Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um importante fator de risco para eventos mórbidos cardiovasculares.¹ É encontrada predominantemente em adultos e idosos. Entretanto, sua prevalência vem aumentando na faixa etária pediátrica,² devido principalmente a modificações no estilo de vida.

Apesar da importância de tal condição, a HAS na infância é pouco diagnosticada.³ Vários fatores colaboram para tal, porém o processo diagnóstico é apontado como um dos principais.⁴ Ele envolve a análise de várias tabelas de percentis, pois a pressão arterial (PA) na faixa etária pediátrica varia de acordo com a idade, gênero e altura.

Diversos métodos foram descritos para simplificar o diagnóstico de HAS em crianças e adolescentes.⁵ Alguns deles envolvem a adoção de fórmulas matemáticas,⁶ outros usam tabelas simplificadas^{7 , 8 and 9} e o mais recente usa pontos de corte a partir da relação entre PA e altura.⁴ A comparação desses métodos entre si pode ser útil na determinação de uma ferramenta de rastreamento adequada para distúrbios da pressão arterial.

Logo, este estudo tem por objetivo fazer uma comparação entre diferentes métodos de rastreamento que visam a identificar PA elevada em crianças e adolescentes. Os métodos foram as equações de Somu e a razão entre PA e altura, além das tabelas propostas por Kaelber, Mitchell et al. e Ardissino.

Métodos

Estudo retrospectivo baseado na análise de prontuários de uma clínica de cardiologia pediátrica no Nordeste brasileiro. Foram analisados 17.083 prontuários e aqueles que não tinham uma das seguintes informações foram excluídos: peso, altura, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e sexo. Também foram excluídos aqueles com idade inferior a cinco anos e superior ou igual a 18 anos. Um total de 5.650 prontuários foi analisado.

A rotina da clínica estabelecia a aferição da pressão arterial (PA) com manguito aneroide adequado para a idade e circunferência do braço (Bic Medical Device Industry, Itupeva, Brasil), após dez minutos de descanso, com paciente sentado e no braço direito. A altura foi determinada por estadiômetro sem o uso de calçados e o peso foi determinado com balança eletrônica e o paciente em roupas leves. Índice de massa corpórea foi definido como o peso dividido pelo quadrado da altura. A PA foi aferida por médico cardiologista pediátrico, enquanto que a altura e peso foram aferidas por pessoa treinada para tal. Somente a primeira aferição de cada variável foi considerada por paciente.

Todos os dados foram tabulados numa planilha. Os níveis pressóricos foram classificados como normais, pré-hipertensivos e hipertensivos de acordo com as recomendações do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.¹⁰ Tais recomendações usam a associação de diversas tabelas de percentis (PAS, PAD, idade e altura para cada gênero) para o diagnóstico de pré-hipertensão e HAS, considerado o padrão ouro neste estudo. Também foram divididos em duas faixas etárias: entre 5 e 13 anos e entre 13 e 18 anos. Neste artigo, crianças são definidas como pertencentes à primeira faixa etária e adolescentes à segunda. Vale salientar que mais de uma aferição da PA é necessária para diagnosticar distúrbios pressóricos. Logo, no presente estudo, os termos pré-hipertensos e hipertensos se referem, respectivamente, a pacientes com níveis pressóricos pré-hipertensivos e hipertensivos à primeira aferição, e não ao diagnóstico final.

Os pacientes foram classificados como normais ou portadores de pressão arterial elevada de acordo com as tabelas simplificadas propostas por Kaelber,⁸ Mitchell et al.⁷ e Ardissino,⁹ pelas equações propostas por Somu,⁶ assim como pela razão entre PA e altura proposta por Lu.⁴ Esse último usa pontos de corte obtidos da razão entre PAS e altura e entre PAD e altura. Os pontos de corte usados foram os descritos por Guo et al.¹¹ para pré-hipertensão e HAS. A tabela 1 demonstra esses métodos. Obesidade foi definida como IMC maior ou igual ao percentil 95.

Em seguida foram calculados a sensibilidade, a especificidade, a acurácia, as razões de verossimilhança e os valores preditivos para cada teste em comparação com o padrão ouro, tanto para pré-hipertensão como HAS. Variáveis categóricas foram comparadas com o teste do qui-quadrado. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante. A razão de prevalências (odds ratio) foi usada para mostrar força de correlação.

Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Complexo Hospitalar Oswaldo Cruz.

Resultados

Dos pacientes analisados, 41,61% eram do gênero feminino. Em relação à faixa etária, a mais predominante foi a de 5 aos 13 anos, com 4.796 indivíduos. A tabela 2 mostra as médias das características estudadas divididas por gênero e faixa etária.

A prevalência de valores pressóricos elevados foi de 10,71%, menor nas crianças (9,78%) do que nos adolescentes (15,93%). O mesmo não ocorreu com a obesidade, com prevalência geral de 19,50%, 21,33% em crianças e 9,25% em adolescentes. Houve correlação positiva entre obesidade e níveis pressóricos elevados tanto nas crianças como nos adolescentes (odds ratio = 3,8272 em crianças e 5,9585 em adolescentes com p < 0,01 em ambos os grupos).

A tabela proposta por Ardissino e as equações de Somu apresentaram baixa sensibilidade, apesar da boa acurácia. A tabela 3 demonstra os valores da sensibilidade, especificidade e acurácia por faixa etária quando comparados com o padrão ouro para pré-hipertensão e HAS. A tabela 4 demonstra os valores preditivos e as razões de verossimilhança.

Discussão

Grande parte dos prontuários foi excluída da análise pela falta de dados completos. Tal fato é relativamente comum em estudos que usam essa fonte. Entretanto, mesmo após exclusões, obteve-se uma amostra considerável para o estudo, o que permitiu uma comparação eficaz entre os métodos de rastreamento.

Outro fator que deve ser destacado é a alta prevalência de níveis anormais de PA (9,78% das crianças e 15,93% nos adolescentes). Tal fato se deve a dois fatores principais: o método de estudo baseado em aferição única e o local onde os dados foram obtidos. Em relação à aferição única, já foi demonstrado que estudos baseados nesse método apresentam uma prevalência elevada de níveis anormais de PA, que tende a diminuir com múltiplas aferições.¹² Já o local de obtenção dos dados foi uma clínica de cardiologia pediátrica, para onde usualmente crianças são encaminhadas devido a hipertensão. Isso pode elevar a quantidade de crianças com distúrbios pressóricos em relação à população geral.

A aferição da PA em crianças é recomendada desde os três anos.¹⁰ A identificação da criança como pré-hipertensa sugere modificações no estilo de vida para evitar hipertensão futura, enquanto o diagnóstico de hipertensão pode indicar o tratamento medicamentoso e a investigação de causas secundárias. Neste estudo, foram excluídas as crianças abaixo dos cinco anos para permitir a comparação com a razão entre PA e altura, já que até o momento não foram descritos pontos de corte para essa faixa etária.

Neste estudo, a aferição da PA de acordo com guideline recente ¹⁰ foi considerada o padrão-ouro. Entretanto, existem outros métodos mais eficientes na detecção de HAS (como o Mapa), porém geralmente são custosos e reservados para casos específicos, não são usados em termos populacionais. Por outro lado, mesmo exigindo baixa tecnologia na maioria das vezes, o subdiagnóstico de HAS em crianças e adolescente é frequente. ³ Um dos fatores primordiais para tal é a necessidade de associação entre diversas tabelas de percentis, o que exige uma maior demanda de tempo e, assim, é geralmente deixada de lado frente à relativa baixa prevalência de HAS na população pediátrica. Numa tentativa de simplificar o diagnóstico de distúrbios pressóricos, diversos métodos foram propostos para o rastreamento dessas condições. ^{4 , 6 , 7 and 8}

Neste estudo foram comparados cinco desses métodos. Três baseados no uso de tabelas simplificadas, um de equações matemáticas e outro na relação entre PA e altura. Esse último foi inicialmente proposto por Lu,⁴ mas foram usados os valores propostos por Guo.¹¹Isso correu pela presença, nesse último, de pontos de corte estabelecidos para a faixa etária de 5 aos 13 anos e pontos de corte para pré-hipertensão.

As tabelas propostas por Mitchell et al. e Kaelber têm o mesmo princípio, ou seja, buscam correlacionar uma PAS e PAD limite de acordo com a idade e gênero. A diferença é que a primeira tem menor quantidade de variáveis, pois abrange intervalos de idade de três anos. Já a segunda determina uma PAS e PAD limite para cada ano de acordo com o gênero. Pode se esperar, a partir disso, uma menor especificidade da tabela proposta por Mitchell et al., fato observado na tabela 3.

Por outro lado, a tabela proposta por Ardissino procura correlacionar a altura com uma PAS e PAD limite de acordo com o gênero. Nota-se que todas as tabelas descritas eliminam uma das variáveis usadas. Mitchell et al. e Kaelber eliminaram a altura, enquanto Ardissino eliminou a idade. Entretanto, a sensibilidade desse último foi muito inferior quando comparada com os outros métodos que usam tabela em ambas as faixas etárias. Esse fato, porém, não está relacionado com a escolha da variável altura, mas sim com o uso das definições propostas num guidelineanterior, ¹³ publicado em 1996. Nele, a PA localizada entre os percentis 90 e 95 era considerada normal-alta e anormalidade é definida apenas a partir do percentil 95. Logo, a tabela proposta por Ardissino usa os valores localizados neste percentil como PA mínima para rastreamento positivo. Esse fato justifica, também, o aumento da sensibilidade, especificidade e acurácia dessa tabela quando consideramos a identificação de níveis pressóricos hipertensivos.

Fato semelhante ocorreu com as equações de Somu. Elas foram criadas a partir de uma análise de regressão do percentil 95 da PA considerando o percentil 50 para altura em ambos os gêneros. Então, as equações criadas encontram o valor para o percentil 95 para PA a partir da idade. De acordo com os resultados demonstrados na tabela 3, percebe-se que há uma sensibilidade muita baixa desse método na identificação da pré-hipertensão, fato não observado quando a hipertensão é considerada.

Já a razão entre PA e altura, proposta por Lu, foi o método mais recentemente proposto, paulatinamente validado em diversas populações.^{14 , 15 and 16} Apresentou bons níveis de sensibilidade em ambas as faixas etárias, tanto para o diagnóstico de pré-hipertensão como para HAS, e demonstrou ser uma boa ferramenta de triagem. Entretanto, sua especificidade apresentou níveis insatisfatórios em crianças, o que diminui bastante sua acurácia nesses pacientes. Lembra-se que, apesar de um bom teste de rastreamento dever ter um alto nível de sensibilidade, um erro diagnóstico pode levar a implicações psicológicas para os pacientes e seus responsáveis.¹⁷ Tal fato deve ser considerado principalmente quando há métodos com sensibilidades semelhantes e especificidades distintas, situação na qual o de maior especificidade deve ser preferido.

Quando os resultados de diferentes métodos de rastreamento são considerados, é percebido que as tabelas propostas por Kaelber e Mitchell et al. apresentam melhores resultados na identificação de níveis pré-hipertensivos em crianças, com melhor desempenho da primeira. Em adolescentes, por sua vez, a razão entre PA e altura apresenta resultados similares.

Na identificação de níveis hipertensivos, entretanto, todos os métodos apresentaram resultados satisfatórios. A razão entre PA e altura foi mais eficaz em adolescentes do que em crianças. A tabela proposta por Mitchell et al., nesse caso, apresentou a menor acurácia em ambos os grupos.

A considerarem-se apenas esses resultados, pode-se concluir que a tabela proposta por Kaelber apresenta os melhores resultados de sensibilidade e acurácia para ser usada no rastreamento de pré-hipertensão e HAS. Entretanto, a necessidade de usar uma tabela pré-definida pode ser um empecilho. Nesse contexto, a razão da PA e altura pode ser considerada uma opção viável em adolescentes. Outra vantagem de tal método é que exige a memorização de poucos pontos de corte. É possível seu uso sem um dispositivo específico.

Adicionalmente, deve-se lembrar que esses testes de rastreamento servem para facilitar a identificação de crianças e adolescentes com distúrbios da pressão arterial. Dessa forma, é extremamente recomendável o uso desses para identificar níveis pré-hipertensivos e superiores com posterior confirmação dos resultados positivos com as tabelas de percentis. Dessa forma, é garantida uma busca eficiente com oferta do tratamento adequado.

Logo, de acordo com o exposto, pode-se concluir que o rastreamento deve focar na busca de níveis pressóricos de pré-hipertensão ou superiores. Os melhores métodos para tal são as tabelas propostas por Kaelber e Mitchell et al. para crianças, enquanto a razão de PA e altura mostra níveis muito bons em adolescentes. Além disso, esse último método exige a memorização de poucos pontos de corte, o que é uma vantagem.