INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a intervenção terapêutica fonoaudiológica tem sido enfatizada como um modo de adequação social do comportamento comunicativo, possibilitando melhor inclusão da criança autista em seu meio social^{( 1 - 2 )}.

A partir do momento em que o autismo deixou de ser considerado uma psicose^{( 3 )}, passando a ser enquadrado nos transtornos invasivos do desenvolvimento, os autores que o estudam procuram delinear critérios diagnósticos por meio da observação e descrição clínica de casos, fornecendo características comportamentais e psicológicas observadas nas crianças. A partir dessas características comportamentais, foi possível classificar a gravidade e elaborar diversos instrumentos de mensuração ou escalas de avaliação^{( 4 - 5 )}.

O conceito de Distúrbios do Espectro do Autismo (DEA) tem sido proposto como forma de incluir os diversos distúrbios globais de desenvolvimento numa perspectiva articulada que engloba a complexa inter-relação entre os diversos quadros clínicos^{( 6 )}. Isso não descarta a necessidade de haver diagnósticos diferenciais dentro desses quadros, como sugerem alguns autores. Segundo eles^{( 7 )}, o distúrbio típico, o Autismo, ficaria no centro de um círculo, enquanto os outros iriam se afastando conforme fossem diminuindo a severidade dos sintomas e o número de áreas afetadas. Além disso, sugerem-se outros critérios para distinguir os distúrbios incluídos no Espectro do Autismo, como o período de início dos sintomas, a presença ou não de retardo mental, a severidade dos sintomas e a caracterização qualitativa das áreas afetadas^{( 8 )}.

Diante de uma situação tão complexa, a partir da observação e do diagnóstico destas crianças, verifica-se a necessidade da utilização de instrumentos para triagem de problemas de comportamento que possibilitem maior rigor na observação e no registro dos comportamentos^{( 4 - 9 )}.

O Autism Behavior Checklist (ABC)^{( 10 )} é uma escala de comportamentos não adaptativos criada para triar e indicar probabilidade de diagnóstico do autismo. O questionário aborda 57 comportamentos atípicos relacionados a cinco áreas: sensorial, relacionamentos, uso do corpo e de objetos, linguagem, e habilidades sociais. Os escores dos comportamentos identificados são totalizados por área, e estas, por sua vez, somam a pontuação geral.

Entretanto, não há unanimidade quanto aos valores indicados nessa proposta. Eles são considerados altos demais, tendendo a não classificar uma proporção importante de crianças^{( 11 )}.

É importante destacar, principalmente, o fato de que crianças não verbais não pontuam nos itens referentes à linguagem expressiva da subescala linguagem, e isso representa um viés importante para o diagnóstico. A situação levou diversos autores^{( 12 )} a considerarem o ABC uma escala com alta especificidade, ou seja, que não inclui indivíduos não autistas, mas com baixa sensibilidade, quer dizer, tende a não incluir muitos indivíduos autistas.

O Differential Assessment of Autism and Other Developmental Disorders (DAADD)^{( 13 )} foi criado para discriminar, por meio da identificação dos comportamentos das crianças, os distúrbios específicos do desenvolvimento, entre eles o autismo, a Síndrome de Rett (SR), Síndrome de Asperger (SA), os transtornos invasivos do desenvolvimento não especificados (TID-SOE), a apraxia, o retardo mental (RM) e outras síndromes (OS). Essas três últimas categorias não serão abordadas na presente pesquisa por não fazerem parte dos TID conforme o DSM-IV- tr - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais⁽¹⁴⁾ nem segundo a Classificação Internacional de Doenças - CID 10^{( 15 )}.

O DAADD⁽¹³⁾ é um instrumento de avaliação composto por três protocolos designados para crianças entre dois a quatro anos de idade, quatro a seis, e seis a oito anos, que analisa seis áreas do desenvolvimento: linguagem, pragmática, sensorial, motora, física e comportamental.

Essas áreas são identificadas na literatura como pertinentes para diferenciação e diagnóstico dos distúrbios de origem neurológica^{( 13 )}. As questões enfocadas são frequentemente observadas em crianças com distúrbios do desenvolvimento.

O objetivo do presente trabalho foi verificar a existência de comportamentos característicos de diferentes quadros incluídos nos DEA identificados segundo o DAADD^{( 13 )} e o ABC^{( 10 )}.

Os objetivos específicos são verificar a eficácia do DAADD para o diagnóstico no Espectro do Autismo pela comparação com os resultados apresentados no ABC para a mesma população e comparar as ocorrências dos comportamentos apresentados pela população estudada conforme as áreas do desenvolvimento avaliadas pelos dois protocolos.

MÉTODO

O trabalho foi encaminhado para a Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e recebeu aprovação sob o protocolo nº 364/10. Todos os responsáveis pelos sujeitos envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Participaram desta pesquisa 45 indivíduos e suas respectivas terapeutas. Todos os indivíduos foram avaliados, frequentavam terapia no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica nos Distúrbios do Espectro do Autismo (LIF-DEA) da FMUSP e tinham diagnósticos incluídos nos Transtornos do Espectro do Autismo, atribuídos por médicos neurologistas e/ou psiquiatras segundo critérios do DSM-IV (2002) ou da CID-10 (2003).

Seguindo as orientações de aplicação do instrumento, composto por três protocolos designados para crianças entre dois e quatro anos de idade, quatro e seis anos, e seis e oito anos, respectivamente, o Gráfico 1 mostra a caracterização dos sujeitos quanto à sua idade. Eles foram divididos em três grupos, cada um com 15 componentes, sem levar em consideração o nível de escolaridade ou a renda familiar como critérios de inclusão. O primeiro grupo (G1) conta com crianças com idade entre dois e quatro anos; o segundo (G2) com crianças entre quatro e seis anos; e o terceiro (G3), entre seis e oito anos.

Grafico 1 Caracterização dos sujeitos em relação à idade 

Foram avaliados 45 participantes, dos quais 29 eram diagnosticados como autistas, sete tinham diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento; cinco tinham diagnóstico de transtorno invasivo do desenvolvimento sem outras especificações; dois foram diagnosticados com síndrome de Asperger; um com autismo de alto-funcionamento e um com autismo atípico.

Por ser um instrumento com dados técnicos, extenso e detalhado, a aplicação do DAADD^{( 13 )} foi realizada por meio de entrevista com as terapeutas responsáveis por cada um dos 45 sujeitos. Todas elas são fonoaudiólogas pós-graduandas e atendiam os sujeitos há pelo menos um ano, tempo considerado suficiente para fornecer as devidas informações solicitadas no DAADD^{( 13 )}.

Os dados referentes ao ABC^{( 10 )} foram retirados dos protocolos dos sujeitos registrados no acervo do LIF-DEA da FMUSP, uma vez que é regularmente aplicado a todos os pacientes durante o processo de avaliação anual. Os dados obtidos a partir das duas avaliações foram analisados por sujeito, verificando o desempenho global a partir da comparação individual.

As informações do ABC^{( 10 )} e do DAADD^{( 13 )} foram relacionadas de acordo com as categorias que constam no Quadro 1.

Os dados obtidos nos dois instrumentos foram comparados entre si. O nível de significância adotado foi 0,05 (5%), e houve análise das áreas significativas a partir do Teste t de Student.

Com a finalidade de verificar correlações lineares entre as áreas analisadas dos dois instrumentos foi realizado o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon.

RESULTADOS

O Gráfico 2 mostra a classificação de probabilidade para autismo segundo o ABC da população estudada. O protocolo de avaliação ABC não leva em consideração a existência de um espectro por ser muito anterior a essa noção.

Gráfico 2 Pareamento das áreas dos instrumentos Autism Behavior Checklist e Differential Assessment of Autism and Other Developmental Disorders 

Observa-se que das crianças mais velhas, 20% são identificadas pelo ABC como "sem risco para autismo".

A Tabela 1 apresenta a maior ocorrência de respostas no DAADD conforme os distúrbios do desenvolvimento investigados. Verifica-se que tanto no G2 quanto no G3 o diagnóstico de autismo foi o mais encontrado, e esses grupos tiveram apenas duas variações das desordens, enquanto o G1 apresentou todas as variações possíveis.

Ao comparar o DAADD com a conclusão do ABC, percebe-se que, apesar de não haver diferença estatisticamente significativa, a grande ocorrência do diagnóstico de SR dada pelo DAADD pelas muitas questões motoras que o instrumento traz mostrou maior prevalência no item alta probabilidade no ABC para o G1.

Conforme aumenta a idade, essa prevalência diminui, sendo o autismo mais prevalente no item alta probabilidade tanto para o G2 quanto para o G3. Esse dado é reforçado pelo grande número de diagnósticos de Síndrome de Asperger do G3 (75% do total) estar compreendido em alta probabilidade para autismo no ABC.

Com o objetivo de comparar as respostas obtidas nas áreas abordadas no ABC com as no DAADD, foi aplicado o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon. As respectivas áreas foram relacionadas separadamente por idade, conforme as Tabelas 2 a 4.

As respostas do DAADD por área se aproximam das do ABC também por área. Os dados evidenciam que conforme a idade aumenta é mais fácil identificar o diagnóstico pelo DAADD.

Apesar de os protocolos concordarem mais conforme aumentam as idades, o DAADD se mostra mais sensível nas diferentes faixas etárias, enquanto o ABC é mais específico apenas para as crianças mais velhas.

Enquanto o ABC traz apenas uma probabilidade diagnóstica, o DAADD diferencia a criança já diagnosticada entre as possibilidades dentro do Espectro do Autismo e alguns distúrbios não incluídos nele.

CONCLUSÃO

Para diversos autores^{( 1 , 2 )} a intervenção terapêutica fonoaudiológica tem sido enfatizada como um modo de adequação social do comportamento comunicativo dos sujeitos incluídos no Espectro do Autismo, possibilitando melhor inclusão da criança autista em seu meio social.

A partir da observação e do diagnóstico destas crianças, verifica-se a necessidade da utilização de instrumentos para triagem de problemas de comportamento que possibilitem rigor na observação e no registro dos comportamentos^{( 4 - 9 )}.

Quando associados os dois instrumentos (ABC e DAADD), observamos que, para o G2 e o G3, quanto maior a probabilidade no ABC para o diagnóstico no Espectro do Autismo há, também, maior número de diagnósticos no Espectro do Autismo pelo DAADD, indicando que a dificuldade encontrada no ABC para diagnosticar não é verificada no DAADD. Como todos os indivíduos desta pesquisa são pertencentes aos DEA, o uso dos protocolos pode favorecer a diferenciação e não apenas atuar como auxiliar de diagnóstico.

Por fim, recomenda-se o uso complementar dos dois instrumentos, já que o ABC traz apenas uma probabilidade diagnóstica e o DAADD diferencia a criança já diagnosticada entre as possibilidades dentro do Espectro do Autismo e algumas não incluídas nele.