Comparação entre as avaliações clínica e videofluoroscópica da deglutição em crianças com suspeita de disfagia

Autores:

Lenice de Fatima da Silva-Munhoz,

Karina Elena Bernardis Bühler,

Suelly Cecilia Olivan Limongi

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.27 no.2 São Paulo mar./abr. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20152014149

INTRODUÇÃO

Crianças com suspeita médica de disfagia são encaminhadas para avaliação da deglutição, a qual é realizada clinicamente e, se necessário, complementa-se com avaliação objetiva, como a videofluoroscopia da deglutição (VFD).

A VFD é o método padrão-ouro de avaliação objetiva da deglutição, pois, dentre outras vantagens, detecta de forma acurada as alterações da fase faríngea⁽ ¹ ⁾, sendo esse o seu principal objetivo na avaliação de crianças⁽ ² ⁾. No entanto, esse método apresenta algumas desvantagens como a exposição à radiação, tempo limitado de exame, o que não simula uma refeição real, e a necessidade de cooperação do paciente, a qual também interfere nos resultados⁽ ¹ ^- ³ ⁾.

Em alguns casos, a VFD pode não ser necessária ou não estar disponível para os profissionais no serviço, os quais precisam definir suas condutas baseados apenas na avaliação clínica⁽ ⁴ ⁾, na qual a fase faríngea da deglutição não pode ser avaliada objetivamente e a presença de aspiração silente pode não ser identificada. Por outro lado, as alterações podem ser inferidas por meio de sinais e sintomas clínicos (SSC) sugestivos de alteração na fase faríngea da deglutição como tosse, engasgo, cianose, voz molhada, alteração na ausculta cervical, entre outros⁽ ⁵ ^- ⁷ ⁾.

Alguns estudos comparam a avaliação clínica com a VFD em crianças com paralisia cerebral e mostram que a avaliação clínica pode, em alguns momentos, não ser capaz de detectar alterações na fase faríngea nessa população^(8,9)devido à baixa acurácia⁽ ⁹ ⁾. Já em outro estudo, das dez crianças que apresentaram SSC sugestivos de aspiração laríngea, oito foram identificadas na VFD⁽ ⁷ ⁾.

Em crianças com alterações neurológicas, um estudo verificou correlação significativa entre a ausculta cervical e a excursão do hioide e laringe e a presença de aspiração laríngea com as consistências líquida e pastosa⁽ ¹⁰ ⁾.

Um estudo com crianças com problemas na alimentação mostrou que a avaliação clínica pode detectar penetração e aspiração de líquidos, porém apresentou baixa acurácia com sólidos⁽ ⁴ ⁾.

Ao comparar os SSC sugestivos de alterações na fase faríngea com os achados da VFD, estudos mostraram que a tosse foi o principal indicador de penetração com líquidos⁽⁴⁾e a voz molhada, a respiração ruidosa⁽ ¹¹ ⁾ e a tosse foram bons indicadores clínicos de aspiração laríngea com líquidos⁽ ⁴ ^, ¹¹ ^, ¹² ⁾. Porém, nenhum sinal clínico foi significativamente associado com aspiração, penetração ou resíduo pós-deglutição com pastoso⁽ ¹¹ ⁾.

São poucos os estudos que avaliam a acurácia da avaliação clínica comparada à VFD na população infantil. Um estudo, ao verificar a sensibilidade da avaliação clínica para identificar aspiração, observou 92% de sensibilidade para líquidos e 33% para sólidos⁽ ⁴ ⁾. Já outro estudo observou sensibilidade de 91,6% para a avaliação clínica na detecção de alterações na fase faríngea⁽ ¹³ ⁾.

Em crianças com paralisia cerebral, estudos mostram que a acurácia da avaliação clínica no diagnóstico da disfagia é baixa e semelhante para as consistências pastosa (52,2%) e líquida (53,4%)⁽ ⁹ ⁾. Além disso, a sensibilidade da avaliação clínica (80%) é maior do que a especificidade (47%) para detectar penetração ou aspiração⁽ ¹⁴ ⁾.

Alguns estudos verificam a sensibilidade e a especificidade dos SSC associados à alterações na fase faríngea constatadas na VFD e mostram os seguintes resultados: sensibilidade de 62% e especificidade de 72% para alteração na ausculta cervical na constatação de penetração ou aspiração⁽ ¹⁵ ⁾, sensibilidade de 67% e especificidade de 53% para tosse, sensibilidade de 67% e especificidade de 92% para voz molhada, e sensibilidade de 33% e especificidade de 83% para respiração ruidosa na constatação de aspiração com líquido fino⁽ ¹¹ ⁾.

Com base no exposto acima, evidencia-se a importância da realização de mais estudos que comparem a avaliação clínica com a VFD e verifiquem a acurácia da avaliação clínica na detecção de alterações na fase faríngea na população infantil. Assim, os objetivos deste estudo foram:

(1) Verificar a acurácia da avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição (ACFD) comparada à VFD na detecção de penetração laríngea isolada e aspiração laríngea em crianças com suspeita de disfagia;

(2) Identificar os SSC associados à presença de penetração laríngea isolada e aspiração laríngea;

(3) Determinar a sensibilidade e a especificidade dos SSC identificados.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa das instituições que abrigaram este estudo sob números 213/11 e 1118/11. Tratou-se de análise retrospectiva de dados de ACFD e VFD realizadas no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013 em crianças de 1 mês a 7 anos e 11 meses de idade, procedentes da enfermaria de pediatria, da unidade de terapia intensiva pediátrica, do berçário e do ambulatório de Fonoaudiologia da instituição.

Participantes

Quanto à seleção dos sujeitos, foram incluídas as crianças de 1 mês a 7 anos e 11 meses de idade com suspeita médica de disfagia submetidas à ACFD e VFD. Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: crianças que não possuíam protocolo de ACFD; que não realizaram a fase oral e/ou faríngea da deglutição na VFD; que foram avaliadas na ACFD com consistências diferentes da VFD impossibilitando a comparação.

Foram levantados em prontuários os seguintes dados: data de nascimento, idade gestacional ao nascimento, gênero, intercorrências peri e pós-natais e os diagnósticos médicos atuais.

Procedimentos

Para a ACFD foi utilizado o Protocolo de Avaliação Clínica da Disfagia Pediátrica (PAD-PED)⁽ ¹⁶ ⁾, o qual foi desenvolvido com base na literatura referente à avaliação clínica da disfagia, considerando-se as particularidades da dinâmica da deglutição infantil. Essa avaliação foi realizada pela fonoaudióloga do serviço, que possui especialização e experiência na área da disfagia infantil. Neste estudo, foram considerados apenas os itens referentes aos SSC sugestivos de alterações na fase faríngea das consistências avaliadas: alteração na ausculta cervical, alteração na qualidade vocal, alteração nos sinais vitais (alteração na frequência cardíaca, alteração na frequência respiratória e dessaturação de oxigênio), tosse, engasgo, cianose, palidez e desconforto respiratório.

Para alteração na ausculta cervical, quando foram observados ruídos respiratórios após a deglutição⁽ ¹⁷ ⁾, foram considerados os itens: alterada de base com piora após a oferta; alterada durante a oferta; e alterada após a oferta.

Do mesmo modo, para alteração na qualidade vocal, quando houve presença de voz molhada, caracterizada por um som borbulhante que indica a presença de secreções ou alimentos no vestíbulo laríngeo⁽ ¹⁸ ⁾, foram considerados os itens: alterada após a oferta com clareamento espontâneo; e alterada após a oferta sem clareamento espontâneo.

Para tosse, foram considerados os itens: tosse eficaz e tosse ineficaz ou tardia.

Para o registro de alteração nos sinais vitais, foram seguidos os seguintes parâmetros:

Alteração na frequência cardíaca: ocorrência de queda ou aumento da frequência cardíaca durante a deglutição, tendo como base os valores de 80 a 160 batimentos por minuto (bpm) para a faixa etária de 0 a 2 anos e entre 70 e 120 bpm para a faixa etária de 2 a 7 anos e 11 meses, considerados adequados⁽ ¹⁹ ⁾;
Alteração na frequência respiratória: ocorrência de queda ou aumento da frequência respiratória durante a deglutição, tendo como base os valores de 30 a 40 respirações por minuto (rpm) para crianças menores do que 1 ano de idade e entre 20 e 30 rpm para a faixa etária de 1 a 7 anos e 11 meses, considerados adequados⁽ ¹⁹ ⁾;
Dessaturação de oxigênio: ocorrência de redução maior do que 5% do índice basal após a deglutição⁽ ¹⁶ ^, ²⁰ ⁾.

A VFD foi realizada com intervalo de, no máximo, 48 horas após a ACFD. Os exames foram realizados pelo médico radiologista juntamente com a fonoaudióloga do serviço com a utilização do equipamento Phillips DuoDiagnostic, campo colimado na área de interesse, com parâmetros de exposição definidos automaticamente através de câmara de ionização, onde se consegue a melhor imagem fluoroscópica com a menor dose de radiação. Para a gravação da VFD, os lactentes foram posicionados em decúbito elevado com faixa compressora, possibilitando a retenção de forma segura, e as crianças maiores foram posicionadas sentadas e em visão lateral, ficando o mais próximo possível do tampo da mesa e do intensificador, evitando, dessa forma, distorções da imagem fluoroscópica.

As consistências avaliadas foram misturadas ao contraste de sulfato de bário e ofertadas com o utensílio de uso habitual da criança (mamadeira com bico comum ou ortodôntico, copo ou colher). O foco da imagem fluoroscópica foi delimitado na região anterior pelos lábios, na região superior pela cavidade nasal, na região posterior pela coluna cervical e na região inferior pela bifurcação da via aérea e esôfago cervical.

Na VFD, foram consideradas as alterações na fase faríngea que impactam na segurança da alimentação via oral, especificamente:

• penetração laríngea isolada: entrada de alimento no vestíbulo laríngeo, mas sem ultrapassar o nível das pregas vocais⁽ ²¹ ⁾, observada na ausência de aspiração em qualquer deglutição de uma dada consistência⁽ ¹¹ ⁾. Ocorre devido ao atraso no início da deglutição faríngea, diminuição na contração faríngea ou diminuição no fechamento laríngeo⁽ ² ^, ¹⁸ ^, ²² ⁾ e é considerada fator de risco para aspiração⁽ ⁶ ^, ¹¹ ^, ²³ ⁾;

• aspiração laríngea: passagem do alimento abaixo do nível das pregas vocais atingindo a traqueia^(2,18,21)devido ao atraso no início da deglutição faríngea, diminuição na contração faríngea ou diminuição no fechamento laríngeo, podendo ocorrer antes, durante ou após a deglutição⁽ ² ^, ¹⁸ ^, ²² ⁾.

A avaliação da acurácia e associação entre a ACFD e os achados videofluoroscópicos foram realizadas tanto no geral quanto de acordo com a consistência alimentar avaliada. A associação entre os SSC e os achados videofluoroscópicos foi realizada de acordo com a consistência alimentar avaliada.

Análise estatística

A precisão de um exame diagnóstico é avaliada comparando os seus resultados com os de um exame padrão-ouro e verificando sua capacidade de acerto. Neste estudo, a verificação da acurácia da ACFD, utilizando a VFD como padrão -ouro, foi expressa pelos cálculos da sensibilidade (fração dos verdadeiros positivos entre aqueles que possuem a alteração), especificidade (fração dos verdadeiros negativos entre aqueles que não possuem a alteração), valor preditivo positivo (proporção dos verdadeiros positivos entre todos que apresentaram o sinal clínico) e valor preditivo negativo (proporção dos verdadeiros negativos entre todos aqueles que não apresentaram o sinal clínico).

Além dessas proporções, para verificar a associação entre a ACFD, os SSC e os achados videofluoroscópicos foram utilizados o teste exato de Fisher e o teste do χ². Foi adotado o nível de significância de 0,05.

RESULTADOS

No período de 24 meses (janeiro de 2011 a dezembro de 2013), 85 crianças realizaram VFD, das quais 30 foram excluídas, pois não correspondiam aos critérios adotados neste estudo, resultando no total de 55 sujeitos (30 do gênero masculino e 25 do gênero feminino). A faixa etária dos sujeitos variou entre 1 e 81 meses, com média de 14 meses.

Os diagnósticos médicos foram divididos em problemas neurológicos; cardíacos e respiratórios; e outros (Quadro 1).

Quadro 1. Caracterização dos sujeitos com relação aos diagnósticos médicos

Nas avaliações, 14 crianças (25%) faziam uso de via alternativa de alimentação (2 com gastrostomia, 2 com sonda orogástrica, 10 com sonda nasogástrica ou nasoenteral). Nenhuma criança fazia uso de traqueostomia. As crianças foram avaliadas na ACFD e na VFD com as consistências alimentares apropriadas para a faixa etária e de acordo com a conduta fonoaudiológica. Assim, das 55 crianças, 45 foram avaliadas com líquido fino, 21 com líquido engrossado e 18 com pastoso homogêneo.

No geral, 80% das crianças apresentaram SSC sugestivos de alterações na fase faríngea na ACFD, sendo alteração na ausculta cervical (49%), tosse (35%), engasgo (35%), dessaturação de oxigênio (33%) e desconforto respiratório (27%) os SSC mais frequentes.

Na VFD, 15 crianças apresentaram penetração laríngea isolada com líquido fino (33%) e 3 com líquido engrossado (14%). Nenhuma criança apresentou penetração laríngea isolada com pastoso homogêneo. A aspiração laríngea foi constatada em 15 crianças com líquido fino (33%) e em 5 com líquido engrossado (24%). Das aspirações laríngeas, 80% foram silentes com líquido fino e 100% com líquido engrossado. Apenas uma criança apresentou aspiração laríngea com pastoso homogêneo, porém, não apresentou SSC na ACFD com essa consistência.

Ao verificar a acurácia da ACFD, essa apresentou, no geral, sensibilidade de 86%, com intervalo de confiança de 95% (IC95%) 78-94, e especificidade de 32% (IC95% 15-47), além de valor preditivo positivo maior do que o negativo (Tabela 1). Para penetração laríngea isolada, a ACFD apresentou sensibilidade de 88% (IC95% 69-98) (Tabela 2). Para aspiração laríngea, a ACFD apresentou sensibilidade de 86% (IC95% 70-96) (Tabela 3). No entanto, os valores da especificidade e os valores preditivos positivos da ACFD foram baixos para ambas as alterações (Tabelas 2 e 3). Além disso, não houve associação significativa entre a ACFD e os achados da VFD, tanto no geral (Tabela 1) quanto por alteração (Tabelas 2 e 3).

Tabela 1. Acurácia da avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição para detectar penetração laríngea isolada e/ou aspiração laríngea

Alteração na ACFD	Alteração na VFD
	Presente		Ausente		Total		Valor de p
	n	%	n	%	n	%
Presente	31	56	13	24	44	80	0,119
Ausente	5	9	6	11	11	20
Total	36	65	19	35	55	100

Teste do χ² (valor de p≤0,05); sensibilidade 86% (IC95% 78-94); especificidade 32% (IC95% 15-47); valor preditivo positivo 71% (IC95% 63-77); valor preditivo negativo 55% (IC95% 26-80) Legenda: ACFD = avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição; VFD = videofluoroscopia da deglutição

Tabela 2. Acurácia da avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição para detectar penetração laríngea isolada

Alteração na ACFD	VFD – penetração laríngea isolada
	Presente		Ausente		Total		Valor de p
	n	%	n	%	n	%
Presente	15	27	29	53	44	80	0,525
Ausente	2	4	9	16	11	20
Total	17	31	38	69	55	100

Teste exato de Fisher (valor de p≤0,05); sensibilidade 88% (IC95% 69-98); especificidade 24% (IC95% 15-28); valor preditivo positivo 34% (IC95% 27-38); valor preditivo negativo 82% (IC95% 52-97) Legenda: ACFD = avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição; VFD = videofluoroscopia da deglutição

Tabela 3. Acurácia da avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição para detectar aspiração laríngea

Alteração na ACFD	VFD – aspiração laríngea
	Presente		Ausente		Total		Valor de p
	n	%	n	%	n	%
Presente	18	33	26	47	44	80	0,639
Ausente	3	5	8	15	11	20
Total	21	38	34	62	55	100

Teste exato de Fisher (valor de p≤0,05); sensibilidade 86% (IC95% 70-96); especificidade 24% (IC95% 14-30); valor preditivo positivo 41% (IC95% 33-46); valor preditivo negativo 73% (IC95% 42-92) Legenda: ACFD = avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição; VFD = videofluoroscopia da deglutição

Ao verificar a associação entre os SSC e as alterações na fase faríngea, o engasgo foi o único SSC associado à penetração laríngea isolada com líquido fino (p=0,044) (Tabela 4). Não houve associação significativa entre os SSC e aspiração laríngea (Tabela 5).

Tabela 4. Associação entre sinais e sintomas clínicos e presença de penetração laríngea isolada na videofluoroscopia da deglutição

Avaliação clínica			VFD – penetração laríngea Isolada
			Líquido fino (n=45)					Líquido engrossado (n=21)
			Sim		Não		Valor de p	Sim		Não		Valor de p
			n	%	n	%		n	%	n	%
Sinais clínicos	Geral	Sim	13	87	24	80	0,699	1	33	12	67	0,531
		Não	2	13	6	20		2	67	6	33
	AAC	Sim	5	33	15	50	0,289^a	0	0	10	56	0,214
		Não	10	67	15	50		3	100	8	44
	AQV	Sim	1	7	3	10	1,000	0	0	1	6	1,000
		Não	14	93	27	90		3	100	17	94
	AFR	Sim	2	13	1	3	0,254	0	0	1	6	1,000
		Não	13	87	29	97		3	100	17	94
	AFC	Sim	0	0	1	3	1,000	0	0	1	6	1,000
		Não	15	100	29	97		3	100	17	94
	DSpO₂	Sim	3	20	6	20	1,000	1	33	6	33	1,000
		Não	12	80	24	80		2	67	12	67
	Tosse	Sim	3	20	11	37	0,321	0	0	5	28	0,549
		Não	12	80	19	63		3	100	13	72
	Engasgo	Sim	8	53	7	23	0,044*^a	0	0	5	28	0,549
		Não	7	47	23	77		3	100	13	72
	Cianose	Sim	1	7	2	7	1,000	0	0	1	6	1,000
		Não	14	93	28	93		3	100	17	94
	DR	Sim	3	20	9	30	0,722	1	33	5	28	1,000
		Não	12	80	21	70		2	67	13	72
Total			15	100	30	100		3	100	18	100

^aTeste do χ²; *estatisticamente significante (valor de p≤0,05) - Teste exato de Fisher Legenda:VFD = videofluoroscopia da deglutição;AAC = alteração na ausculta cervical;AQV = alteração na qualidade vocal;AFR = alteração na frequência respiratória; AFC = alteração na frequência cardiaca; DSpO2 = dessaturação de oxigênio; DR = desconforto respiratório

Tabela 5. Associação entre sinais e sintomas clínicos e presença de aspiração laríngea na videofluoroscopia da deglutição

Avaliação clínica			VFD – aspiração laríngea
			Líquido fino (n=45)					Líquido engrossado (n=21)
			Sim		Não		Valor de p	Sim		Não		Valor de p
			n	%	n	%		n	%	n	%
Sinais clínicos	Geral	Sim	14	93	23	77	0,236	4	80	9	56	0,607
		Não	1	7	7	23		1	20	7	44
	AAC	Sim	9	60	11	37	0,138^a	3	60	7	44	0,635
		Não	6	40	19	63		2	40	9	56
	AQV	Sim	2	13	2	7	0,591	0	0	1	6	1,000
		Não	13	87	28	93		5	100	15	94
	AFR	Sim	1	7	2	7	1,000	0	0	1	6	1,000
		Não	14	93	28	93		5	100	15	94
	AFC	Sim	1	7	0	0	0,333	0	0	1	6	1,000
		Não	14	93	30	100		5	100	15	94
	DSpO₂	Sim	5	33	6	20	0,464	3	60	4	25	0,280
		Não	10	67	24	80		2	40	12	75
	Tosse	Sim	7	47	7	23	0,172	2	40	3	19	0,553
		Não	8	53	23	77		3	60	13	81
	Engasgo	Sim	4	27	11	37	0,738	2	40	3	19	0,553
		Não	11	73	19	63		3	60	13	81
	Cianose	Sim	2	13	1	3	0,254	0	0	1	6	1,000
		Não	13	87	29	97		5	100	15	94
	DR	Sim	4	27	8	27	1,000	1	20	5	31	1,000
		Não	11	73	22	73		4	80	11	69
TOTAL			15	100	30	100		5	100	16	100

Teste exato de Fisher (valor de pv0,05); ateste do χ². Legenda: VFD = videofluoroscopia da deglutição; AAC = alteração na ausculta cervical; AQV = alteração na qualidade vocal; AFR = alteração na frequência respiratória; AFC = alteração na frequência cardiaca; DSpO₂ = dessaturação de oxigênio; DR = desconforto respiratório

Na detecção de penetração laríngea isolada com líquido fino, o engasgo apresentou sensibilidade de 53% (IC95% 31-73), especificidade de 77% (IC95% 65-87), valor preditivo positivo de 53% (IC95% 31-73) e valor preditivo negativo de 77% (IC95% 65-87).

DISCUSSÃO

Evidencia-se a importância da realização de pesquisas que comparem a avaliação clínica com a VFD e verifiquem a acurácia da ACFD na detecção de alterações na fase faríngea com o propósito de contribuir com mais evidências científicas para a Fonoaudiologia na área da disfagia infantil, visto que são poucos os estudos que comparam essas avaliações e verificam a acurácia da avaliação clínica na população pediátrica.

Além disso, a identificação de SSC associados às alterações na fase faríngea é primordial para aumentar a acurácia da avaliação clínica na detecção dessas alterações, pois em muitos casos o profissional precisa definir suas condutas baseado apenas nessa avaliação e para o delineamento de planejamento terapêutico adequado é essencial um diagnóstico acurado.

É importante salientar que os sujeitos desta pesquisa formaram um grupo de crianças heterogêneo, apresentando diferentes problemas de saúde concomitantemente, com maior prevalência de problemas respiratórios, neurológicos e histórico de prematuridade. A utilização de grupos de sujeitos heterogêneos também foi observada em outros estudos sobre avaliação clínica e VFD na população pediátrica⁽ ⁴ ^, ¹³ ^, ²⁴ ⁾.

Neste estudo, a ACFD apresentou, no geral, sensibilidade de 86% e especificidade de 32%, o que corrobora achados de outros estudos que relatam sensibilidade de 80 a 92% e especificidade de 25 a 47% para a avaliação clínica na detecção de alterações na fase faríngea⁽ ¹³ ^, ¹⁴ ⁾. Além disso, foi constatado valor preditivo positivo maior do que o negativo, o que difere de outros estudos que mostram valores semelhantes para ambos⁽ ¹⁴ ⁾ ou o contrário⁽ ¹³ ⁾. Esses achados mostraram que a ACFD detectou adequadamente 86% das crianças com alterações na fase faríngea. No entanto, a alta proporção de falso-positivos - crianças que apresentaram SSC, mas não possuíam alteração - diminuiu a especificidade da avaliação.

Na ACFD, para penetração laríngea isolada e aspiração laríngea foram observadas no presente estudo sensibilidades de 88 e 86%, respectivamente. De forma semelhante, outro estudo mostrou sensibilidade de 80% para penetração e de 92% para aspiração com líquidos⁽ ⁴ ⁾. Ao analisar a acurácia da ACFD por tipo de alteração na fase faríngea, os valores da especificidade e os valores preditivos positivos foram baixos, o que corrobora o mesmo estudo⁽ ⁴ ⁾. Isso pode ter sido devido à alta proporção de falso-positivos observada nas variáveis analisadas.

No presente estudo, no geral, não houve associação entre a ACFD e os achados da VFD, de forma semelhante a outros estudos⁽ ⁹ ^, ¹³ ⁾. O mesmo ocorreu ao considerar as consistências alimentares separadamente. Diferentemente, outro estudo mostrou associação significativa entre a avaliação clínica e a penetração e aspiração com líquidos⁽ ⁴ ⁾.

A alteração na ausculta cervical, a tosse, a dessaturação de oxigênio e o desconforto respiratório foram SSC frequentes na população estudada. A alta prevalência de problemas respiratórios observada nos sujeitos deste estudo (93%) pode ter influenciado a avaliação desses sinais, o que pode explicar a alta proporção de falso-positivos observada e a consequente falta de associação entre as variáveis analisadas.

Com relação à identificação dos SSC associados às alterações na fase faríngea, o engasgo foi o único SSC associado à penetração laríngea isolada com líquido fino na presente pesquisa. Além disso, o engasgo apresentou a especificidade maior do que a sensibilidade e o valor preditivo negativo maior do que o positivo para detectar essa alteração. Outros estudos também mostraram a mesma diferença de valores ao avaliar a acurácia de outros SSC para detectar alterações na fase faríngea⁽ ¹¹ ^, ¹⁵ ⁾.

Alguns autores⁽ ⁴ ⁾ mostraram que a tosse foi o principal indicador de penetração e aspiração com líquido fino, porém, outro estudo⁽ ¹¹ ⁾ questionou esse achado, pois os autores não definiram penetração laríngea e também ocorreu aspiração com a mesma consistência. Logo, a presença de tosse poderia estar relacionada somente à aspiração e não à penetração. Nesta pesquisa foi considerada a definição de penetração laríngea isolada de acordo com a literatura⁽ ¹¹ ⁾ e, desta forma, a associação observada não foi relacionada a outras alterações na fase faríngea.

A literatura relata associação entre tosse, voz molhada e respiração ruidosa e aspiração com líquido fino⁽ ⁴ ^, ¹¹ ⁾. Diferentemente, neste estudo a tosse e a alteração na qualidade vocal não foram associadas a nenhuma alteração na fase faríngea. Além disso, não houve associação entre os SSC e aspiração laríngea, o que pode ser devido à alta prevalência de aspiração silente constatada nos sujeitos deste estudo, evidenciada também pela alta proporção de falso-negativos observada nos SSC analisados.

Alguns estudos mostram relação significante entre a alteração na ausculta cervical e a penetração e aspiração laríngea em crianças com problemas neurológicos⁽ ¹⁰ ^, ¹⁵ ⁾. Neste estudo, apesar da alteração na ausculta cervical ter sido o sinal clínico mais frequente, não houve associação entre ela e as alterações na fase faríngea constatadas na VFD. Isso pode ser devido à alta quisa (93%), o que pode ter influenciado a avaliação desse sinal.

Esses achados mostraram que o conjunto de SSC avaliados tornou a ACFD sensível para detectar alterações na fase faríngea, não os SSC isoladamente. Porém, a alta proporção de falso-positivos e a alta prevalência de aspiração silente observadas evidenciam a importância relatada na literatura de complementar a ACFD com avaliação objetiva, como a VFD, com o propósito de identificar as alterações na deglutição adequadamente⁽ ¹ ^, ² ^, ⁷ ⁾.

As constatações deste estudo são importantes para a prática clínica fonoaudiológica, pois mostraram que a ACFD foi sensível para detectar alterações na fase faríngea. Além disso, destacaram a importância de observar a presença de engasgo com líquido fino na ACFD, pois foi relacionada à presença de penetração laríngea isolada. Contudo, a alta proporção de falso-positivos observada na ACFD e a alta prevalência de aspiração silente constatada na VFD enfatizaram a necessidade de complementar a ACFD com avaliação objetiva da deglutição, como a VFD, em crianças com suspeita de disfagia.

A despeito do presente estudo ter sido limitado por se tratar de análise retrospectiva, o uso do PAD-PED⁽ ¹⁶ ⁾, protocolo com definições e parâmetros definidos a partir da literatura, permitiu consistência na coleta dos dados da avaliação clínica. Para reforçar o cuidado com que foi realizado o estudo, pode-se apontar como viés na obtenção dos dados o fato das avaliações clínicas fonoaudiológica e videofluoroscópica terem sido realizadas pela mesma pesquisadora.

São necessários mais estudos prospectivos, com desenho metodológico rigoroso e um maior número de sujeitos que confirmem os resultados desta pesquisa. Dessa forma, haverá mais evidências científicas para a prática clínica fonoaudiológica na área da disfagia infantil.

CONCLUSÕES

A ACFD foi sensível para detectar penetração laríngea isolada e aspiração laríngea. Porém, a alta proporção de falso-positivos diminuiu a especificidade da avaliação.

O engasgo foi o único SSC associado à penetração laríngea isolada com líquido fino e apresentou especificidade maior do que sensibilidade para detectar essa alteração. Não houve associação entre os SSC e aspiração laríngea.

Evidencia-se a importância de complementar a ACFD com avaliação objetiva da deglutição, como a VFD, em crianças com suspeita de disfagia, devido à alta proporção de falso-positivos observada na ACFD e à alta prevalência de aspiração silente constatada na VFD nessa população. Além disso, o fonoaudiólogo deve estar atento à presença de engasgo na ACFD com líquido fino por causa da provável ocorrência de penetração laríngea isolada.

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