Compliance with outpatient clinical treatment of hypertension

Compliance with outpatient clinical treatment of hypertension

Autores:

Aurelina Gomes e Martins,
Suzel Regina Ribeiro Chavaglia,
Rosali Isabel Barduchi Ohl,
Igor Monteiro Lima Martins,
Mônica Antar Gamba

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.27 no.3 São Paulo May/June 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400045

Introdução

A hipertensão arterial sistêmica está correlacionada a complicações clínicas que levam um número significativo de brasileiros a óbito. Muitas complicações poderiam ter sido evitadas e/ou minimizadas, como, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e insuficiência renal, se tivessem aderido precocemente ao plano terapêutico.(1)

Os índices são alarmantes e respondem por uma das principais causas de morte no país. A taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório sofre aumento a cada ano. Entre os períodos de 2000 a 2011 o número de óbitos elevou-se em 28,6% e no ano de 2011, as doenças isquêmicas do coração e as cerebrovasculares foram responsáveis por 61% de óbitos nessa categoria. Além disso, as doenças cardiovasculares são responsáveis por complicações e sequelas graves que comprometem o desempenho desses cidadãos na própria vida, na vida familiar e em última análise na sociedade como um todo.(2,3)

Estudos indicam que a baixa adesão ao tratamento está presente em 50% dos casos de pacientes hipertensos descompensados e tal fato tem se configurado como uma barreira para o controle pressórico dessa população.(1,4)

Um aspecto importante para determinar a interferência na atenção às pessoas com doença crônica está relacionado com os termos aderência e adesão. Apesar de interligados e se relacionarem à mesma ação, eles se diferem por indicarem o ato (adesão) e o efeito (aderência) dessa ação. Assim, a adesão do paciente ao trata mento de uma doença significa seguir o tratamento exatamente da forma que foi proposto pelos profissionais de saúde.(4)

É importante a realização de estudos sobre a temática adesão que identifiquem as influencias do comportamento humano e da estrutura socioeconômica para a não adesão a um esquema de tratamento para a HAS, considerado relativamente simples, sustentado na tríade: medicamento, dieta balanceada e atividade física.

Dessa forma, poderão ser feitas intervenções concretas no acompanhamento dessa população, como efetivar os programas de saúde pública, e estabelecer os indicadores de qualidade para então avaliar os referidos programas.

O objetivo deste estudo foi analisar a adesão ao tratamento clínico da hipertensão arterial na população assistida por uma unidade de Estratégia de Saúde da Família (ESF).

Métodos

Trata-se de um estudo transversal realizado em uma unidade da Estratégia de Saúde da Família na cidade de Montes Claros, estado de Minas Gerais, região sudeste do Brasil. Utilizou-se, a princípio, o Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica (SIS- HIPERDIA).

Foram alocadas todas as 140 pessoas em tratamento ambulatorial para hipertensão arterial e residentes na área de abrangência. A amostra foi não probabilística, e foram excluídos os que apresentavam comorbidades.

Os instrumentos utilizados foram relacionados às variáveis sócio-clínico-epidemiológicas, atreladas ao teste de Morisky-Green, que avalia as atitudes do paciente em relação ao tratamento medicamentoso da hipertensão arterial, validado no Brasil.(5)

As variáveis relacionadas ao objeto de estudo foram apresentadas por meio de estatística descritiva. A comparação entre adesão ao tratamento e demais variáveis foi feita por meio do Teste qui-quadrado de Pearson ou pelo Teste Exato de Fisher.

Na análise múltipla a variável dependente da pesquisa foi a não adesão ao tratamento. As associações entre a variável dependente e as variáveis do estudo – socioeconômicas, demográficas, de estilo de vida e conhecimento da doença – foram estabelecidas através do Teste qui-quadrado de Pearson ou Teste Exato de Fischer.

Para se verificar os fatores associados a não adesão ao tratamento utilizou-se análise de regressão logística múltipla. Foram estimadas as medidas de risco, Odds Ratios (OR) para cada variável individualmente no modelo (OR bruta) e também as OR’s ajustadas pelo modelo múltiplo. Em todos os testes estatísticos considerou-se um nível de significância de 0,05. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 14.0.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Dos 140 sujeitos investigados, a maior parte pertence ao sexo feminino (70,7%), na faixa etária entre 40 a 49 anos (42,1%), não casados (50,0%). Com relação à cor/raça, a maior proporção declarou-se como não brancos (70,7%).

Com relação à escolaridade, 94 das pessoas (67,1%) declararam ter cursado o ensino fundamental completo, 17,1% analfabetos, e 15,8 % cursaram o ensino médio ou superior. Com relação à atividade profissional, a maioria, 98 sujeitos (70%) foi classificada como economicamente não ativa, estando afastados ou aposentados, e 119 (85%) sujeitos com renda familiar de apenas um salário mínimo, 108 (77,1%) sujeitos residindo em casas com menos de cinco moradores. Em relação à condição de moradia 108 (77,1%) referiram residir em casa própria.

Analisando os dois grupos aderentes e não aderentes ao tratamento anti-hipertensivo e variáveis demográficas, observam-se semelhança entre os dois grupos em relação ao sexo, faixa etária, estado civil e cor/raça (Tabela 1).

Tabela 1 Características demográficas e adesão ao tratamento 

Variáveis Adesão p-value
Sim n(%) Não n(%)
Sexo      
 Masculino 15(36,6) 26(26,3) 0,222
 Feminino 26(63,4) 73(73,7)  
Faixa etária (anos)      
 < 50 34(82,9) 75(75,8) 0,353
 ≥ 50 07(17,1) 24(24,2)  
Estado civil      
 Casado 05(12,2) 10(10,1) 0,767
 Não casado 36(87,8) 89(89,9)  
Cor/Raça      
 Branca 10(24,4) 21(21,2) 0,680
 Não branca 31(75,6) 78(78,8)  
Total 41(100,0) 99(100,0)  

Também são semelhantes em relação à escolaridade, atividade profissional, número de pessoas na casa e condição da ocupação. No entanto, encontrou-se associação significativa entre renda e adesão ao tratamento (p=0,039), o que demonstra heterogeneidade em relação a esta variável (Tabela 2).

Tabela 2 Características socioeconômicas e adesão ao tratamento 

Variáveis Adesão p-value
Sim n(%) Não n(%)
Escolaridade      
 Analfabeto 5(12,2) 19(19,2) 0,553
 Ensino Fundamental 30(73,2 64(64,6)  
 Ensino Médio ou Superior 06(14,6) 16(16,2)  
Atividade profissional      
 Sim 14(34,1) 28(28,3) 0,491
 Não 27(65,9) 71(71,7)  
Renda familiar      
 < 1 salário 09(22,0) 09(9,1) 0,039
 ≥ 1 salário 32(78,0) 90(90,9)  
Número de pessoas      
 < 5 pessoas 32(78,0) 21(21,2) 0,870
 ≥ 5 pessoas 09(22,0) 78(78,8)  
Condição da moradia      
 Própria 30(73,2) 76(76,8) 0,471
 Não própria 11(26,8) 23(23,2)  
Total 41(100,0) 99(100,0)  

Os grupos de hipertensos aderentes e não aderentes ao tratamento apresentaram-se semelhantes com relação às orientações, ao Índice de Massa Corpórea – IMC e às mudanças de hábitos após as orientações.

Em relação ao Índice de Massa Corpórea – IMC, 114 (81,4%) pessoas estão classificadas entre sobrepeso e obesidade (84%), referindo terem recebido orientações sobre dieta (88,6%), atividade física (84,3%), consumo de cigarro (62,9%) e bebidas alcoólicas (60,0%) e, também, sobre o uso de medicamentos (96,4%). Em relação às orientações recebidas, a maioria, 94 (67,1%) sujeitos referiu o Agente Comunitário de Saúde como responsável pelas orientações.

Quanto ao conhecimento sobre a doença observou-se que os grupos mostraram-se homogêneos para as variáveis: tempo de diagnóstico, tempo de tratamento, comparecimento às consultas e recebimento de visitas domiciliares (Tabela 3).

Tabela 3 Conhecimento sobre a doença 

Variáveis Adesão p-value
Sim n(%) Não n(%)
Tempo de diagnóstico (anos)      
 < 9 26(63,4) 62(62,6) 0,930
 ≥ 9 15(36,6) 37(37,4)  
Tempo de tratamento (anos)      
 < 9 25(61,0) 61(61,6) 0,944
 9 |– 10 16(39,0) 38(38,4)  
Comparecimento às consultas      
 Sim 39(95,1) 85(85,9) 0,150
 Não 2(4,9) 14(14,1)  
Recebe visitas domiciliares      
 Sim 39(95,1) 95(96,0) 1,000
 Não 2(4,9) 4(4,0)  
Aderente ao tratamento (autorreferido)      
 Sim 41(100,0) 69(69,7) -
 Não 0 30(30,3)  
Total 41(100,0) 99(100,0)  

Quanto à distribuição da não adesão dos hipertensos ao tratamento associada à orientação exclusiva realizada pelo Agente Comunitário de Saúde – ACS, os hipertensos apresentaram 2,21 vezes mais chance de ser “não aderente” ao tratamento em relação àqueles não orientados pelo ACS, independente da renda familiar, do uso de medicamentos e de cigarros. (OR bruto IC 95% (1,08-4,91) OR ajustado (IC95%)= 2,21 (1,08-4,85; p= 0,033), O p-value do teste de ajuste do modelo (Hosmer & Lemeshow) é de 0,94, no modelo ajustado por renda familiar, uso de medicamentos e cigarros, e no modelo sem variável de ajuste.

Discussão

Esta investigação com análise descritiva obtida por um estudo transversal apresenta algumas limitações relacionadas a viés de seleção, ou seja, pelo fato dos dados terem sido coletados em uma única unidade de saúde, bem como pela coleta ter sido baseada em informações autorreferidas, o que não nos permite tecer generalizações em relação à adesão ao tratamento de hipertensos cadastrados em outros serviços.

A adesão ao tratamento de condições crônicas apresenta-se como um grande desafio para a saúde publica e para a enfermagem. Desta forma, os resultados deste estudo poderão contribuir para que os enfermeiros possam definir estratégias como a realização de novas pesquisas e intervenções educativas que contribuam para o aumento da efetividade das ações desenvolvidas para o controle da hipertensão.

A maior parcela da população estudada pertence ao sexo feminino. A predominância da hipertensão arterial sistêmica na população feminina vem sendo apontada por alguns estudos desenvolvidos no Brasil e no exterior refletindo a maior procura desta população pelos serviços de saúde. Este fato pode estar relacionado, aqui no Brasil, a maior disponibilidade das mulheres para participar das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde, em especial, na Estratégia em Saúde da Família.(6-9)

Estudos apontam para o fato das mulheres buscarem tratamento como um reflexo cultural motivado pela forma como são organizados os serviços de saúde (horário de atendimento, localização) e pela maior expectativa de vida da mulher em relação ao homem atribuída à proteção cardiovascular e pelo menor consumo de tabaco e álcool.(10-12)

A idade mais frequente na população estudada ficou na faixa etária entre 40 e 49 anos, diferente do encontrado na literatura, que aponta que a hipertensão arterial prevalece na população masculina por volta dos 50 anos de idade, e igualando-se a população feminina após a menopausa.(6,7,11,12) Isto foi observado porque neste estudo partiu-se de dados cadastrais e não de inquérito populacional, caracterizando-se como um possível viés de seleção.

Quanto ao nível de escolaridade neste estudo predominou o ensino fundamental completo, importante indicador social e fator determinante no processo saúde-doença. Apesar de não ter encontrado associação significativa entre a escolaridade e a adesão ao tratamento, a literatura demonstra tendência na queda da pressão arterial média e da hipertensão arterial conforme maior o grau de escolaridade, podendo ocorrer a influência de outros fatores de ordem social e condições de ocupação.(13,14)

Os indivíduos de baixa escolaridade e com doenças crônicas apresentam dificuldades tanto no entendimento da receita como nas informações obtidas na da bula do medicamento no que diz respeito a dosagem correta, indicações, contraindicações e advertências, uma vez que essas limitações de compreensão aumentam o risco de erros com a medicação.(15,16)

Quanto ao estado civil, os indivíduos classificados como “separados” apresentaram maior frequência de hipertensão. Podemos inferir que o apoio formal ou informal que pessoas recebem de seus pares pode melhorar a adesão ao tratamento. Pessoas com companheiros apresentam duas vezes mais chances de aderirem ao tratamento quando comparadas àquelas sem companheiros.(17)

Quanto à cor/raça, a maioria dos participantes foi constituída de não brancos. Estudos com abordagem sobre gênero e cor no Brasil demonstram predomínio de mulheres negras com hipertensão arterial sistêmica de até 130% em relação às brancas e que, no Brasil, ainda não se conhece com exatidão o impacto da miscigenação sobre a doença.(4,18)

A associação significativa (p=0,039) encontrada entre a não adesão ao tratamento e os recursos financeiros pode ser corroborada por estudos que indicam que o baixo poder aquisitivo não só dificulta a sobrevivência como também o acesso aos medicamentos anti-hipertensivos. Nesse sentido, observa-se na literatura que os níveis econômicos mais baixos se associam a maior prevalência de HAS e exposição a fatores de risco para a elevação da pressão arterial.(4,6,7,10,19)

A adesão ao tratamento é considerada um processo comportamental complexo fortemente influenciado pelo meio ambiente, indivíduo, profissionais de saúde, assistência médica, que abrange as dimensões biológica, psicológica, socioeconômica e cultural. Observa-se que tanto as orientações de saúde recebidas quanto hábitos e condições de vida como o excesso de peso, ingestão de álcool, tabagismo, má alimentação, e estresse, dentre outros, se constituem em fatores de risco para a não manutenção do controle pressórico.(1,2,19,20)

Ao analisar a distribuição dos hipertensos de acordo com as orientações recebidas sobre saúde e hábitos de vida, observou-se que a maioria dos sujeitos (81,4%), mencionou ter obtido informações sobre dieta, atividade física, tabagismo e ingesta de bebida alcoólica. Esses sujeitos sinalizaram mudanças nos seus hábitos de vida após as mesmas.

O efeito de programas educativos na adesão ao tratamento não medicamentoso indica baixo seguimento da população estudada a essas recomendações. A educação se constitui numa das intervenções mais bem sucedidas para melhoria da adesão e autogestão da pessoa com doenças crônicas, especialmente se a proposta educativa estiver centrada nas crenças e preocupações sobre suas condições de saúde e de tratamento. Daí percebe-se a necessidade de um maior número de investigações quanto à mudança de hábitos autorreferidas, no sentido de se avaliar a efetividade e a qualidade das orientações prestadas pelos profissionais de saúde.(21-25)

Quanto à distribuição dos sujeitos hipertensos de acordo com o tempo de tratamento, comparecimento às consultas, recebimento de visitas domiciliares e adesão autorreferida, constata-se que aqueles que se autorreferem como não aderentes, em sua maioria, possuem tempo de diagnóstico e tratamento menor que nove anos, são os que mais comparecem às consultas e recebem visitas domiciliares. Esses dados vão ao encontro dos resultados apresentados por estudos sobre a temática adesão ao tratamento e controle da hipertensão, bem como da fragilidade dos dados autorreferidos pelos sujeitos do estudo em pesquisa.(26,27)

Houve relação estatisticamente significativa (p<0,05) entre a não adesão ao tratamento quando as orientações à saúde foram realizadas somente pelo agente comunitário de saúde. Tal fato pode estar vinculado ao pouco tempo de atividade que esses profissionais possuem nesta área sem nenhum treinamento ou capacitação. Esses dados coincidem com outro estudo que indica que o processo de qualificação dos agentes, tem sido fragmentado e insuficiente para desenvolvimento das competências necessárias para as ações preventivas de saúde e na inserção na linha de cuidado da hipertensão arterial.(28,29)

O teste de Morisky-Green, evidenciou baixa adesão à terapêutica medicamentosa para o tratamento da hipertensão arterial (70,7%), fato esse relacionado principalmente ao esquecimento da ingestão do medicamento. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos observacionais que demonstraram a falta de adesão de hipertensos associada aos esquecimentos na ingesta de medicamentos.(18,22)

Quando questionados sobre o motivo da não adesão, 30 (21,4%) sujeitos citaram como causa a falta de medicamentos na unidade. No Brasil, apesar de representar grande parte do investimento em saúde pública, a dispensação gratuita de medicamentos ainda não é suficiente para cobrir as necessidades correntes.

Dessa forma, torna-se necessário investir na melhoria da qualidade da atenção oferecida à população, aperfeiçoando o acolhimento dos usuários, aumentando a resolutividade em toda a rede de serviços, incentivando a responsabilização dos profissionais e equipes de saúde pelo cuidado dos pacientes, integrando os serviços através de linhas de cuidado e maior articulação entre os vários níveis do sistema local de saúde.(30)

A falta de preparo dos agentes comunitários no levantamento e atendimento às necessidades das pessoas hipertensas indica a importância do desenvolvimento de estratégias e capacitação dos profissionais que permitam o conhecimento e aplicação das linhas de cuidado em hipertensão para a melhoria da qualidade da atenção básica ali prestada.

Conclusão

A renda e as orientações prestadas pelos agentes comunitários de saúde foram fatores significativos para a adesão ao tratamento preconizado.

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