Fase de lactação

O leite colostro é a primeira secreção láctea, que permanece até o 7° ou 10° dia pós-parto. É um líquido espesso, de alta densidade e, geralmente, possui coloração amarelada, devido ao seu alto teor de carotenoides. Esse leite também é rico em anticorpos, protegendo o recém-nascido contra infecções, e tem a propriedade de facilitar o estabelecimento de uma flora intestinal predominantemente bífida e com efeito laxativo, que auxilia na eliminação do mecônio.⁶ Estudos mostram o efeito protetor da amamentação com o leite colostro na primeira hora de vida no combate à mortalidade neonatal e aponta para a importância de se adotar essa prática imediatamente após o parto.⁷

Por volta do 8° até o 15° dia pós-parto, o leite passa a ser chamado de "leite de transição", e as alterações na composição láctea continuam ocorrendo, até que cerca de duas semanas após o parto a composição do leite tornase mais estável, passando este a ser caracterizado como maduro.⁶

A concentração de alfa-tocoferol no leite colostro, na maioria das populações estudadas, é semelhante; entretanto, alguns resultados se afastam da média encontrada nos demais, a exemplo de estudos na Alemanha⁴ e Espanha,⁸nos quais os valores da vitamina no colostro foram bastante superiores aos encontrados em Bangladesh⁵ e na Polônia,⁹ por exemplo. Nos dois primeiros estudos, entretanto, destaca-se que o número amostral foi pequeno, e no estudo de Schweigert et al.⁴ foi encontrada uma variação na composição de alfa-tocoferol do leite, evidenciada pelo desvio-padrão apresentado (tabela 1). Portanto, para confirmar tais valores, seria interessante um estudo com um maior número de lactantes.

No caso de Bangladesh, a concentração observada pode ser decorrente das características da população estudada, que são mulheres em situação de extrema pobreza e com péssimos indicadores de saúde, o que as torna mais propensas ao desenvolvimento de deficiências nutricionais. No entanto, apesar dos menores níveis do nutriente no leite dessas mulheres, o estudo mostra que essa quantidade é suficiente para alcançar o requerimento nutricional do lactente. Segundo Ahmed et al.,⁵ esse fato pode ser explorado na promoção da alimentação através do colostro em países em desenvolvimento como Bangladesh, onde é registrada certa rejeição desse leite.

No leite de transição, os valores encontrados nas diferentes populações também foram semelhantes, com exceção de um estudo na Rússia,¹⁰ no qual a média foi menor e, novamente, do estudo de Quiles et al.,⁸ cujos valores continuaram superiores aos demais. Kodentsova e Vrzhesinskaya,¹⁰ porém, utilizaram amostras de mulheres que se encontravam ente o 3° e o 10° dias de lactação juntamente com outras que estavam entre o 14° e 20° dias, o que pode ter influenciado nos resultados.

No leite maduro, estudos poloneses⁹,¹¹ também obtiveram valores abaixo dos demais. O mesmo foi observado em um grupo de adolescentes brasileiras, o que, segundo os autores, mostra que a idade influencia o conteúdo de vitamina E no leite materno.¹² Outra observação em relação ao leite maduro refere-se ao estudo de Tokuşoğlu et al.,¹³realizado na Turquia, que obteve quantidade de alfa-tocoferol semelhante à de um leite colostro. Quiles et al.,⁸na Espanha, também mostram resultados acima da média para esse leite; porém, este dado é referente a apenas 15 mulheres, podendo esse pequeno número amostral ter influenciado nos resultados.

Os dados apresentados na tabela 1mostram que há uma tendência de decréscimo do conteúdo de alfa-tocoferol secretado no leite materno com o decorrer das fases de lactação, sendo maior no colostro.⁴,⁸,⁹,¹⁴–¹⁷ Segundo Debier,³ essas mudanças se dão pelo aumento dos glóbulos de gordura à medida que o leite amadurece. Após os primeiros dias de lactação, a síntese de triglicerídeos na glândula mamária e sua secreção no leite aumentam, sem aumento proporcional da secreção de fosfolipídios e outros componentes da membrana do glóbulo. Assim, há uma significante redução na quantidade de alguns componentes do glóbulo de gordura, entre eles o alfa-tocoferol, uma vez que a maior parte da vitamina E é secretada como constituinte da membrana desses glóbulos.

Embora a quantidade de alfa-tocoferol ofertada ao lactente seja reduzida da fase de leite colostro para a de transição, e desta para a de leite maduro, ocorre um aumento do volume de leite consumido pelo recém-nascido com o decorrer do tempo, para suprir o seu requerimento nutricional. Entretanto, Garcia et al.¹⁵ destacam que a concentração de alfa-tocoferol, considerando a necessidade do lactente (4 mg/dia)¹⁸ e o consumo diário de 780 mL/dia de leite, aponta para uma aparente inadequação nutricional do leite de transição em seu estudo, feito no Nordeste do Brasil. Considerando esse dado, pode-se perceber que em outros estudos encontrados também é visto esse possível suprimento insuficiente ao analisar o conteúdo de alfa-tocoferol nos leites de transição e maduro.

Alguns autores têm estudado o conteúdo de alfa-tocoferol no leite materno a fim de auxiliar no estabelecimento da IDR (Ingestão Dietética de Referência) para lactentes.¹⁹,²⁰ Sabe-se que recomendação de 4 mg/dia de vitamina E para crianças de 0 a 6 meses de idade foi estimada de acordo com a média de ingestão desse nutriente por meio do consumo do próprio leite humano pelos lactentes. Além disso, trata-se de uma Ingestão Adequada (AI), que é um valor médio estimado quando ainda não foi estabelecida a Ingestão Dietética Recomendada (RDA).¹⁸Traber¹ afirma que a quantidade de vitamina E recomendada para consumo diário ainda é controversa, e várias organizações têm proposto valores diferentes. Assim, existe a necessidade de revisão das recomendações dessa vitamina, a fim de verificar se não está ocorrendo uma superestimação das necessidades, uma vez que o leite materno é considerado um alimento nutricionalmente completo, e não se observam sinais clínicos de deficiência de vitamina E em crianças a termo sadias em aleitamento materno exclusivo.

Na fase de leite maduro, quando essa secreção deixa de sofrer variações maiores de composição, os níveis de alfa-tocoferol parecem se manter constantes ao longo do tempo. Essa constatação foi feita na Polônia¹⁷ e na Grécia,²¹ onde foram realizadas coletas de leite maduro em diferentes meses após o parto, obtendo-se valores de alfa-tocoferol que não diferiram significativamente (tabela 1).

Idade e condição socioeconômica materna

O consumo de vitaminas por adolescentes é bastante deficiente, principalmente de vitaminas lipossolúveis.¹⁴Adolescentes são particularmente susceptíveis a riscos nutricionais devido a hábitos alimentares inadequados, uma vez que dão preferência à ingestão de alimentos de alto valor energético e baixo conteúdo de micronutrientes; e a aspectos da fisiologia da mulher na fase da adolescência.¹² Além disso, a gestante adolescente tem que acrescentar suas próprias necessidades de crescimento às demais necessidades impostas pela gravidez.²²

Portanto, quando a gravidez e lactação subsequente ocorrem na fase da adolescência, os riscos nutricionais associados com esta condição podem aumentar. Nasce daí a hipótese de o leite de adolescentes ter menores quantidades de alfa-tocoferol que o de adultas.¹²

No estudo de Dimenstein et al.,²² não houve diferença (p = 0,50) entre os valores de alfa-tocoferol no colostro de puérperas adolescentes e adultas brasileiras (tabela 1). Os autores ressaltam, no entanto, que a média de idade encontrada para as puérperas adolescentes foi 17,2 ± 1,4 anos, o que minimiza as repercussões da menarca sobre o estado nutricional destas, visto que é a proximidade entre a menarca e a gestação que potencializa tais repercussões. Entretanto, outros estudos também não encontraram essa associação.⁵,¹³,²³

Apenas Azeredo e Trugo,¹² ao analisarem o conteúdo de alfa-tocoferol do leite maduro de adolescentes do sudeste do Brasil, concluíram que a concentração dessa vitamina no seu leite é menor, equivalendo a menos da metade do relatado para o leite de adultas em países em desenvolvimento. Porém, este estudo não utilizou um grupo controle de mulheres adultas, apenas comparou seus resultados aos de estudos com leite maduro de puérperas adultas.

A condição socioeconômica materna também parece não estar relacionada com a concentração de alfa-tocoferol no leite. A relação entre essas variáveis foi estudada por alguns autores, que observaram que renda e nível educacional maternos não se associaram ao conteúdo de vitamina E do leite.⁵,¹³

No entanto, caso fossem realizados estudos em distintas localidades, comparando os extremos da categorização da condição socioeconômica, essas diferenças talvez pudessem aparecer, uma vez que em populações de extrema carência social a média de alfa-tocoferol no leite é inferior quando comparada a populações com melhores condições de vida (tabela 1).

Estado nutricional bioquímico em alfa-tocoferol e estado nutricional antropométrico materno

A maioria dos estudos que avaliaram a relação entre a concentração de alfa-tocoferol no sangue e leite maternos mostra que essa correlação não existe no leite colostro e leite maduro,¹²,¹⁵,²³,²⁹–³² apontando para uma provável limitação da transferência da vitamina do plasma para a glândula mamária.

No Brasil, Dimenstein et al.³²analisaram a associação entre o alfa-tocoferol do soro e colostro em condições de jejum e pós-prandial e concluíram que a correlação entre o alfa-tocoferol do colostro em jejum e no pós-prandial e a ausência de correlação entre soro e colostro exclui a existência de mecanismos de transferência passiva durante a passagem da vitamina E para o leite. De acordo com os autores, provavelmente existem mecanismos de transporte distintos dessa vitamina para a glândula mamária, que independem da concentração plasmática.

Apesar de os mecanismos envolvidos na absorção do alfa-tocoferol pela glândula mamária não estarem completamente esclarecidos, acredita-se que parte do alfa-tocoferol chegue ao leite através da via de receptores para LDL, e outra parte pode ser transportada através de receptores de superfície celular (SR-B1) que ligam HDL e LDL sem internalização da lipoproteína. Existe ainda a sugestão da via da lipase lipoproteica (LPL), como observado em experimentos com ratos.³,³³ Além disso, um estudo com vacas mostrou que a secreção de alfa-tocoferol para o leite segue a cinética de Michaelis-Menten, isto é, a sua passagem do sangue para o leite ocorre por meio de transporte ativo através de membranas, não havendo aumento adicional da secreção dessa vitamina no leite uma vez que a capacidade de secreção máxima tenha sido alcançada.³⁴

Dimenstein et al.²⁹ ressaltam que a sugestão de mecanismos de transporte distintos e o fato de não haver relação entre o alfa-tocoferol do soro e do colostro em condições de suplementação reforçam a hipótese de que a glândula mamária pode expressar a proteína alfa-TPP, transportadora de alfa-tocoferol. Azeredo e Trugo¹² também sugerem que o transporte de vitamina E para o leite pode envolver receptores de membrana e intracelulares para alfa-TTP no epitélio mamário.

No estudo de Garcia et al.,¹⁵entretanto, foi encontrada correlação positiva entre o estado nutricional bioquímico em alfa-tocoferol e sua concentração no leite de transição (r = 0,456, p = 0,009), evidenciando a importância de um adequado estado nutricional materno. Um estudo realizado na Rússia também mostrou essa correlação.¹⁰ Entretanto, tal relação foi estudada apenas no leite de mães de recémnascidos pré-termo e o número amostral foi pequeno (13 mulheres).

Segundo Garcia et al.,¹⁵ a presença de relação entre o alfa-tocoferol do soro e do leite somente na fase de transição indica que os mecanismos de transporte da vitamina para o colostro são mais complexos, envolvendo, provavelmente, outras vias de transporte além daquelas que são predominantes no leite de transição e maduro. Notase que há um campo aberto para estudos que avaliem a associação entre a concentração de vitamina E no plasma e leite maternos, principalmente no colostro e leite maduro.

Em relação ao estado nutricional antropométrico materno durante a gestação, o indicador mais utilizado para verificar sua associação com o alfa-tocoferol do leite é o Índice de Massa Corpórea (IMC). A hipótese de que o IMC materno possa estar relacionado ao conteúdo da vitamina no leite parte do princípio de que este indicador, na maioria das vezes, é proporcional ao conteúdo de gordura corporal. Portanto, sendo o tecido adiposo um local de reserva de alfa-tocoferol, a vitamina armazenada neste tecido e, consequentemente, liberada no leite, poderia ser maior quanto maior fosse a adiposidade da lactante.

Entretanto, nenhum estudo revelou relação entre a variável IMC e a vitamina no leite materno.⁵,¹²,¹³,²³ Assim, os resultados encontrados mostram que os níveis de alfa-tocoferol no leite parecem ser independentes da massa corpórea materna.

Ingestão dietética habitual e suplementação materna com vitamina E

Uma variável amplamente estudada por pesquisadores que analisaram a vitamina E no leite é a ingestão dietética materna do micronutriente, com objetivo de entender se a dieta influencia na composição nutricional do leite materno.

Antonakou et al.,²¹ na Grécia, questionaram mulheres no pós-parto sobre o consumo de alimentos que são fontes de vitamina E através de três recordatórios alimentares. Os resultados indicaram que a ingestão de vitamina E parece não ter efeito sobre a sua concentração no leite materno, o que é corroborado pelo fato de que, apesar da ingestão média da vitamina pelas mulheres ter sido menor que a recomendada, o conteúdo do micronutriente no leite mostrou alcançar as recomendações para lactentes.

No Canadá, Bishara et al.³⁵ utilizaram um questionário de frequência do consumo alimentar semiquantitativo para avaliação da ingestão de vitamina E de mães de recém-nascidos prematuros de baixo peso. Nesse estudo, também não foi encontrada relação entre a ingestão de alfa-tocoferol e sua concentração no leite.

Szlagatys-Sidorkiewicz et al.,⁹baseados em um diário nutricional de três dias feito por 49 mulheres polonesas, observaram que a concentração de vitamina E no leite materno não foi correlacionada com sua respectiva ingestão dietética. Nesse estudo, a concentração de vitamina E no leite também não foi maior em mulheres que receberam suplementos vitamínicos recomendados para gestantes e lactantes, em comparação àquelas que não receberam (p = 0,332). Também na Polônia, Martysiak-Zurowska et al.¹⁷ obtiveram resultados semelhantes, não havendo correlação entre a ingestão dietética de vitamina E e o uso de suplementos com a concentração de alfa-tocoferol no leite materno.

Outro estudo, ao analisar o leite materno de mulheres da Rússia que utilizaram complexos de vitaminas contendo alfa-tocoferol na gestação e lactação, também não encontrou diferença na concentração da vitamina no leite dessas mulheres, em comparação àquelas que não usaram multivitamínicos.¹⁰ No entanto, um estudo no Canadá concluiu que houve uma correlação positiva entre a vitamina E encontrada no leite e a suplementação multivitamínica relatada pelas participantes da pesquisa.³⁶

Dimenstein et al.,²⁹ ao analisarem o tocoferol no leite de 30 mulheres adultas no Nordeste do Brasil, viram que a suplementação com uma cápsula contendo vitamina E sintética (49,4 mg de dl-alfa-tocoferol) não levou a um aumento na concentração da vitamina no colostro 24 horas após a suplementação. Segundo os autores, isso indica que a passagem dessa vitamina é limitada e levanta a questão da validade de se ofertar suplementos contendo vitamina E com misturas racêmicas.

No entanto, em seu estudo na mesma população brasileira, Garcia et al.,³⁰ utilizando um grupo suplementado e outro não suplementado, observaram que 24 horas após a suplementação com a cápsula supracitada houve um aumento significativo na quantidade de alfa-tocoferol do colostro do grupo suplementado (p = 0,04), o que não ocorreu no controle. Assim, o fato de Dimenstein et al.²⁹ não terem encontrado influência da suplementação pode ter sido causado pela ausência de grupo controle no estudo, uma vez que o conteúdo de alfa-tocoferol no colostro tende a diminuir ao longo dos primeiros dias de lactação. Portanto, a concentração da vitamina no leite no dia posterior à suplementação deveria ter sido comparada à concentração referente ao mesmo período de um grupo controle não suplementado, e não à concentração do mesmo grupo no dia anterior à suplementação, que é normalmente maior.

A cápsula ofertada às mulheres dos dois estudos acima citados continha também uma superdose de vitamina A. De acordo com Green et al.,³⁷ em situações de suplementação, a transferência de vitamina A para a glândula mamária também ocorre via quilomícrons e depende do sítio de ligação destes e da lipólise dos triacilgliceróis, via ação da LPL. Garcia et al.³⁰ supõem, portanto, que esse aumento de quilomícrons circulantes, com o aumento da atividade da LPL na glândula mamária, favoreceu também a captação do alfa-tocoferol presente na cápsula ou do tocoferol dietético, por aumentar sua biodisponibilidade.

Clemente²⁵ também encontrou quantidades significativamente maiores de alfa-tocoferol no colostro de puérperas brasileiras suplementadas no pós-parto, tanto com alfa-tocoferol natural quanto sintético, quando comparou a um grupo controle não suplementado. É importante destacar que 24 horas após a suplementação, as mulheres suplementadas com a forma natural tiveram 101% mais vitamina no colostro do que as mulheres do grupo controle, enquanto as puérperas do grupo que recebeu a suplementação sintética tinham apenas 51,6% a mais, mostrando uma maior eficácia da suplementação natural em relação à sintética.

A partir dos resultados dos estudos citados, pode-se concluir que a ingestão dietética materna de vitamina E através da dieta habitual não afeta a concentração da vitamina no leite das lactantes. Entretanto, em situações de suplementação, estudos mostram um aumento dos níveis de alfa-tocoferol no leite materno (principalmente quando esta é feita no pós-parto), enquanto outros autores não observaram essa relação.

Assim, os reais efeitos da suplementação sobre a concentração de tocoferol do leite materno ainda são desconhecidos, existindo uma grande necessidade de novos estudos que investiguem essa relação. Além disso, é importante observar qual o tipo de suplemento ofertado, uma vez que, dependendo da forma química, a absorção pode ser ou não favorecida.

Considerações finais

O conhecimento dos fatores que podem exercer influência sobre o conteúdo de vitamina E do leite humano pode fornecer embasamento importante para a prevenção da sua deficiência em puérperas e lactentes, uma vez que algumas dessas variáveis podem ser controladas.

A partir desta revisão, foi visto que a concentração de alfa-tocoferol tende a diminuir à medida que o leite vai se tornando maduro. A paridade, o estado nutricional antropométrico, a condição socioeconômica e a ingestão dietética habitual de vitamina E da mãe parecem não afetar os níveis desse micronutriente no leite materno. Entretanto, variáveis como: idade materna, estado nutricional bioquímico em alfa-tocoferol, idade gestacional e suplementação materna com vitamina E ainda demonstram controvérsias no que diz respeito à sua relação com o conteúdo de vitamina E do leite humano, havendo a necessidade de mais estudos.

No entanto, é importante destacar que, na maioria dos estudos onde foi encontrada associação entre essas variáveis, esta não ocorreu no leite colostro, mas nos leites de transição e maduro. Isso aponta para uma possível homeostasia do leite durante a secreção do colostro, no qual, na maioria dos casos, a concentração de alfa-tocoferol não varia, independentemente dos fatores influenciantes. Esse fato destaca a essencialidade da alimentação do recémnascido nos primeiros dias pós-parto, o que irá fornecer uma importante defesa antioxidante e garantir o bom desenvolvimento do seu sistema imunológico, pois o colostro possui alta concentração de alfa-tocoferol. Além disso, a redução do conteúdo da vitamina no leite de transição e maduro apontam para a necessidade de se rever as recomendações de ingestão de vitamina E para lactentes, uma vez que as recomendações atuais não são atingidas pelos leites nessas fases da lactação em algumas populações estudadas.