Introdução

Até meados da década de 1980, a tuberculose (TB) esteve sob controle nos países desenvolvidos, porém, com o surgimento da epidemia de HIV/AIDS, houve um recrudescimento do número de casos de TB. Na década de 1990, a doença foi considerada a segunda epidemia da Ásia, África e América Latina e, em 1993, foi declarada uma emergência global pela OMS¹. Dos anos 90 até 2012, a prevalência de TB obteve queda global de 37%. Apesar disso, o alvo de redução de 50% até o ano de 2015, estabelecido pela OMS, está longe de ser atingido, segundo dados da própria organização².

Atualmente, o Brasil está entre os 22 países com maior incidência de TB e é o 17º em número de casos³. A Bahia é o terceiro estado brasileiro em número absoluto de casos e o décimo entre os maiores coeficientes de incidência da doença no país⁴.

O controle da coinfecção HIV/TB representa um desafio para a saúde pública, visto que, apesar da existência de diagnóstico e tratamento disponíveis, a TB é responsável por mais de um quarto das mortes nos indivíduos com AIDS no mundo⁵ e cerca de 43% dos pacientes coinfectados apresentam resistência a tuberculostáticos⁶.

A coinfecção é mais frequente nas regiões com alta prevalência de TB. No final da década de 90, o risco relativo desta coinfecção na América Latina foi aproximadamente três vezes superior ao dos Estados Unidos, onde a prevalência de HIV era 11% entre indivíduos com TB⁷. No Brasil, a prevalência de infecção pelo HIV é de 20% entre pacientes infectados pelo M. tuberculosis ⁸. Na Bahia, em 2007, 8,8% dos pacientes internados por TB em hospital de referência estavam infectados pelo HIV⁹.

AIDS e TB são doenças de notificação obrigatória e o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) é o órgão responsável pela coleta e processamento das fichas individuais de notificação e acompanhamento¹⁰. O preenchimento adequado dos campos destas fichas (completude) é essencial para acompanhar a dinâmica da doença e definir prioridades de intervenção¹¹. A falta de troca de dados entre os programas de AIDS e TB pode contribuir para desfechos desfavoráveis, como a mortalidade, que alcança níveis superiores a 50% na coinfecção¹².

Objetivando descentralizar e agilizar a assistência aos casos mais graves de TB (reações adversas ou resistência aos tuberculostáticos e comorbidades como diabetes, hepatites e HIV/AIDS), o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) modificou, em 2009, os critérios para priorização de municípios. Os critérios atuais incluem as capitais, cidades com população maior ou igual a 100.000 habitantes, com taxa de incidência de TB superior a 80% da taxa nacional e com taxa de mortalidade por TB superior à nacional¹³. Atualmente, existem 181 municípios prioritários no Brasil, dos quais 11 estão localizados na Bahia⁴.

O objetivo deste estudo foi avaliar a completude das fichas de notificação de Tuberculose em indivíduos com HIV/AIDS nos municípios prioritários para controle de TB na Bahia.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, cujos dados foram coletados nos relatórios do Sinan, abrangendo dez anos (janeiro de 2001 a dezembro de 2010). A amostra foi representada por todos os municípios prioritários do estado da Bahia: Camaçari, Feira de Santana, Ilhéus, Itabuna, Jequié, Lauro de Freitas, Porto Seguro, Teixeira de Freitas, Paulo Afonso e Barreiras, além da capital Salvador⁴. Os dados foram coletados por três estudantes de iniciação científica previamente capacitados, e revisados em um segundo momento pelos pesquisadores.

Foi analisada a completude dos campos HIV e AIDS em todas as fichas de notificação de TB no período do estudo. Adicionalmente, foram avaliadas outras sete variáveis relacionadas à coinfecção: baciloscopias do escarro (1ª, 2ª, do 2º mês e do 6º mês), cultura do escarro, forma clínica de tuberculose e situação de encerramento.

A análise da completude baseou-se na classificação do Sinan para avaliação qualitativa: categoria 1, quando há 0 a 25% de completude; categoria 2, entre 25,1% e 50%; categoria 3, entre 50,1% e 75%, e categoria 4, para completude entre 75,1% e 100%¹⁴. A classificação anteriormente proposta pelo Sinan categorizava como excelente o preenchimento acima de 90% dos campos, regular entre 70 e 89%, e ruim abaixo de 70%¹⁵. Os campos "ignorados"/"em branco" foram considerados dados incompletos e excluídos.

Resultados

Nos dez anos do estudo, houve 44.952 notificações de TB nos municípios avaliados, correspondendo a 59,7% do total de notificações do agravo no estado (75.246) no período. Salvador teve o maior número absoluto de notificações (33.987), seguida por Feira de Santana (2.519), Itabuna (1.740) e Ilhéus (1.417).

A Tabela 1 demonstra a completude das fichas de notificação de tuberculose quanto às variáveis HIV e AIDS. Para o campo HIV, o percentual de preenchimento variou de 64,7% (Jequié) a 95,6% (Feira de Santana). Jequié e Itabuna foram classificadas como categoria 3 e os demais municípios como categoria 4. O percentual dos campos preenchidos como "em andamento" ou "não realizado" somaram mais de 57% em todos os municípios avaliados, variando de 57,2%, em Porto Seguro, a 89,6%, em Itabuna. Feira de Santana, o município com maior completude para HIV, foi o que teve maior percentual de "não realizado" (84,5%). Quanto aos casos positivos, somaram 2.025, representando 4,5% das notificações do período (44.952).

Tabela 1. Completude das variáveis HIV e AIDS, estado da Bahia. Período: Janeiro 2001 - Dezembro 2010. 

No que se refere à variável AIDS, a completude ficou abaixo de 50% em todos os municípios, variando de 10,1% (Barreiras) a 40,6% (Lauro de Freitas). Sete municípios foram classificados como categoria 1: Barreiras (10,1%), Ilhéus (13,5%), Itabuna (17,5%), Jequié (15,4), Porto Seguro (23,4%), Salvador (23,6%) e Teixeira de Freitas (17,5%), estando os demais classificados na categoria 2.

A Tabela 2 apresenta a completude das variáveis relacionadas à coinfecção HIV/TB: As variáveis 1ª baciloscopia e forma clínica obtiveram 100% de completude (categoria 4) em todos os municípios avaliados. A 2ª baciloscopia ficou na categoria 2 em sete dos onze municípios e na categoria 4 apenas um, estando os demais na categoria 3. As menores completudes para as baciloscopias do 2º e do 6º mês foram em Teixeira de Freitas (29,2% e 16,7% respectivamente), e as maiores em Feira de Santana (89,2% e 79,7%). A situação de encerramento foi classificada como categoria 4, para nove municípios, estando os outros dois na categoria 3.

Na Tabela 3 está descrita a completude das variáveis relacionadas aos pacientes com AIDS/TB: a completude da 1ª baciloscopia ficou nas categorias 2, 3 e 4 para, respectivamente, 2, 6 e 3 municípios; para a 2ª baciloscopia, dois municípios obtiveram completude 3 (Barreiras e Paulo Afonso), estando os demais nas categorias 1 e 2. Em todos os municípios, as baciloscopias do 2º e do 6º mês e a cultura do escarro ficaram nas categorias 1 e 2. Para a variável forma clínica, todos os municípios alcançaram completude 4, e para situação de encerramento, apenas Salvador ficou na categoria 3, enquanto os demais municípios foram categoria 4.

Discussão

Os resultados apresentados evidenciam que a completude dos campos HIV e AIDS nas fichas de notificação de TB ainda está aquém do desejado pelas autoridades sanitárias do país.

A necessidade de melhorar o acesso à testagem para HIV em indivíduos com tuberculose tem sido descrita na literatura. Sanchez et al.¹⁶, avaliando o desfecho clínico de TB em indivíduos com e sem HIV, relataram que a sorologia para HIV não estava disponível para 32% dos casos de TB notificados no Brasil, entre 2003 e 2008. Ainda neste estudo, o risco de desfecho desfavorável foi três vezes maior em pacientes positivos para HIV, comparado aos soronegativos, com risco intermediário no grupo que não realizou a sorologia, sugerindo a possibilidade de indivíduos soropositivos não diagnosticados. No Brasil, a AIDS, bem como alcoolismo e desnutrição, desempenha importante papel na determinação dos índices de mortalidade por TB¹⁷.

No presente trabalho, também se identificou que, apesar da completude do campo HIV estar nas categorias 3 e 4, mais da metade das fichas estavam preenchidas como "não realizado" ou "em andamento", em todos os municípios avaliados no período. A não realização dos testes contraria a recomendação do Ministério da Saúde para a testagem em todos os pacientes com TB¹⁸, comprometendo a assistência e dificultando o planejamento de ações preventivas e de controle do agravo. O alto percentual de preenchimento como "em andamento" pode ser explicado pela demora na liberação dos resultados e ausência de atualização dos dados pelas Secretarias Municipais da Saúde, devendo ser tomadas as providencias cabíveis para correção destes entraves.

Destaca-se que o teste para HIV e a disponibilização de terapia antirretroviral em indivíduos coinfectados com TB são consideradas prioridades pela OMS para controle desta doença².

A técnica de linkage, que diz respeito ao relacionamento de registros, é uma alternativa que possibilita a recuperação de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade, o Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral, o Sistema de Controle Logístico de Medicamentos e o SINAN/AIDS¹⁹. A divulgação desta técnica e o treinamento dos profissionais de vigilância epidemiológica são necessários para a melhoria da completude de dados do SINAN.

A completude para AIDS ficou abaixo de 50% em todos os municípios avaliados. A diferença de completude entre as variáveis HIV e AIDS pode estar relacionada às diretrizes para preenchimento das fichas²⁰: preencher o campo HIV é obrigatório para que a notificação seja lançada no banco de dados do SINAN, enquanto o campo AIDS é de preenchimento essencial (o não preenchimento prejudica o desenvolvimento de ações específicas para a coinfecção, mas não impede o registro da notificação).

Da mesma forma, pode ser explicada a completude 4 para a forma clínica (preenchimento obrigatório) nos pacientes com AIDS/TB em todos os municípios. O campo situação de encerramento, apesar de ser de preenchimento essencial, teve completude 4 na quase totalidade (10/11), provavelmente pela sua importância para a definição da eficácia e da qualidade das ações do PNCT do município, principalmente no que se refere à coinfecção HIV/TB. Importa ressaltar que esta coinfecção é considerada um dos principais fatores para a resistência aos tuberculostáticos¹⁸, o que tem se configurado num grave problema em países desenvolvidos e em desenvolvimento.

A escassez de informações em todos os campos com baixa completude pode estar ainda relacionada ao conceito errôneo de alguns profissionais da saúde, de que as fichas de notificação representam uma questão meramente burocrática, sem impacto sobre o panorama da saúde²¹.

Diversos modelos para avaliação do programa de controle de tuberculose têm sido propostos e fatores como ausência de autonomia técnico-gerencial, falta de recursos humanos, financeiros e materiais e a falha na integração entre programas têm sido apontados como dificuldades para um melhor desenvolvimento das ações de controle da doença²².

É importante salientar que este estudo tem limitações por utilizar dados secundários, com provável retardo na atualização pelas Secretarias Municipais da Saúde. Também não permitiu conhecer a prevalência da coinfecção, em virtude da baixa realização de sorologias. Entretanto, os resultados obtidos são relevantes, pelo pioneirismo em avaliar os municípios prioritários da Bahia em uma década de notificações de TB. O conhecimento destes resultados poderá desencadear ações para reversão do cenário atual.