Comunidades terapêuticas: “novas” perspectivas e propostas higienistas

Comunidades terapêuticas: “novas” perspectivas e propostas higienistas

Autores:

Renata Cristina Marques Bolonheis-Ramos,
Maria Lucia Boarini

ARTIGO ORIGINAL

História, Ciências, Saúde-Manguinhos

versão impressa ISSN 0104-5970versão On-line ISSN 1678-4758

Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.22 no.4 Rio de Janeiro out./dez. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702015000400005

Abstract

Problems related to alcohol and other substance abuse are on a steady rise. Certain controversial measures currently aim at immediate solutions, such as the public funding of therapeutic communities. The article draws comparisons between the legacy of early twentieth-century public health practices in psychoactive substance abuse and current proposals for intervention through therapeutic communities. The study researched primary sources from the perspective of historical materialism. Historically produced by society as a whole, problems stemming from substance abuse continue to place the greatest burden on users, the people around them, and public health.

Key words: therapeutic communities; public policy; drug users; alcoholics; mental health

Os tortuosos e centenários caminhos do mercado da “alegria”

Observamos que nos últimos anos o uso/abuso das drogas lícitas e ilícitas tem sido tema recorrente nas discussões que envolvem saúde, educação, assistência social, segurança pública, justiça, entre outras áreas. Certamente, a questão vem-se constituindo ao longo de décadas uma importante problemática e preocupação de diversos setores não só no Brasil, mas em diversos países do mundo. O Relatório Mundial sobre Drogas (UNODC, 2012) informa que aproximadamente 27 milhões de pessoas apresentam problemas decorrentes do consumo de drogas ilícitas em todo o mundo, resultando em cerca de 200 mil mortes a cada ano. E, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde, 2,5 milhões de pessoas morrem por ano em consequência do abuso do álcool (WHO, 2012).

Diante do clamor da sociedade e da mobilização de alguns segmentos em busca de soluções para o problema, verificamos que a questão acaba sendo muitas vezes tratada, especialmente pela mídia, de forma superficial, com viés moralista e preconceituoso, e, mais ainda, como se fosse um fenômeno da atualidade. Com isso, segundo Gomes e Capponi (2012), inviabiliza-se o debate democrático e se desvincula o problema de seu contexto e desenvolvimento sócio-histórico.

Exemplo de que a preocupação com o uso/abuso de substâncias psicoativas não é exclusividade dos dias atuais é a mobilização dos higienistas junto à Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM) no início do século XX. Essa entidade era composta por profissionais de diversas áreas, especialmente da psiquiatria, e muitos foram os seus investimentos e campanhas à causa do combate ao alcoolismo, que afligia a sociedade brasileira naquele período.

Influenciado por acontecimentos de abrangência mundial, como a Primeira Guerra Mundial e a crise econômica de 1929, o Brasil no início do século XX experimentava importantes mudanças sociais e econômicas, entre elas a transição do trabalho escravo para o trabalho livre, a mudança da sociedade rural agrária para a urbano-industrial e o processo imigratório, que culminou em aumento progressivo dos centros urbanos, resultando em sérios problemas sociais e sanitários (Basbaum, 1997). Nesse contexto, o alcoolismo passou a ser visto como um importante problema de saúde, social e econômico. Diante dessa demanda, as propostas e intervenções dos higienistas possibilitaram, em grande parte, importantes avanços em termos de sanitarismo e saúde, ainda que entender a historicidade dessas questões não fosse o forte desse grupo (Moura, Boarini, 2012).

Lembramos que, além do álcool, o consumo de outras drogas, como o ópio, a cocaína e a morfina, bem como suas consequências, também era abordado pelos higienistas (Bittencourt, 1935; Lopes, 1934). Mas isso não parecia ser preocupação contundente naquela época, visto que o consumo dessas substâncias, que normalmente se dava em meio à população mais abastada economicamente, era bem menor se comparado ao álcool e, até o início do século XX, algumas dessas drogas, como a cocaína e a heroína, não eram consideradas ilícitas e os seus fins terapêuticos eram divulgados abertamente nos meios de comunicação (ARU, 2001).

Dentre as atividades da LBHM, destacamos as campanhas antialcoólicas, por meio das quais profissionais divulgavam seus estudos junto à imprensa, realizavam conferências e palestras nas escolas, faculdades, indústrias, igrejas e outros ambientes públicos, com o objetivo de educar a população sobre os males provocados pelo álcool, formas de prevenção e tratamento dos dependentes. A LBHM também discutia medidas de regulamentação e proibição da fabricação, comercialização e consumo dessa substância, propondo, por exemplo, o aumento dos impostos sobre o álcool e a proibição da sua venda aos domingos e feriados (Cunha, 1934; Kehl, 1931;Lopes, 1930a).

Assim, o histórico, a abrangência e a complexidade das questões que envolvem o uso de substâncias psicoativas, como podemos em parte observar pelo trabalho desenvolvido pelos higienistas no início do século XX, indicam-nos que precisamos avançar nas discussões e no enfrentamento dessa situação. Como defendido pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP, 2011b, p.12), “a urgência do tema não pode prescindir da amplitude de nossas discussões”. Isso porque se por um lado temos as consequências desse consumo atropelando o cotidiano de todos, por outro verificamos a mobilização descompassada de governos e diversas áreas da sociedade civil em torno da questão, conforme discutem Pitta (2011) e Andrade (2011).

As iniciativas dos governos, ao lançar planos, decretos, portarias relativas à política de álcool e outras drogas, constituem passos importantes no enfrentamento desse problema. No entanto, segundo Andrade (2011), essas políticas vêm sendo instituídas num contexto de pânico social relacionado ao uso do crack. A falta de diálogo que ainda se observa entre instâncias federais, estaduais e municipais, nos âmbitos da saúde, segurança pública, assistência social, tem gerado ações caóticas, que têm como alguns dos principais propósitos, segundo Maierovitch (14 jan. 2012), a limpeza do território e a dispersão dos “indesejados” para a periferia. Como Delgado (2011) nos alerta, apesar da gravidade da situação, não podemos usar o terror e o pânico gerados pela questão das drogas para legitimar a internação prolongada, própria da ultrapassada cultura manicomial.

De qualquer forma, se a sociedade não dispõe de forma eficaz de serviços de atenção psicossocial distribuídos nos territórios, se essa rede ainda é insuficiente para a demanda levantada pelas consequências do uso/abuso das drogas lícitas e ilícitas, a internação e o isolamento acabam encontrando aceitação social (Delgado, 2011), junto com as instituições que os promovem, como as comunidades terapêuticas (CTs), que nos últimos anos passaram a receber financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e a fazer parte da rede de atenção em saúde mental (Brasil, 23 dez. 2011).

O apoio e o financiamento a essas instituições têm alimentado várias polêmicas e discussões por parte de entidades e categorias interessadas no assunto, das quais participam profissionais, estudiosos e autoridades, principalmente das áreas da saúde, justiça e assistência social. Tais discussões levantam a questão de que, em algumas situações, as medidas que vêm sendo tomadas em torno dos usuários de drogas constituem ações de caráter higienista (Maierovitch, 14 jan. 2012; Sadi, Nublat, 11 dez. 2011), reforçando o quão atual é a relação desse ideário com a questão das drogas.

Diante do exposto, o objetivo do presente estudo é analisar possíveis aproximações do legado higienista em relação às questões que envolvem o uso/abuso de substâncias psicoativas, com as propostas de intervenção das CTs atuais. Obviamente, a análise de fenômenos referentes a períodos históricos distintos deve ser feita com muita cautela, visto que ideias e fatos de uma época passada não podem ser mecanicamente transpostos para a atualidade e interpretados exclusivamente sob as lentes do contexto atual (Gephe, 2013).

Assim, é importante ressaltar que a relação que estabelecemos entre as CTs atuais e as instituições do início do século XX estão circunscritas a algumas de suas características e fundamentos de seu modelo de atenção. Até porque não encontramos o termo comunidade terapêutica nos documentos elaborados naquele período e, como sugere De Leon (2003), essa expressão parece ter sido popularizada somente a partir da década de 1960, nos EUA.

De qualquer forma, partimos do pressuposto de que essa relação existe. Como já defendido por Queiroz (2001), uma leitura atenta das propostas de tratamento moral e das colônias agrícolas (século XIX e início do século XX), e das CTs e fazendas de recuperação atuais, possibilita a observação das semelhanças entre seus fundamentos, ideologias e visões de mundo.

Igualmente, consideramos que a recuperação da história enquanto cenário de construção do conhecimento é um dos compromissos da pesquisa e, nestes termos, nos possibilita observar e discutir possíveis avanços, limitações e repetições sobre a forma como o Estado e a sociedade contemporânea têm enfrentado o problema das drogas, que se agrava continuamente e traz a urgência de repensarmos esse fenômeno e as possíveis e necessárias estratégias de enfrentamento. Isso não significa apontar soluções imediatas para um problema que há décadas vem se configurando; tampouco meramente criticar as propostas existentes, mas aprender com os seus impasses e limites, já evidenciados pela história.

Para atender ao objetivo proposto, realizamos uma pesquisa bibliográfica e documental com materiais que abordam a questão do álcool e de outras drogas, desde o início do século XX até as discussões atuais, com enfoque nas CTs.

Na investigação das propostas dos higienistas, trabalhamos com fontes primárias da primeira metade do século XX, principalmente os Arquivos Brasileiros de Higiene Mental (de 1925 a 1947) – periódico publicado pela Liga Brasileira de Higiene Mental.

Para fundamentar a discussão sobre a questão das drogas na atualidade, levantamos alguns documentos oficiais relativos às políticas públicas sobre álcool e outras drogas, além de obras de autores contemporâneos que pesquisam no campo da saúde mental, como Amarante (1994, 1995), Bezerra Júnior (2007), Delgado (2011),Pitta (2011) e outros. Para abordar o tema das CTs, trabalhamos principalmente com De Leon (2003), que é considerado um dos principais autores nesse assunto.

Destacamos ainda que as leituras e análises que realizamos para o desenvolvimento desse estudo foram inspiradas na vertente do materialismo histórico. Assim, pretendemos esboçar em nossa discussão o entendimento do uso/abuso de substâncias psicoativas como um fenômeno datado historicamente e construído socialmente.

A conversão institucionalizada

Antes de analisar o legado higienista nas questões que envolvem o uso de drogas e as propostas das CTs, entendemos ser necessário pontuar algumas características gerais dessas instituições, bem como algumas críticas a esse modelo por parte de autores contemporâneos. Na sequência, apresentaremos as discussões atuais em torno do seu financiamento pelo SUS.

Segundo De Leon (2003), a ideia de comunidade terapêutica é verificada ao longo da história sob diferentes formatos. Em sua forma contemporânea, podemos dizer que surgiram duas grandes variantes dessas instituições: uma no campo da psiquiatria social, que consiste em unidades destinadas ao tratamento psicológico e guarda de pacientes psiquiátricos, dentro ou fora de ambientes hospitalares; e outra que são os programas de tratamento residencial para dependentes de álcool e outras drogas. São estes programas que constituem objeto do presente estudo.

Para o autor citado, a metodologia básica das CTs tem forte influência do modelo originário do grupo de Oxford, uma organização religiosa sediada em Nova York, fundada na década de 1920. Entre os ideais e práticas defendidos por esse grupo estavam a ética no trabalho, o cuidado mútuo, valores como honestidade e altruísmo, o reconhecimento dos defeitos de caráter e a reparação dos danos causados.

Na década de 1940, essa modalidade de intervenção se desenvolveu consideravelmente na Grã-Bretanha, inicialmente destinada ao tratamento de transtornos psiquiátricos, sendo posteriormente adaptada ao tratamento para usuários de drogas. Em 1953, essa proposta foi reconhecida quando o psiquiatra do exército inglês Maxwell Jones desenvolveu um modelo de internação para tratamento de soldados que estiveram na Segunda Guerra Mundial e que apresentavam traumas diversos (Raupp, Milnitisky-Sapiro, 2008).

Durante os anos de 1950, as CTs tiveram repercussão como alternativa ao tratamento psiquiátrico manicomial, especialmente nos EUA. Por volta da década de 1960, surgiram as primeiras comunidades dedicadas exclusivamente ao tratamento da dependência de álcool e outras drogas, que tinham influência não só do grupo de Oxford, mas também dos princípios preconizados pelos Alcoólicos Anônimos, originado em 1935 (De Leon, 2003; Obid, 2007).1

De Leon (2003) discute ainda que os primeiros responsáveis pelo tratamento em CTs eram os dependentes químicos e alcoólicos em recuperação, mas em seu formato mais recente essas instituições passaram a sofrer influência das áreas da educação, medicina, psiquiatria, direito, religião e ciências sociais. Apesar essas mudanças não terem modificado os princípios essenciais da abordagem das CTs, elas possibilitaram que a mesma deixasse de ser considerada uma abordagem de autoajuda esotérica e alternativa, para então ser entendida como uma “modalidade de atenção humana inserida na corrente principal” (p.27).

Com a multiplicação de iniciativas desse tipo na América do Norte, a experiência foi exportada para alguns países da Europa e, posteriormente, para a América Latina, Ásia e África. No Brasil, segundo Alves (2009), as CTs, em sua maioria instituições não governamentais, iniciaram na década de 1970 e tiveram maior expansão na década de 1990. Para Costa (2009), tais entidades foram implantadas antes da efetivação das políticas públicas sobre álcool e outras drogas no país, ocupando a lacuna deixada pelos serviços públicos.

No que se refere aos princípios que embasam o atendimento proposto pelas CTs, verifica-se em Raupp, Fefferman e Morais (2011) que o modelo moral é predominante no atendimento disponível na maioria delas. Como destacado por Araújo (15 ago. 2003, s.p.), “a forma assumida por uma comunidade terapêutica reflete a filosofia subjacente da organização que a fundou”, podendo ser marcadas por princípios religiosos, técnicas de autoajuda, terapia comportamental, abordagens psicanalíticas, entre outras. Mas, “independente da linha adotada e do nível de especialização do atendimento, grande maioria delas tem por objetivo a abstinência completa de qualquer tipo de substância” (Araújo, 15 ago. 2003, s.p.).

Pozas (1998) e De Leon (2003) reconhecem as influências genéticas, fisiológicas e químicas que predispõem o indivíduo à dependência, mas entendem que a pessoa é considerada primordialmente responsável pelo seu transtorno e recuperação. Também se entende que, embora as pessoas se distingam em termos demográficos, sociais e psicológicos, a maioria das que estão em CTs partilha determinadas características, ainda que situacionais, como: deficit de percepção e julgamento, dificuldade de tomar decisões e de resolver problemas, bem como falta de capacidades educacionais, de aprendizagem, vocacionais, sociais e interpessoais. Assim, as diferenças individuais que se observam podem modificar planos específicos de tratamento, mas não alteram a meta de mudar a pessoa por inteiro.

Sabino e Cazenave (2005, p.172) entendem que as CTs têm como objetivo possibilitar aos pacientes “amadurecimento pessoal” e reinserção social, permeados por valores como “espiritualidade, responsabilidade, honestidade, solidariedade”. Por outro lado, consideram que a metodologia de tratamento, que em geral é a internação em isolamento por alguns meses, requer mais estudos para se verificar se a readaptação social tende a suscitar recaídas nos dependentes.

Como defende De Leon (2003), para as CTs é fundamental separar o dependente de seu ambiente físico, social e psicológico, uma vez que este normalmente está associado à perda de controle e a um estilo de vida disfuncional. Assim, essa separação possibilita aos usuários estar longe das drogas, cuja facilidade de acesso constitui uma das principais razões para a desistência do tratamento, e permite que eles se vinculem gradativamente à CT e à sua filosofia de vida.

No estudo de Goffman (2008) sobre “instituições totais”, verifica-se que a vinculação e o enquadramento aos pressupostos de uma instituição fechada levam o indivíduo a uma “mortificação do eu”, à perda de sua identidade e a intenso sofrimento. Valderrutén (2008) discute o fato de que, semelhantes ao papel dos asilos como destino para leprosos e loucos de séculos anteriores, as CTs atuais, com suas práticas psicoterapêuticas e discursos moralizantes, constituem uma das formas contemporâneas de exclusão, para onde devem ir os seres humanos considerados “interditados”.

Em pesquisa realizada por Oliveira (2009), verificou-se que, apesar das CTs serem as opções de tratamento mais conhecidas pelos usuários de drogas em situação de rua, aqueles que haviam passado por esse tipo de intervenção alegavam que o haviam abandonado em função da rigidez das normas dessas instituições, da rotina “enfadonha” de orações ao longo do dia, além da dificuldade de adaptação e permanência, já que a abstinência nem sempre é possível e desejada por todos os usuários.

Quanto à organização do tempo de tratamento observado nas CTs, apesar de algumas variações existentes, verificamos que em geral o processo é dividido em estágios, como triagem, desintoxicação, incorporação dos princípios e reinserção social. Trabalha-se normalmente com nove a 12 meses de internação. De Leon (2003) reconhece, porém, que a maioria dos residentes internados acaba saindo nos noventa dias de admissão, o que inviabiliza sua preparação efetiva para a vida na sociedade e, desse modo, o processo de mudança esperado.

Para Birman e Costa (1994), as CTs, juntamente com os movimentos da psicoterapia institucional e psiquiatria comunitária, que se desenrolaram principalmente na década de 1960, tiveram início dentro do processo de crítica à estrutura asilar de tratamento dos transtornos mentais. Mas apesar de se diferenciar em alguns pontos, as modalidades de atenção que surgiram como contraponto ao modelo asilar contemplam em si a mesma ideia: de que promover a saúde mental consiste num processo de adaptação social.

Amarante (1995) complementa tal ideia, defendendo que, apesar de as CTs representarem uma proposta diferente dos manicômios, tais instituições não deram conta de resolver a questão da exclusão, e consequentemente do tratamento dos internos, uma vez que se criam condições ideais dentro da instituição que não se sustentam quando o egresso se depara com o mundo real.

Em um breve percurso pelos documentos oficiais que abordam as políticas públicas sobre álcool e outras drogas no Brasil, observamos que as CTs até 2010 estavam ligadas somente ao Sistema Único de Assistência Social,2 não fazendo parte da cobertura do SUS. Entretanto, tendo em vista o avanço do problema das drogas no país – especialmente do crack –, a rede de atenção psicossocial incompleta e as pressões da sociedade em geral clamando por uma solução, o Ministério da Saúde estipulou o apoio financeiro com recursos do SUS às CTs (Brasil, set. 2010).

Em 30 de junho de 2011, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária aprovou a resolução da Diretoria Colegiada n.29 (Brasil, 30 jun. 2011), que substituiu a resolução n.101 (Brasil, 30 maio 2001), propondo modificações para que essa norma se adequasse à realidade das CTs e possibilitando, nesse sentido, a entrada dessas entidades no SUS. Em dezembro de 2011, as CTs foram oficialmente incluídas na rede de atenção psicossocial, através da portaria n.3.088 (Brasil, 23 dez. 2011).

Ainda no final de 2011, o governo federal lançou um plano com o sloganCrack, é possível vencer”, concentrando as ações em três eixos: cuidado, autoridade e prevenção (Brasil, 2012). Com isso, as CTs podem elaborar projetos para receber verbas federais, desde que atendam a alguns critérios, como a presença de um responsável técnico de nível superior legalmente habilitado, a permanência voluntária do interno na instituição, o respeito à sua crença religiosa, ideologia, orientação sexual (Brasil, 2014).

Sabemos que a inclusão das CTs no SUS e outras medidas atuais relativas ao tratamento dos usuários de drogas têm levantado críticas e debates por parte de profissionais de saúde, conselhos de categorias profissionais e outras entidades interessadas.

O Conselho Federal de Medicina e a Associação Brasileira de Psiquiatria, por exemplo, contestaram as propostas de financiamento das CTs com recursos públicos, os quais deixam de ser investidos na ampliação da rede pública de saúde. Tais entidades destacaram também que muitas CTs substituem o tratamento médico por um programa terapêutico cuja eficácia não é comprovada cientificamente (Brasil, 2011).

O Conselho Federal de Psicologia (2011a)também se manifestou contra o financiamento das CTs pelo SUS, alegando que o cuidado dos usuários de drogas deve ser feito em liberdade, em uma rede diversificada e territorializada de serviços, que poderia contar com as equipes de saúde mental na atenção básica, com os centros de atenção psicossocial, unidades de acolhimento, consultórios de rua, leitos em hospitais gerais para os quadros de intoxicação e/ou abstinência grave e outros. Esses serviços, estando dentro dos pressupostos da reforma psiquiátrica, buscam preservar e resgatar os laços e o apoio sociofamiliar, diferente do que se observa nas CTs.

Segundo o psiquiatra Marcelo Kimati Dias (Drogas..., 24 jul. 2011), com o financiamento dos leitos nas CTs não se fortalece a rede de atenção psicossocial, mas se cria uma rede paralela, não complementar. Nesse sentido, seria precipitado trazer tais entidades para a rede pública de saúde com o argumento de que os serviços atuais não estão dando certo, uma vez que, apesar de existirem há algum tempo, as próprias comunidades não deram provas de sua eficácia.

O mesmo argumenta que o incentivo às CTs com recursos públicos constitui um retrocesso com consequências muito sérias, uma vez que sinaliza a ideia de que deve existir um local específico para atender aos usuários de drogas, isolados de sua comunidade, o que contribui ainda mais para sua estigmatização. Além disso, os serviços que se pautam unicamente na abstinência acabam tendo uma adesão baixa por parte dos usuários.

Acrescentamos que a última Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2010, teve como um dos motes principais a garantia de que o cuidado dos usuários de álcool e outras drogas ocorra em rede diversificada de ações e serviços de base comunitária e territorial, defendendo-se então o não credenciamento pelo SUS de serviços especializados em alcoolismo e drogadição que impliquem internação de longa permanência (Brasil, 2010).

Como sugerem alguns autores, como Bezerra Júnior (2007), Daúd Júnior (2011) e Luzio (2011), apesar de a rede de atenção comunitária ter sido ampliada no Brasil nos últimos anos, os dispositivos existentes ainda estão longe de dar conta de toda a demanda de atendimento aos usuários de álcool e outras drogas. Sendo assim, abre-se um espaço para a entrada de outros serviços no sistema público de saúde, como as CTs, que, segundo Pitta (2011), têm a oferecer apenas o enclausuramento do problema.

Discussões que atravessam décadas

Buscamos, nesse momento, abordar as concepções dos higienistas sobre questões que envolvem o uso/abuso de substâncias psicoativas, analisando o legado desse ideário em relação aos princípios das CTs e às discussões atuais acerca do álcool e de outras drogas.

Em linhas gerais, observamos que o uso/abuso do álcool ou de outras substâncias psicoativas, para os higienistas, estava relacionado a algum tipo de desvio, desajustamento, conflito ou inutilidade por parte do dependente (Lima, 1944). Para Carlos Augusto Lopes (1944, p.105-106), no alcoolismo “esquece-se facilmente de tudo, a inteligência torna-se embotada, o raciocínio preguiçoso. A noção do cumprimento do dever, respeito à família, responsabilidade e honra desaparecem ... Torna-se ele, então, peso morto para a sociedade, inútil e nocivo à pátria”.

Aos dependentes de cocaína e ópio também era atribuído um determinado perfil psicológico, que em geral traziam a pecha de “espíritos débeis”, desequilibrados psiquicamente, portadores de taras degenerativas ou “loucos morais”, como destacou Cunha Lopes (1925, p.122-123). Diante desse quadro, Carlos Penafiel, médico psiquiatra e membro da Comissão de Legislação Social da Câmara dos Deputados (1923, citado por Ernani Lopes, 1925), defendia que uma medida importante seria retirar os filhos de pais notoriamente ébrios e entregar as crianças para famílias honestas, sóbrias e trabalhadoras.

Verificamos, assim, que a imagem pejorativa e disfuncional dos usuários de drogas parece não ter sofrido alterações ao longo da história. De Leon (2003), por exemplo, aponta o perfil clínico típico das pessoas que utilizam drogas e frequentam as CTs, identificando nesses usuários disfunções sociais e interpessoais, problemas no âmbito educacional, na sua capacidade de percepção e julgamento.

Outro ponto que também não é exclusividade das discussões atuais é a associação entre o uso de substâncias psicoativas e a criminalidade. Segundo Juliano Moreira (1925), a internação de um dependente de drogas no manicômio, o mais cedo possível, era fundamental para prevenir os crimes que ele pudesse vir a causar. Em 1931, Moraes Mello publicou alguns estudos que indicavam o álcool como principal fator das causas da criminalidade e que a violência aumentava consideravelmente nos dias de folga, quando o consumo do álcool era maior (Tavares, 1931).

Assim, no entendimento de grande parte dos higienistas, os problemas que envolviam a vida dos dependentes de álcool e outras drogas decorriam do seu vício. Da mesma forma, como discute Silveira (Nassif, 17 jan. 2012), a vulnerabilidade social em que vivem os usuários decrack e outras drogas na atualidade normalmente é vista como consequência desse consumo; enquanto que, por uma perspectiva sócio-histórica, esse consumo deveria ser entendido como sintoma dos problemas sociais.

Essa falta de estrutura social, na lógica da exclusão, acaba por legitimar a internação prolongada dos usuários de drogas em hospitais psiquiátricos e CTs, internação essa que, em meio ao pânico gerado pelas questões atuais docrack e outras drogas, encontra fácil aceitação social (Andrade, 2011; Delgado, 2011; Pitta, 2011). No início do século XX não era muito diferente. As dificuldades sociais em que vivia a população também ajudavam a justificar a internação prolongada dos pacientes psiquiátricos, com a diferença de que naquele período a história ainda deixava dúvidas sobre a eficácia do isolamento dessas pessoas.

Nesse sentido, para Gustavo de Rezende (1934), a alta dos pacientes internados em manicômios deveria ser muito bem ponderada, já que o meio familiar ao qual voltariam os egressos muitas vezes não lhes forneceria condições adequadas para a manutenção do seu tratamento. Na lei antialcoólica proposta pela LBHM em 1931, consta como prioridade, dentro dos serviços assistenciais, a criação de reformatórios para alcoolistas e toxicômanos e o amparo das famílias dessas pessoas no meio social (LBHM, 1931). Para Cunha Lopes (1925), a internação dos dependentes, além de necessária, deveria ser obrigatória para evitar que esses indivíduos cometessem crimes ou que se perdessem moralmente por completo. E, dependendo do seu estado mental, a sociedade deveria recorrer até à interdição ampla ou limitada dessas pessoas.

Vale acrescentar que, para os higienistas, as medidas de controle do avanço do alcoolismo e o tratamento dos dependentes deveriam partir tanto das entidades públicas como da iniciativa privada. Leitão da Cunha (1934), como exemplo, afirmou a importância de se incentivarem iniciativas particulares na organização do combate ao alcoolismo. Assim, como defendido por Delgado, Macedo, Cordeiro e Rodrigues (Brasil, 2004), a prática de se retirar do Estado a responsabilidade pela atenção e tratamento dos usuários de drogas, como tem ocorrido com o incentivo às CTs atuais pelo setor público, tem raízes históricas e estruturais.

De qualquer forma, mesmo sem dados concretos que atestassem a efetividade da internação prolongada, essa era uma forma conveniente de se realizar a higiene social, como exemplificamos pelos seguintes dizeres de Penafiel (1923, citado por Ernani Lopes, 1925, p.148):

É exato que o resultado obtido por estes asilos, tanto na Suíça como na América do Norte, não tem sido grande coisa, pois vale mais ou menos pelo seguinte: doentes curados, um terço; saídas com risco de recaídas, um terço; doentes que saem incuráveis, outro terço. Em todo caso trata-se de um bom paliativo, a que no interesse coletivo e dos próprios doentes a sociedade precisa recorrer.

E como lembrado por Silva Filho (2007), essa necessidade urgente e absoluta de internação da pessoa com transtorno mental, visando a sua própria segurança, de seus familiares e da sociedade como um todo, era ainda mais urgente para aqueles pertencentes às classes mais pobres da população.

Acompanhando a defesa da internação e do isolamento, como medidas principais preconizadas por grande parte dos higienistas para tratamento dos dependentes de álcool e outras drogas, tínhamos o proibicionismo como perspectiva predominante em relação ao uso de substâncias psicoativas. Muckermann (1929) defendia que uma das formas para combater os danos do alcoolismo seria a proibição do uso do álcool no período de desenvolvimento do homem até o fim da sua maturidade. Henrique Roxo (1925) e Carlos Werneck (1929)demonstraram a sua convicção em relação à necessidade de se instituir a lei seca no Brasil, apesar de reconhecerem que essa opinião não era unânime na sociedade brasileira e em diversos países do mundo, nem mesmo entre a classe médica.

Outro ponto que buscamos destacar, semelhante às CTs atuais, é o trabalho como terapêutica utilizada nos asilos e colônias do início do século XX. A LBHM defendia, em 1934, que uma de suas aspirações era a criação de casas de trabalho para “doentes mentais” convalescentes, como já existiam na Itália. Ferrer (citado por Lopes, 1933, p.322), abordando a questão da “laborterapia”, discutia inclusive a importância de se instituir nos manicômios a possibilidade de os internos subirem na hierarquia do trabalho que desempenhavam, iniciando com atividades mecânicas mais simples e passando progressivamente a outras mais complexas. Esse mesmo autor falava também sobre a necessidade de o enfermeiro viver junto dos internos, dentro dos próprios estabelecimentos, “para melhor observação do asilado, em todos os momentos da vida manicomial” (p.322).

Juliano Moreira (1929, p.62), por sua vez, defendia a construção de reformatórios para alcoolistas, nos quais o trabalho manual, especialmente aquele voltado para as atividades agrícolas, seria empregado como principal terapêutica.

O sanatório especial deve ser construído de modo a ser um verdadeiro reformatório, com instalações próprias a manter os internados em atividade laboriosa, tendente a distraí-los o mais possível de suas tendências a se intoxicarem. Oficinas várias para os que tiverem maior aptidão para trabalhos manuais ou para os que para isto tiverem predileção. Essas oficinas serão a um tempo um centro de orientação profissional e uma verdadeira escola de aptidão a tal ofício. Como, porém, estamos em um país agrícola, maior deve ser a parte colonial do estabelecimento.

A valorização do trabalho como terapêutica obviamente não era uma proposta descontextualizada, mas incorporada à ideologia do nascente capitalismo brasileiro. Como discutido por Heitor Resende (2007, p.48), a capacidade para o trabalho, naquela sociedade, era um dos marcos para se estabelecerem os limites do normal e do anormal, dos cidadãos e “pré-cidadãos”. Portanto, a prática psiquiátrica teria que se empenhar para devolver ao meio social indivíduos tratados e aptos para o trabalho.

Por outro lado, já no início do século XX também havia aqueles que questionavam o valor terapêutico do trabalho para os “alienados”.3 Del Greco (citado porLopes, 1932) levantou algumas objeções nesse sentido, apontando que o trabalho na maioria dos asilos era mecânico, coercitivo e sem relação com as disposições psicológicas dos internos. Segundo esse autor, para obter resultados favoráveis, seria necessário proporcionar aos “doentes” ocupações de caráter coletivo e em harmonia com algumas das tendências neles predominantes.

Do mesmo modo, encontramos na atualidade críticas ao trabalho empregado aos residentes nas CTs, uma vez que esse recurso muitas vezes não é utilizado com fins terapêuticos, mas como forma de manter o funcionamento da própria instituição, como verificado pelo Conselho Federal de Psicologia (2011b).

No início do século XX, como alternativa para melhorar a sua situação financeira, alguns hospitais-colônias adotavam o método de trabalho para os internos, com o objetivo de arrecadar verbas para o custeio das despesas da instituição. Apesar de ser usado o argumento de que não se tratava de um trabalho forçado, mas uma ocupação suave e benéfica para a saúde, os internos reclamavam da exploração que sofriam ao trabalhar sem remuneração direta (Caldas, 1935).

Segundo Resende (2007, p.51), outra contradição observada na adoção do trabalho, que em geral era agrícola, dentro das colônias, estava no fato de que “a nova e dinâmica lavoura cafeeira exportadora paulista pedia braços, é certo, mas é duvidoso que o hospício pudesse lhe fornecer o material humano eficiente e disciplinado de que necessitava”. Isso sem falar na crescente industrialização e urbanização pelas quais passava o país, que tornavam a reeducação para o trabalho rural um anacronismo.

Ademais, observamos que não é só pelo emprego do trabalho nas instituições de tratamento dos dependentes que as propostas dos higienistas se aproximam das intervenções realizadas nas CTs atuais. Flávio de Souza (1943, p.84) apresentou como seriam as casas de saúde para recuperação dos dependentes do álcool, abordando os tratamentos psiquiátrico, psicológico e moral pelos quais deveria passar o paciente durante a internação:

Aí ele será submetido à cura de abstinência, fará tratamento para as perturbações orgânicas nele encontradas e se sujeitará ao tratamento moral, feito não somente pelo médico especializado, mas também pelo pessoal do próprio estabelecimento, onde, além da abstinência completa, ele terá adequada psicoterapia, leituras especiais, contendo histórias, monografias e publicações a respeito dos desperdícios que o álcool é capaz de produzir.

Oswaldo de Camargo (1944, p.96) também apresentou um modelo de hospital-colônia já em funcionamento nos EUA em 1944, o qual poderia servir de exemplo para o Brasil.

Nesses estabelecimentos é feito acurado estudo da personalidade de cada paciente, e o tratamento compreende, sobretudo, o seguinte: fisioterapia, psicoterapia, terapêutica ocupacional pelo trabalho, reeducação, recreação, terapêutica pelo reflexo condicionador ... localização desta (instituição) em zona rural, detenção legal por um período indeterminado, essencial para o sucesso do tratamento.

Cumpre apontar que não encontramos relatos que mencionem o trabalho sistemático com a religião, característico de grande parte das CTs brasileiras, no tratamento dispensado aos internos dos hospitais-colônias do início do século XX.

Mas apesar das diferenças entre as instituições do passado e as atuais, e com o devido cuidado que devemos ter ao analisar fenômenos distantes no tempo, foi possível observar por meio desta pesquisa vários pontos defendidos pelos higienistas no início do século XX que convergem para as propostas das CTs. Pontos esses pautados fundamentalmente no isolamento, na internação prolongada e no proibicionismo em relação ao uso de álcool e outras drogas.

Apesar disso, assim como em qualquer momento histórico, outras propostas e necessidades ajudaram a compor a história e, nesse caso, os rumos da assistência aos usuários de drogas. Alguns estudiosos do início do século XX, que também faziam parte da LBHM, apresentavam críticas ao modelo manicomial, como exemplificado por Ernani Lopes (1930b), ao discutir como o tratamento dispensado aos alcoolistas internados nos hospícios não trazia resultados, e por Mirandolino Caldas (1935, p.95), que fez o seguinte questionamento: “De que vale toda a liberdade de ambulatória de que desfrutam dentro das Colônias, se o ambiente dessas Colônias é artificial e não satisfaz as exigências da vida normal do homem!?” Esse mesmo autor argumentava ainda que apenas um pequeno número de “doentes mentais” e alcoolistas oferecia perigo à coletividade e, portanto, a maioria deles poderia ser tratada preservando-se o seu vínculo familiar e social.

Podemos dizer que esses pensadores apontavam, então, para outra forma de atender as pessoas com transtornos mentais e usuários de substâncias psicoativas. Atenção essa que se aproximava de uma assistência intersetorial e buscava a convivência social e familiar dos egressos do manicômio. Caldas (1935) apresentou, aliás, modelos de assistência aos “alienados” propostos em outros países, como o modelo de sociedade cooperativa do médico argentino Vidal Abal, que contribuiria para desonerar o governo dos altos custos que tinha para manter os hospitais psiquiátricos.

Desse modo, apesar do saber médico predominante no ideário higienista, grande parte dos profissionais que compunham a LBHM entendia o alcoolismo não exclusivamente como uma doença médica, mas, sobretudo, como um problema social (LBHM, 1930). E, assim, parte dos higienistas já defendia um tratamento às pessoas com transtornos mentais e dependentes de álcool e outras drogas diferente daquilo que o modelo manicomial tinha a oferecer, seja por vislumbrar, de fato, condições mais humanas nessa atenção, seja por entender que o tratamento ambulatorial poderia ser menos custoso que a internação prolongada nos hospícios.

Também não podemos deixar de mencionar que essa nova concepção sobre as práticas psiquiátricas foi ganhando corpo com o desenvolvimento da psicofarmacologia, especialmente a partir de meados da década de 1950, quando os distúrbios mentais puderam ser mais facilmente controlados (Silva Filho, 2007).

Enfim, resgatar o conhecimento produzido por esse grupo de pensadores do início do século XX nos ajuda a compreender um pouco mais da história da atenção aos usuários de drogas e da própria reforma psiquiátrica no Brasil, que, segundo Amarante (1994), tem em suas bases o conjunto de medidas proposto pelos psiquiatras no início do século XX, começando pela implantação do modelo de colônias na assistência às pessoas com transtornos mentais.

Considerações finais

Encaminhando para as considerações finais desse estudo, sem contudo pretendermos esgotar essa discussão, lembramos primeiramente que, apesar de os cenários do início do século XX e o atual serem diferentes em certo ponto, foi possível estabelecer paralelos entre as propostas de atenção aos usuários de substâncias psicoativas de ambos os períodos. Propostas essas que, em geral, fazem parte de um modelo pautado no isolamento e em ações de caráter proibicionista.

Em contraposição a essa perspectiva, observamos que nos últimos anos a redução de danos tem conquistado espaço na política sobre drogas.4 No entanto, a perspectiva proibicionista ainda se faz presente, associada a propostas, leis e normativas recentes, que veiculam os interesses de uma vertente moralista bem atuante junto ao poder público.

Observamos também que, no âmbito geral, o usuário de drogas, principalmente as ilícitas, continua associado a algo pejorativo, que deve ser escondido, isolado, sob o pretexto de se fazer “tratamento”, como verificamos nos pressupostos defendidos por boa parte dos higienistas. Como apontado por Costa-Rosa (2012, p.75), “ao mesmo tempo em que a loucura vai assumindo fisionomias mais familiares que não justificam seu isolamento social, eis que surgem prontos para a clausura manicomial os novos protagonistas”.

E as práticas utilizadas nos dispositivos que atualmente são chamados para resolver o problema – como as CTs – remetem-nos aos encaminhamentos adotados nos antigos asilos, colônias e reformatórios do início do século XX. Instituições essas, como verificamos em nosso estudo, que foram questionadas por integrantes do próprio movimento higienista, e cuja eficácia, historicamente, não apresenta registros de resultados positivos.

E a própria história nos indica ainda que os modelos e práticas de saúde que preconizam a segregação e internação prolongada, compulsória em muitos casos, de usuários de drogas e de outros indesejados parecem ter destino certo. Usando as palavras de Lima Barreto (1961, p.179), “os loucos são de proveniências as mais diversas; originam-se, em geral, das camadas mais pobres da nossa gente pobre. São pobres imigrantes italianos, portugueses, espanhóis e outros mais exóticos, são negros roceiros”.

Desse modo, se a clientela principal dos hospícios do início do século XX era formada por miseráveis, marginais, desempregados, imigrantes desocupados, índios, negros, “degenerados”, toda sorte de pessoas que poderiam ameaçar a ordem pública (Amarante, 1994; Resende, 2007), o alvo principal das medidas atuais de internação compulsória continua sendo a “escória” da sociedade, os desocupados da atualidade, em geral pessoas menos favorecidas social e economicamente, em um claro processo de limpeza das ruas, como apontado por Maierovitch (14 jan. 2012).

Ainda que o movimento pela reforma psiquiátrica tenha ganhado repercussão e, em tese, sejam esses os princípios que devem embasar o atendimento aos usuários de álcool e outras drogas, os hospitais psiquiátricos e demais instituições de internação prolongada continuam sendo admitidos dentro das políticas públicas de saúde mental e apoiados pela sociedade. Como discutido por Zenoni (2000), antes de existir para tratar o sujeito, a instituição de internamento serve a uma necessidade social, de assisti-lo e colocá-lo a distância.

Aliado ao aumento do uso/abuso de álcool e outras drogas, segundo Alves (2009, p.2316), “a explicação para este esforço de conciliação entre racionalidades divergentes no que se refere ao conteúdo e à organização das práticas de saúde pode ser remetida ao conflito de interesses entre representantes dos diferentes modelos assistenciais no país”.

Pontuamos ainda que o financiamento público das CTs, em detrimento do fortalecimento da rede pública de atenção aos usuários de álcool e outras drogas, soma-se a um conjunto de forças por parte de alguns setores que tentam enfraquecer o SUS (Borges et al., 2012), que é uma importante conquista social, mas que não se coaduna ao modelo de sociedade vigente, a qual privilegia as ações da iniciativa privada. Com menos investimento de recursos em dispositivos públicos, aumentam-se as dificuldades para o seu pleno funcionamento e, com isso, incrementam-se as justificativas para a terceirização e privatização de outros serviços dessa natureza.

Por fim, queremos destacar que diferentes forças, interesses e necessidades, de cunho social, político e econômico, vêm tecendo a complexa história da saúde pública brasileira e da atenção aos usuários de drogas. Sabemos que os problemas decorrentes do uso/abuso de substâncias psicoativas, seja no Brasil ou em qualquer parte do mundo, não se restringem à esfera da segurança pública, da educação ou da saúde, que historicamente, em nosso entendimento, tem arcado com a maior parte dessa conta. As questões de cunho político-econômico também devem perpassar as discussões e as propostas de enfrentamento dessa problemática, questões essas que têm constituído importantes entraves às ações que priorizam a saúde e o desenvolvimento da autonomia dos usuários.

Assim, seja no apogeu do movimento higienista no Brasil ou na atualidade, interesses de alguns setores continuam atuando na manutenção de práticas que promovem a internação e o isolamento dos usuários de álcool e outras drogas, como a história vem nos mostrando por meio dos asilos, manicômios, hospitais-colônias, comunidades terapêuticas.

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