Introdução

Envelhecer é mérito do avanço da humanidade, uma conquista das civilizações, reflexo das melhorias das condições de saúde, do saneamento básico, do trabalho e da moradia. Em síntese, envelhecer é evolução. No mundo inteiro, nos próximos dois anos, o improvável acontecerá, os idosos estarão em maior número que as crianças menores de 5 anos.⁽¹⁾ As mulheres predominarão no grupo senil, uma vez que possuem uma esperança de vida mais elevada, o que levanta uma importante questão, há necessidade de maior entendimento sobre a velhice e o processo de senescência.⁽²⁾

Para tal, o desenvolvimento de estudos de coorte epidemiológica integrados por idosos é uma necessidade, sendo esses estudos prospectivos ou não. Todavia, incompreensivelmente, idosos são excluídos de inúmeros estudos epidemiológicos por diversos motivos, dentre eles a baixa expectativa de vida para se acompanhar um evento de longo prazo e o fato de, por vezes, apresentarem comorbidades oriundas do processo de senilidade, que podem causar confundimento em determinados desfechos.^(3,4)

Ainda, não integrar esse grupo, em sua totalidade, nas estratégias de monitoramento e de rastreamento populacional para detecção precoce de determinadas doenças que possuem a idade como fator de risco conhecido, a exemplo do câncer de mama,⁽⁵⁾ leva a crer que falhas importantes estão a acontecer e que, de certa forma, a carência de estudos com os idosos contribui para a manutenção de práticas questionáveis.

Dentre as inúmeras Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANTs), o câncer ocupa um lugar de destaque, com estimativa de incidência para o biênio 2018/2019 de 600 mil casos de câncer por ano, sendo o câncer de mama responsável por 59.700 deles.⁽⁶⁾ Entre os anos de 2010 e 2015, registrou-se no Brasil 83.746 mil óbitos de mulheres por câncer de mama, sendo 43.051 mil ocorreram em idosas ≥ 60 anos.⁽⁷⁾

Com vistas ao monitoramento do comportamento de determinadas doenças, além da avaliação por meio do prontuário, uma fonte antiga de registro de informações sobre a saúde do paciente, são as ferramentas auxiliares desenvolvidas para que os dados populacionais fossem agrupados e por meio das análises, fornecessem informações que pudessem estar acessíveis de maneira facilitada. O Registro Hospitalar de Câncer (RHC) é uma delas, que avalia a qualidade do serviço prestado, na medida em que coleta dados de todos os pacientes com diagnóstico de câncer atendidos nas dependências hospitalares, e que tem o prontuário como sua principal fonte de coleta de dados, o que resulta em uma reação de cascata.^(8,9)

Nos prontuários a qualidade das informações não alcança a excelência em grande parte das variáveis de importância clínica e sociodemográfica para a compreensão do fenômeno câncer.⁽¹⁰⁾ Essa não completude, a ilegibilidade de muitos registros, a degradação, o estado de conservação, a falta de comprometimento dos profissionais e a dificuldade de acesso ao material a ser analisado compromete a realização de estudos com dados secundários,⁽¹¹⁾ estudos esses que poderiam auxiliar a compreensão de um cenário ainda pouco conhecido, impactando no planejamento e na formulação de ações públicas em saúde, assim como no monitoramento e na avaliação das ações já existentes.

O presente estudo avaliou a completude e a tendência de completude de dados dos prontuários de idosas acometidas por câncer de mama, diagnosticadas e atendidas entre os anos de 2001 e 2006 em um hospital público, centro de referência em saúde da mulher do Estado de São Paulo. Originou-se de um projeto maior, o qual objetivou analisar a sobrevida, em 10 anos, das idosas diagnosticadas com câncer de mama, e que identificou fragilidades e inúmeras variáveis com baixa completude, despertando o interesse em aprofundar-se no problema.

Métodos

Trata-se de estudo descritivo analítico baseado em dados secundários oriundos de uma coorte retrospectiva que objetivou avaliar a sobrevida, em 10 anos, e os fatores prognósticos em idosas diagnosticadas com câncer de mama, dessa forma, integraram a população idosas diagnosticadas e atendidas entre os anos de 2001 e 2006 em um hospital público, centro de referência em saúde da mulher do Estado de São Paulo.

Coletou-se dados dos prontuários físicos de todas as idosas diagnosticadas com câncer de mama pela primeira vez no hospital durante o período estudado, a idosa somente foi excluída do estudo quando não foi possível o acesso a tal documento. Ao todo foram 1318 idosas atendidas, sendo que em 77 casos não conseguiu-se acesso aos prontuários, totalizando 1241 prontuários de idosas no estudo. Todas as informações, registros e exames constantes no documento foram levados em consideração, desde registros da equipe multiprofissional a registros administrativos.

Considerou-se idosa toda a mulher com 60 anos ou mais, de acordo com a Lei 10.741, de 1° de outubro de 2003, que dispõe dobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências.⁽¹²⁾

O período de coleta se deu entre os anos de 2013 a 2016 (considerando os 10 anos pós-diagnóstico de câncer de mama), no arquivo médico do hospital estudado, pela pesquisadora principal, a qual possui capacitação em Registro Hospital de Câncer, bem como por uma coletadora treinada, enfermeira e atuante no hospital. O tempo dispensado à análise de cada prontuário variou entre 30 minutos e 1 hora e 40 minutos.

Formulou-se um instrumento de coleta com base na ficha de cadastro do tumor,⁽¹³⁾ bem como em variáveis reconhecidamente indispensável na história natural da doença, assim como variáveis que não são discutidas na literatura, mas que tinha-se o interesse posterior de investigação sobre sua relação com a idade da mulher. Ao final, estudou-se as seguintes variáveis, nas respectivas categorias: variáveis socioeconômicas e demográficas – renda familiar, religião, anos de estudo, raça cor, ocupação, estado conjugal, procedência; variáveis relacionadas aos fatores de risco e comportamentais: altura, uso de contraceptivos orais, tempo de uso de contraceptivos orais, peso, idade da menarca, idade da menopausa, reposição hormonal, amamentação, tempo de amamentação, etilismo, história familiar de câncer de mama, tabagismo, doença benigna da mama, nuliparidade, status hormonal; variáveis relacionadas ao diagnóstico e tratamento: número de linfonodos comprometidos, marcadores tumorais HER2 e P53, presença de calcificação, mais de um tumor primário, lateralidade do tumor, presença de necrose tumoral, receptor de estrogênio e de progesterona, tipo de cirurgia, tipo histológico do tumor, localização primária do tumor, método de biópsia, estadiamento, T, N, M, grau de diferenciação nuclear, grau histológico, tamanho do tumor, margem cirúrgica, tipo de tratamento, diagnóstico anterior e tratamento; e variáveis pós-tratamento – recidiva, metástase e óbito/ não óbito. Por meio de um estudo piloto, com 30 prontuários foi possível realizar as adequações pertinentes e formular o instrumento de coleta.

Como referencial para análise da completude, adotou-se a classificação proposta por Romero e Cunha (2006), que avalia da seguinte maneira: excelente (< 5%), bom (5 a 10%), regular (10 a 20%), ruim (20 a 50%) e muito ruim (≥ 50%), conforme o percentual de dados faltantes.⁽¹⁴⁾

Realizou-se análise inferencial com ajustes de curvas para os percentuais de dados faltantes das variáveis estudadas. As equações do melhor modelo e as estatísticas de ajuste (valor de R² e o p-valor do teste F de adequação do modelo) foram obtidas do programa SPSS, versão 19.0. Considerou-se nível de significância de 5%.

A pesquisa foi conduzida conforme a Resolução Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob número 378.803, e pela diretoria do hospital.

Resultados

Analisaram-se 48 variáveis, sendo elas socioeconômicas e demográficas, relacionadas aos fatores de risco e comportamentos, ao diagnóstico e tratamento e variáveis pós-tratamento.

A descrição do perfil da população estudada levou em consideração os dados faltantes, que integraram uma categoria de análise, uma vez que se trata de um artigo de completude. A média da idade foi de 70,07 anos, a mediana de 69 e a moda 63 anos, o desvio padrão de 7,34 anos. Idosas entre 60 a 69 anos representaram 54% da amostra. Brancos foram a maioria (43,4%), 34,1% tinham até 8 anos de estudo, 8,3% eram analfabetas, 38,9% casadas ou com união estável e 37% viúvas, 34,8% tinham renda de até 2 salários mínimos, 51,3% eram do lar e 45,8% católicas. Quanto à história familiar de câncer de mama, 75,2% não tinham antecedentes, 87,5% não apresentavam doenças benignas da mama, 13,2% eram nulíparas, 21,1% tiveram a menarcas antes dos 11 anos de idade e 4,9% a menopausa com 56 anos ou mais. Amamentaram seus filhos em 55,4% dos casos, 85,4% não faziam uso de álcool e 72,5% nunca fumaram. Grande parte das mulheres não utilizava contraceptivos orais (40,6%) e nem reposição hormonal (67,4%).

O ano de 2006 foi o de maior prevalência de diagnósticos de câncer de mama em idosas no hospital estudado (22%), seguido do ano de 2003 (18,1%). Em 91,8% das vezes as mulheres chegaram ao serviço sem diagnóstico e sem tratamentos anteriores e com estadiamento entre II ou III (66,7%), sendo que 29,7% chegou em estadiamento tardio (III e IV). A localização predominante foi Neoplasia da mama não especificada, C 50.9, com 97,9% dos casos, e o tipo histológico Carcinoma ductal infiltrante prevaleceu em 78,1% das idosas, sendo a mama esquerda a mais acometida pela neoplasia (50,8%). As calcificações foram ausentes em 61,3% dos casos, e os nódulos presentes em 87,8%. Em 26,7% das idosas os tumores tiveram ≥4cm, sendo que 48,4% variaram entre 1,6cm e 3,9cm. Margens cirúrgicas não comprometidas (81,2%), estrógeno positivo (62%), progesterona positiva (52,1%), HER-2 negativo (55,2%), P53 positivo (40,1%), graus de diferenciação nuclear II (70,2%), grau histológico 2 (66,6%), ausência de necrose (58,5%) e não comprometimento linfonodal (45,1%) predominaram na população estudada.

As variáveis renda familiar, altura, uso de contraceptivos orais e tempo de uso de contraceptivos orais obtiveram alcance de completude muito ruim, respectivamente com 718 (57,9%), 624 (50,3%), 709 (57,1%) e 719 (57,9%) dados faltantes (Tabela 1).

Na tabela 1 observa-se que, no grupo das variáveis socioeconômicas e demográficas, apenas procedência, local de moraria fixa, categorizou-se como excelente. No grupo seguinte, o status hormonal, que traduz estar na pré ou pós-menopausa, foi o que apresentou melhor completude, não possuindo dados faltantes. A variável história familiar de câncer de mama apresentou-se regular, assim como a variável etilismo. O escore de maior prevalência foi Ruim, englobando peso, idade da menarca, idade da menopausa, reposição hormonal, amamentação e tempo de amamentação (Tabela 1). Foram os dados das variáveis relacionadas ao pós-tratamento, seguido pelas relacionadas ao diagnóstico e tratamento que no conjunto apresentaram a melhor completude. No primeiro caso, todas apresentaram-se como excelentes e, no segundo, a completude variou entre regular e excelente, predominando excelente. As variáveis de pior completude foram dos marcadores tumorais HER2 e P53, com 190 (15,3%) e 231 (18,6%) prontuários incompletos, respectivamente (Tabela 2).

A tabela 3 apresenta a tendência de completude entre os anos de 2001 e 2006 das variáveis classificadas como regular, ruim e muito ruim. A maior parte das variáveis permaneceu constante. Apenas a variável história familiar de câncer de mama seguiu em uma tendência decrescente de não completude, ou seja, houve melhora dos registros com o decorrer dos anos. Já as variáveis raça/cor, anos de estudo, uso de contraceptivos orais, tempo de uso de contraceptivos orais, reposição hormonal e amamentação seguiram com tendência de piora dos registros, sendo crescente a não completude.

Discussão

Todos os artigos acessados inerentes à completude de dados não estratificaram faixa etária para determinação dos resultados das análises e das informações constantes em prontuários, tratando apenas da variável estudada no contexto geral, sendo assim, não foi possível comparações direcionadas ao subgrupo de idosos. Até então, não se sabe se é no prontuário do idoso que as negligências mais acontecem, e se determinadas variáveis são prevalentemente mais ignoradas em faixas etárias mais elevadas.

Para a compreensão do processo saúde-doença, assim como para a intervenção assertiva nesse ciclo, é essencial entender o contexto socioeconômico, os antecedentes familiares, os hábitos comportamentais, assim como variáveis ligadas ao diagnóstico, tratamento e pós-tratamento.

Houve piora na completude da variável Raça/Cor, com tendência crescente de não completude. Tal variável enquadra-se como informação de qualidade regular. Trata-se de uma variável complexa, pois não se limita à biologia, mas representa um conjunto de significados e exposições socioculturais que retratam a iniquidade em saúde. Considerando o câncer de mama, são as negras que possuem maiores taxas de mortalidade, bem como maiores chances de serem diagnosticadas tardiamente.⁽¹⁵⁾ A não completude dessa informação, bem como seu registro equivocado, com tendência ao branqueamento ou branquitude,⁽¹⁶⁾ o que dificulta a reformulação de políticas públicas de saúde.

A Religião praticada pela mulher possui impacto em sua vida, consequentemente em sua enfermidade, não somente pela espiritualidade envolvida, mas também pelas estratégias de enfrentamento e apoio emocional de um grupo que compartilha da mesma fé, como também pelos costumes que, em geral, são praticados pelas comunidades religiosas, como o fato de não ingerir bebidas alcoólicas, não fumar, manter hábitos de alimentação saudáveis, cuidar do corpo como um templo sagrado, tendo, em síntese, um predominante papel no controle social de comportamentos, bem como importância na reabilitação da saúde mental, em alguns canceres e no controle de iniquidades sociais.⁽¹⁷⁾ Sua completude, além de ruim, se manteve constante, não demonstrando melhora com o passar dos anos.

Anos de estudo, renda familiar e ocupação, que se apresentaram como ruim, muito ruim e regular, respectivamente, preocupam pelo baixo registro e pela tendência de não completude da primeira. Estas são variáveis importantes que se complementam, em especial os anos de estudo e a renda familiar,⁽¹⁸⁾ que apontam para diagnóstico tardio, pelos obstáculos enfrentados e refletem a iniquidade no acesso, no processo, no tratamento e no prognóstico.

Variáveis como peso e altura, que são essenciais no cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC), obtiveram alto índice de não completude. O IMC elevado é reconhecidamente uma variável associada ao desfecho do câncer de mama,⁽¹⁹⁾ e essas variáveis apresentam-se com tendência de não completude constante, ressaltando a importância de se atentar para a coleta criteriosa dessas informações.

O etilismo é uma variável com evidência de associação ao aumento do risco de desenvolvimento de inúmeros tumores, incluindo o tumor de mama,⁽²⁰⁾ e está relacionado aos fatores de risco comportamentais.⁽²¹⁾ Sua medição é subjetiva, o que pode ser um viés no momento de quantificação de seu uso. Segundo a Organização Mundial da Saúde, não há níveis seguros para seu consumo, se existe ingestão de bebidas alcoólicas, existem riscos à saúde, e seu aumento eleva o risco.⁽²²⁾ Com completude regular, aponta-se fragilidade importante de registro, sua tendência manteve-se constante.

A presença de determinadas mutações (em especial BRCA1 e BRCA2), história familiar de câncer de mama em homens e câncer de ovário são consideradas de alto risco para ocorrência da doença.⁽²¹⁾ A variável história familiar de câncer de mama, ligada aos fatores genéticos e hereditários, apresentou-se com não completude decrescente, o que aponta para uma tendência de melhora dos registros, porém ainda assim encontra-se com completude regular.

São fatores de risco relativos à história reprodutiva e endócrina, dentre as variáveis analisadas, menarca precoce e menopausa tardia, uso de contraceptivos orais e seu uso prolongado, bem como reposição hormonal.⁽²¹⁾ Quanto à idade da menarca e idade da menopausa, ambas as variáveis permaneceram em tendência constante de completude ruim, o que dificulta compreender a correlação entre o impacto do tempo de exposição a tais hormônios e a incidência do câncer de mama em mulheres já idosas. As demais variáveis: uso de contraceptivo oral, tempo de uso de contraceptivo oral e reposição hormonal estiveram em tendência de não completude crescente, fator preocupante, uma vez que essas variáveis, em especial as duas primeiras, desatacam-se pela péssima qualidade dos registros.

A amamentação é fator protetor contra o desenvolvimento do câncer de mama, sendo ele diagnosticado pré ou pós-menopausa, todavia não há consenso sobre o tempo de amamentação que levaria a essa proteção.⁽²³⁾ Estudo realizado na Nigéria identificou uma redução de 7% do risco de desenvolvimento da doença a cada aumento de 12 meses no tempo de amamentação.⁽²⁴⁾ Já nos Estados Unidos, relação semelhante não foi encontrada após estudo com mais de 60 mil mulheres.⁽²⁵⁾ Há necessidade de maiores estudos para o completo entendimento da relação coexistente, lamentavelmente a completude foi ruim, com tendência crescente de não completude para amamentação e constante para o tempo de amamentação.

As variáveis relacionadas ao diagnóstico e tratamento obtiveram os escores excelentes em 13 das 23 variáveis estudadas, resultados bem superiores aos apresentados dentre as variáveis socioeconômicas e demográficas, assim como as variáveis relacionadas aos fatores e comportamentos de risco, o que pode ter se dado pela crença de que são elas as responsáveis pelos maiores impactos do câncer, além da visão hospitalocêntrica focalizada na doença, por vezes levando o coletador a ignorar sua característica multifatorial.

O comprometimento linfonodal por vezes está associado ao estadiamento mais avançado e ao desfecho não favorável.⁽²⁶⁾ O receptor do fator de crescimento epidérmico humano, HER2, conhecido também como Erb-B2, quando positivo, é associado a maiores casos de câncer de mama metastático, assim como ao alto grau histológico e a tumores pouco diferenciados.⁽²⁷⁾ A proteína P53 relaciona-se ao bloqueio do ciclo celular, é considerada guardiã do genoma, e por meio de uma cascata de reações impede que células com mutações na sequência genômica entrem em processo de mitose e finalizem o processo de divisão celular. Para tal, realiza a correção por meio de proteínas de reparo, ou induz a célula à morte, por meio da apoptose.⁽²⁸⁾ Em todos os casos houve tendência constante de completude regular, sendo variáveis importantíssimas para a escolha da terapêutica, a melhora de seus registros torna-se fundamental e de impacto relevante para o prognóstico das pacientes.

Todas as três variáveis pós-tratamento apresentaram 100% de completude, demostrando qualidade no registro do seguimento realizado no local estudado.

Preencher de maneira legível e suficientemente completa, além da assistência prestada, dados complementares do paciente, é uma atribuição de toda a equipe de saúde. A equipe de enfermagem é responsável por 50% dos registros inerentes ao cuidado em um prontuário, devido aos inúmeros procedimentos que realiza. Considerando isso, o Conselho Federal de Enfermagem orienta sobre o preenchimento dos dados, e evidencia que uma das finalidades do prontuário, além da partilha de informações, garantia de qualidade, relatório permanente, evidência legal e auditoria, é ensino e pesquisa, constituindo fontes alternativas de dados ou, em alguns casos, principal fonte de dados.⁽²⁹⁾

Iniciativas e tendências globais, como a implantação do prontuário eletrônico do paciente, são capazes de agrupar informações precisas de maneira fidedigna, considerando o fato de que muitas delas podem estar em checklist, facilitando a coleta, garantindo melhor completude das informações, bem como maior facilidade e agilidade no acesso, otimizando todos os serviços dependentes desses registros. Há necessidade de investimento em treinamento de pessoal e máquinas com sistema integrado implantado, em contrapartida, economia de papel e espaço físico.

Já, para os prontuários físicos, que ainda são realidade em grande parte do Sistema Único de Saúde, acredita-se que roteiros específicos e padronizados, direcionados à patologia em questão, além de otimizar o tempo, diminuem o risco de não completude, ao passo que facilitam a coleta dos dados, proporcionando, de maneira condensada e organizada, uma fonte estratégica de informações.

O prontuário é um documento de valor legalmente reconhecido e um indicador de qualidade da prestação continuada da assistência, ignorar seu preenchimento, além de ser um desserviço prestado à sociedade, constitui falta grave. A capacitação de pessoal e conscientização com vistas à sensibilização da importância e desse ato é, sem dúvidas, um dos caminhos para melhora dos registros por parte da equipe de saúde.

Este estudo apresentou limitações, sendo o principal fator complicador, a escrita manual ilegível disposta nos prontuários, podendo ter superestimado o percentual de dados faltantes em relação às variáveis estudadas, uma vez que não se pôde interpretar ou deduzir palavras, devendo elas estarem claras o suficiente para que pudessem ser consideradas. Outra limitação foi a organização das anotações, evoluções, documentos e exames dispostos nos prontuários, que não seguiam, por vezes, um ordenamento lógico, e, por fim, a conservação de algumas partes do documento, ilegíveis por ação de agentes físicos e químicos.

Conclusão

Variáveis socioeconômicas e demográficas, bem como as de fatores e comportamentos de risco predominaram dentre as classificadas como regular, ruim e muito ruim. Os melhores escores foram das variáveis pós-tratamento, seguidas pelas relacionadas ao diagnóstico e tratamento. A única variável com tendência de não completude decrescente foi história familiar de câncer de mama. Variáveis com tendência de não completude crescente foram: raça/cor, anos de estudo, uso de contraceptivos orais, tempo de uso de contraceptivos orais, reposição hormonal e amamentação. A contribuição da enfermagem, através de estratégias como auditoria de prontuários para controle da qualidade, ou até mesmo com o desenvolvimento de impressos que padronizem a anotação dos dados mais relevantes, garante melhor assistência, melhor compreensão do estado de saúde do paciente e permite que pesquisas científicas avancem. Há de se considerar a implantação dos prontuários eletrônicos, que trarão maior dinamismo ao serviço, melhorando a qualidade dos dados registrados. O treinamento dos profissionais e a educação continuada de toda a equipe são ferramentas importantes para comporem uma estratégia eficaz e permanente de melhora.