Introdução

A terapia intravenosa é amplamente utilizada em ambientes hospitalares, principalmente por meio da inserção de cateteres venosos periféricos. A maioria dos cateteres são removidos devido a ocorrência de complicações, fim do tratamento ou ausência de uso.¹Destaca-se como complicações locais associadas ao uso de cateter intravenoso periférico: hematoma, trombose, flebite, tromboflebite, infiltração, extravasamento, infecção local e espasmo venoso.² Valores superiores a 70% dos pacientes internados em instituições hospitalares necessitam de cateter venoso periférico. Nos Estados Unidos da América (EUA) cerca de 200 milhões de cateteres são usados anualmente.³ Na Espanha, aproximadamente 50% dos pacientes internados recebem um cateter intravenoso, sendo 95% periféricos.⁴ Outros estudos apontam taxas de uso de cateter venoso periférico em 86,4%⁵ e 80,6%⁶ dos pacientes.

Destarte, o conhecimento técnico-científico dos enfermeiros e equipe de enfermagem sobre a terapia intravenosa garantem a eficácia no tratamento e a qualidade do cuidado prestado, tornando-se imprescindível o conhecimento da melhor tecnologia e das práticas de cuidado cientificamente comprovadas. Justifica-se, portanto, a importância desta pesquisa para a prática de cuidados diários da equipe de enfermagem, por produzir conhecimento e evidências científicas a fim de subsidiar a tomada de decisão do profissional enfermeiro quanto ao cateter venoso periférico mais adequado aos pacientes submetidos à terapia intravenosa. Assim, o objetivo dessa pesquisa foi analisar as complicações decorrentes do uso de cateter venoso periférico em adultos.

Métodos

Trata-se de um ensaio clínico randomizado controlado realizado em unidades clinicas e cirúrgicas de um hospital universitário de grande porte. A randomização deu-se por amostragem aleatória sistemática, na qual foram compostos dois grupos: cateter de segurança completo (Grupo Experimental) e cateter curto flexível (Grupo Controle). O cateter de segurança completo é constituído por agulha siliconizada com bisel biangulado e trifacetado conectada ao mandril por meio de guia metálico e puxador; confeccionado de biomaterial poliuretano; possui dispositivo de proteção total da agulha, ativado no momento posterior à punção; asas com ranhuras; tubo extensor vinílico transparente; tampa filtro da câmara de refluxo do tipo biosseletivo; clamp de corte rápido; duas vias de acesso composta por conector fêmea em “Y”, sendo uma conexão Luer-Lok® e outra com dispositivo plugue macho removível. O cateter curto flexível é do tipo sobre agulha, com dispositivo de segurança interno (acionado passivamente) e aleta, de uso único e descartável, necessita de um extensor acoplado a ele, para que a infusão ocorra; os extensores utilizados na instituição de pesquisa contemplavam as dânulas, os equipos simples e extensores intermediários de duas ou quatro vias de acesso. A variável complicação local do cateterismo venoso periférico foi o desfecho primário e abrangeu a ocorrência de flebite, tromboflebite, extravasamento, infiltração, obstrução, tração acidental do cateter e infecção local, avaliadas conforme guidelines internacionais.²

Os participantes foram pacientes adultos, maiores de dezoito anos de idade, internados nas unidades que necessitavam de terapia intravenosa periférica. O objeto de estudo foram os cateteres venosos periféricos inseridos. Foram critérios para a inclusão dos participantes: pacientes com necessidade de obtenção de acesso venoso periférico para terapia intravenosa; previsão de permanência de internação superior a 96 horas para tratamento clínico e/ou cirúrgico; não inclusão anterior na pesquisa e utilização do cateter já randomizado. Os critérios de exclusão foram: impossibilidade de punção venosa periférica pela presença de fragilidade capilar, condições clínicas que contraindicassem a punção periférica, especificadas pelo médico responsável, bem como alterações locais que impossibilitassem a punção venosa.

O período de coleta de dados foi de agosto a novembro de 2014, no qual atingiu-se o número de participantes proposto pelo cálculo amostral (nível de significância de 5% e poder de teste 0,80). Previamente à coleta, houve a capacitação dos pesquisadores por meio de reuniões para padronização da coleta e dos conceitos abordados (durabilidade aproximada de 30 horas) e durante a execução do teste piloto realizada em pares. A coleta foi diária, em duplas, na qual ocorria a reposição de materiais, atualização da lista de pacientes internados e solicitação de autorização (TCLE), análise das inclusões e randomização, leitura dos registros, busca ativa de participantes, observação direta do cateter puncionado no paciente e controle das complicações.

As equipes de enfermagem das unidades pesquisadas também participaram de capacitação. Foram 34 reuniões, de durabilidade de 40 a 60 minutos, presença de 109 colaboradores, e ocorreu mediante aula expositiva dialogada (conceitos padronizados conforme guideline internacional),² visualização de vídeo ilustrativo e oficina de punção.

Os dados foram coletados em instrumento próprio, estruturado, que continha variáveis sóciodemográficas; clínicas; relacionadas ao cateter e de desfecho. O paciente foi acompanhado diariamente desde a inclusão na pesquisa até a retirada do cateter.

Na análise dos dados descritiva, determinou-se frequências absolutas e percentuais e medidas de tendência central e dispersão (média e desvio padrão). Em análise univariada, as características dos grupos de cateter foram comparadas, mediante os testes do Qui-quadrado, Fisher, G de Willians, U de Mann-Whitney e o teste binomial de proporções. Em todos os testes considerou-se nível de significância de 5%. Confeccionou-se uma curva de sobrevida, da data da punção até o surgimento de complicações, para cada grupo, usando o estimador produto limite de Kaplan-Meier. Para comparar as curvas obtidas, o teste de Mantel-Haenzel (log-rank) foi utilizado a um nível de 5% de significância.

O estudo foi registrado na Plataforma Brasil sob o número do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAEE) 30398914.9.0000.0102.

Resultados

Foram elegíveis para inserção na pesquisa 193 participantes, destes 23 foram excluídos da análise dos dados, um desistiu da participação, e 169 pacientes foram incluídos (90 do grupo experimental e 79 do controle); avaliou-se somente um cateter por paciente; todos os registros não informados foram suprimidos das análises estatísticas.

A amostra foi homogênea e caracterizou-se em sua maioria de etnia caucasóide, faixa etária aproximada de 50 anos de idade, escolaridade ensino fundamental incompleto, ocupação aposentado, não tabagista e não etilista, com histórico familiar de hipertensão arterial sistêmica. Houve maioria do sexo masculino no grupo controle e sexo feminino no experimental. Predominou o setor de internamento em clínica médica masculina, diagnóstico clínico de doenças do aparelho digestivo, nenhuma comorbidade associada, não realização de procedimentos cirúrgicos durante o internamento, ausência de processo infeccioso e desfecho do internamento a alta hospitalar. Quanto ao tempo de internação, houve maior durabilidade (em dias) no grupo controle (Tabela 1).

A predominância nos dois grupos de cateteres ocorreu no calibre de número 20; localização em MSE, região de antebraço e sucesso de punção na primeira tentativa. Com relação à utilização dos dispositivos, nos dois grupos houve uso prevalente de soluções e planos de soro, sedativos e analgésicos e outros medicamentos (os quais não faziam parte das classificações contempladas) (Tabela 1), mas minoritariamente na utilização de antimicrobianos, eletrólitos, anticoagulantes, drogas vesicantes e corticosteróides.

A maioria dos cateteres ficou inserido por dois dias. Ao citar o tempo de permanência em horas, a maioria dos cateteres permaneceu inserido por tempo igual ou superior a 72 horas (Tabela 1). O cateter do grupo experimental permaneceu inserido sem complicações em média 3,73 (±2,25) dias e máximo de dez dias, enquanto que o cateter do grupo controle conservou-se por 3,28 (±1,66) e máximo de sete dias. Dentre os motivos de retirada predominou a alta hospitalar, seguido de flebite. Houve diferença significativa entre os grupos nas variáveis: localização de punção (p=0,0236) e número de tentativas de punção (p=0,0047), ou seja, a proporção de cateteres do grupo experimental puncionados em MSE foi significativamente superior aos do grupo controle, quando comparados ao MSD e a proporção de sucesso de punção na primeira tentativa foi superior nos dois grupos.

As taxas de complicações estão descritas na tabela 2, considerando os dois grupos de cateter, o experimental e controle. Não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos quanto à ocorrência de complicações.

Ao considerar somente os cateteres que desenvolveram complicações (n=94; n=50 Grupo Experimental; n=44 Grupo Controle), evidenciou-se o membro superior direito com maior propensão ao desenvolvimento de complicações no grupo experimental e o membro superior esquerdo no grupo controle (p=0,0234). O sucesso na primeira tentativa de punção foi estatisticamente significativo (p=0,0289) nos dois grupos.

Referente aos cateteres que desenvolveram flebite predominou o calibre 20G, punção em membro superior esquerdo, na região do antebraço, uso de outras drogas e permanência igual ou superior a 72 horas, bem como a não infusão de eletrólitos, anticoagulantes, drogas vesicantes e corticosteróides. No grupo experimental destacou-se o uso de analgésicos e sedativos, soluções e planos de soro e a não administração de antimicrobianos. No Grupo Controle prevaleceu a infusão de soluções e planos de soro e não administração de analgésicos e sedativos. Não houve diferenças significativas entre as variáveis analisadas e a ocorrência de flebite.

A flebite apresentou-se nos diferentes graus, sendo predominante o grau I, seguida de grau II. Somente o Grupo Experimental apresentou o grau III. Não houve desenvolvimento de flebite grau IV em ambos grupos analisados.

Na comparação entre os grupos de cateter que desenvolveram infiltração, nos dois grupos de cateteres, o calibre mais usado foi o 22 gauge, puncionados na região do antebraço, infusão minoritária de eletrólitos, anticoagulantes e drogas vesicantes e administração de outras drogas. No grupo experimental o local mais puncionado foi o membro superior esquerdo, ausência do uso de antimicrobiano, infusão de analgésicos e sedativos e soluções e planos de soro, permanência igual ou superior a 72 horas foi predominante. A infiltração foi significante (p=0,0379) para punções em membro superior esquerdo no grupo experimental e membro superior direito no grupo controle.

Dentre os cateteres que desenvolveram obstrução, destacaram-se, nos dois grupos de cateteres, o calibre 22 gauge; inseridos na região do antebraço; ausência de infusão de: antimicrobianos, sedativos e analgésicos, eletrólitos, anticoagulantes, drogas vesicantes e corticosteróides; uso de soluções e planos de soro e outras drogas. No Grupo Experimental, predominou a punção em membro superior direito e permanência por tempo inferior a 72 horas, enquanto que no Grupo Controle, membro superior esquerdo e permanência igual ou superior a 72 horas. Não houve diferença significativa entre as variáveis analisadas para a obstrução.

A comparação entre as variáveis do cateter e a complicação tração, para os dois grupos, foi semelhante. Foram predominantes o calibre 20 gauge, inserção em membro superior esquerdo, na região do antebraço, utilização do cateter para infusão de sedativos e analgésicos, soluções e planos de soro e outros medicamentos, mínimo uso para infusão de eletrólitos, drogas vesicantes, anticoagulantes e corticosteróides, tempo de permanência inferior a 72 horas. Não ocorreram diferenças estatísticas significativas entre as variáveis.

Estimou-se a sobrevida para todas as complicações, bem como para as quatro mais frequentes nessa pesquisa: flebite, infiltração, obstrução e tração. Não houve diferença significativa entre as curvas. Entretanto, para o desenvolvimento de complicações (p=0,0650), após o quarto dia a sobrevida foi maior no grupo experimental. Ao comparar os grupos, quanto à ocorrência de flebite, a função de sobrevida do grupo experimental foi menor somente no terceiro dia de permanência do cateter (p=0,2900). A sobrevida foi semelhante para infiltração até o segundo dia, após o terceiro ela foi superior no experimental, quando comparado ao Grupo Controle (p=0,1650). Para a ocorrência de obstrução a sobrevida do Grupo Experimental foi menor do segundo dia de permanência do cateter até o quinto dia. (p=0,9510). A tração obteve sobrevida maior para o grupo experimental a partir do segundo dia (p=0,3950) (Figura 1).

Figura 1 Funções de sobrevida por grupo de cateter nas complicações 

Discussão

Quanto aos resultados, a população apresentou-se homogênea, predominantemente de etnia caucasiana, faixa etária 50 anos, similaridade entre os sexos, ausência de relatos de tabagismo e etilismo, histórico de hipertensão arterial sistêmica e ausência de comorbidades, corroborando com diversos estudos que avaliaram os cateteres venosos periféricos.^4,7-13

Com relação às características dos cateteres, estudos apontam o calibre 20 como mais utilizado,^10-14 localização em membro superior esquerdo^3,10 e região de antebraço,^1,8,9,13 sucesso de punção na primeira tentativa,^1,4 e permanência do cateter acima de 72 horas^8-10,13,15 assim como os achados dessa pesquisa. O uso de antimicrobianos, nessa pesquisa, foi divergente de estudos que apontam seu uso frequente.^1,3,4,14,15

Taxas semelhantes de complicações no cateterismo venoso periférico são encontradas em 52%⁷ e em 51,1%⁴ dos cateteres. Dados apontam maior proporção de complicações no cateter venoso periférico no sexo feminino (p=0,0300), em pacientes com idade igual ou maior de 85 anos, quando comparado à participantes com idades inferiores a 65 anos (p=0,0500), punção na região do antebraço ao comparar com outras regiões de punção (p≤0,0001) e outras regiões puncionadas comparadas às mãos ou pulso (p=0,0300),⁹ mas nessa pesquisa não houve relações significativas para nenhuma das variáveis analisadas. Quanto ao tempo de permanência, a literatura não recomenda a troca do cateter programada, e sim quando clinicamente indicada, por ser segura, proporcionar conforto ao paciente e reduzir custos à instituição.^16-18

Ao considerar a taxa de flebite, houve similitude quando comparado a outros estudos com 17,58%¹⁹ (n=148); 15,4%¹³ e 16,9%⁴ (n=101). Nessa pesquisa não foram encontradas associações significativas entre a flebite e as variáveis relacionadas aos cateteres. Análises independentes de estudos apontam relações significativas para o desenvolvimento de flebite, entre elas: punção de membros inferiores (p=0,015) e uso de antimicrobiano (p=0,009);¹² local de punção em fossa cubital foi vulnerável a flebites de graus mais severos, quando comparada ao antebraço (p<0,05);²⁰ zonas de flexão ou grande mobilidade contribuem para ocorrências de flebites traumáticas;¹² sistema fechado de infusão reduz as taxas de flebite em 29% (p=0,004);⁴ idade (entre 60-100 anos), fumo, internação em enfermaria clínica, geriatria e cardiologia, admissão de urgência, uso de antimicrobiano endovenoso, cateter inserido no dorso da mão, calibres 22 e 24 gauge e outros materiais do cateter diferentes do poliuretano;¹³ fumo (p=0,030), diabetes (p=0,003), calibre 18 gauge (p=0,031), puncionados em região de fossa antecubital (p=0,001), tempo de permanência superior a 49 horas (p=0,0000), infusão contínua (p=0,039), uso de antimicrobianos (p=0,002);²¹ tempo de internação superior a 18 dias (p=0,002) e tempo permanência acima de 72 horas (p=<0,001).¹⁰ Estudo que relacionou o tempo de permanência do cateter e a flebite identificou seu desenvolvimento em 28% dos cateteres entre o quarto e quinto dias de permanência (p=0,03).²² Corroborando aos achados dessa pesquisa, estudo apontou o grau I como o mais incidente em 94,4% dos cateteres e o grau mais grave foi o III.¹³ Outros estudos apontam o grau I predominante em 77,66%,²² 46,2%¹⁰ e 41,6%,⁸ seguido de 22% grau II,²² 40%,¹⁰ e 37,5%.⁸ O grau III, encontrado apenas no grupo experimental, foi apontado com taxas de 12%,²² 16,7%,⁸19,3%,²³ 18,3%,¹⁰ 9,9%¹⁵ e 7,2%.¹² Contrapondo os dados apresentados nessa pesquisa, na qual não houve desenvolvimento de flebites de grau IV, ocorreram flebites nesse grau, em estudos com taxas de 4,2%,⁸ 2,2%¹² e 22,8%.²³ Ao relacionar o tempo de permanência e os graus de flebite, os resultados apontam flebite grau I e II para cateteres que permanecem inseridos por até 72 horas e grau III e IV após 72 horas de inserção com diferença estatística significativa (p=0,006), bem como relação significativa (p= 0,0130) para o grau I em região de dorso de mãos e graus II, III e IV em região do antebraço.²³

A ocorrência de infiltração teve taxas próximas às encontradas na literatura, as quais foram mensuradas em 12,5%²⁴ e 13%.¹² Nessa pesquisa não houve diferença significativa entre as variáveis analisadas para a obstrução, mas estudo realizado em pacientes cirúrgicos apontou que o calibre 22 gauge, utilizado em 8,1% dos participantes, apresentou mais casos de obstrução, com diferença estatística comprovada (p=0,0004).²⁵ Taxas equivalentes foram resultantes em 10%⁹ (n=11 de 110 cateteres) e em 11,7%¹² para obstrução ou perda de função. Para tração, semelhante ao encontrado nessa pesquisa, estudos mensuram taxas de 10,2%,⁴ 7,8%,²⁴e entre 6 e 9%.¹⁴

A ausência de registro de informações referentes às punções venosas nos prontuários dos pacientes foi fator limitante à essa pesquisa. Assim, ao término do teste piloto, além das leituras de anotações de enfermagem, realizou-se busca ativa sobre essas informações, mediante avaliação diária nas enfermarias das unidades pesquisadas, bem como questionamentos direcionados aos funcionários e colaboradores, a fim de sanar vieses de preenchimento do instrumento de coleta de dados, atingindo a precisão das informações necessárias para a condução da pesquisa. Estudo realizado na Austrália, com 327 pacientes, dos quais 190 (86,4%) receberam cateterização venosa periférica, identificou ausência nos registros de cuidados diários dos pacientes sobre as punções venosas e sua utilização e ressaltou a importância da capacitação dos profissionais, bem como a promoção de boas práticas clínicas.⁵

A aplicabilidade dos resultados dessa pesquisa se dá no sentido de auxiliar o profissional na escolha da melhor ou mais apropriada tecnologia de cateter venoso periférico adequada à terapêutica prescrita ao paciente no processo de cuidar. Os achados podem permear políticas públicas, diretrizes clínicas, protocolos e procedimentos padrões no cuidado ao paciente, com vistas à redução da ocorrência de complicações.

Conclusão

A taxa de complicações no cateterismo venoso periférico foi alta, mas quando comparados, o cateter de segurança completo obteve taxas menores de complicações, obstrução e tração, sem diferença estatística significativa, após o quarto dia de sobrevida.