Comprometimento cognitivo na doença renal crônica

Comprometimento cognitivo na doença renal crônica

Autores:

Fernanda Stringuetta-Belik,
Luis Cuadrado Martin,
Roberto Jorge da Silva Franco

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Nephrology

versão impressa ISSN 0101-2800

J. Bras. Nefrol. vol.36 no.2 São Paulo abr./un. 2014

http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20140018

A literatura relata amplamente a associação direta entre declínio da função renal e comprometimento cognitivo,1-4 demonstrando que, para cada decréscimo de 15 ml/min/1,73 m2 na taxa de filtração glomerular, há um declínio cognitivo semelhante ao de 3 anos de envelhecimento.5 Recentemente, uma meta-análise relatou que a doença renal crônica (DRC) é um fator de risco independente para o declínio cognitivo,6 e isto pode ser um fator determinante na qualidade de vida.7

Estudos têm mostrado que o comprometimento cognitivo está associado com a gravidade da doença renal e a prevalência dessa condição é particularmente elevada em indivíduos submetidos ao tratamento hemodialítico, englobando até 60% dessa população.8,9

Os mecanismos envolvidos na etiologia do comprometimento cognitivo não estão completamente esclarecidos. Os efeitos das toxinas urêmicas contribuem diretamente para o declínio cognitivo. No entanto, a persistência de déficits cognitivos, apesar da dose adequada de diálise, indica que outros fatores contribuem para a disfunção cerebral.7

Alterações na hemodinâmica cerebral podem desempenhar papel relevante na patogenia da disfunção cognitiva entre pacientes em hemodiálise.10,11 A reatividade vasomotora cerebral é a resposta vasodilatadora às elevações na concentração arterial de dióxido de carbono. Essa resposta pode estar prejudicada na presença de disfunção cognitiva. Idade avançada, depressão e lesão da substância branca estão associadas tanto a disfunção cognitiva como a alterações da reatividade vasomotora cerebral.12 No entanto, poucos estudos fornecem informações sobre a melhor maneira de intervir na hemodinâmica cerebral.

As manifestações neurológicas de pacientes em HD impõem desafios diagnósticos e terapêuticos únicos, devido à heterogeneidade de condições que comumente a elas se associam.

Neste número do Jornal Brasileiro de Nefrologia (JBN), os autores Matta et al. apresentam um artigo de revisão sobre o tema abordado. Os autores, de maneira íntegra, contemplam a questão do comprometimento cognitivo e os mecanismos envolvidos nesta disfunção. Nesta mesma edição do JBN, o artigo de Silva et al. avalia a relação entre a capacidade cognitiva de 75 indivíduos submetidos à hemodiálise e suas características sociodemográficas e clínicas. De maneira relevante, os autores propuseram diferentes pontos de corte utilizados na literatura para o instrumento empregado no rastreamento cognitivo. A capacidade cognitiva apresentou relação direta com escolaridade e renda per capita; e relação inversa com idade. O estudo não encontrou correlações nítidas entre o comprometimento cognitivo e o processo hemodialítico. Eventualmente, um número maior de pacientes seja necessário para demonstrar essa relação amplamente relatada na literatura. Entretanto, o artigo ressalta a importância das alterações cognitivas sobre o prognóstico do paciente, condição esta muito pouco valorizada na avaliação clínica da DRC. Baseado nesses achados, seria interessante que todo paciente com DRC fosse submetido a avaliações de alterações da capacidade cognitiva.

Recentemente, surgiram evidências preliminares que apoiam o papel atividade física na prevenção ou no adiamento do declínio cognitivo. Assim, surge uma nova estratégia terapêutica coadjuvante contra o declínio cognitivo baseada em método não farmacológico. Pesquisas iniciais basearam-se na identificação de mecanismos envolvidos na proteção neuronal por meio de exercícios físicos, evidenciando uma associação entre altos níveis de atividade física e maior capacidade cognitiva.13

Nosso grupo de pesquisa tem se empenhado em investigar possíveis associações entre o nível de atividade física e a função cognitiva de pacientes em hemodiálise. Em estudo observacional com 102 pacientes, pudemos observar uma forte associação entre atividade física e uma melhor função cognitiva, independentemente das variáveis de confusão. Verificou-se que os pacientes mais ativos obtiveram menor risco de comprometimento cognitivo grave em comparação com aqueles irregularmente ativos e sedentários. Pacientes classificados como ativos obtiveram melhores pontuações em testes de função cognitiva (Mini Exame do Estado Mental), quando comparados a indivíduos sedentários e irregularmente ativos.14

Diante desses achados, e baseando-se na hipótese de que alterações na hemodinâmica cerebral possivelmente possam influenciar a patogenia da disfunção cognitiva, demos início a um estudo clínico randomizado, o qual objetiva avaliar os efeitos do treinamento físico intradialítico sobre o fluxo sanguíneo cerebral, função cognitiva e qualidade de vida em pacientes hemodialíticos. O estudo está em andamento, mas com resultados preliminares estimulantes.

Ainda que o papel neuroprotetor da atividade física no declínio cognitivo não esteja completamente elucidado, sua implementação em centros de hemodiálise é recomendada pela possibilidade de proteção cardiovascular, claramente descrita na literatura.

Em pesquisas futuras, é fundamental considerar novas estratégias de encorajamento de pacientes hemodiáliticos frente a esta mudança de comportamento para adequada adesão em protocolos de atividade física.

REFERÊNCIAS

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2. Kurella Tamura M, Xie D, Yaffe K, Cohen DL, Teal V, Kasner SE, et al. Vascular risk factors and cognitive impairment in chronic kidney disease: the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:248-56. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.02660310
3. Yaffe K, Ackerson L, Kurella Tamura M, Le Blanc P, Kusek JW, Sehgal AR, et al.; Chronic Renal Insufficiency Cohort Investigators. Chronic kidney disease and cognitive function in older adults: findings from the chronic renal insufficiency cohort cognitive study. J Am Geriatr Soc 2010;58:338-45. PMID: 20374407 DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2009.02670.x
4. Kurella Tamura M, Wadley V, Yaffe K, McClure LA, Howard G, Go R, et al. Kidney function and cognitive impairment in US adults: the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Am J Kidney Dis 2008;52:227-34. PMID: 18585836 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2008.05.004
5. Buchman AS, Tanne D, Boyle PA, Shah RC, Leurgans SE, Bennett DA. Kidney function is associated with the rate of cognitive decline in the elderly. Neurology 2009;73:920-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181b72629
6. Etgen T, Chonchol M, Förstl H, Sander D. Chronic kidney disease and cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol 2012;35:474-82. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000338135
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8. Kurella Tamura M, Xie D, Yaffe K, Cohen DL, Teal V, Kasner SE, et al. Vascular risk factors and cognitive impairment in chronic kidney disease: the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:248-56. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.02660310
9. Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, Gilbertson DT, Pederson SL, Li S, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is common. Neurology 2006;67:216-23. DOI: http://dx.doi.org/10.1212/01.wnl.0000225182.15532.40
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11. Stefanidis I, Bach R, Mertens PR, Liakopoulos V, Liapi G, Mann H, et al. Influence of hemodialysis on the mean blood flow velocity in the middle cerebral artery. Clin Nephrol 2005;64:129-37. PMID: 16114789 DOI: http://dx.doi.org/10.5414/CNP64129
12. Ivey FM, Ryan AS, Hafer-Macko CE, Macko RF. Improved cerebral vasomotor reactivity after exercise training in hemiparetic stroke survivors. Stroke 2011;42:1994-2000. PMID: 21636819 DOI: http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.607879
13. Barber SE, Clegg AP, Young JB. Is there a role for physical activity in preventing cognitive decline in people with mild cognitive impairment? Age Ageing 2012;41:5-8.
14. Stringuetta-Belik F, Shiraishi FG, Oliveira e Silva VR, Barretti P, Caramori JCT, Villas Bôas PJF, et al. Maior nível de atividade física associa-se a melhor função cognitiva em renais crônicos em hemodiálise. J Bras Nefrol 2012;34:378-86. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120028
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