Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.29 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2016
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600008
As organizações de saúde têm buscado a melhoria da qualidade assistencial aos usuários dos serviços, o que implica no aprimoramento contínuo de suas práticas que está relacionado principalmente com as pessoas e seu desenvolvimento no processo de trabalho.
O ambiente está intimamente relacionado com a satisfação no trabalho dos profissionais da saúde, dentre esses o enfermeiro e sua equipe e à qualidade do cuidado.(1)
Além de influenciar resultados com os pacientes, o ambiente de trabalho também influencia os resultados com enfermeiros devido à sobrecarga de trabalho, condições de trabalho inadequadas, as relações interpessoais conflituosas, falta de expectativa profissional, pouca autonomia profissional e ambiguidade de funções, que podem prejudicar o processo de trabalho como um todo.(2)
A avaliação da qualidade do ambiente de trabalho é um indicador fundamental para alicerçar a prática do enfermeiro, o qual, como líder da equipe necessita ter o conhecimento dos pilares que organizam sua prática, a fim de garantir a qualidade da assistência prestada.(3)
Sendo assim, é fundamental um ambiente de trabalho adequado, não somente para obter ótimos resultados quanto à assistência ao paciente, mas também para propiciar um clima inovador para a equipe de saúde, pois um ambiente de trabalho saudável impacta positivamente na eficácia do próprio trabalho.(4)
Uma das possibilidades de identificar o ambiente de trabalho das organizações de saúde é a utilização de instrumentos que possam mensurar aspectos objetivos presentes nesse ambiente.
A utilização de escalas contribui para inovar e criar novos modelos, funções e mudanças, os quais poderão ser identificados e contribuir para o trabalho do enfermeiro por meio de exploração de novas ideias.(4)
Para enfatizar a relevância desse tema, estudos foram realizados com a perspectiva de identificar e analisar o ambiente de trabalho para o enfermeiro e o quanto este pode afetar a qualidade assistencial.(1,3-8)
Dentre os instrumentos desenvolvidos o Nursing Work Index - Revised (NWI-R) tem sido utilizado em diferentes culturas e ambientes da prática profissional do enfermeiro.(7,8) É um instrumento que se compõe de 57 itens cujo “objetivo é mensurar a presença de determinadas características do ambiente de trabalho que favorecem a prática profissional do enfermeiro”.(8) Do total dos itens existem quatro subescalas: autonomia, controle sobre o ambiente de trabalho, relacionamento entre enfermeiros e médicos e suporte organizacional.(8)
Esse instrumento foi adaptado e validado para a cultura brasileira sendo que a versão final do instrumento foi intitulada de Nursing Work Index -Revised - Versão Brasileira (B-NWI-R).(7,8) Para a adaptação cultural do instrumento, algumas fases foram seguidas: tradução do instrumento para a língua portuguesa, tradução do instrumento de volta para o idioma de origem, avaliação da versão traduzida por um grupo de juízes e pré-teste.(9)
O B-NWI-R é composto pelos 57 itens originais e pelas mesmas subescalas que contribuem para avaliar a presença de certas características no ambiente de trabalho dos enfermeiros que podem interferir com o nível de satisfação profissional, a percepção da qualidade do cuidado, rotatividade da equipe e níveis de burnout.(8)
Em todo o mundo, se faz presente o desafio para otimizar a segurança e a qualidade da assistência oferecida aos pacientes nas instituições de saúde. A qualidade no ambiente de trabalho de enfermagem, tem interferência na qualidade e na segurança do cuidado prestado.(10)
Portanto, o ambiente onde os processos de trabalho se desenvolvem é um dos aspectos fundamentais para a qualidade, pois este pode estar relacionado ao contexto da Prática Baseada em Evidências (PBE), devido aos seus estressores, sejam eles psicológicos ou físicos.(11)
Os processos de certificação de qualidade têm contribuído para que as organizações de saúde visem a excelência tendo como princípios os padrões embasados cientificamente e o envolvimento da organização como um todo para o alcance destes.
A Organização Nacional de Acreditação (ONA) é uma entidade não governamental, isenta de fins lucrativos, responsável pela coordenação de todo o sistema de acreditação certificando as organizações de saúde existentes no país.(12-14) Os padrões estão alicerçados nos princípios de qualidade que envolve a estrutura, o processo e o resultado.(13) O resultado da acreditação reflete-se nos conceitos: não acreditado, acreditado (nível 1), acreditado pleno (nível 2) e acreditado com excelência (nível 3).(15)
A produção científica tem aumentado significativamente tornando-se necessárias estratégias metodológicas que contemplem a síntese das melhores evidências científicas para incorporá-las na prática do cuidado à saúde, embasando a tomada de decisão diagnóstica, terapêutica e gerencial.(16)
Considerando a importância dessa temática, a escassez de estudos no Brasil que utilizam escalas para mensurar o ambiente de trabalho e o reconhecimento que a utilização de instrumentos contribui para um processo decisório embasado em evidências, justifica-se a realização desta pesquisa que tem como perguntas:
a) como os enfermeiros avaliam seu ambiente de trabalho de acordo com as subescalas: autonomia, controle sobre o ambiente de trabalho, relacionamento entre enfermeiros e médicos e suporte organizacional?
b) qual a correlação existente entre duas instituições públicas, uma acreditada e outra que não se submeteu ao processo de acreditação, quanto ao ambiente de trabalho?
Sendo assim, o objetivo do estudo foi identificar e comparar o ambiente de trabalho de enfermeiros dos hospitais públicos A (não acreditado) e B (acreditado) por meio do B-NWI-R.
A abordagem quantitativa foi adotada para realizar a comparação entre os hospitais em relação às características do ambiente de trabalho que favorecem a prática profissional do enfermeiro. O delineamento consistiu de dois estudos transversais.
A pesquisa foi realizada em dois hospitais públicos na região de saúde do Departamento Regional de Saúde - VI (DRS-VI) que foram denominados de hospital A e B. O hospital A atende exclusivamente pacientes oriundos do Sistema Único de Saúde - SUS - é um hospital terciário, com população estimada de 1,8 milhão de pessoas, conta com 529 leitos ativos atualmente. O hospital B é uma instituição pública vinculada ao SUS e possui certificado de acreditação nível 1 pela ONA. Possui 318 leitos operacionais e 63 leitos complementares.
A população alvo foi de enfermeiros assistenciais que trabalharam em unidade de internação de adultos, dos hospitais A e B, em atividade entre janeiro/2014 a setembro/2014. Não houve amostragem, pois todos os enfermeiros (n= 185) que trabalhavam nas respectivas unidades de adultos atendiam aos critérios de inclusão e foram convidados a participar. Destes, 106 (57,3%) aceitaram participar (50 do hospital A e 56 do hospital B).
O instrumento B-NWI-R é uma escala de medida do tipo Likert, cuja pontuação varia entre um a quatro pontos. O participante foi solicitado a responder se concorda ou não com a afirmativa “esse fator está presente no meu trabalho diário” com as opções: concordo totalmente (um ponto); concordo parcialmente (dois pontos); discordo parcialmente (três pontos) e discordo totalmente (quatro pontos), ou seja, quanto menor a pontuação, maior a presença de atributos favoráveis.(7,8) Valores abaixo de 2,5 representam ambientes favoráveis à prática profissional, e acima de 2,5 pontos, ambientes desfavoráveis.(17) Cada escore foi calculado pela média das respostas dadas em seus itens.
Como variável independente tem-se o hospital no qual trabalha A (não acreditado) ou B (acreditado). Os potenciais confundidores elencados consistiram em: nível acadêmico do enfermeiro; jornada de trabalho em horas semanais (30, 36, 40); jornada dupla ou tripla de trabalho (Não/Sim); turno de trabalho (Diurno/Noturno); trabalho em unidade de longa permanência do paciente (Não/Sim); promoção nos últimos 12 meses (Não/Sim); avaliação negativa na última avaliação administrativa (Não/Sim); satisfação salarial (Não/Sim).
Como variáveis dependentes tem-se o escore das quatro subescalas referente à B- NWI-R:
Escore da subescala “Autonomia” (variação entre 1 a 4). Subescala captada por 5 itens do instrumento B-NWI-R: (itens 4,6,17,24 e 35) e mede o quanto a autonomia é favorável às atividades do enfermeiro.
Escore da subescala “Controle sobre o ambiente”. Subescala captada por 7 itens do instrumento B-NWI-R: (itens 1,11,12,13,16,46 e 48) e mede o quanto o controle do ambiente é favorável às atividades do enfermeiro.
Escore da subescala “Relações entre Médicos e Enfermeiros”. Subescala captada por 3 itens do instrumento B-NWI-R: (itens 2,27 e 39) e mede o quanto as relações entre médicos e enfermeiros são favoráveis às atividades do enfermeiro.
Escore da subescala “Suporte Organizacional”. Subescala captada por 10 itens do instrumento B-NWI-R: (itens 1,2,6,11,12,13,17,24,27 e 48) e mede o quanto o suporte organizacional é favorável às atividades do enfermeiro.
As pontuações das subescalas do B-NWI-R foram medidas por aplicação direta do questionário nos enfermeiros de cada uma das unidades dos hospitais A e B.
As variáveis com potencial efeito confundidor foram disponibilizadas pelos enfermeiros quando responderam o questionário.
A estatística foi utilizada para a análise dos dados em duas fases. A Fase 1 tratou da identificação de potenciais confundidores por meio dos testes não paramétricos Qui-quadrado e teste exato de Fisher. Na Fase 2 os locais de trabalho foram comparados em relação a pontuação do B-NWI-R pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney.
As relações foram consideradas significativas se p < 0,005. As análises foram executadas pelos softwares SPSSv 15.0 e R.v2.11.0.
Foi realizado o coeficiente Alpha de Cronbach, pois trata-se de uma ferramenta estatística que avalia a confiabilidade por meio da consistência interna de um questionário.
Não há erro sistemático de seleção, por tratar-se de pesquisa de base populacional, ou seja, enfermeiros que atuam nos hospitais A e B.
O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) 23304713.4.0000.5411.
A amostra pesquisada incluiu 106 enfermeiros dos dois hospitais abordados, sendo no hospital A 50 e destes 41 (82%) eram mulheres e 9 (18%) homens, com a faixa etária predominante entre 20 à 35 anos. No hospital B foram 56 sujeitos destes 52 (93%) do sexo feminino e 4 (7%) do sexo masculino com a mesma faixa etária do hospital A.
A maior parte 44 (88%) dos enfermeiros participantes do hospital A era de etnia branca, 13 (26%), casados e 12 (24%) tinham filhos. No hospital B, 40 (71%) eram brancos, 26 (46%) casados e 28(50%) tinham filhos.
Em relação ao nível acadêmico no hospital A somente 1 (2%) enfermeiro possui título de doutor e 3 (5%) no hospital B. No que se refere a unidade de longa permanência do paciente 45 (80%) enfermeiros da instituição B atuam nessas unidades e no hospital A 34 (68%). Dos 50 profissionais do hospital A, 20 (40%) trabalham no período noturno e 12 (24%) têm outro emprego formal; enquanto que no hospital B, 14 (25%) exercem sua função à noite e 16 (28%) enfermeiros possuem outra ocupação.
No que concerne à avaliação de desempenho profissional, no hospital A 2% dos enfermeiros participantes do estudo foram avaliados negativamente e 2 (4%) promovidos nos últimos 3 meses. Já no hospital B 10 (18%) receberam uma promoção e 3 (5%) tiveram uma avaliação negativa.
Houve significância estatística no que se refere à satisfação salarial e jornada de trabalho. Os enfermeiros do hospital A evidenciaram maior satisfação com o salário (44%) ao se comparar com o hospital B (14%) e a jornada de 30 a 36 horas semanais foi predominante no hospital B (80%), enquanto que na outra instituição, essa jornada apresentou equivalência com a de 40 horas semanais ou mais.
A tabela 1 compara as duas instituições no que se refere às características sociodemográficas e laborais.
Tabela 1 Comparação entre os locais de trabalho em relação à sociodemografia e variáveis relacionadas ao trabalho (n=106)
| Variável | Local de trabalho | p-value | |
|---|---|---|---|
| A (n=50) n(%) | B (n=56) n(%) | ||
| Sexo masculino | 9(18) | 4(7) | 0,137* |
| Idade | |||
| 20-35 anos | 45(90) | 38(68) | 0,011** |
| 36-50 anos | 5(10) | 18(32) | |
| Etnia branca | 44(88) | 40(71) | 0,036** |
| Casado(a) | 13(26) | 26(46) | 0,029** |
| Com filhos | 12(24) | 28(50) | 0,006** |
| Doutor | 1(2) | 3(5) | 0,620* |
| Trabalha em unidade de longa permanência | 34(68) | 45(80) | 0,145** |
| Foi promovido nos últimos 3 meses | 2(4) | 10(18) | 0,032** |
| Foi avaliado negativamente | 1(2) | 3(5) | 0,620** |
| Satisfeito com o salário | 22(44) | 8(14) | 0,001** |
| Jornada | |||
| 30-36h | 25(50) | 45(80) | 0,002** |
| >=40h | 25(50) | 11(20) | |
| Trabalha no noturno | 20(40) | 14(25) | 0,099** |
| Tem outro emprego | 12(24) | 16(28) | 0,594** |
| Tempo de trabalho | |||
| 12-15h | 1(2) | 6(11) | 0,116* |
p< 0,005; *Teste exato de Fisher; **Qui-quadrado
A tabela 1 mostra a relação do local de trabalho com algumas variáveis sociodemográficas e algumas variáveis de trabalho, tais variáveis não foram consideradas como confundimento por não se relacionarem significativamente com a pontuação B-NWI-R em nenhum subescala.
Portanto, a comparação entre os locais de trabalho em relação à pontuação B-NWI-R foi feita sem a necessidade de correção por qualquer confundidor (Tabela 2).
Tabela 2 Comparação entre os locais de trabalho e as subescalas do B-NWIR- (n=106)
| Variável | Local de trabalho | p-value | |
|---|---|---|---|
| A(n=50) | B(n=56) | ||
| Autonomia | 2,0(1,0-4,0) | 2,0(1,0-4,0) | 0,987 |
| Controle do ambiente | 2,4(1,0-3,7) | 2,2(1,1-3,7) | 0,656 |
| Relação médico-enfermeiro | 2,0(1,0-4,0) | 2,3(1,0-4,0) | 0,429 |
| Suporte organizacional | 2,2(1,0-3,9) | 2,2(1,1-3,8) | 0,914 |
| Geral | 2,3(1,1-3,7) | 2,3(1,1-3,3) | 0,737 |
p < 0,005; Mann-Whitney
A confiabilidade da escala foi analisada por meio do coeficiente de Alpha de Cronbach que foi calculado para cada uma das subescalas e para o total de itens do instrumento. A tabela 3 apresenta os resultados.
Tabela 3 Confiabilidade do B-NWI-R
| Subescala do B-NWI-R | Alpha de Cronbach |
|---|---|
| Autonomia | 0,71 |
| Controle do ambiente | 0,71 |
| Relação médico-enfermeiro | 0,73 |
| Suporte organizacional | 0,82 |
| Geral | 0,95 |
A limitação do presente estudo foi a não participação de todos os enfermeiros, tanto do hospital A quanto do B, atuantes no período estudado e também do não envolvimento de outros hospitais públicos acreditados e não acreditados para uma maior abrangência e possibilidade de comparação.
A contribuição do estudo foi conhecer, na perspectiva dos enfermeiros assistenciais, o ambiente de trabalho de hospitais públicos e as diferenças e similaridades desse ambiente para hospitais acreditados e não acreditados. A aplicação desse instrumento no contexto de trabalho do enfermeiro subsidia os gestores para melhoria desse ambiente.
No presente estudo, a caracterização da amostra dos enfermeiros foi semelhante a outras pesquisas realizadas, sendo que o perfil dos profissionais são adultos jovens com predominância do sexo feminino, o que se justifica pelo caráter histórico da profissão.(7,17,18)
A competitividade do mercado e a necessidade de buscar inovações tecnológicas na prática do cuidar por meio da assistência direta ou na qualidade de gestor, educador, pesquisador, têm se mostrado um desencadeador de tensões ao enfermeiro.(19)
Observou-se significância estatística entre o índice de enfermeiros dos dois hospitais em relação à satisfação salarial, no qual enfermeiros do hospital A se revelaram mais jubilosos em comparação aos que trabalham no hospital B. Além da alta competição, o não contentamento com o nível salarial pode levar ao estresse, o qual somado a outros fatores origina a síndrome de burnout. Nessa visão, verifica-se que essa síndrome advém de uma cronificação do estresse ocupacional, absorvendo consequências negativas relacionadas ao indivíduo, profissão, família, sociedade e instituição, o que leva o trabalhador à perda da capacidade de se reorganizar e retornar a realização das demandas existentes.(20-22) Tal situação também se explica considerando as características do exercício em enfermagem, como plantões extensos, maior número de vínculos, além do trabalho doméstico que marca o gênero feminino, ocasionando dupla ou até mesmo uma tripla jornada de trabalho.(23)
A sobrecarga de trabalho, uma jornada extensa, habilidades técnicas limitadas, gestão de conflitos, falta de apoio social no local de trabalho e incapacidade de resolução de problemas podem levar o profissional a ter transtornos de humor.(24) Em outra pesquisa, a depressão foi associada à síndrome de burnout, incluindo a exaustão emocional, a qual pode levar à despersonalização e como consequência a insatisfação profissional.(25)
A maioria dos participantes referiu não possuir outro vínculo empregatício, efeito também obtido em outros estudos já realizados no país.(7,8)
No que se refere à confiabilidade da escala, o coeficiente de alpha de Cronbach foi satisfatório e semelhante ao estudo que validou essa escala para uso no Brasil.(17) Estudo que aplicou essa escala a enfermeiros que trabalhavam em Unidades de Terapia Intensiva demonstrando assim que a escala mede aquilo que ela propõe-se a medir.(3)
A aplicação do B-NWI-R neste estudo revelou que os enfermeiros do hospital A e do hospital B que compuseram a amostra têm autonomia, controle sobre o ambiente, respeito entre médicos e enfermeiros e suporte organizacional favorável, pois apresentaram valores abaixo de 2,5 independentemente do local que trabalham.(7) Esse dado foi semelhante ao estudo, já mencionado, realizado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de hospitais públicos e privados no Brasil, visto que não houve diferença significativa referente aos quatro subitens da B-NWI-R citados.(3)
O processo de acreditação hospitalar não interferiu para que o ambiente de trabalho fosse mais favorável no hospital certificado. Esse achado remete a considerar que outros fatores são intervenientes no ambiente de trabalho.
O ambiente de trabalho é formado de espaços, físicos e sociais. No que tange à ambiência social, firmar relações interpessoais embasadas no autoconhecimento e no conhecimento do outro podem ser estratégias que favorecem a qualidade de vida no trabalho, humanizando o processo.(26)
O contexto organizacional é criticamente importante para o impacto das ações da enfermagem e a utilização do instrumento pode capturar o ambiente contribuindo assim para o processo gerencial do enfermeiro.(27)
A realização dessa pesquisa permitiu analisar o ambiente de trabalho do enfermeiro de dois hospitais públicos evidenciando, por meio do instrumento B-NWI-R, que o ambiente é favorável nas dimensões da autonomia, controle sobre o ambiente, respeito entre médicos e enfermeiros e suporte organizacional. Não houve diferença significante em relação ao ambiente de trabalho nas dimensões já referidas entre o hospital acreditado e o não acreditado. As diferenças apresentadas foram em relação à jornada de trabalho e à satisfação com o salário, pois na organização que não se submeteu ao processo de acreditação os enfermeiros têm menor jornada de trabalho e estão mais satisfeitos com o salário.