Comparação entre os resultados clínicos e audiológicos de timpanoplastia com a técnica "sanduíche" modificada e a técnica underlay

Comparação entre os resultados clínicos e audiológicos de timpanoplastia com a técnica "sanduíche" modificada e a técnica underlay

Autores:

Sanjana Vijay Nemade,
Kiran Jaywant Shinde,
Chetana Shivadas Naik,
Haris Qadri

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.3 São Paulo maio/jun. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.03.009

Introdução

Otite média crônica com perfuração da membrana timpânica é uma causa comum de perda auditiva e secreção nos orelhas.1 Existem duas técnicas cirúrgicas populares, underlay e overlay, para timpanoplastia. A técnica de underlay é a mais rápida e fácil de executar e a criação de um retalho timpanomeatal com elevação do ânulo permite a inspeção da cadeia ossicular.2 No entanto, há um risco de deslocamento medial do enxerto, especialmente em perfurações grandes e/ou anteriores.3 A técnica de overlay evita essa complicação, mas há um risco de formação de pérolas de queratina dentro da membrana timpânica e também um risco de perda do ângulo entre o tímpano e a parede meatal anterior.2 Várias outras técnicas de reparação da membrana timpânica foram descritas. O termo "técnica de sanduíche" foi usado por Farrior em 1983 para descrever um método em que as camadas de fáscia areolar foram colocadas medial e lateralmente ao tímpano, a camada fibrosa é o "recheio" do sanduíche.4,5 Raghavan et al. usaram o mesmo termo para descrever uma técnica na qual um retalho pediculado é usado para cobrir parcialmente o enxerto de membrana timpânica na técnica overlay, com fáscia temporal.6 Modificamos o enxerto sanduíche com dois tipos de material de enxerto diferentes, isto é, fáscia temporal e fáscia areolar; e parte do tímpano e o martelo são imprensados entre as duas fáscias. Comparamos os resultados auditivos e da cicatrização da timpanoplastia entre as técnicas underlay e sanduíche modificada.

Método

Estudamos prospectivamente 96 pacientes de 2014 a 2016. A aprovação do Conselho de Ética Institucional foi obtida. O número do protocolo de aprovação é Ref. SKNMC No/Ética/App/2014/236 de 23/07/2014. O número de registro é ECR/275/Inst/MH/2013.

Objetivos

  1. Comparar o desfecho clínico em termos de cicatrização do enxerto da timpanoplastia pela técnica underlay e técnica sanduíche modificada.

  2. Comparar o resultado audiológico em termos de ganho auditivo pós-operatório na timpanoplastia por técnica underlay e a técnica sanduíche modificada.

Critérios de inclusão

Pacientes com otite média crônica com perfuração grande ou subtotal.

Critérios de exclusão

Pacientes com otite média aticoantral crônica, submetidos a cirurgia de revisão auditiva, pacientes com reconstrução ossicular, pacientes com perda auditiva mista.

Grupo A (n = 48) incluiu pacientes que foram submetidos à timpanoplastia pela técnica sanduíche modificada.

Grupo B (n = 48) inclui pacientes submetidos à timpanoplastia pela técnica underlay. Os dados coletados de cada paciente incluíram: idade, sexo, cirurgia otológica prévia, audiometria de tons puros pré-operatória e achados clínicos, detalhes cirúrgicos, achados clínicos pós-operatórios e audiometria tonal. Em todos os casos, a orelha estava seca e apresentava mucosa da orelha média normal durante pelo menos um mês antes da cirurgia.

Técnica

Foi usada uma abordagem retroauricular sob sedação intravenosa suplementada com infiltração local de 2% de xilocaína com adrenalina 1: 2,00,000. A fáscia areolar (fig. 1) e a fáscia temporal (fig. 2) foram colhidas. Para a técnica underlay, apenas a fáscia temporal foi colhida. Uma meatotomia posterior foi feita. As bordas da perfuração foram cuidadosamente denudadas para promover um bom fluxo sanguíneo capilar. A superfície mucosa da membrana timpânica foi escarificada com um bisturi de Rosen para criar uma superfície inferior cruenta. Na técnica de sanduíche modificada, a camada epitelial da parte anterior da membrana timpânica foi removida até o ânulo para criar uma superfície cruenta lateralmente (fig. 3). A camada epitelial da face posterior da membrana timpânica foi mantida intacta. O cabo do martelo também foi desnudado de epitélio. Na técnica underlay não é necessário remover o epitélio da parte anterior da membrana timpânica. Uma incisão foi feita na faixa vascular e o retalho timpanomeatal posterior foi descolado, o que expôs a orelha média. A mobilidade da cadeia ossicular foi confirmada. Na técnica underlay, a fáscia temporal foi inserida medialmente ao cabo do martelo e o retalho timpanomeatal foi recolocado. Na técnica sanduíche modificada, o enxerto da fáscia temporal foi inserido medialmente ao cabo do martelo (fig. 4). Então, o enxerto de fáscia areolar foi sobreposto lateralmente ao cabo do martelo e à camada fibrosa da membrana timpânica (fig. 5). O retalho timpanomeatal foi então recolocado. Evitou-se prender o epitélio e a pele sob o enxerto. Assim, o cabo do martelo e a camada fibrosa da membrana timpânica foram colocados entre os dois enxertos apenas na face anterior, enquanto que na face posterior o enxerto estava lateral ao martelo e medial à membrana timpânica. Como as chances de medialização ou lateralização do enxerto ocorrem mais facilmente no aspecto anterior, espera-se que esse sanduíche na face anterior proporcione estabilidade adequada ao enxerto. Gelfoam foi usado sobre o enxerto para estabilização. A incisão retroauricular foi fechada em duas camadas e feito curativo na região da mastoide.

Figura 1 Coleta da fáscia areolar. 

Figura 2 Coleta da fáscia temporal. 

Figura 3 Remoção da camada epitelial. 

Figura 4 Fáscia temporal na técnica underlay

Figura 5 Fáscia areolar na técnica overlay

Considerou-se um resultado anatômico bem-sucedido aquele com cicatrização completa e intacta do enxerto, sem perfuração, retração, lateralização ou embotamento pós-operatório e com melhoria da audição. A cicatrização do enxerto e as complicações pós-operatórias foram avaliadas em todos os pacientes. Foram observadas a média dos gaps aéreo-ósseo pré-operatório e pós-operatório e o fechamento do gap aéreo-ósseo em dB a 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz.

Cuidados pós-operatórios

Os pacientes receberam antibióticos durante cinco dias. A remoção da sutura foi feita uma semana após a cirurgia e o Gelfoam foi aspirado do meato acústico externo três semanas após a cirurgia. Foram usadas gotas otológicas com antibiótico e esteroides durante mais duas semanas para remover o Gelfoam residual, uma vez que pode levar à granulação e à formação de tecido fibroso se não for completamente removido da membrana timpânica. Um audiograma foi feito três meses após a cirurgia em pacientes com enxerto cicatrizado. A orelha foi examinada após seis meses e, posteriormente, a cada ano no seguimento pós-operatório.

Resultados

A idade média foi de 34,3 ± 7,9 anos, com variação de 15 a 45. A razão entre homens e mulheres foi de 1:0,76. No Grupo A (n = 48), observou-se uma "pega" de enxerto bem-sucedida em 47 pacientes (97,9%). Um paciente (2,1%) apresentou infecção pós-operatória e rejeição de enxerto. No grupo B (n = 48), 40 pacientes (83,3%) apresentaram pegas de enxerto bem-sucedidas. Cinco pacientes (10,5%) tiveram rejeição do enxerto devido à medialização e três (6,2%) tiveram reperfuração do enxerto devido à infecção pós-operatória. A análise comparativa estatística foi feita para a taxa de cicatrização do enxerto nos dois grupos. O valor de qui-quadrado com correção de Yates foi de 4,414 com 1° de liberdade. O valor de p bicaudal foi de 0,0356. No teste de probabilidade exato de Fisher, o valor de p bicaudal foi de 0,0356. Foi encontrada diferença estatisticamente significante na taxa de cicatrização do enxerto dos dois grupos (p = 0,0356) (tabela 1).

Tabela 1 Análise da cicatrização do enxerto 

Estado do enxerto no acompanhamento Grupo A (n = 48) Grupo B (n = 48)
1º (7º dia pós-op)
Intacto 48 (100%) 47 (97,9%)
Rejeitado 0 (0%) 1 (2,1%)
2º (1 mês pós-op)
Intacto 47 (97,9%) 41 (85,4%)
Rejeitado 1 (2,1%) 7 (14,6%)
3º (2 meses pós-op)
Intacto 47 (97,9%) 40 (83,3%)
Rejeitado 1 (2,1%) 8 (16,4%)
4º (3 meses pós-op)
Intacto 47 (97,9%) 40 (83,3%)
Rejeitado 1 (2,1%) 8 (16,4%)

Grupo A, timpanoplastia com técnica sanduíche modificada; Grupo B, timpanoplastia com técnica underlay.A taxa de "pega" do enxerto é de 97,9% no Grupo A e de 83,3% no Grupo B.O valor do qui-quadrado com correção de Yates é 4,414 com 1º de liberdade. Valor de p bicaudal = 0,0356. Com o teste de probabilidade exato de Fisher, o valor de p bicaudal é 0,0356.Observa-se diferença estatisticamente significativa.

No Grupo A, o gap aéreo-ósseo médio pré-operatório nas frequências da fala (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz) foi de 41,0 ± 3,9 dB e o gap aéreo-ósseo médio pós-operatório foi de 16,6 ± 2,6 dB. O fechamento médio do gap aéreo-ósseo (dB) alcançado foi de 24,4 ± 1,7 dB. No Grupo B, o gap aéreo-ósseo pré-operatório nas frequências de fala (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz) foi de 43,6 ± 4,4 dB e o gap aéreo-ósseo médio pós-operatório foi de 21,0 ± 4,6 dB. O fechamento médio do gap aéreo-ósseo (dB) obtido foi de 22,5 ± 3,5 dB. A análise estatística foi feita com o teste t pareado. O valor de t foi de 0,9074 com erro padrão de diferença de 1,873. Com intervalo de confiança de 95%, o valor p bicaudal foi de 0,460. O ganho auditivo pós-operatório avaliado após o enxerto ter cicatrizado nos dois grupos não foi estatisticamente significante (tabela 2).

Tabela 2 Análise dos resultados auditivos 

Média pré-operatória gap aéreo-ósseo (dB) Média pós-operatória gap aéreo-ósseo (dB) Fechamento médio gap aéreo-ósseo (dB)
Grupo A (n = 48) Grupo B (n = 48) Grupo A (n = 48) Grupo B (n = 48) Grupo A (n = 48) Grupo B (n = 48)
500 Hz 36,5 38,5 13,6 16,7 22,9 21,8
1000 Hz 43,9 46,9 17,5 20,5 26,4 26,4
2000 Hz 42,7 45,4 18,7 25,9 24,0 19,5
Média ± DP 41,0 ± 3,9 43,6 ± 4,4 16,6 ± 2,6 21,0 ± 4,6 24,4 ± 1,7 22,5 ± 3,5
DP 3,971 4,479 2,666 4,623 1,789 3,513
Variação do DP 15,77 20,07 7,112 21,37 3,20 12,34

DP, desvio-padrão.Teste t pareado: o valor de t é 0,9074; Df = 2 com erro padrão de diferença de 1,873.Com 95% de gap de confiança, o valor de p bicaudal é 0,460.Estatisticamente, nenhuma diferença significativa é observada no ganho auditivo pós-operatório nos dois grupos.

Discussão

O sucesso da timpanoplastia depende da integridade e estabilidade da membrana timpânica (MT), o que, por sua vez, afeta a posição final da membrana timpânica reconstruída. Embora vários materiais como pele, pericôndrio, veia, dura e cartilagem estejam disponíveis para o fechamento de perfurações da MT, a fáscia temporal é o enxerto mais comumente usado devido às suas vantagens, pois é facilmente disponível em quantidade suficiente e através da mesma incisão e sua espessura é semelhante à MT, com baixa taxa metabólica basal.7 A posição final do enxerto depende das mudanças de pressão na orelha média e externa. A membrana timpânica normal pode suportar as alterações de pressão devido à sua integridade e estabilidade. Ao mesmo tempo, a condução do som também é excelente. Um enxerto ideal deve encontrar um equilíbrio perfeito entre a estabilidade e a condução do som.7 Um enxerto de fáscia temporal de camada única tem uma espessura semelhante à da membrana timpânica, proporciona assim uma excelente condução do som. Entretanto, as mudanças de pressão na orelha média podem resultar na medialização ou lateralização do enxerto e levar ao fracasso da timpanoplastia. Por essa razão, a taxa média de sucesso na timpanoplastia varia entre 85% a 90%.7,8

A timpanoplastia com enxerto sanduíche, descrita por Farrior,4 é uma técnica de camada dupla em que são usadas uma camada medial e uma lateral de fáscia areolar. Ela tem se mostrado altamente eficaz na restauração da integridade da membrana timpânica.4 Modificamos essa técnica com dois tipos de material de enxerto diferentes, isto é, a fáscia temporal e a fáscia areolar, com o intuito de proporcionar um equilíbrio perfeito entre a estabilidade e a sensibilidade acústica da membrana timpânica. A fáscia temporal é usada na técnica underlay e a fáscia areolar na técnica de overlay. Assim, a camada fibrosa da membrana timpânica e o cabo do martelo são posicionados entre os dois. A espessura do enxerto é sempre uma preocupação em relação ao resultado audiológico da cirurgia.6,7 A fáscia areolar é um tecido conectivo fino e não aumenta a espessura de forma a dificultar a condução do som.

A timpanoplastia com a técnica sanduíche, ou over-under, é a combinação das técnicas de overlay-underlay e foi desenvolvida com o objetivo de minimizar as desvantagens inerentes nas outras duas técnicas. Isso pode explicar por que o enxerto da técnica sanduíche tem se tornado popular.1,9 Há poucos estudos sobre essa técnica relativamente nova na literatura. Stage e Bak-Pedersen,10 que apoiaram o procedimento over-under quando usado para perfurações anteriores ao cabo do martelo, relataram uma taxa de sucesso de 91% em 39 orelhas. Uma taxa de sucesso semelhante (90%) foi obtida por Kartush et al.9 em uma série de 120 pacientes submetidos à timpanoplastia pela técnica over-under. Uma taxa de 90% foi relatada por Imran et al.;11 Mills1 relatou uma taxa de 97%, com melhoria auditiva em 98% dos pacientes em seu estudo de 123 pacientes. Em todas essas técnicas, a fáscia temporal foi usada para a camada dupla de sanduíche. Com a técnica sanduíche modificada, obtivemos taxa de sucesso de 97,9% na cicatrização do enxerto, enquanto que na técnica de underlay a taxa foi de 83,3%, resultou assim em uma diferença estatisticamente significante (p = 0,0356) (tabela 1).

O fecho médio do gap aéreo-ósseo, o qual fornece uma indicação do grau de melhoria auditiva, foi de 24,4 ± 1,7 dB no Grupo A e de 22,5 ± 3,5 dB no Grupo B (tabela 2). Isso mostra que muitos pacientes tiveram uma melhoria útil na audição e obtiveram uma orelha seca também. She et al.12 descreveram melhoria auditiva de 9,7 dB na timpanoplastia com técnica over-under (n = 30). No estudo feito por Yagit et al.13 a melhoria foi de 16,96 dB (n = 58). Outro estudo, feito por Ahmed et al.14 com enxerto mediolateral, mostrou uma melhoria auditiva de 12,65 dB.

De acordo com nossa experiência, as vantagens da timpanoplastia com a técnica sanduíche modificada são:

  1. Estabilidade do enxerto, como um botão em uma casa de botão.

  2. Evita a medialização ou lateralização do enxerto.

  3. Ambas as fáscias temporal e areolar podem ser colhidas através da mesma incisão.

  4. Fácil de executar porque somente a camada epitelial da metade anterior do remanescente da membrana timpânica é descolada, em vez de toda a MT.

  5. Embora seja uma camada dupla de enxerto, a espessura é ideal para sensibilidade acústica.

Conclusão

As técnicas de enxerto de camada única na timpanoplastia (especialmente em perfurações grandes e subtotais) apresentam problemas persistentes como medialização do enxerto da fáscia, lateralização e perfurações recorrentes. Um enxerto de camada dupla com fáscia temporal (underlay) e fáscia areolar (overlay) com a técnica sanduíche de tímpano-martelo apresenta excelentes resultados na cicatrização pós-operatória do enxerto. Um resultado audiológico considerável também é obtido. Essa técnica modificada do enxerto sanduíche e seus resultados são apresentados para ajudar o cirurgião otorrinolaringologista a obter uma melhor compreensão dessa eficaz timpanoplastia.

REFERÊNCIAS

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