Concordância de diferentes critérios de sarcopenia em idosas comunitárias

Concordância de diferentes critérios de sarcopenia em idosas comunitárias

Autores:

Lunara dos Santos Viana,
Osmair Gomes de Macedo,
Karla Helena Coelho Vilaça,
Patrícia Azevedo Garcia

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.25 no.2 São Paulo abr./jun. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17467625022018

RESUMEN

Se determinó la frecuencia y la concordancia entre distintos criterios de sarcopenia en ancianas comunitarias. Se trata de un estudio transversal con 64 ancianas, en el cual se determinó la masa muscular por el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) y cálculo del índice muscular esquelético, la fuerza muscular fue determinada por el dinamómetro de prensión palmar, la capacidad funcional por las pruebas Timed Up and Go (TUG) y Sit-to-Stand test (STS). Los ancianos fueron clasificados en no sarcopénicos, pre-sarcopénicos, sarcopénicos moderados y graves utilizando distintos criterios de sarcopenia. Los datos fueron analizados utilizando prueba chi cuadrada y estadística Kappa. Se obtuvo como resultado que el 37,5% de las ancianas presentaron baja masa muscular, el 34,4%, debilidad muscular, el 3,1% presentaron incapacidad funcional para levantarse y caminar y el 25,9% para sentarse y levantarse de la silla. Considerando solamente la masa muscular, el 37,5% de la muestra fue clasificada como sarcopénica (moderada o grave) y, considerando los criterios del European Working Groups on Sarcopenia in Older People, el 15,6% obtuvo esa clasificación al evaluar la capacidad funcional con TUG y el 22,4% con STS. La concordancia entre las definiciones de sarcopenia varió de moderada a excelente (p<0,001). Entre las ancianas con integridad de la masa muscular (n=40), el 30% presentaron debilidad de prensión palmar, el 2,5% incapacidad en el TUG y el 25,7% en el STS. Fue concluido que las ancianas presentaron alta frecuencia de sarcopenia independientemente del criterio utilizado. Se observó moderada la excelente concordancia entre los criterios de sarcopenia investigados. La identificación de ancianos con integridad de la masa muscular coexistiendo con debilidad muscular e incapacidad funcional refuerza la importancia de la evaluación de los tres parámetros en el escenario clínico-científico.

Palabras clave Anciano; Sarcopenia; Composición Corporal; Fuerza

INTRODUÇÃO

A perda progressiva e generalizada de massa muscular que ocorre no envelhecimento foi inicialmente definida como sarcopenia1. A sarcopenia tem sido apontada como determinante para o decréscimo da capacidade funcional, fragilizando os idosos, dificultando a execução das atividades de vida diária, aumentando o risco de quedas e prologando as internações2. Após os 50 anos, estima-se que há perda anual de 1% de massa muscular, de 2% da velocidade de marcha e de 1,9 a 5,0% da força de preensão palmar. Essa redução de massa muscular atinge aproximadamente 20% das mulheres3.

Entretanto, embora a temática seja atualmente muito estudada, não há ainda na literatura um consenso amplamente aceito em relação aos critérios diagnósticos4),(5. Embora a presença de sarcopenia possa ser determinada somente pela avaliação da massa muscular, essa medida parece não fornecer informações relacionadas aos componentes funcionais. Concomitantemente, a avaliação da função muscular tem se mostrado um preditor mais valioso da incapacidade e da mortalidade de indivíduos idosos quando comparada com a avaliação da redução da massa muscular sozinha6. Entretanto, as várias possibilidades de determinar e classificar a sarcopenia dificultam a compreensão e a identificação dos sinais e sintomas envolvidos nessa síndrome geriátrica4.

Atualmente, despertou-se para o estudo da concordância dos critérios diagnósticos de sarcopenia3, confrontando-se a identificação dessa síndrome que utiliza exclusivamente a medida da massa muscular com a possibilidade de considerar avaliações físico-funcionais no rastreio de idosos sarcopênicos e na determinação da gravidade do caso. Apesar de questionado, o uso apenas da massa muscular para diagnosticar sarcopenia permite avaliações em cenários de idosos incapacitados para avaliações funcionais e possibilita triar idosos que apresentam maior risco de evoluir para sarcopenia moderada e grave acompanhada de limitações funcionais. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi determinar a frequência e a concordância entre diferentes critérios de sarcopenia em idosas comunitárias.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal realizado no Laboratório de Desempenho Funcional Humano da Universidade de Brasília. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde (parecer nº 174/2011), e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra foi composta por idosos participantes de programas de atenção à saúde do idoso, selecionados por conveniência.

Foram incluídos idosos (≥60 anos) do sexo feminino, com marcha independente em ambiente não domiciliar (sem necessidade de auxílio de terceiros, permitindo-se a utilização de dispositivos de auxílio) e sem déficits cognitivos no Miniexame do Estado Mental7. Para a identificação do rebaixamento cognitivo utilizaram-se os pontos de corte aplicados pelo projeto multicêntrico Fragilidade de Idosos Brasileiros (Rede Fibra) e apresentados por Neri et al.7: 17 para analfabetos, 22 para um a quatro anos, 24 para cinco a oito anos, e 26 para nove ou mais anos de estudo. Foram excluídos idosos incapazes de realizar as avaliações propostas, com sequelas graves de acidente vascular encefálico, histórico de doença de Parkinson, doença de Alzheimer, de amputações e/ou fraturas recentes em membros inferiores.

Para caracterização da amostra foram coletados idade, medicamentos em uso contínuo, massa e estatura corporal para cálculo do índice de massa corporal - IMC (IMC= massa corporal (kg)/estatura2 (m2)) e nível de atividade física. O IMC possibilitou a identificação do estado nutricional dos idosos: magreza (IMC<22kg/m²), eutrofia (IMC 22-27kg/m²) ou excesso de peso (IMC>27kg/m²)8. O nível de atividade física do idoso foi identificado por meio do escore ajustado de atividade (EAA) do questionário Perfil de Atividade Humana (PAH), que permitiu a classificação dos idosos em ativos (EAA>74), moderadamente ativos (EAA 53-74) ou inativos (EAA<53)9.

A massa muscular (kg) foi estimada por meio da equação proposta e validada por Janssen et al.10, e ajustada pela altura ao quadrado para a obtenção do índice de massa muscular esquelética (IME) (kg/m²)10),(11. Para identificação de deficiência de massa muscular utilizou-se o ponto de corte do IME de 6,76kg/m²4.

Para cálculo da equação, a resistência (em Ohms) foi identificada por meio da análise de impedância bioelétrica (BIA) (Maltron BF-900, Reino Unido). A BIA foi realizada sobre uma superfície não condutora, em decúbito dorsal, com os braços e pernas abduzidos (a aproximadamente 45º). Utilizou-se a técnica tetrapolar posicionando dois eletrodos emissores - dispostos na superfície dorsal da mão, no terceiro metacarpo e na junção entre o segundo e terceiro metatarsos - e dois eletrodos receptores - posicionados na linha articular do punho e do tornozelo - que detectam a resistência produzida pela BIA12. Os voluntários foram orientados a esvaziar a bexiga pelo menos 30 minutos antes da avaliação e a retirar objetos metálicos do local de posicionamento dos eletrodos.

A força muscular foi operacionalizada pela avaliação isométrica da força de preensão palmar (FPP) em quilograma-força (kgf) avaliada por meio do dinamômetro hidráulico Saehan (Saehan Corporation, Yangdeok-Dong, Coreia). Para avaliação as idosas foram posicionadas sentadas em uma cadeira com encosto, sem apoio para os braços, com quadris e joelhos fletidos a 90º, ombro aduzido, cotovelo posicionado ao lado do corpo e fletido a 90º e antebraço em posição neutra. Realizaram-se três tentativas para o cálculo da média. Para identificação de fraqueza de preensão palmar, considerou-se o IMC ajustado por sexo, usando os pontos de corte propostos por Fried et al.13 (Tabela 1).

Tabela 1 Pontos de corte para força de preensão palmar 

Sexo IMC Ponto de corte da FPP
Feminino IMC≤23kg/m² FPP≤17kgf
IMC 23,1 - 26,0kg/m² FPP≤17,3kgf
IMC 26,1 - 29,0kg/m² FPP≤18kgf
IMC>29kg/m² FPP≤21kgf

Para a avaliação da capacidade funcional aplicaram-se dois testes clínicos: Timed Up and Go (TUG) e Sit-to-Stand test (STS). O TUG mediu o tempo gasto (s) na tarefa de levantar-se de uma cadeira sem o apoio das mãos após o comando “já” do avaliador, andar um percurso de três metros, girar 180º, voltar e sentar-se novamente apoiando as costas na cadeira. Orientou-se a realização do teste de maneira mais rápida possível. Empregou-se o resultado de uma única tentativa após familiarização. Para identificação de incapacidade funcional no TUG foi utilizado ponto de corte de 10 segundos14),(15.

O STS foi realizado em cadeira sem apoio para os braços, com assento de altura aproximada de 43cm. O teste foi iniciado com o voluntário sentado no centro da cadeira, com coluna ereta, pés apoiados no chão e braços cruzados sobre o tórax, sendo solicitado a levantar-se e sentar-se cinco vezes consecutivas o mais rápido possível. O desempenho da idosa foi registrado em segundos. Para identificação de incapacidade funcional no STS foi utilizado ponto de corte de 12 segundos16.

Critérios para classificação de sarcopenia

A sarcopenia foi identificada mediante três diferentes critérios de avaliação: i) índice de massa esquelética (IME); ii) diretrizes do European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), utilizando o teste TUG para avaliar capacidade funcional; e iii) diretrizes do EWGSOP com uso do teste STS para avaliar a capacidade funcional.

A identificação de sarcopenia considerando o IME como único parâmetro baseou-se nos critérios propostos por Cruz-Jentoft et al.4, que possibilitam a classificação em três estágios: ausência de sarcopenia (IME≥6,76kg/m²), sarcopenia moderada (IME 5,76 - 6,75kg/m²) e sarcopenia grave (IME≤5,75kg/m²).

A identificação de sarcopenia utilizando as diretrizes do EWGSOP baseou-se na diminuição da massa muscular, obrigatoriamente associada à diminuição da força muscular e/ou incapacidade funcional, possibilitando a classificação em quatro estágios: ausência de sarcopenia, pré-sarcopenia (redução apenas de massa muscular); sarcopenia moderada (redução de massa muscular obrigatoriamente associada à redução da força ou da capacidade funcional) e sarcopenia grave (déficits concomitantes de capacidade funcional, massa e força muscular)4.

Análise dos dados

As diferenças de distribuição das variáveis entre idosas com e sem deficiência de massa muscular foram analisadas com o uso do teste qui-quadrado. A concordância entre as classificações de acordo com os três critérios investigados foi avaliada a partir da estatística Kappa. Foram considerados valores de Kappa indicativos de concordância excelente aqueles acima de 80%, concordância substancial de 60% a 80%, concordância moderada de 40 a 60% e fraca concordância valores inferiores a 40%17. As análises foram realizadas no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 20.0.

RESULTADOS

Características dos participantes

Participaram do estudo 64 idosas (69,27±5,77 anos), sendo a maioria moderadamente ativa (56,3%) e com excesso de peso (57,8%) (Tabela 2).

Tabela 2 Características da amostra 

Variável Frequência (%) Média (DP)
Idade (anos) 64 (100) 69,27 (5,77)
Medicamentos em uso contínuo (quantidade) - 4,72 (2,52)
Estado nutricional (IMC - kg/m²) 27,79 (5,27)
Magreza 8 (12,5) -
Eutrofia 19 (29,7) -
Excesso de peso 37 (57,8) -
Nível de Atividade Física (EAA/PAH) - 72,23 (8,50)
Inativo 2 (3,1) -
Moderadamente ativo 36 (56,3) -
Ativo 26 (40,6) -
Capacidade funcional - TUG (s) 64 (100) 7,84 (1,77)
≤10 segundos 62 (96,9) -
>10 segundos 2 (3,1) -
Capacidade funcional - STS (s) 58 (100) 11,36 (3,01)
≤12 segundos 43 (74,1) -
>12 segundos 15 (25,9) -
Força muscular (kgf) 64 (100) 20,51 (4,30)
Sem deficiência 42 (65,6) -
Fraqueza muscular 22 (34,4) -
Massa muscular 64 (100) 7,23 (1,07)
IME≥6,76kg/m² 40 (62,5) -
IME<6,76kg/m² 24 (37,5) -

Nas avaliações físicas e funcionais, 37,5% das idosas apresentaram redução da massa muscular (IME<6,76kg/m²), 34,4% apresentaram diminuição da força muscular, 3,1% apresentaram incapacidade funcional no TUG e 25,9% apresentaram incapacidade funcional no STS (Tabela 2).

Classificações de sarcopenia na amostra

A Tabela 3 descreve a frequência de sarcopenia moderada ou grave utilizando o critério de avaliação do IME (37,5%) e os critérios propostos pelo EWGSOP com TUG (15,6%) e STS (22,4%). Observou-se concordância moderada a excelente entre as classificações de sarcopenia investigadas.

Tabela 3 Frequência de sarcopenia na amostra 

Classificação Critério IME % (n) Critério EWGSOP utilizando TUG % (n) Critério EWGSOP utilizando STS % (n)
Ausência de sarcopenia 62,5 (40) 62,5 (40) 60,4 (35)
Pré-sarcopenia - 21,9 (14) 17,2 (10)
Sarcopenia moderada 32,8 (21) 14,0 (9) 17,2 (10)
Sarcopenia grave 4,7 (3) 1,6 (1) 5,2 (3)

Critério IME e EWGSOP utilizando TUG: Kappa=0,528 (IC 95% 0,412 - 0,644; p<0,001) - concordância moderada. Critério IME e EWGSOP utilizando STS: Kappa=0,609 (IC 95% 0,475 - 0,742; p<0,001) - concordância substancial. Critérios EWGSOP utilizando TUG e STS: Kappa=0,849 (IC 95% 0,731 - 0,967; p<0,001) - concordância excelente.

Aplicando o critério de avaliação do IME, entre as 40 idosas classificadas como não sarcopênicas (IME≥6,76kg/m²), observou-se que 30% apresentaram fraqueza de preensão palmar, 2,5% apresentaram incapacidade no TUG e 25,7% no STS (Tabela 4).

Tabela 4 Distribuição de fraqueza muscular e de incapacidade funcional entre idosos com e sem deficiência de massa muscular 

Deficiência de massa muscular
Não Sim p-valor
Fraqueza de preensão palmar Não 28 (70) 14 (58,3) 0,418
Sim 12 (30) 10 (41,7)
Total 40 (100) 24 (100)
Incapacidade funcional no TUG Não 39 (97,5) 23 (95,8) 0,711
Sim 1 (2,5) 1 (4,2)
Total 40 (100) 24 (100)
Incapacidade funcional no STS Não 26 (74,3) 17 (73,9) 0,975
Sim 9 (25,7) 6 (26,1)
Total 35 (100) 23 (100)

DISCUSSÃO

Neste estudo, quando considerado o critério da utilização exclusiva do IME para diagnóstico, observou-se que 37,5% da amostra apresentou redução da massa muscular refletindo em uma alta frequência de sarcopenia moderada (32,8%) e grave (4,7%). Estudos anteriores apontaram frequências variadas ao investigar sarcopenia utilizando esse mesmo critério5),(11),(18),(19. Janssen et al.11),(18 também utilizaram a BIA e observaram maiores prevalências de sarcopenia moderada (59%) e grave (10%) entre mulheres identificando os desvios do IME de valores normativos de adultos jovens11 e prevalência de 9,4% ao ajustar o IME à massa muscular total pela altura ao quadrado18. Já com o uso da DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) para cálculo do IME, Iannuzzi-Sucich, Prestwood e Kenny19 encontraram prevalência de sarcopenia (IME≤5,45kg/m²) de 22,6% entre as mulheres de 60 a 80 anos.

Neste estudo, 41,7% das idosas apresentaram fraqueza muscular, 4,2% apresentaram limitação na atividade de levantar e andar (TUG) e 26,1% apresentaram dificuldade para levantar e sentar rapidamente concomitante com a perda de massa muscular. Portanto, ao utilizar os critérios do EWGSOP para identificar sarcopenia, observou-se menores frequências de sarcopenia moderada e grave quando comparada à frequência utilizando a classificação pelo critério único de massa muscular. Essas diferenças de frequência de sarcopenia moderada e grave entre os critérios apareceram pois a definição proposta pelo EWGSOP identifica também uma fase pré-clínica de sarcopenia, denominada pré-sarcopenia, que foi expressiva neste estudo (17,2 e 21,9%). Essa divisão do diagnóstico visa a identificação de idosos que apresentam diminuição da massa muscular sem outros déficits físico-funcionais, e que devem ser monitorados por terem risco de evoluir para sarcopenia moderada e grave4.

A inclusão dessa categoria de pré-sarcopenia pelo EWGSOP, associada às diferenças metodológicas relacionadas aos cenários, às análises estratificadas por faixa etária e aos instrumentos de investigação da capacidade funcional contribui para a variação da frequência de sarcopenia moderada e grave observada na literatura5),(20)-(22. Patel et al.20 apontaram que entre os septuagenários a prevalência de sarcopenia varia de 5 a 13%, enquanto entre os octagenários essa prevalência pode variar de 11 a 50%. Lee et al.22 utilizaram as diretrizes propostas pelo EWGSOP e encontraram prevalência de sarcopenia de 1,8% em idosas de 65 a 74 anos, e de 8,2% em mulheres de 75 a 84 anos. Bijlsma et al.21 compararam sete diferentes critérios diagnósticos para identificação de sarcopenia em idosos empregando diferentes formas de avaliação da massa muscular e mensurando a força muscular e verificaram variação de 0 a 45% nas prevalências de sarcopenia.

Neste estudo, essa possibilidade de classificar os idosos como pré-sarcopênicos pelo EWGSOP reduziu a concordância das classes de sarcopenia desse critério com o IME. Entretanto, os critérios identificaram de forma semelhante a ausência de sarcopenia. Recente metanálise3 com idosos brasileiros identificou que a prevalência de sarcopenia não se alterou com o uso do critério diagnóstico recomendado pelo EWGSOP (16%) ou mensurando apenas a massa muscular com o DEXA e critérios de Baumgartner (17%). Nesse contexto, excepcionalmente em cenários de idosos muito debilitados e incapacitados para realizar as avaliações funcionais, a análise da massa muscular como único critério para identificar genericamente indivíduos sarcopênicos pode ser oportuna.

Verificou-se também maior frequência de sarcopenia moderada e grave utilizando o teste STS para identificação da incapacidade funcional quando comparado ao TUG. Apesar de Woods et al.23 terem mostrado relação entre os indicadores de sarcopenia e o desempenho no TUG, o uso dessa ferramenta clínica para triagem de idosos sarcopênicos ainda gera relatos conflitantes5),(23),(24. Cooper et al.24 não encontraram associação entre a massa magra e a lentidão no TUG. E Salame et al.5 não identificaram nenhum critério diagnóstico de sarcopenia que discriminasse bem a capacidade funcional no TUG. Diferentemente, o uso da avaliação da capacidade de sentar e levantar-se parece apresentar maior relação com a redução da massa muscular, com mulheres não sarcopênicas executando o STS em média dois segundos mais rápido do que as sarcopênicas20. Apesar dessas diferenças para rastreio de incapacidade funcional entre esses dois instrumentos investigados, observou-se concordância excelente (k=0,849) entre o critério do EWGSOP utilizando o TUG e o STS.

Vale ressaltar que, entre as 40 idosas classificadas no critério IME como não sarcopênicas e, portanto, com integridade da massa muscular, 30% apresentaram redução da força muscular e 25,7% demonstraram incapacidade para levantar e sentar rapidamente em uma cadeira. Salame et al.5 também observaram que não sarcopênicos apresentaram fraqueza muscular de preensão palmar. Esses achados reforçam que a manutenção da massa muscular não impede reduções de força por não manterem uma relação linear ao longo do processo de envelhecimento23. Por volta dos 75 anos mudanças na força muscular ocorrem de 2 a 5 vezes mais rapidamente que a perda de massa muscular25, sendo o declínio de massa muscular responsável por apenas 5% das alterações da força muscular relacionada à idade26. Dessa forma, embora a sarcopenia possa ser detectada por meio de ferramentas de mensuração da composição corporal, a medida da massa muscular isolada não fornece necessariamente informações sobre os déficits físico-funcionais relacionados5),(6 e que precisam de um olhar atento dos profissionais de saúde para intervenção precoce. Nesse contexto, atualmente, diversos autores consideram esse critério simplista e recomendam a investigação de uma definição menos limitada e com maior relevância clínica4),(6),(27, que também avalie o risco de fraqueza muscular e incapacidade funcional. Dessa forma, a utilização do critério do EWGSOP, de fácil e rápida aplicação, contribui para nortear as condutas clínicas específicas após o rastreio de sarcopenia.

CONCLUSÃO

Este estudo encontrou alta frequência de sarcopenia em idosas comunitárias e moderada a excelente concordância entre os diferentes critérios investigados.

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