Complicações pós-operatórias otorrinolaringológicas em cirurgias endoscópicas transnasais para acesso a base do crânio
Complicações pós-operatórias otorrinolaringológicas em cirurgias endoscópicas transnasais para acesso a base do crânio
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.3 São Paulo mai./jun. 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.020
Introdução
Estudos de Jho e Carrau, nos anos 1990, mostraram que a via endoscópica nasossinusal permitia o acesso direto a diversas afecções da base do crânio, entre elas os tumores da hipófise. Essa foi uma etapa imensurável no desenvolvimento da cirurgia endoscópica para a base do crânio. Diversos estudos iniciaram um novo campo para investigação e mostraram as inúmeras possibilidades de tratamento dessas doenças, aliadas aos avanços no conhecimento anatômico e da técnica cirúrgica nos últimos anos que favoreceram a expansão da cirurgia endoscópica transnasal para a base do crânio. Além do aprofundamento no desenvolvimento de novas óticas, equipamentos hemostáticos, pinças específicas, microdebridadores, exames diagnósticos e uso da neuronavegação foram fundamentais para melhorar a eficiência da técnica e diminuir a morbimortalidade e o tempo de cirurgia.1-6
Nesse início, a técnica endoscópica endonasal à base do crânio tinha como principal crítica as elevadas taxas de fístula liquórica, que ocasionavam uma morbimortalidade muito elevada, quando comparada com a via tradicional. Assim, a consolidação dessa técnica ocorreu após o desenvolvimento do retalho nasosseptal, que permitiu a criação de uma barreira eficaz entre o trato nasossinusal e o espaço subaracnóideo e evitou o contato de uma cavidade contaminada com uma área estéril e com grandes riscos de infecção.7,8
Há muitos trabalhos na literatura sobre o fechamento dos defeitos da base do crânio com o retalho nasosseptal em uma ampla variedade de doenças e em diversas localizações da base do crânio,7-10 mas são poucos os trabalhos que demonstraram as possíveis morbidades e como evitá-las. Assim, esta pesquisa teve como finalidade avaliar as possíveis complicações nasossinusais em pacientes submetidos à cirurgia da base do crânio por via endoscópica transnasal.
Método
Foram avaliados retrospectivamente os dados coletados em prontuário de pacientes operados pela equipe da base do crânio desta instituição, composta por otorrinolaringologistas e neurocirurgiões. Todos os pacientes incluídos no estudo foram submetidos a procedimentos cirúrgicos por via endoscópica endonasal, com acesso transesfenoidal, transplanum ou transcribriforme à base de crânio e com uso do retalho nasosseptal, de novembro de 2012 a dezembro de 2014 e com um período mínimo de 100 dias de seguimento após a cirurgia. Foram excluídos os pacientes que não fizeram o acesso endonasal exclusivamente para a base do crânio, assim como o retalho nasosseptal. Os pacientes foram avaliados quanto a dados demográficos e quanto à presença de fístula liquórica, meningite, formação de mucocele, alteração olfatória, sinéquia nasal, epistaxe e perfuração septal no pós-operatório. Os dados coletados referiam-se à última consulta do paciente e foram baseados em relatos de queixas, exame físico otorrinolaringológico, nasofibroscopia e exames de imagem, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), para o diagnóstico de mucocele. Os pacientes que apresentaram queixa de alteração olfatória foram submetidos ao teste de olfato (Connecticut Chemosensory Clinical Research Center Test - CCCRC). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética (CAAE - 34487814.8.0000.5479).
Resultados
Foram operados 45 pacientes de novembro de 2012 a dezembro de 2014, 41 atenderam aos critérios de inclusão, foram submetidos à cirurgia da base do crânio por via endoscópica 28 pacientes do sexo feminino e 13 do masculino. A média de idade foi de 46 anos (15 a 79) e a média de acompanhamento foi de 12,2 meses (3,5 a 30). Quatro pacientes foram excluídos devido à não realização do retalho nasosseptal (reoperação) ou perda de acompanhamento.
Ao todo, 35 pacientes apresentaram adenomas hipofisários, três meningiomas (dois de tubérculo selar e um de goteira olfatória), dois craniofaringiomas e um abscesso cerebral (tabela 1).
Tabela 1 Casos de cirurgias endoscópicas endonasais à base do crânio
| Patologia | Números (%) |
|---|---|
| Adenomas | 35 (85,3) |
| Multiprodutor | 7 (17) |
| Não produtor | 10 (24,4) |
| ACTH | 11 (26,8) |
| GH | 6 (14,6) |
| FSH | 1 (2,4) |
| Meningioma | 3 (7,3) |
| Tubérculo selar | 2 (4,8) |
| Goteira olfatória | 1 (2,4) |
| Craniofaringioma | 2 (4,8) |
| Abscesso cerebral | 1 (2,4) |
Foram feitas 41 endoscópicas endonasais à base do crânio e foi confeccionado o retalho nasosseptal.
As complicações nasossinusais, descritas na tabela 2, foram divididas e avaliadas de acordo com sua localização (conforme descrito previamente por Soudry et al.11): área receptora (base do crânio), área doadora (septo e mucosa nasal) e integridade do flap (retalho nasosseptal) (fig. 1).
Tabela 2 Complicações das cirurgias endoscópicas endonasais à base do crânio
| Número (%) | |
|---|---|
| Complicações de área doadora | |
| Sinéquia | 8 (19,5) |
| Sem repercussão clínica | 4 (9,7) |
| Com repercussão clínica | 4 (9,7) |
| Insuficiência de válvula nasal | 7 (17) |
| Associada à sinéquia | 4 (9,7) |
| Associada ao desvio de septo | 2 (4,8) |
| Desabamento de asa nasal prévia à cirurgia | 1 (2,4) |
| Queixa de alteração olfatória | 16 (39) |
| Anosmia | 4 (9,7) |
| Hiposmia severa | 3 (7,3) |
| Hiposmia moderada | 2 (4,8) |
| Hiposmia leve | 1 (2,4) |
| Normosmia | 4 (9,7) |
| Não fizeram o teste | 2 (4,8) |
| Mucocele | 0 (0) |
| Perfuração septal | 0 (0) |
| Complicações de área receptora | |
| Fístula liquórica | 3 (7,3) |
| Meningite | 3 (7,3) |
| Integridade do retalho | NI |
Foram separadas as complicações otorrinolaringológicas da cirurgia endoscópica da base do crânio e relacionadas com a localização da morbidade: área doadora refere‐se à mucosa e ao septo nasal e corresponde às principais queixas dos pacientes no pós‐operatório, entre elas sinéquia, alteração de válvula nasal interna, mucocele, perfuração septal e olfatória. Área receptora refere‐se ao local do defeito na base do crânio e à barreira a ser criada para impedir a comunicação entre uma área estéril e contaminada, na qual se encontra as complicações mais severas, como fístula liquórica e meningite. A integridade do retalho nasosseptal foi visualizada em todos os pacientes do trabalho.NI, nenhuma intercorrência.
Figura 1 (A) e (B) Por meio do exame de nasofibroscopia, pudemos observar no pós-operatório de duas semanas de pacientes submetidos à cirurgia transesfenoidal devido a adenoma hipofisário a presença de crostas, em grande quantidade, por toda a fossa nasal, não foi possível visualizar a região do seio esfenoidal e selar. Não foi feito qualquer manuseio na região operada, devido ao risco de manipulação do retalho nasosseptal, que poderia ocasionar uma fístula liquórica. (C) Sinéquia de fossa nasal direita entre o corneto inferior e o septo nasal, no pós-operatório de três meses; (D) Pós-operatório de seis meses de adenoma hipofisário, no qual é possível identificar diversas estruturas anatômicas, entre elas o corneto médio direito, pois o retalho nasosseptal foi confeccionado à esquerda (pode-se visualizar o início do retalho no assoalho do seio esfenoidal), com remoção do corneto médio ipsilateral, pois o paciente apresentava um desvio septal importante para a direita; nota-se ainda a região esfenoidal amplamente aberta e toda revestida pelo retalho; é possível identificar a porção superior do septo nasal, pois foi feita a remoção posterior do septo (com preservação da ÁREA K, Keystone, e 1 cm superiormente ao septo nasal).
Integridade do flap
Não ocorreu complicação diretamente relacionada ao retalho. Em todos os pacientes, o retalho foi observado com boa viabilidade no pós-operatório (ausência de necrose). Não houve transecção do pedículo durante sua confecção nas cirurgias.
Área receptora
Três casos (7,3%) de fístula liquórica foram observados, dois em pacientes submetidos à cirurgia para tratamento de adenomas hipofisários produtores de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico-síndrome de Cushing) e um para tratamento de meningioma de goteira olfatória. Foi feita craniotomia para tratamento da fístula liquórica nos dois pacientes com adenoma de hipófise. No paciente com meningioma de goteira olfatória, foi confeccionado retalho pericranial. Após esses procedimentos, os três pacientes apresentaram melhoria da fístula liquórica. Esses mesmos pacientes apresentaram meningite concomitantemente à fistula liquórica e foram tratados com antibioticoterapia endovenosa. Todos apresentaram uma evolução satisfatória após o tratamento com antibiótico e sem sequelas.
Área doadora
Foi observada alteração em fossa nasal (sinéquia, insuficiência de válvula ou ambos) em 11 (26,8%) pacientes, que foram perguntados quanto à percepção de obstrução nasal em comparação com o período pré-operatório: cinco referiram pioria na respiração, cinco não relataram diferença e um referiu melhoria na respiração. Esse paciente apresentava um desvio de septo nasal severo antes da cirurgia, foi submetido a septoplastia no mesmo tempo cirúrgico. Entre as alterações da fossa nasal, em oito (19,5%) pacientes foi observada sinéquia e seis (14,6%) desenvolveram alteração na válvula nasal interna (três apresentaram sinéquia e alteração de válvula nasal interna). Assim, dentre os 41 pacientes estudados, cinco referiram pioria na respiração (12,1%). Nenhum apresentou perfuração septal, epistaxe ou mucocele.
No que se refere à função olfatória, 16 pacientes (39%) referiram queixa pós-operatória (com mais de 100 dias de acompanhamento) e foram submetidos ao teste de olfato Connecticut Chemosensory Clinical Research Center Test - CCCRC (tabelas 3 e 4). Desses, dez (24,3%) apresentaram algum grau de hiposmia ou anosmia (dois também apresentaram desvio de septo ou sinéquia); quatro (9,7%) apresentaram normosmia e dois (4,8%) não fizeram o exame (um devido à perda de acompanhamento e o outro devido a alterações cognitivas que impediriam o exame de CCCRC). Quanto ao acesso, oito foram operados via transesfenoidal (quatro adenomas multiprodutores: um GH, um ACTH e um não produtor e um craniofaringioma) e dois via transcribriforme (abscesso cerebral e meningioma de goteira olfatória). O paciente submetido à cirurgia para tratamento de abscesso cerebral apresentou hiposmia moderada e o paciente submetido a procedimento para tratamento de meningioma de goteira olfatória apresentou anosmia.
Tabela 3 Complicações das cirurgias endoscópicas endonasais à base do crânio relacionadas com a doença
| Alt. olfatória | Fistula liquórica | Meningite | Sinéquia nasal | IVNI | P/M/E | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Adenoma | 7 | 2 | 2 | 7 | 5 | |
| Craniofaringioma | 1 | |||||
| Meningioma de tubérculo selar | ||||||
| Meningioma de goteira olfatória | 1 | 1 | 1 | |||
| Abscesso intracraniano | 1 | 1 | 1 | |||
| Total | 10 | 3 | 3 | 8 | 6 | 0 |
Separamos as complicações por acesso cirúrgico e evidenciamos: em três casos (7,3%), fístula liquórica e meningite; nas duas complicações citadas, dois pacientes foram submetidos à cirurgia para tratamento de adenomas hipofisários produtores de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico - síndrome de Cushing) e um para tratamento de meningioma de goteira olfatória. Entre as alterações da fossa nasal: em oito (19,5%) pacientes foi observada sinéquia, sete em pacientes submetidos à cirurgia para adenoma hipofisário e um abscesso intracraniano; seis (14,6%) pacientes desenvolveram alteração na válvula nasal interna: cinco foram submetidos à cirurgia para adenoma hipofisário e um abscesso intracraniano (três apresentaram sinéquia e alteração de válvula nasal interna). A alteração olfatória foi a complicação mais comum neste estudo, ocorreu em dez pacientes, comprovada pelo teste de olfato Connecticut Chemosensory Clinical Research Center Test - CCCRC, com sete pacientes operados devido a adenoma hipofisário, um craniofaringioma, um abscesso intracraniano e um meningioma de goteira olfatória. Quatro pacientes que apresentavam a queixa no pós‐operatório fizeram o exame e evidenciaram normosmia. Dois pacientes que apresentavam queixa não fizeram o exame, um por perda de acompanhamento e outro por alteração cognitiva. Nenhum paciente apresentou perfuração septal, epistaxe ou mucocele.Alt., alteração; IVNI, insuficiência de válvula nasal interna; P/M/E, perfuração septal/mucocele/epistaxe.
Tabela 4 Resultado do teste olfatório da Universidade de Connecticut (CCCRC, Connecticut Chemosensory Clinical Research Center) após abordagem cirúrgica
| PCTE | LB‐E | LB‐D | IO‐E | IO‐D | EC‐E | EC‐D | EF | Classificação |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 2 | 7 | 7 | 5 | 4,5 | 4,75 | Hip. moderada |
| 2 | 10 | 5 | 6 | 6 | 8 | 5,5 | 6,75 | Normosmia |
| 3 | 0 | 0 | 5 | 7 | 2,5 | 3,5 | 3 | Hip. severa |
| 4 | 8 | 10 | 7 | 7 | 7,5 | 8,5 | 8 | Normosmia |
| 5 | 0 | O | 7 | 7 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | Hip. severa |
| 6 | 8 | 0 | 5 | 4 | 6,5 | 2 | 4,25 | Hip. moderada |
| 7 | 0 | 0 | 4 | 6 | 2 | 3 | 2,5 | Hip. severa |
| 8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | Anosmia |
| 9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | Anosmia |
| 10 | 4 | 5 | 6 | 6 | 5 | 5,5 | 5,25 | Hip. leve |
| 11 | 10 | 10 | 7 | 7 | 8,5 | 8,5 | 8,5 | Normosmia |
| 12 | NF | NF | NF | NF | NF | NF | NF | |
| 13 | 1 | 10 | 7 | 7 | 4 | 8,5 | 6,25 | Normosmia |
| 14 | NF | NF | NF | NF | NF | NF | NF | |
| 15 | O | O | O | O | O | O | O | Anosmia |
| 16 | O | O | O | O | O | O | O | Anosmia |
Este teste é dividido em duas partes, compostas pela pesquisa de limiar olfatório e identificação de odores, é feita a classificação olfatória, que analisa: (1) Cálculo do escore combinado entre o teste de limiar (butanol) e a identificação de odores, que corresponde à média aritmética dos dois escores. A partir daí, obteve‐ se um escore combinado para cada cavidade nasal, separadamente. (2) Cálculo do índice de escore combinado, que corresponde à média aritmética entre os escores combinados de cada cavidade nasal. Assim, foram considerados, de acordo com os índices de escore combinado obtidos, os seguintes valores para a classificação do status olfativo de cada paciente: 6,0 a 8,5, normosmia; 5,0 a 5,75, hiposmia leve; 4,0 a 4,75, hiposmia moderada; 2,0 a 3,75, hiposmia severa; 0 a 1,75, anosmia.D, direita; E, esquerda; EC, escore combinado; EF, escore final; Hip., Hiposmia; IO, identificação de odores; LB, limiar butanol; NF, não feito, PCTE, paciente.
Discussão
A abordagem cirúrgica à base do crânio com o acesso endoscópico endonasal já é considerada a via de escolha para o tratamento de diversas afecções, principalmente adenomas de hipófise. Entretanto, a necessidade de se manipular a cavidade nasal e os seios paranasais, bem como a confecção do retalho nasosseptal, pode resultar em complicações nasossinusais. O estabelecimento de uma equipe multidisciplinar, inclusive neurocirurgiões e otorrinolaringologistas, tem se mostrado fundamental no manejo cirúrgico e no pós-operatório desses pacientes e é adotado nos principais centros do mundo.12 Este estudo é um dos primeiros no país a relatar as complicações otorrinolaringológicas do acesso endoscópico endonasal à base de crânio e a experiência de um hospital público terciário.
Em nosso estudo não foram observadas complicações relativas à integridade do flap, pois fizemos a padronização da confecção do retalho à direita, podia variar quando havia desvio de septo nasal que dificultasse a sua realização à direita, o que diminuía as chances de complicações na confecção do retalho; um outro fator que ajudou na viabilidade do retalho consistiu na manutenção de um pedículo ao se fazer incisão inferior e superior, no arco coanal, com uma distância de pelo menos 1 a 1,5 cm, pois a incisão inferior é feita no arco inferior da coana e a superior exatamente abaixo do óstio esfenoidal.
Antes do advento do retalho nasosseptal, as complicações decorrentes da área receptora eram um fator limitante devido à elevada taxa de fístula liquórica, que apresentava no acesso endoscópico expandido entre 40 a 50%. Essas taxas eram consideradas inaceitáveis, uma vez que havia elevada morbimortalidade, e a grande crítica era que existia uma via tradicional e consagrada com taxas menores de complicações.8,11,13,14 Atualmente, a porcentagem pós-operatória de fístula liquórica é de 5%.7,15 No presente estudo, tivemos índice de 7,3%; porém, adicionamos os casos de acesso endoscópico expandido (três meningiomas, dois de tubérculo selar e um de goteira olfatória; dois craniofaringiomas; um abscesso cerebral) e no meningioma de goteira olfatória ocorreu fístula liquórica. Se analisarmos apenas as cirurgias de hipófise, observaremos uma taxa de fístula liquórica de 5,7%. Quando acesso endoscópico expandido à base do crânio é feito, as taxas de fístula liquórica são maiores, pois ocorre alto débito liquórico que ocasiona uma maior propensão à fístula. As taxas variam de 10 a 16,1%.9,16,17 Neste estudo, que analisou apenas os acessos expandidos, a taxa de fístula liquórica foi de 16,6%.
As maiores taxas de complicações são oriundas da área doadora. As complicações olfatórias já foram estudadas anteriormente e alguns estudos já mostraram a relação direta entre a confecção do retalho nasosseptal e a possível pioria, que apresentou índices que variam de 8 a 46%.18-23 Este estudo diagnosticou anosmia ou algum grau de hiposmia (leve a severa) em dez pacientes (24,4%), por meio do CCCRC. Considerando também o diagnóstico positivo dos dois pacientes com queixa olfatória que não foram testados, esse índice chegaria a 29,2%. Diferentemente de alguns artigos que avaliaram apenas pacientes operados por acesso transesfenoidal, nossa casuística incluiu dois pacientes com acesso transcribriforme, que apresentaram pior prognóstico olfatório.
Vários fatores estão relacionados com as alterações do olfato. No primeiro mês, a presença de crostas na cavidade nasal decorrentes do procedimento cirúrgico exerce papel importante e pode persistir por 30 a 100 dias.20,24,25 Porém, essas crostas ocorrem de forma transitória e com a limpeza correta da fossa nasal pode haver uma melhoria importante do olfato. Além disso, outros fatores que podem minimizar as queixas olfatórias são a preservação de 2 cm da região superior da mucosa do septo nasal durante a confecção do retalho, por tratar-se de uma região rica em neuroepitélio olfativo, e a preservação dos cornetos médios e superiores, estruturas com presença de fímbrias olfativas.
Outra complicação decorrente da área doadora, e uma das mais comuns, é a sinéquia nasal, que ocorre entre o septo e as estruturas da parede lateral do nariz e pode ocasionar pioria do fluxo nasal. Em nosso estudo foram identificados oito casos com sinéquia pós-operatória (19,5%), porcentagem semelhante a relatos prévios na literatura, que variam entre 9 a 20%.21,24 Em nossa experiência, consideramos que as principais causas de sinéquia são a falta de lavagem nasal com soro fisiológico no pós-operatório de forma adequada e a não colocação de splint nasal, o que expõe áreas de mucosa septal cruentas.
A insuficiência da válvula nasal interna também é uma complicação comum e foi observada em seis (14%) dos casos estudados, dois decorrentes de sinéquias e dois por desvios septais residuais. Outra possível causa de insuficiência de válvula nasal interna é a chamada alar sill burn, decorrente da sinéquia da cartilagem lateral inferior e do septo nasal. Essa ocorre quando é feita incisão superior do retalho nasosseptal com o eletrocautério na porção mais anterior do septo nasal, pode ser evitada com a colocação do splint nasal, reportada em 5% dos pacientes.24 Em nosso estudo, nenhum caso foi observado.
Apesar de serem descritos índices de até 14% de perfuração septal,11 em nosso estudo nenhum paciente apresentou essa complicação. A confecção do retalho reverso que recobre o remanescente de septo cartilaginoso de onde o retalho nasosseptal foi removido é feita rotineiramente em nossas cirurgias, além de julgamos ser de suma importância para uma cicatrização adequada.26 Também não observamos caso de mucocele, cujas taxas relatadas em estudos anteriores variavam de 0 a 50%,27-31 mais frequentes em cirurgias pediátricas, devido à não formação completa do seio frontal, em casos de acesso à base anterior do crânio.31,32 Acreditamos que as seguintes etapas são fundamentais para minimizar a chance de mucocele, especialmente esfenoidal: remoção completa da mucosa e de todas as septações presentes no seio esfenoidal, o que torna mais fácil a aderência do retalho; desnudamento de mucosa na área ao redor do defeito da base do crânio; esfenoidectomia ampla, que diminui o risco de bloqueio do fluxo aéreo; e evitar a sobreposição entre retalhos, quando feito retalho duplo.29,33 No presente estudo também não foi evidenciada ocorrência de epistaxe; caso surgisse, seria necessária, possivelmente, intervenção cirúrgica, pois todos os pacientes são mantidos no pós-operatório com sonda de foley e tampão nasal por três a sete dias, o que ocasiona menor possibilidade de sangramento.
As limitações do trabalho relacionam-se ao fato de ter sido feito retrospectivamente, assim como a necessidade de mais estudos que relacionem a cirurgia da base do crânio por via endoscópica com possíveis alterações do olfato; fizemos o teste do olfato apenas no pós-operatório e em pacientes com queixas.
No momento, essa técnica está bem consolidada como a melhor maneira de acesso à base do crânio e, hoje, estudos como este indicam a necessidade de um maior aprimoramento técnico para se evitarem eventuais complicações e assim proporcionar a cura e o bem-estar aos pacientes.
Conclusão
A técnica por via endoscópica transnasal deixou de ser novidade e tornou-se uma realidade, principalmente após o advento do retalho nasosseptal. Porém, seu uso ocasiona alterações nasais, principalmente transitórias, mas algumas vezes permanentes, entre elas a alteração olfativa que determina diminuição na qualidade de vida do paciente. Diante dos dados apresentados neste estudo, é importante aperfeiçoar a técnica cirúrgica para que o paciente seja beneficiado e evitar queixas e complicações pós-operatórias.