Introdução

A rinoplastia é uma cirurgia frequentemente realizada para a correção de deformidades nasais. As osteotomias laterais geralmente são feitas no estágio final da cirurgia estética.¹ Como as osteotomias não são feitas sob observação visual direta, mas através de sensação tátil, correm o risco de danificar a mucosa, os tecidos de apoio e o periósteo.² De maneira ideal, a osteotomia deve ser reprodutível, previsível e capaz de produzir resultados definitivos com bons resultados funcionais e os danos nos tecidos moles devem ser mínimos.³ A osteotomia lateral pode causar danos excessivos à mucosa intranasal e ao periósteo, aumento do sangramento, nariz excessivamente mobilizado, edema excessivo, aumento das equimoses e estreitamento excessivo do nariz.⁴ A osteotomia lateral feita após a ressecção da giba nasal corrige as deformidades do teto aberto, da parede nasal lateral encurvada e da base nasal ampla.⁵ A osteotomia lateral é feita principalmente de forma endonasal ou percutânea. Ambas as técnicas têm vantagens e desvantagens quando comparadas.

O osso nasal do coelho é mais fino e alongado do que o humano. Na anatomia facial do coelho, ambos os ossos nasais se fundem para formar o teto da cavidade nasal e formam a borda dorsal da abertura piriforme. Os ossos nasais articulam-se com o osso frontal na parte posterior. Em filhotes de coelhos, a sutura frontonasal é a zona de crescimento ativo.⁶

Os ossos têm capacidade de regeneração e reparação após a fratura. O processo de cicatrização de fraturas envolve plaquetas, células inflamatórias, fibroblastos, células endoteliais, osteoclastos e osteoblastos. O papel mais crítico nesse processo é atribuído aos osteoblastos, porque eles são responsáveis pela síntese e mineralização da matriz óssea.^7,8

Neste estudo, buscamos comparar histopatologicamente o efeito das técnicas de osteotomia lateral percutânea e endonasal na cicatrização óssea e avaliar clinicamente a estabilidade nasal com um modelo de coelho.

Método

O estudo incluiu oito coelhos brancos da Nova Zelândia de um ano. Os coelhos foram divididos em dois grupos, cada um com quatro animais. O grupo 1 incluiu coelhos submetidos a osteotomia endonasal e o grupo 2 a osteotomia percutânea. Mucosa, periósteo e tecidos moles não foram descolados durante a osteotomia interna. Em ambos os grupos, os coelhos receberam anestesia com 5 mg/kg de cloridrato de xilazina e 35 mg/kg de ketamina intramuscular. Então, incisões bilaterais superiores foram feitas nas narinas, até atingir o osso nos coelhos do Grupo 1. A osteotomia completa foi feita por osteótomo guiado. No Grupo 2, o osso nasal foi exposto através de uma incisão da pele na parte de trás do nariz. As osteotomias perfurantes foram feitas no osso nasal com um osteótomo afiado, não guiado, de 2 mm, e uma fratura em galho verde foi criada. O tamanho do osteótomo para a técnica endonasal também foi de 2 mm. No fim da cirurgia, a pele incisada foi suturada e fechada. Um mês depois, os coelhos foram sacrificados por administração intracardíaca de uma dose elevada de 120% de pentobarbital. Os ossos nasais dos coelhos foram ressecados do processo frontal bilateral do osso maxilar e separados da espinha nasal do osso frontal. Os espécimes foram fixados com formaldeído tamponado a 10%. Foi usada a coloração de hematoxilina-eosina. A cicatrização óssea foi classificada de acordo com a classificação descrita por Huddleston et al.⁹ A progressão de cicatrização da fratura em cada espécime foi quantificada com o uso de uma escala que atribui um grau com base nas percentagens relativas de tecido fibroso, cartilagem, osso não lamelar e osso maduro no calo ósseo.⁹ Cortes de 4 µm foram feitos. A classificação histológica foi feita com um microscópio (B × 51 Japão). A classificação foi feita da seguinte maneira: Grau 1 - Tecido fibroso; Grau 2 - Tecido fibroso predominante, menos cartilagem; Grau 3 - Quantidade igual de cartilagem e tecido fibroso; Grau 4 - Somente tecido de cartilagem; Grau 5 - Predominantemente cartilagem e pequena quantidade de tecidos ósseo; Grau 6 - Quantidades iguais de cartilagem lateral e osso imaturo; Grau 7 - Predominantemente osso imaturo e menos cartilagem; Grau 8 - Osso totalmente imaturo; Grau 9 - Osso imaturo e menor quantidade de osso maduro e Grau 10 - Osso maduro (lamelar). Em ambos os grupos, a resistência óssea foi avaliada subjetivamente com a aplicação de força manual aos ossos nasais.

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética local em experimentos animais do Bağcılar Training and Research Hospital (2015, n° 2015-07).

Resultados

A cicatrização óssea foi avaliada histopatologicamente em 16 amostras retiradas de oito coelhos. No grupo submetido a osteotomia lateral percutânea, observou-se cicatrização óssea de Grau 1 em duas amostras (25%), de Grau 2 em duas (25%) e de Grau 3 em quatro (50%). No grupo submetido a osteotomia lateral endonasal, observou-se cicatrização óssea de Grau 1 em seis amostras (75%) e de Grau 2 em duas amostras (25%) (tabela 1). No grupo percutâneo, observou-se tecido fibroso em duas amostras, tecido predominantemente fibroso e uma menor quantidade de cartilagem em duas e uma quantidade igual de tecido fibroso e cartilagem em quatro (fig. 1). No grupo endonasal, observou-se tecido fibroso em seis amostras (fig. 2) e predominantemente tecido fibroso com menor quantidade de cartilagem em duas (tabela 2). Em ambos os grupos, quando a força manual foi aplicada aos ossos nasais, eles apresentaram subjetivamente a mesma resistência.

Figura 1 Tecido fibroso e proliferação da cartilagem na linha de fratura (H&E ×40). 

Figura 2 Achados de hemorragia antiga na linha de fratura e proliferação fibroblástica (H&E ×40). 

Discussão

A osteotomia lateral é um dos procedimentos básicos na cirurgia nasal estética. É geralmente feita para corrigir deformidades abertas do teto nasal após a ressecção da giba, para estreitar o nariz largo ou para afinar a pirâmide nasal. Os cirurgiões geralmente preferem um dos dois métodos principais para fazer osteotomia lateral: a osteotomia contínua endonasal ou a osteotomia perfurante externa. A osteotomia perfurante externa tem vantagens como menor dano à mucosa e ao periósteo, menor mobilização do nariz devido à estabilidade do periósteo e fratura mais controlada. No entanto, a osteotomia contínua endonasal proporciona mais mobilização e estreitamento mais preciso na pirâmide nasal.^4,10

Rohrich et al. relataram que a técnica de osteotomia lateral causou menos hemorragia, edema e equimoses e também proporcionou diminuição do risco de instabilidade nasal devido à preservação periosteal.^4,10 Em nosso modelo animal, observamos que a técnica de osteotomia lateral percutânea teve um efeito positivo na estabilidade nasal. Bong II et al. descreveram uma osteotomia lateral perfurante interna com amplo descolamento do periósteo e observaram menos equimose, edema e hemorragia pós-operatória e que o paciente retomou sua vida social mais precocemente.¹¹ De maneira similar, Hontanilla B et al. relataram que os pacientes com osteotomia lateral perfurante externa na qual o periósteo foi preservado eram menos propensos a ter equimoses, edema e hemorragia.¹² Esteves et al. conduziram um estudo em ratos e examinaram as propriedades histológicas e imuno-histoquímicas da cicatrização óssea após osteotomia com piezocirurgia e métodos clássicos de perfuração e compararam ambos os métodos. Embora a cicatrização óssea com piezo-osteotomia tenha sido superior à osteotomia convencional no período inicial, foi relatado ser o mesmo que o método convencional no período tardio.¹³ Em nosso estudo, observamos que no modelo de rinoplastia em coelhos a cicatrização óssea é superior histologicamente com a técnica de osteotomia perfurante em relação à osteotomia contínua endonasal.

Inan et al. compararam o efeito dos métodos de esternotomia mediana e em forma de S na cicatrização óssea e na estabilidade do esterno em 31 ovelhas. Eles relataram que a estabilidade do esterno e a cicatrização óssea foram melhores histologicamente com a esternotomia em forma de S.¹⁴ Em nosso estudo com coelhos, observamos cicatrização óssea histologicamente superior com a técnica de osteotomia perfurante em comparação com a técnica endonasal contínua. No entanto, quando pressão manual foi aplicada no osso nasal, ambos os grupos foram igualmente resistentes de forma subjetiva. Inan et al. relataram que a estabilidade do tórax era mais forte na ovelha com esternotomia em forma de S. De maneira similar, Kucukdurmaz et al. relataram que uma osteotomia pequena, não em formato de ziguezague, era superior à osteotomia simples.¹⁵ Sinha et al. compararam os efeitos pós-operatórios das técnicas de osteotomia endonasal e percutânea durante a rinoplastia em 45 pacientes. Tem sido relatado que a osteotomia endonasal causa equimose, edema e hemorragia com maior frequência quando comparada com a osteotomia lateral percutânea.¹⁶ Gryskiewicz et al. relataram que em 50 pacientes com osteotomia lateral, pacientes com osteotomia lateral percutânea têm menos equimose e edema em comparação com o grupo endonasal.¹⁷ Em nosso estudo, a cicatrização óssea foi mais lenta e o tecido fibroso foi predominante no grupo de osteotomia endonasal em comparação com o grupo de osteotomia percutânea. Malhotrae et al. estudaram a cicatrização óssea histologicamente e radiologicamente em quatro ovelhas nas quais criaram defeitos ósseos de várias larguras e com as mesmas profundidades no fêmur distal e descobriram que a cicatrização óssea estava associada à largura do defeito.¹⁸

A osteotomia perfurante externa apresenta vantagens em uma fratura mais controlada e menor mobilização do nariz, o que leva a menos danos à mucosa e ao periósteo devido à estabilidade do último. Uma vez que este é um estudo histopatológico, em vez de clínico, edema e hematomas não foram avaliados no período pós-operatório. A principal desvantagem deste estudo foi o baixo número de animais, pela dificuldade na obtenção da aprovação do comitê de ética para usar um maior número de coelhos.

Conclusão

Embora a técnica de osteotomia lateral percutânea tenha mostrado ser mais eficaz em termos de cicatrização óssea histológica do que a técnica de osteotomia endonasal, pode haver uma necessidade de séries maiores com períodos de tempo mais longos e correlação com a observação clínica para melhor esclarecimento dessa questão.