Comprometimento da função pulmonar após tratamento para tuberculose: o resultado final da doença?

Comprometimento da função pulmonar após tratamento para tuberculose: o resultado final da doença?

Autores:

Mikhail Ivanovich Chushkin,
Oleg Nikolayevich Ots

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.43 no.1 São Paulo jan./fev. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562016000000053

INTRODUÇÃO

Estima-se que aproximadamente um terço da população mundial esteja infectada de forma latente pelo Mycobacterium tuberculosis .1 Em 2011, estima-se que houve 8,7 milhões de novos casos de tuberculose no mundo, equivalente a 125 casos por 100 mil habitantes.1

Em pacientes infectados pelo M. tuberculosis , tratados ou não tratados, pode ocorrer uma variedade de sequelas e complicações pulmonares e extrapulmonares, categorizadas da seguinte forma: lesões parenquimatosas, que incluem tuberculoma, cavidades de paredes finas, cicatrizes e destruição pulmonar em estágio terminal; ou lesões das vias aéreas, que incluem bronquiectasias, estenoses traqueobrônquicas e broncolitíase.2 Alterações estruturais levam a padrões obstrutivos, restritivos ou mistos de comprometimento da função pulmonar. Estudos em pacientes com tuberculose pulmonar (TBP) demonstraram que 33,3-94,0% desses pacientes desenvolvem comprometimento da função pulmonar.3 Embora se desconheça quantos sobreviventes de TBP existam hoje, quando se consideram a incidência da tuberculose e o sucesso da terapia, o número de sobreviventes de TBP parece ser substancial e crescente.4 Existem poucos estudos sobre o tema do comprometimento da função pulmonar em sobreviventes de TBP, e a maioria desses estudos envolveu populações altamente selecionadas. Os pacientes dessas populações não representam totalmente as populações afetadas pela tuberculose.4-8 Pouco se sabe sobre a prevalência do padrão restritivo após a TBP. Embora a avaliação da verdadeira restrição requeira a mensuração da CPT, os estudos citados acima utilizaram apenas a espirometria. A maioria desses estudos foi realizada em países onde a incidência de tuberculose é baixa; a prevalência e o tipo de comprometimento pulmonar podem diferir em países onde essa incidência é alta.

Os objetivos deste estudo foram avaliar a incidência e a extensão das alterações da função pulmonar em pacientes com tratamento anterior para TBP. Também foram estudados os fatores que afetam a função pulmonar nesses pacientes.

MÉTODOS

Este estudo foi realizado no Departamento de Fisiologia Pulmonar, Instituto de Pesquisas em Tisiologia e Pneumologia, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University , em Moscou, Rússia. O estudo foi aprovado pelo Corpo de Revisão Ética da Associação de Universidades Médicas e Farmacêuticas. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, e foi assegurada a confidencialidade.

Na Rússia, o principal componente do sistema de controle da tuberculose é o dispensário regional, que presta serviços aos pacientes com doença ativa e aos considerados em risco de contrair ou desenvolver a doença. Os pacientes são acompanhados por algum tempo após o tratamento.9

No período 2003-2007, um total de 757 pacientes com TBP (entre 20 e 90 anos de idade) foi atendido e acompanhado no dispensário de tuberculose local. Todos os 757 pacientes foram posteriormente recrutados por telefone. Foram enviadas cartas caso o contato telefônico não fosse concretizado. Dos 757 pacientes elegíveis, 214 aceitaram participar do estudo.

De abril de 2005 a dezembro de 2013, os pacientes com tratamento anterior para TBP foram submetidos a testes de função pulmonar (TFP) no Departamento de Fisiologia Pulmonar. Todos os 214 pacientes haviam sido tratados com sucesso, e os TFP foram realizados pelo menos um ano após o final do tratamento. No momento dos TFP, nenhum dos pacientes apresentava sinais de TBP ativa.

Todos os pacientes participantes foram submetidos a espirometria e pletismografia, bem como preencheram um questionário referente a características demográficas, tabagismo, história médica e outros aspectos. Os TFP foram realizados por técnicos experientes, de acordo com a recomendações da American Thoracic Society/European Respiratory Society ,10,11 com um espirômetro/pletismógrafo combinado (MasterScreen Body; Jaeger, Würzburg, Alemanha). Dos 214 pacientes, 69 tinham diagnóstico médico de doença pulmonar crônica. Todos os 214 pacientes eram residentes urbanos sem história pessoal de exposição à fumaça de biomassa.

Aqueles com história de uso intermitente de broncodilatadores receberam seu tratamento habitual 30 min antes do teste. Foram aplicadas as equações para espirometria e volumes pulmonares da European Community for Coal and Steel .12 Obstrução das vias aéreas foi definida como relação VEF1/CV abaixo do limite inferior de normalidade (LIN) e CPT igual ou acima do LIN; padrão restritivo, como CPT abaixo do LIN e relação VEF1/CV igual ou acima do LIN; padrão misto, como relação VEF1/CV e CPT ambas abaixo do LIN13; e padrão inespecífico, como CPT igual ou acima do LIN, relação VEF1/CV igual ou acima do LIN e VEF1 ou CV abaixo do LIN.14 Definiu-se função pulmonar reduzida como VEF1 abaixo do LIN.

Para as variáveis quantitativas, as diferenças entre os grupos foram avaliadas por meio do teste de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis. Para as variáveis categóricas, os grupos foram comparados por meio do teste do qui-quadrado. O valor preditivo da idade para a presença de comprometimento pulmonar foi avaliado pelo cálculo da área sob a curva ROC. Foi calculada a acurácia do melhor ponto de corte, definido como aquele com a maior soma de sensibilidade e especificidade. Utilizou-se a regressão logística para identificação dos fatores associados ao comprometimento da função pulmonar. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

A Tabela 1 resume as principais características dos 214 indivíduos incluídos na análise. Havia 132 homens e 82 mulheres, com média de idade de 51,1 anos (variação: 20-82 anos). Dos 214 indivíduos, 105 anteriormente tinham apresentado cultura positiva e 90, cultura negativa. Para os 19 indivíduos restantes, os resultados da cultura eram desconhecidos.

Tabela 1 Características dos pacientes da amostra do estudo (n = 214). 

Característica Valor Variação
Sexoa
Masculino 132 (61,7)
Feminino 82 (38,3)
Idade, anosb 51,1 (14,2) 20-82
< 40a 46 (21,5)
40-49 59 (27,6)
50-59 49 (22,9)
60-69 32 (15,0)
≥ 70 28 (13,1)
IMC, kg/m2b 23,9 (4,4) 14,8-41,5
Escolaridadea,c
Ensino superior 66 (31,4)
Apenas ensino médio 144 (68,6)
Tabagismoa
Fumante 112 (52,3)
Ex-fumante 26 (12,2)
Nunca fumou 76 (35,5)
Função pulmonarb
CVF, % do previsto 99,7 (21,4) 31-143
VEF1, % do previsto 87,1 (25,0) 23-139
Relação VEF1/CV 70,3 (13,5) 28,7-97
PFE, % do previsto 81,9 (28,7) 21-151
FMEM, % do previsto 61,9 (33,3) 5,4-161
CPT, % do previsto 99,9 (17,8) 38-136
CRF, % do previsto 111,4 (27,9) 45-191
VR, % do previsto 103,9 (30,2) 34-253
CI, % do previsto 91,2 (24,2) 27-165
Relação VR/CPT 34,7 (10,0) 16-74

IMC: índice de massa corpórea; FMEM: fluxo médio expiratório máximo; CRF: capacidade residual funcional; e CI: capacidade inspiratória. aValores expressos em n (%). bValores expressos em média (dp). cO nível de escolaridade era desconhecido em 4 pacientes.

Os resultados dos TFP foram normais em 112 (52,4%) dos 214 pacientes (Tabela 2). Comprometimento pulmonar foi identificado em 102 (47,7%) dos pacientes, sendo que o padrão foi obstrutivo em 74 (34.6%), restritivo em 18 (8,4%), misto em 8 (3,7%) e inespecífico em 2 (0,9%).

Tabela 2 Tipo e gravidade do comprometimento pulmonar em pacientes com tratamento anterior para tuberculose pulmonar.a 

Variável (n = 214)
Tipo de comprometimento
Normal 112 (52,4)
Padrão obstrutivo (relação VEF1/CV < LIN e CPT ≥ LIN) 74 (34,6)
Padrão restritivo (CPT < LIN e relação VEF1/CV ≥ LIN) 18 (8,4)
Padrão misto (CPT e relação VEF1/CV < LIN) 8 (3,7)
Padrão inespecífico (CPT ≥ LIN, relação VEF1/CV ≥ LIN e VEF1 ou CVF < LIN) 2 (0,9)
Função pulmonar reduzida (VEF1 < LIN) 60 (28)
VEF1
< 35% do previsto 9 (4,2)
35-49% do previsto 11 (5,1)
50-59% do previsto 15 (7,0)
60-69% do previsto 19 (8,9)
≥ 70% do previsto e < LIN 6 (2,8)
≥ LIN 154 (72)

LIN: limite inferior de normalidade. aValores expressos em n (%).

Dos 214 pacientes, 60 (28,0%) apresentaram VEF1 abaixo do LIN. Utilizando os critérios da American Thoracic Society/European Respiratory Society ,13 classificamos o grau de alteração como leve em 6 (2,8%), moderado em 34 (15,9%) e grave em 20 (9,3%), conforme detalhado na Tabela 2. Comprometimento pulmonar clinicamente significativo, definido como VEF1 < 60% do previsto,15 foi identificado em 35 (14,5%) dos indivíduos, sendo atribuído a padrão obstrutivo em 22 (10,3%), a padrão restritivo em 5 (2,3%) e a padrão misto em 8 (3,7%). Desses 35 pacientes, 13 não tinham diagnóstico de doença pulmonar crônica.

De acordo com a análise da curva ROC para função pulmonar reduzida, quando a idade de 50 anos foi escolhida como ponto de corte, a sensibilidade foi de 73,3% e a especificidade foi de 59,1%. A área sob a curva foi de 0,67 (IC95%: 0,59-0,76; p = 0,002).

Como se pode observar na Tabela 3, a prevalência de qualquer comprometimento pulmonar nos pacientes ≥ 50 anos de idade foi de 60,6% (variação: 56,3-63,3%, dependendo da faixa etária específica), comparada a 34,3% (variação: 7,1-42,4%, dependendo da faixa etária específica) nos pacientes < 50 anos de idade (p < 0,001; teste do qui-quadrado). Nos pacientes ≥ 50 anos de idade, a prevalência de da função pulmonar reduzida foi de 40,4% (variação: 37,5-42,9%, dependendo da faixa etária específica), enquanto a mesma foi de 15,2% (variação: 0,0-20,3%, dependendo da faixa etária específica) nos pacientes < 50 anos de idade, e a diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (p < 0,001; teste do qui-quadrado).

Tabela 3 Relação entre idade e comprometimento pulmonar em pacientes com tratamento anterior para tuberculose pulmonar.a 

Idade, anos Sexo n Qualquer comprometimento Padrão de comprometimentob,c Função pulmonar reduzidad
Obstrutivo Restritivo Misto
20-29 Masculino 7 1 (7,1) 1 (7,1) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Feminino 7
Total 14
30-39 Masculino 22 10 (31,3) 6 (18,8) 2 (6,3) 1 (3,1) 4 (12,5)
Feminino 10
Total 32
40-49 Masculino 39 25 (42,4) 24 (40,7) 1 (1,7) 0 (0) 12 (20,3)
Feminino 20
Total 59
50-59 Masculino 36 31 (63,3) 21 (42,9) 7 (14,3) 3 (6,1) 21 (42,9)
Feminino 13
Total 49
60-69 Masculino 18 18 (56,3) 13 (40,6) 2 (6,25) 2 (6,3) 12 (37,5)
Feminino 14
Total 32
≥ 70 Masculino 10 17 (60,7) 9 (32,1) 6 (21,43) 2 (7,1) 11 (39,3)
Feminino 18
Total 28

LIN: limite inferior de normalidade. aValores dados em n (%). bPadrão obstrutivo foi definido como relação VEF1/CV < limite inferior de normalidade (LIN) e CPT ≥ LIN; padrão restritivo, como CPT < LIN e relação VEF1/CV ≥ LIN; padrão misto, como relação VEF1/CV < LIN e CPT < LIN; e padrão inespecífico, como CPT ≥ LIN, relação VEF1/CV ≥ LIN e VEF1 ou CVF < LIN. cDois pacientes apresentaram padrão inespecífico (dados não apresentados). dDefinido como VEF1 < LIN.

A Tabela 4 mostra os parâmetros de função pulmonar, estratificados por resultados de cultura, número de episódios de TBP e história de tabagismo. Os valores para CVF, VEF1 e relação VEF1/CV foram significativamente menores nos pacientes que anteriormente tinham apresentado TBP com cultura positiva do que nos que anteriormente tinham apresentado TBP com cultura negativa (p < 0,05 para todos; teste de Mann-Whitney). Havia 188 pacientes que tinham apresentado apenas um episódio de TBP e 26 que tinham apresentado dois ou mais episódios. Os valores para VEF1 e relação VEF1/CV foram significativamente menores nos pacientes que tinham apresentado dois ou mais episódios de TBP do que nos que tinham apresentado apenas um. Mais de 60% dos indivíduos avaliados em nosso estudo apresentavam história de tabagismo. A prevalência de obstrução das vias aéreas nos que fumaram alguma vez (fumantes e ex-fumantes, em conjunto) e nos que nunca fumaram foi, respectivamente, de 47,1% e 22,4% (p < 0,001; teste do qui-quadrado). A prevalência de função pulmonar reduzida nos que fumaram alguma vez e nos que nunca fumaram foi, respectivamente, de 31,2% e 22,4% (p = 0,226; teste do qui-quadrado). Nos fumantes, nos ex-fumantes e nos que nunca fumaram, a média do VEF1 (em porcentagem do previsto) foi, respectivamente, de 87,0 ± 22,7%, 80,0 ± 27,5% e 89,7 ± 27,1% (p = 0,201; teste de Kruskal-Wallis). Constatamos que o tabagismo não teve influência na prevalência de função pulmonar reduzida. Apenas a relação VEF1/CV foi menor nos que fumaram alguma vez do que nos que nunca fumaram (Tabela 4). Os fatores de risco para função pulmonar reduzida foram TBP com cultura positiva anteriormente, idade acima dos 50 anos, baixo nível de escolaridade e recidiva de tuberculose. A prevalência de função pulmonar reduzida foi menor nos pacientes com ensino superior do que nos com apenas o ensino médio (18,2% vs. 31,9%), sendo a diferença estatisticamente significativa (p < 0,05; teste do qui-quadrado). Constatamos que nem sexo nem tabagismo tiveram influência na prevalência de função pulmonar reduzida (Tabela 5).

Tabela 4 Análise condicional do comprometimento pulmonar após tratamento para tuberculose pulmonar. 

Variável Condição p
Resultado da cultura anteriora
Positivo Negativo
(n = 105) (n = 90)
CVF, % do previstob 96,7 (22,9) 106,0 (16,8) 0,006
VEF1, % do previstob 81,8 (24,9) 96,6 (22,0) < 0,001
Relação VEF1/CVb 67,9 (13,8) 73,6 (12,5) 0,002
CPT, % do previstob 98,4 (19,4) 103,8 (12,7) 0,106
Qualquer comprometimentoc 58 (55,2) 30 (33,3) 0,002
Função pulmonar reduzidac 39 (37,1) 13 (14,4) 0,004
Número de episódios de tuberculose pulmonar
Dois ou mais Um
(n = 26) (n = 188)
CVF, % do previstob 90,6 ± 28,9 100,9 ± 20,0 0,140
VEF1, % do previstob 71,7 ± 27,9 89,2 ± 23,9 0,002
Relação VEF1/CVb 63,3 ± 12,8 71,2 ± 13,4 0,003
CPT, % do previstob 92,3 ± 25,6 100,9 ± 16,2 0,12
Qualquer comprometimentoc 20 (76,9) 82 (43,6) 0,001
Função pulmonar reduzidac 15 (57,7) 45 (23,9) < 0,001
Tabagismo
Alguma vez Nunca
(n = 138) (n = 76)
CVF, % do previstob 100,2 ± 20,6 98,7 ± 23,0 0,979
VEF1, % do previstob 85,6 ± 23,7 89,7 ± 27,1 0,151
Relação VEF1/CVFb 67,9 ± 13,3 74,6 ± 12,9 < 0,001
CPT, % do previstob 102,0 ± 16,0 96,0 ± 20,2 0,072
Qualquer comprometimentoc 74 (53,6) 28 (36,8) 0,019
Função pulmonar reduzidac,d 43 (31,2) 17 (22,4) 0,171

aDeterminado para apenas 195 dos 214 pacientes da amostra. bValores expressos em média (dp). cValores expressos em n (%). dDefinido como VEF1 < LIN.

Tabela 5 Fatores de risco para função pulmonar reduzida em pacientes com tratamento anterior para tuberculose pulmonar.a 

Fator de risco OR IC95% p
Recidiva de tuberculose: sim vs. não. 4,33 1,86-10,11 < 0,001
Idade: < 50 anos vs. ≥ 50 anos 3,77 1,95-7,25 < 0,001
Cultura positiva no passadob: sim vs. não 3,5 1,72-7,11 < 0,001
Escolaridade: apenas ensino médio vs. ensino superior 2,11 1,03-4,33 0,04
Tabagismo: alguma vez vs. nunca 1,57 0,82-3,0 0,17
Sexo: masculino vs. feminino 1,49 0,79-2,81 0,21

aDefinido como VEF1 abaixo do limite inferior de normalidade. bResultados determinados para apenas 195 dos 214 pacientes da amostra.

DISCUSSÃO

Um estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que 59% dos pacientes tratados para tuberculose posteriormente apresentaram alteração da função pulmonar.4 Nesse estudo, mais da metade dos pacientes tratados para TBP evoluiu com comprometimento significativo da função pulmonar. Esses dados sugerem que o comprometimento da função pulmonar após a TBP é uma importante causa de doença pulmonar crônica. 4 Os autores desse estudo constataram que 44% dos pacientes desenvolveram comprometimento restritivo,4 em comparação aos 6,6% relatados para a população geral.16 Também constatamos que a prevalência de comprometimento restritivo foi maior entre os pacientes avaliados em nosso estudo do que na população geral.

No presente estudo, aproximadamente metade de todos os pacientes com TBP atendidos no dispensário de tuberculose local apresentava comprometimento da função pulmonar, uma prevalência muito maior do que a observada na população geral. Além dos fatores de risco para função pulmonar reduzida identificados no presente estudo - TBP com cultura positiva anteriormente, idade acima dos 50 anos, baixo nível de escolaridade e recidiva de tuberculose - potenciais fatores de risco para comprometimento da função pulmonar em pacientes com tratamento anterior para TBP incluem doença extensa antes do tratamento, duração prolongada do tratamento e pouca melhora radiográfica após o tratamento.17

Pode-se presumir que a recidiva de TBP é um importante fator de risco para o comprometimento pulmonar e que pacientes com fatores de risco para recidiva necessitam de acompanhamento próximo e tratamento adequado para prevenir futuros episódios de TBP. Hnizdo et al.5 mostraram que a redução média do VEF1 foi de 180 ml nos pacientes que haviam tido apenas um episódio de TBP, de 362 ml nos que haviam tido dois episódios e de 462 ml nos que haviam tido três episódios.

A prevalência de função pulmonar reduzida foi significativamente menor nos pacientes com ensino superior do que nos com apenas o ensino médio; 18,2% e 31,9%, respectivamente (p < 0,05; teste do qui-quadrado). Em regra, pacientes com ensino superior apresentam melhor nível socioeconômico, melhor nutrição, menos risco ocupacional e uma atitude mais consciente em relação ao tratamento do que os sem ensino superior.18 Relatou-se que a magnitude do efeito do nível socioeconômico é de 200-300 ml do VEF1.18

Embora o tabagismo tenha sido estabelecido como um importante fator de risco para DPOC, estima-se que 25-45% dos pacientes com DPOC nunca fumaram, e evidências emergentes sugerem que outros fatores de risco são importantes.18 Uma meta-análise recente mostrou que o tabagismo é um fator de risco para tuberculose. No entanto, não está claro se o tabagismo pode aumentar o risco de mortalidade em indivíduos que já apresentam tuberculose ativa.19 O impacto do tabagismo no comprometimento pulmonar em pacientes que foram tratados para TBP também é desconhecido. Estudos anteriores produziram resultados inconsistentes.4,6,8,17 Em nosso estudo, apesar do fato de que a prevalência de obstrução foi significativamente maior nos que fumaram alguma vez do que nos que nunca fumaram, constatamos que o tabagismo não teve influência na prevalência de função pulmonar reduzida. A explicação para esse achado permanece incerta. Chung et al.17 constataram que a história de TBP foi um determinante mais forte de comprometimento da função pulmonar do que o tabagismo. Esses autores também sugeriram que a inflamação pulmonar pós-tuberculose pode mascarar o declínio da função pulmonar relacionado ao tabagismo.17

A prevalência global de comprometimento pulmonar é muito maior em pacientes tratados para TBP do que na população geral. Em nossa amostra de pacientes, o comprometimento obstrutivo foi o padrão mais comum, seguido pelo comprometimento restritivo, o misto e o inespecífico. Esses resultados estão de acordo com os de outros estudos na literatura,4 sugerindo que o comprometimento pulmonar após a tuberculose poderia ser uma causa subestimada de doença pulmonar crônica, especialmente em países onde a carga de tuberculose é alta Demonstrou-se que a redução do VEF1 é um preditor independente de mortalidade por todas a causas e de mortalidade relacionada a doenças respiratórias.20

Inghammar et al.21 mostraram que o comprometimento da função pulmonar associou-se ao aumento do risco de tuberculose ativa. No entanto, se a diminuição da função pulmonar é um fator de risco para o desenvolvimento de tuberculose, também é possível que o comprometimento pulmonar seja um fator de risco para sua recidiva. Mais estudos são necessários para determinar se o comprometimento da função pulmonar pode ser visto como um fator de risco e para conceber medidas específicas para a prevenção da recidiva de tuberculose.

A presença de sintomas não é um indicador sensível e específico de limitação das vias aéreas, e a utilização de um questionário de sintomas parece ser um meio ineficaz de se identificar o comprometimento pulmonar.22 No entanto, as evidências sugerem que os TFP não são utilizados de forma consistente. Mesmo em países desenvolvidos, menos da metade de todos os pacientes com diagnóstico recente de doenças pulmonares crônicas é submetida a TFP perto do momento do diagnóstico.23 A utilização de um medidor de pico de fluxo expiratório mecânico ou de um espirômetro de bolso como ferramenta de rastreamento pode reduzir o número de TFP diagnósticos necessários. 24 Embora não tenha sido estabelecido que os TFP possam prever recidivas, a utilização dos mesmos pode provavelmente ajudar a selecionar o grupo de pacientes com maior risco de recidiva que necessitam de maior tempo de acompanhamento e medidas de prevenção. Isso sustenta a ideia de que os pacientes com tratamento anterior para TBP devem ser submetidos a TFP. No entanto, os TFP ainda não estão incluídos nas diretrizes para o tratamento da tuberculose.25 Supomos que a utilização do VEF1 < 80% do previsto (em vez do VEF1 abaixo do LIN) como ponto de corte serviria como estratégia razoável para pacientes em acompanhamento, por sua simplicidade e facilidade de utilização.

Este estudo tem algumas limitações. Pouquíssimos pacientes receberam broncodilatadores, e é possível que o broncoespasmo contribua para o comprometimento pulmonar. Além disso, o estudo foi realizado em um único centro, enquanto um estudo multicêntrico poderia ter produzido resultados mais robustos. Ademais, em razão da falta de dados pertinentes, não examinamos a influência da história de cavitação no comprometimento pulmonar. O tratamento da tuberculose é muito menos eficaz em pacientes com doença cavitária do que nos com doença não cavitária ou com TBP com cultura positiva, e a influência negativa da doença cavitária na função pulmonar poderia, portanto, ser bastante significativa.26

Em conclusão, constatamos que a história de TBP foi um fator de risco para o comprometimento pulmonar. A erradicação das bactérias não significa necessariamente o fim da doença. Após o tratamento da tuberculose, mais de 40% dos pacientes podem evoluir com comprometimento pulmonar, principalmente distúrbios obstrutivos. Isso reforça a necessidade de TFP em pacientes que foram tratados para TBP.

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