INTRODUÇÃO

Unidades de Terapia Intensiva (UTI) destinam-se ao atendimento de pacientes críticos que exigem cuidados complexos e especializados, realizados por uma equipe multiprofissional e interdisciplinar. São marcadas pelo fluxo dinâmico e constante de profissionais da saúde, pela instabilidade dos pacientes e pela necessidade de manejo com terapias, sistemas de informação e equipamentos de alta complexidade.¹ Assim, constituem-se num local onde a segurança do paciente merece uma atenção diferenciada, já que os pacientes estão mais vulneráveis aos eventos adversos devido à gravidade de suas doenças e a maior necessidade de cuidados específicos.

O conceito de segurança do paciente se refere à diminuição até um mínimo aceitável do risco de danos desnecessários relacionados ao cuidado em saúde. Esse dano ocorre quando há prejuízo na estrutura ou função do corpo ou qualquer efeito daí resultante, como doença, incapacidade, lesão, sofrimento ou morte. Nesse caso, são denominados de eventos adversos.²

Na UTI, diversos fatores podem influenciar na segurança desse cuidado ao paciente, com riscos de gerar danos a ele, tais como fatores individuais, da equipe, do ambiente de trabalho, organizacionais e administrativos, e do contexto institucional.² Na pesquisa em tela, destaca-se a influência da comunicação entre os profissionais. Em termos de definição, a comunicação é um processo contínuo de compartilhamento de informações composto por elementos que se inter-relacionam, dando sentido aos objetivos das mensagens.³

No ambiente hospitalar, especificamente, tal compartilhamento de informações e experiências entre os profissionais tem o papel de garantir a continuidade da assistência. Para que esse objetivo seja alcançado, os dados sobre o paciente devem ser claros, objetivos e completos, com informações que possibilitem o monitoramento, avaliação e planejamento do cuidado.⁴

A comunicação efetiva entre a equipe da UTI é considerada um elemento que contribui para promover uma cultura de segurança.⁵ Por outro lado, falhas nessa comunicação podem comprometer a continuidade da assistência intensiva e colocar em risco a segurança do paciente.⁴ Essas falhas estão sendo indicadas, cada vez mais, como contribuintes para a ocorrência dos eventos adversos,⁶ o que tem gerado um interesse dos estudiosos na temática da segurança na comunicação.

Em uma coorte realizada durante 18 meses na Unidade de Terapia Intensiva de um hospital particular, constatou-se que a falha na comunicação entre os profissionais de saúde acarretou em eventos adversos com potencial para aumentar a taxa de mortalidade nesse setor hospitalar, seja devido ao atraso do início da antibioticoterapia ou para iniciar algum procedimento importante.⁷

Já num ensaio reflexivo sobre a comunicação efetiva na perspectiva do trabalho interdisciplinar para a qualidade dos cuidados em saúde e da segurança do paciente, os autores consideram que há dificuldades dos profissionais em manter uma comunicação efetiva no trabalho em equipe, principalmente por conta: da formação diversificada dos profissionais; da hierarquização; e das diferenças na frequência da comunicação entre as categorias.⁶

Um momento importante na assistência intensiva em que a comunicação se faz intensamente presente é durante o handoff,⁷ o qual envolve três características: a transferência da informação, da responsabilidade e da autoridade. É uma atividade clínica que abarca desde a transferência de informações sobre o paciente entre os profissionais de diferentes turnos, até a transferência de um paciente entre setores diferentes do hospital e para outro hospital.⁷

Handoff consiste, pois, na transmissão de informações relevantes para a continuidade do tratamento do paciente, devendo conter o seu estado de saúde atual, as recentes mudanças ocorridas, o tratamento em curso. É uma forma de transferir a responsabilidade pelo paciente à outra equipe profissional no decorrer da assistência, durante a admissão e alta hospitalar.⁷

Sobre isso, observações empíricas indicam situações em que há brincadeiras, sons de campainhas, conversas paralelas, falta de clareza na comunicação, ausência de estrutura, dificuldade de interpretação dos profissionais, relatórios superficiais, incompletos, fatores estes que prejudicam a assistência. Tais observações se alinham com estudos preliminares que apontam o handoff como um desafio para a área da saúde em relação à qualidade e segurança.^6,8

Esses indicativos da problemática das falhas de comunicação durante o handoff levaram a Organização Mundial da Saúde a colocar os handoff clínicos como prioridade na diminuição de eventos adversos ao paciente.⁹ No Brasil, a comunicação efetiva entre os profissionais nos serviços de saúde também é um ponto crítico, constituindo-se numa das metas do Programa Nacional de Segurança do Paciente, principalmente em relação às prescrições verbais, informações de resultados de exames, interlocução entre equipes de farmácia, enfermagem e médica. Tais aspectos geram suspensão de procedimentos, atrasos na dietoterapia, reações adversas a medicamentos.²

Diante disso, levantou-se a seguinte questão de pesquisa: Quais evidências científicas existem sobre a comunicação dos profissionais da UTI durante o handoff e de suas repercussões na segurança do paciente? Objetiva-se levantar as evidências científicas sobre a prática do handoff na UTI quanto à segurança da comunicação dos membros da equipe sobre o paciente hospitalizado.

MÉTODO

Estudo de revisão integrativa, de cunho exploratório. A revisão integrativa é considerada um método amplo de revisão, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para compreensão completa do fenômeno analisado.¹⁰ No caso dessa proposição, tal revisão justifica-se pela falta de clareza em torno do fenômeno delineado, de modo que subsidie conhecer como a comunicação ocorre no âmbito do handoff, para que numa segunda fase se possa melhor orientar a produção dos dados de uma pesquisa de campo e as intervenções dela decorrentes.

As etapas desenvolvidas no presente estudo foram: formulação da questão norteadora e objetivo da pesquisa; estabelecimento dos critérios para a busca dos artigos; organização dos dados; análise e discussão dos resultados e apresentação da revisão.¹¹ A questão estabelecida para direcionar a revisão foi: Quais evidências científicas existem sobre a comunicação dos profissionais da terapia intensiva durante o handoff e de suas repercussões na segurança do paciente?

Critérios foram estruturados a fim de efetuar a inclusão de artigos no corpus de avaliação levando-se em conta os objetivos do estudo, quais sejam: artigos disponíveis em texto completo; na língua portuguesa ou inglesa; no recorte temporal de 10 anos: 2007-2016; respondessem à questão norteadora, ou seja, tratassem da comunicação no handoff entre os diferentes profissionais de saúde, na especificidade da UTI, na perspectiva de segurança; e tivessem forte nível de evidência, conforme padronização adotada pela Agency for Health care Research and Quality dos Estados Unidos da América. Incluiu-se na pesquisa estudos classificados entre o nível de evidência de 1 até 4, que abrangem: nível 1: metanálise de múltiplos estudos controlados; nível 2: estudo individual com desenho experimental; nível 3: estudo quase-experimental como estudo sem randomização com grupo único pré e pós-teste, séries temporais ou caso-controle; nível 4: estudo com desenho não experimental como pesquisa descritiva correlacional e qualitativa ou estudos de caso.¹²

Para a obtenção dos dados foi feito o levantamento de bibliografias no formato de artigos a partir do acesso direto às bases de dados: Medline, Cinahl e Scopus. Na tentativa de ampliar o corpus da investigação optou-se num segundo momento pela busca por meio do acesso direto ao portal PubMed. Nessas buscas foram aplicados os seguintes descritores: patient handoff; communication; patient safety; critical care; intensive care units; health communication. Tais descritores foram cruzados entre si através do operador bolleano AND, conforme Quadro 1.

Os dados foram coletados de janeiro a março de 2016.Com base nos cruzamentos dos descritores aplicados, obteve-se o número inicial de 1.200 artigos. Realizou-se leitura exploratória do título e resumo para a verificação do atendimento aos critérios estabelecidos. Isto gerou a exclusão de 1.147 artigos que não respondiam à questão da pesquisa ou não atendiam aos demais critérios, e de nove artigos que estavam duplicados, obtendo-se um quantitativo preliminar de 44 artigos.

Esses artigos passaram por leitura seletiva, que consistiu na leitura integral do conteúdo do artigo para se ter uma visão geral do estudo e verificar se possibilitava compreender o fenômeno em tela. Esse processo gerou a exclusão de 29 artigos, pois a partir da síntese e hierarquização das suas principais informações, concluiu-se que a relevância do seu conteúdo não era suficiente para responder ao problema desta pesquisa e seu rigor metodológico e nível de evidência comprometiam a validade das afirmações. Quando houve dúvidas sobre a inclusão dos artigos, dois pesquisadores experientes analisaram o seu conteúdo de maneira independente e chegaram a um consenso.

Logo, o corpus foi de 15 artigos, conforme ilustra a Figura 1. Nesses artigos, empregou-se leitura analítica a partir de um instrumento de coleta de informações acerca do artigo, tais como: características gerais do estudo, objetivo, delineamento metodológico, resultados e nível de evidência. Os dados coletados das bibliografias captadas foram organizados num quadro sinóptico (Quadro 2), que contempla o título, ano/país; delineamento metodológico; intervenção; desfecho.

Fonte: Elaborado pelo primeiro autor.

Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos. 

Os resultados dos estudos passaram por análise do seu conteúdo e a confluência dos temas que se organizou a partir desta permitiu apreender as unidades de evidência, a partir das quais elaborou-se a discussão, utilizando o conceito de segurança² e de comunicação³ que sustentam a pesquisa. Os estudos são identificados pelo código numérico E1, E2 (...).

RESULTADOS

Acerca da caracterização do corpus, os 15 estudos selecionados são em língua inglesa; publicados no período de 2008 a 2015; e produzidos principalmente nos EUA, que publicou sete artigos, seguido pelo Canadá com três e Austrália com dois artigos. Do total de estudos analisados, dez foram produzidos por profissionais que estavam sediados em universidades e, o restante, nos hospitais. Já quanto aos delineamentos metodológicos mais frequentes na amostra estudada, a maioria foi de abordagem quantitativa, contemplando nove artigos, cinco artigos de desenho qualitativo e um com abordagem quantitativa e qualitativa.

Os resultados da análise do conteúdo veiculado pelos artigos foram organizados em duas unidades de evidência, a primeira se intitula: "Falhas de comunicação: causa, natureza e consequências"; e a segunda: "Prática do handoff: modelos e efeitos do uso de instrumentos", nas quais os estudos que as integram são apresentados de maneira descritiva.

DISCUSSÃO

Através da análise dos resultados apresentados, uma das evidências obtida refere-se à falha de comunicação da equipe devido a informações incorretas ou incompletas acerca da assistência ou até mesmo pela falta de comunicação sobre alguma situação. Essas falhas caracterizam-se pela ausência de comunicação sobre o plano de cuidados, handoff sem comunicação sobre o estado do paciente, comunicação sobre o paciente errado, paciente omitido do handoff.

Tal resultado circunscrito ao cenário da UTI pode ser contrastado com o handoff que acontece em outros setores, a exemplo do ambiente de emergência. Em estudo que objetivou identificar e descrever os erros de comunicação entre médicos durante o processo de handoff na emergência, dos 992 handoff observados, em 13% deles ocorreram erros relacionados ao exame físico dos pacientes e em 45% omissões. Esses erros aumentaram os esforços dos profissionais para prestar o cuidado e reduziram a compreensão sobre o estado clínico do paciente.²⁷

Uma segunda pesquisa também no setor de emergência sobre os erros de comunicação dos sinais vitais durante o handoff vai ao encontro dessa conclusão. Analisou-se uma amostra de conveniência de rounds de turno, tendo como desfecho primário os erros de comunicação dos sinais vitais, compreendido como incapacidade para comunicar hipotensão ou de documentar hipóxia. Foram observados 1.163 handoff de pacientes durante 130 rounds, dos quais de 117 pacientes com episódios de hipotensão e 156 com hipóxia, 66 (42%) e 126 (74%), respectivamente, não foram comunicados. Em 166 handoff ocorreram erro de omissão na comunicação dos sinais vitais.²⁸

No Brasil, o handoff tem sido discutido com foco em um dos momentos que o integra que é a transferência de turnos ou passagem de plantão. Tal interesse foi o que conduziu a pesquisa sobre os fatores relacionados à segurança do paciente quanto à passagem de plantão das equipes de enfermagem, realizada com 70 profissionais de unidades de cuidados neonatais. Nos dados obtidos, 38% indicaram os atrasos e saídas antecipadas como fatores que têm interferência negativa na passagem de plantão. Além disso, as conversas paralelas e ruídos foram os principais tipos de interferências para os enfermeiros. A condição clínica do paciente e as intercorrências do turno foram consideradas as informações mais relevantes da passagem de plantão.²⁹

À luz do conceito de comunicação da pesquisa, quando a fonte tem um objetivo a ser comunicado ela busca os melhores codificadores para que sua mensagem chegue ao receptor o mais fiel possível. Um codificador de elevada fidelidade expressa exatamente o que a fonte quer dizer. Do mesmo modo, um decodificador de alta fidelidade consegue traduzir perfeitamente a mensagem produzida pela fonte, alcançando assim o objetivo da comunicação. Logo, a análise da comunicação requer atenção para os elementos que aumentam e diminuem a fidelidade da informação.³

As evidências identificadas, corroboradas pelas referências de suporte, indicam que um destes elementos é a mensagem. A mensagem abarca três elementos: um código, grupo de símbolos que, quando estruturados, apresentam significado; o conteúdo, que é o material da mensagem; e o tratamento, referindo-se a escolha do código e do conteúdo que será emitido ao receptor.³

A ausência de dados sobre o paciente ou dados incompletos, seja pela falta de atenção à fase pré-handoff, seja pelo tipo de informação priorizada no momento do handoff, configuram-se como ruídos no processo de comunicação, fazendo com que a equipe que passa a responder pelo paciente não consiga obter, com êxito, todos os dados importantes a serem compartilhados. Quanto mais ruídos um processo de comunicação apresenta, menor será a efetividade da fonte em expressar seus objetivos e obter o comportamento esperado do receptor, diminuindo a fidelidade da comunicação.³

Portanto, na assistência intensiva tal ruído repercute no monitoramento, na identificação das necessidades do indivíduo e no planejamento contínuo do cuidado. Por fim, gera cuidados duplicados, inadequados e erros técnicos, como aponta evidência das consequências das falhas de comunicação.

Esses erros técnicos a partir da não comunicação do plano de cuidados no handoff também são vistos em estudo acerca dos erros de medicação na transição de cuidados. Por meio da busca realizada no Medline de artigos publicados de 1946 a 2014, os autores afirmam que a maioria dos erros de medicação tem origem na falta de comunicação eficaz entre os prestadores de cuidado durante a transição de cuidados, particularmente no que se refere à conciliação medicamentosa.³⁰

Isto se repetiu quando foram observados os impactos de 200 handoff, nos quais em 23 deles havia discrepância entre as doses dos medicamentos, sendo somente metade da dose administrada. Ordens de cuidados atrasadas ou não executadas ocorreram em 52% dos casos, como um antibiótico que deveria ser administrado após a refeição e foi dado antes. Além disso, em 33% dos handoff estavam ausentes ordens de realização de exames laboratoriais, mudança na dieta ou fisioterapia.³¹

A segunda evidência identificada é a de ausência de um padrão nas práticas de handoff e a do efeito de ferramentas para melhorar o compartilhamento de informações sobre os pacientes entre os profissionais na UTI. Tais instrumentos funcionam como auxiliares da memória, com objetivo de que nenhum item seja esquecido ou informado de maneira incorreta.

Essa evidência é congruente com as discussões que estão sendo feitas sobre o futuro do cuidado intensivo, no sentido de pensar que intervenções podem contribuir para impulsionar a melhoria da qualidade do cuidado na UTI em face do avanço da tecnologia da informação. Em artigo que faz uma prospecção da UTI de 2020 os autores apresentam como intervenção o uso do checklist, considerado um recurso que atua como um auxiliar de memória, reduzindo os erros.³²

Foi seguindo essa concepção que outro grupo de pesquisadores propôs o checklist para situações de transporte intra-hospitalar do paciente crítico, pois ao procederem a avaliação de situações de transporte de pacientes internados na UTI detectaram incidentes e eventos adversos relacionados aos equipamentos e dispositivos. Assim, reiteram o emprego do checklist como estratégia de organização do transporte e garantia de práticas seguras.³³

No campo perioperatório também há essa defesa de que o emprego de ferramentas padronizadas, testadas e aplicadas uniformemente configura-se como uma boa prática para promover a comunicação durante a transferência do cuidado.³⁴ Em revisão sobre essas melhores práticas, viu-se que dentre as ferramentas inclui-se o uso do checklist, no qual membros da equipe de enfermagem, cirurgião e anestesista têm a possibilidade de fazer perguntas sobre o paciente.³⁴

Acerca dos efeitos evidenciados pelo emprego destas ferramentas, particularmente a diminuição da frequência de erros técnicos e da omissão de informações, a literatura científica mostra que isto ocorre não somente em ambientes de UTI, mas também em diferentes ambientes hospitalares.^8,35 É o que indica o estudo para medir as taxas de erros médicos, eventos adversos evitáveis, falhas de comunicação, bem como o fluxo de trabalho dos médicos.

A intervenção incluiu padronização dos handoff orais e escritos, treinamentos relacionados à comunicação e ao handoff, desenvolvimento do corpo docente e de um programa de observação, e uma campanha de sustentabilidade. Em 10.740 admissões de pacientes, a taxa de erros médicos diminuiu 23% do período de pré-intervenção em relação ao período pós-intervenção, e a taxa de eventos adversos evitáveis diminuiu 30%. Houve aumento significativo na inclusão de todos os elementos-chave pré-determinados nos documentos de comunicação escrita e oral do handoff.⁸

Na perspectiva teórica da segurança, a abordagem individual das falhas é obsoleta, devendo-se compreender o caráter multifatorial subjacente a essas falhas. Nessa ótica sistêmica, substitui-se a culpa e punição por estimular as pessoas a conversarem sobre as falhas ocorridas, analisar as situações que as precederam, identificando pontos frágeis do sistema que podem ser reparados.²

Logo, a partir das evidências há de se pensar sobre as melhores práticas para promover a comunicação efetiva no handoff da UTI, de modo que o objetivo da comunicação de afetar com intenção seja alcançado. Isto inclui a análise sistêmica de cada realidade local, entendendo o tipo de informação que está sendo perdida, a análise das causas subjacentes e a proposição de barreiras de segurança para impedir a ocorrência do erro e dos eventos adversos.²

Nesse entendimento, elaborar uma barreira de segurança que padronize a comunicação no handoff, como um instrumento de handoff na UTI, requer análise dos fatores que influenciam nessa comunicação em cada cenário, a exemplo: da valorização conferida pela equipe a essa comunicação e do seu impacto na assistência; hierarquia da comunicação; do comportamento da equipe em relação ao handoff em termos de chegadas atrasadas, saídas antecipadas, conversas paralelas e desatenção; da estrutura de funcionamento da unidade quanto à ocorrência de interrupções; além das características da UTI no que tange ao número de pacientes e a sua complexidade.

Assim, o êxito no uso de instrumentos tem nexos com o envolvimento da equipe e o seu conhecimento acerca da natureza da informação que deve ser valorizada em face do perfil de paciente assistido. Então, é preciso que os profissionais estejam sensíveis ao trabalho em equipe e à comunicação, o que demanda a implementação de estratégias de educação e treinamento destas habilidades não técnicas, envolvendo todos os que lidam direta e indiretamente com o cuidado dos pacientes, para que se corresponsabilizem pela segurança da comunicação sobre o paciente.⁶

O emprego do treinamento baseado em simulação pode ser efetivo no desenvolvimento dessas habilidades de comunicação e de trabalho em equipe, bem como no treinamento do instrumento a ser implementado, permitindo a prática em um ambiente controlado mais próximo à realidade, de modo que se possa identificar as fragilidades dos profissionais e aperfeiçoá-las.⁶

Ao envolver tais profissionais numa atitude comprometida com a segurança da comunicação no contexto institucional, criando neles uma cultura em prol da segurança, o comportamento da equipe em relação à utilização de um instrumento de handoff pode trazer efeitos positivos na efetividade da comunicação. Com isto, reduz-se a ausência e insuficiência de informações sobre os pacientes, os ruídos e interrupções que impedem que a mensagem chegue com clareza ao receptor, fatores estes que podem colocar o paciente em risco quando é submetido a um procedimento desnecessário ou quando um procedimento não é realizado pela falta ou incompletude de informações. Portanto, pode contribuir para um clima de segurança no hospital, reduzindo os danos associados ao cuidado em saúde, particularmente os relacionados às falhas na comunicação.³⁶

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há falhas durante o processo de comunicação na UTI por incompletude, ausência ou erros nas informações que são transmitidas acerca do cuidado prestado. Isto afeta a qualidade da assistência, resultando em intervenções atrasadas, duplicadas ou feitas de maneira equivocada. A organização desse processo de comunicação através de instrumentos padronizados pode otimizar o tempo de trabalho da equipe e garantir que informações primordiais para a continuidade da assistência não sejam omitidas.

Há limitações pelo número de estudos que atenderam à questão de pesquisa e seus níveis de evidência, revelando a necessidade de pesquisas de campo nessa temática, especialmente nacionais.