depois de relaxar e respirar calmamente, cada indivíduo foi testado para o tempo máximo de fonação (TMF), jitter, frequência máxima (F0-máx) e intensidade mínima (I-mín) e então o escore ISD foi calculado.
Teste TMF: Depois de respirar profundamente, os indivíduos foram orientados a pronunciar continuamente a vogal “a” com autopercepção de tom e intensidade confortáveis, pelo maior tempo possível. O teste foi repetido três vezes, foi usada a amostra vocal mais longa.
Teste de Jitter: Os indivíduos foram orientados a pronunciar a vogal “a” com autopercepção de tom e intensidade confortáveis por 3s. Esse teste foi repetido três vezes. O valor do jitter de cada alocução no intervalo de 0,5 a 1,5s foi avaliado em cada teste e o valor médio foi usado.
Teste F0-máx e I-mín: Os indivíduos foram orientados a pronunciar a vogal “a” com autopercepção de tom e intensidade confortáveis e esse tom e intensidade específicos e confortáveis foram registrados como pontos basais. Os indivíduos foram então instruídos a pronunciar a vogal “a” com um tom e intensidade tão altos quanto possível e em seguida tão baixo quanto possível, de forma gradual. Foram usadas as médias de F0-máx e I-mín dos três testes.
O escore do ISD foi calculado da seguinte forma:
Os pacientes do grupo MC foram submetidos à cirurgia, sempre pelo mesmo otorrinolaringologista experiente, sob anestesia geral e com ajuda de microscópio. O pólipo foi removido e as microestruturas da prega vocal foram preservadas o máximo possível.15–18
Os pacientes do grupo TV receberam três meses de TV e educação em saúde vocal de um otorrinolaringologista experiente. Cada curso-treinamento tinha aproximadamente 60 a 90 minutos de duração e era feito uma vez a cada duas semanas. O conteúdo do TV incluiu as seguintes atividades: 1) Treinamento de relaxamento, 2) Treinamento respiratório, 3) Postura vocal, 4) Equilíbrio dos órgãos vocais e 5) Treinamento vocal acústico. O conteúdo da educação em saúde vocal incluiu a prevenção do abuso e uso indevido da voz e conhecimento universal da saúde da garganta.19–22 Todos os pacientes receberam os materiais de treinamento preparados pelos autores para facilitar a prática domiciliar contínua. Além disso, também acompanhamos os pacientes por telefone para determinar o progresso dos exercícios e responder às suas perguntas. Os pacientes do grupo MC foram submetidos a educação em saúde vocal pós-operatória.
O grupo TV foi reavaliado um mês após o TV (o tempo de treinamento vocal foi de três meses) e o grupo MC foi reavaliado quatro meses após a cirurgia. Ambos os grupos foram reavaliados através de laringoestroboscopia, com desaparecimento do pólipo vocal como critério de cura, reavaliação do IDV e reteste do TMF, jitter, F0-máx e I-mín para recalcular o ISD.
Quando os dados mostravam normalidade e homogeneidade de variância, eles eram expressos como média ± desvio-padrão; os dados intergrupos foram analisados com o teste t. Se os dados não mostrassem normalidade e homogeneidade de variância, eram expressos como mediana e quartil e analisados pelo teste da soma dos postos (um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo).
A laringoestroboscopia revelou que os PPVs nos grupos TV e MC estavam localizados na junção do terço anteromedial da prega vocal. Não houve diferença estatisticamente significante entre o IDV e o ISD nos grupos TV e MC antes do tratamento (tabela 2).
Tabela 2 Avaliação vocal dos três grupos antes do tratamento
| Parâmetro | Grupo TV (x̅+s) | Grupo MC (x̅+s) | p |
|---|---|---|---|
| F | 9,08 ± 6,94 | 9,26 ± 8,1 | 0,922 |
| Fi | 16,03 ± 9,47 | 18,55 ± 8,57 | 0,255 |
| E | 7,13 ± 8,14 | 9,13 ± 10,03 | 0,364 |
| T | 30,92 ± 22,48 | 36,61 ± 25,27 | 0,326 |
| TMF (s) | 16,62 ± 3,47 | 17,28 ± 3,52 | 0,441 |
| Jitter (%) | 1,41 ± 0,73 | 1,51 ± 0,63 | 0,561 |
| F0-Máx.(Hz) | 397,66 ± 47,26 | 375,9 ± 59,35 | 0,095 |
| I-Mín (dB) | 56,71 ± 3,42 | 58,06 ± 4,03 | 0,136 |
| ISD | 0,28 ± 1,18 | -0,22 ± 1,43 | 0,117 |
O exame de acompanhamento revelou que as taxas de cura dos grupos TV e MC foram de 31,6% (12/38) e 100% (31/31), respectivamente. O teste t para amostras pareadas intragrupo mostrou que no pós-tratamento IDV, TMF, F0-máx, I-mín e ISD, em ambos os grupos de tratamento, apresentaram melhoria significante em comparação com os índices anteriores ao tratamento, exceto pelo valor do jitter (tabela 3). Entre os 26 pacientes não curados no grupo TV, 18 optaram pelo tratamento cirúrgico, enquanto os oito restantes preferiram a terapia vocal na sequência.
Tabela 3 Avaliação vocal dos grupos TV e MC antes e após o tratamento
| Parâmetro | Antes do tratamento (x̅+s) | Seguimento (x̅+s) | t | p |
|---|---|---|---|---|
| Grupo TV | ||||
| F | 9,08 ± 6,94 | 5,66 ± 5,4 | 7,68 | 0,000 |
| Fi | 16,03 ± 9,47 | 11,29 ± 8,09 | 7,47 | 0,000 |
| E | 7,13 ± 8,14 | 3,95 ± 4,89 | 5,45 | 0,000 |
| T | 30,92 ± 22,48 | 20,74 ± 15,93 | 6,01 | 0,000 |
| TMF (s) | 16,62 ± 3,47 | 20,09 ± 3,58 | -9,11 | 0,000 |
| Jitter (%) | 1,41 ± 0,73 | 1,13 ± 0,41 | 4,03 | 0,000 |
| F0-Máx (Hz) | 397,66 ± 47,26 | 410,33 ± 49,76 | -5,71 | 0,000 |
| I-Mín (dB) | 56,71 ± 3,42 | 54,89 ± 2,9 | 5,05 | 0,000 |
| ISD | 0,28 ± 1,18 | 1,63 ± 0,79 | -9,38 | 0,000 |
| Grupo MV | ||||
| F | 9,26 ± 8,1 | 6,26 ± 6,35 | 6,11 | 0,000 |
| Fi | 18,55 ± 8,57 | 12,84 ± 6,81 | 8,51 | 0,000 |
| E | 9,13 ± 10,03 | 7,77 ± 9,16 | 6,45 | 0,000 |
| T | 36,61 ± 25,27 | 26,87 ± 21,63 | 8,27 | 0,000 |
| TMF (s) | 17,28 ± 3,52 | 17,78 ± 3,99 | -2,66 | 0,012 |
| Jitter (%) | 1,51 ± 0,63 | 1,38 ± 0,55 | 3,96 | 0,000 |
| F0-Máx (Hz) | 375,9 ± 59,35 | 412,59 ± 45,97 | -5,48 | 0,000 |
| I-Mín (dB) | 58,06 ± 4,03 | 55,35 ± 4 | 8,79 | 0,000 |
| ISD | -0,22 ± 1,43 | 0,78 ± 1,34 | -4,12 | 0,000 |
O teste U de Mann-Whitney mostrou que a taxa de cura do grupo MC foi melhor do que a do grupo TV (Z = -5,792, p = 0,000). O teste t para amostras independentes intergrupos mostrou que o valor emocional, o TMF, o valor do jitter e o ISD mostraram maior melhoria no grupo TV do que no grupo MF (tabela 4).
Tabela 4 Comparação de eficácia entre os grupos TV e MC após o tratamento
| Parâmetro | TV (x̅+s) | MV (x̅+s) | t | p |
|---|---|---|---|---|
| F | 5,66 ± 5,4 | 6,26 ± 6,35 | -0,42 | 0,673 |
| Fi | 11,29 ± 8,09 | 12,84 ± 6,81 | -0,85 | 0,399 |
| E | 3,95 ± 4,89 | 7,77 ± 9,16 | -2,22 | 0,03 |
| T | 20,74 ± 15,93 | 26,87 ± 21,63 | -1,37 | 0,175 |
| TMF (s) | 20,09 ± 3,58 | 17,78 ± 3,99 | 2,54 | 0,013 |
| Jitter (%) | 1,13 ± 0,41 | 1,38 ± 0,55 | -2,11 | 0,038 |
| F0-Máx (Hz) | 410,33 ± 49,76 | 412,59 ± 45,97 | 1,85 | 0,068 |
| I-Mín (dB) | 56,71 ± 3,42 | 55,35 ± 4 | -0,55 | 0,582 |
| ISD | 1,63 ± 0,79 | 0,78 ± 1,34 | 3,24 | 0,002 |
Estudos anteriores sobre o tratamento do PPV concentraram-se principalmente na MC e estudos relacionados demonstraram sua eficácia para o tratamento do PPV.15–18 Para pacientes que não desejam se submeter a MC por razões diversas, o TV pode ser um tratamento adequado. Alguns pesquisadores acreditam que PPVs menores estão associados a melhores resultados de TV e educação em saúde.23 Atualmente não há estudos que comparem o TV e a MC no PPVI. Nossos achados sugerem que a qualidade vocal pós-tratamento dos dois grupos de tratamento demonstrou diferentes graus de melhoria, o que sugere que tanto o TV quanto a MC foram métodos de tratamento eficazes para o PPVI.
As diferenças nos princípios e características dos dois métodos de tratamento descritos também devem ser reconhecidas. Ao remover os tecidos doentes, a MC conseguiu resolver de forma eficaz e rápida o enfraquecimento da onda mucosa causada pela rigidez do revestimento, bem como outras condições, tais como a incompetência da glote induzida pelos pólipos; portanto, a MC melhora a qualidade de voz pós-operatória dos pacientes. No entanto, a MC implica, sem dúvida, maiores encargos financeiros e riscos cirúrgicos para os pacientes. Além disso, a cirurgia, isoladamente, não pode corrigir os hábitos vocais prejudiciais dos pacientes. A aplicação da educação vocal ajudaria os pacientes a obter conhecimento sobre a saúde vocal, a evitar o uso indevido e o abuso de voz, reduzir os maus comportamentos vocais causados pelo trauma persistente da vibração da mucosa vocal e criar condições para a absorção e cura dos PPVs. Através da prática contínua, o equilíbrio entre os órgãos relacionados à voz pode ser estabelecido. Dessa forma, a voz poderia ser internalizada em comportamentos e atividades gerais e práticas adequadas de vocalização poderiam ser aprendidas para melhorar a qualidade da pronúncia objetiva dos pacientes, consolidar os efeitos terapêuticos e prevenir a recorrência de PPV. Portanto, o tratamento ajuda os pacientes a entender claramente seus próprios problemas vocais, evitar a ansiedade relacionada aos distúrbios da qualidade vocal, experimentar sua própria melhoria na voz e estabelecer uma expectativa racional de tratamento. Além disso, isso ajuda a melhorar a autoavaliação do paciente sobre o distúrbio vocal subjetivo. Devido às diferenças de culturas, costumes, hábitos, níveis educacionais e níveis de atenção à saúde em diferentes regiões e países – especialmente a diferença em foniatria –, alguns médicos e pacientes chineses ainda não entenderam os valores terapêuticos do TV e da saúde vocal e essa opção de tratamento merece receber maior atenção. Ju et al.24 estudaram sistematicamente as mudanças na acústica, aerodinâmica e a autoavaliação do distúrbio vocal em pacientes com PPV que receberam TV após a MC e verificaram que o TV pode melhorar a autoavaliação dos pacientes em relação ao seu distúrbio vocal pós-MC. Petrovic-Lazic et al.25 verificaram que os parâmetros acústicos analisados em pacientes com PPVs apresentaram melhorias após microfonocirurgia e TV, com tendência a se aproximar dos valores do grupo controle. Isso forneceu boas evidências clínicas e orientação para uma aplicação razoável da MC e TV.
Nossos resultados mostraram que a melhoria dos valores de TMF, jitter, ISD e valor emocional no grupo TV foram melhores do que no grupo MC. O TMF reflete principalmente a capacidade do paciente de controlar o próprio fluxo de ar vocal e o jitter reflete pequenas e rápidas mudanças nas frequências vibratórias fundamentais durante o processo de fonação, o que pode refletir a estabilidade da vibração vocal até certo ponto, porque ela é influenciada pela qualidade, tensão, características biomecânicas e inervações das pregas vocais, bem como outros fatores. Acreditamos que o TV pode ajudar a melhorar a capacidade do paciente de controlar o fluxo de ar vocal e a estabilidade da vibração vocal, apresenta, portanto, melhores níveis de avaliação do ISD. O IDV é um questionário composto por seções funcionais, emocionais e fisiológicas, nas quais o valor emocional (da seção emocional) descreve as respostas emocionais relacionadas às doenças vocais e os resultados da avaliação podem ser influenciados pelas caraterísticas de cada paciente, duração da doença, nível social, nível educacional ou uso vocal no ambiente social.26 Após o TV, os pacientes com PPV podem ser capazes de entender melhor as características de suas doenças. Além disso, após estabelecer os padrões de vocalização corretos, os pacientes podem recuperar o conforto durante a expressão verbal, experimentar a alegria da comunicação verbal e acalmar a ansiedade mental causada pelos distúrbios da qualidade da voz. Isso pode explicar por que, em nosso estudo, os pacientes que receberam a terapia vocal alcançaram valores emocionais significativamente melhores do que os dos pacientes submetidos à cirurgia. Martines et al.27 também apontaram que a terapia de voz é eficaz para melhorar a qualidade da voz e para detectar e ajudar a reduzir os sintomas de ansiedade e depressão precocemente. Esses achados semelhantes sugerem o importante valor clínico da terapia vocal. Por outro lado, nossos resultados mostraram que quando o padrão de cura foi o desaparecimento do PPV sob o laringoscópio, a taxa de cura do grupo MC foi muito melhor do que a do grupo TV. Quando médicos e pacientes selecionam o método de tratamento, a taxa de cura é um importante índice de referência. Para os pacientes que têm como objetivo do tratamento o desaparecimento dos pólipos das cordas vocais, a cirurgia parece ser o método preferido. Nosso estudo resume e compara as alterações vocais subjetivas e objetivas desses dois métodos de tratamento, bem como a taxa de cura, com o objetivo de fornecer uma referência para os pacientes escolherem o método de tratamento que atenda às suas próprias necessidades.
Embora a MC e o TV possam efetivamente melhorar a qualidade vocal de pacientes com PPVI, esses métodos representam benefícios de tratamento diferentes. Quando médicos e pacientes selecionam o método de tratamento apropriado, eles devem entender completamente os princípios e características do TV e da MC. Pode ser desejável selecionar uma abordagem de tratamento com base nas próprias demandas dos pacientes, pois isso ajudaria a estabelecer expectativas razoáveis de tratamento. A limitação da nossa pesquisa é que a amostra não é grande o suficiente e o tempo de seguimento poderia ser maior. A principal preocupação refere-se à possibilidade de viés de seleção, pois os grupos de tratamento não foram randomizados, nem estratificados. Como os pacientes foram autorizados a receber o outro braço de tratamento após o tratamento inicial, um ensaio controlado randomizado poderia ser uma possibilidade interessante para abordar essa questão do estudo com resultados menos vieses. Mais estudos precisam ser feitos com foco nesses pontos.