INTRODUÇÃO

A insuficiência e a incompetência velofaríngea são tipos de disfunção velofaríngea (DVF) que requerem condutas distintas de tratamento. Para os casos de insuficiência velofaríngea é sempre indicado um procedimento físico (cirurgia ou prótese de palato) e, para os de incompetência velofaríngea, o procedimento indicado é a fonoterapia. Contudo, é bastante comum encontrar ambos os tipos de DVF em um mesmo paciente. Neste caso, deve-se indicar o procedimento físico combinado à fonoterapia⁽¹⁾.

Nenhum tratamento efetivo poderá ser realizado se não houver o diagnóstico diferencial preciso do tipo de DVF e, para obtê-lo, é necessária a realização de uma avaliação perceptivo-auditiva e instrumental. Existem alguns procedimentos para avaliar as alterações do mecanismo velofaríngeo (MVF) e, assim, diagnosticar a presença da DVF. Clinicamente, o fonoaudiólogo dispõe da avaliação perceptivo-auditiva como uma ferramenta importante no diagnóstico da DVF, pois, por meio desta, podem ser obtidos indicadores da significância clínica das alterações de fala relacionadas à DVF^(2,3). Métodos instrumentais como a videofluoroscopia e a nasoendoscopia podem fornecer informações sobre a anatomia funcional do MVF, assim como a nasometria e a técnica de fluxo-pressão podem, respectivamente, aferir os parâmetros acústicos e aerodinâmicos da função velofaríngea⁽⁴⁾. Também podem proporcionar averiguação crítica do julgamento perceptivo, possibilitar o diagnóstico da função velofaríngea nos casos em que somente o diagnóstico clínico não foi possível, e ainda, determinar a eficácia do tratamento proposto^(5-9).

Dentre os diversos métodos para avaliação perceptivo-auditiva descritos na literatura, alguns realizam o diagnóstico diferencial da DVF, como os Testes de Hipernasalidade (THIPER) e de Emissão de Ar Nasal (TEAN)^(5-10), com o intuito de auxiliar a avaliação da função e da disfunção velofaríngea. A aplicação desses testes é muito prática e simples, podendo ser realizada em crianças menores que 4 anos. Os testes são padronizados em um conjunto de dez palavras, cada qual com uma base de dez indicadores da frequência de ocorrência de emissão de ar nasal (TEAN) e de hipernasalidade (THIPER). A interpretação de cada teste é feita de forma que os indicadores de 0/10, 1/10 ou 2/10 indicam fechamento velofaríngeo e os de 3/10 a 10/10 indicam presença de DVF. A partir da análise desses testes, é possível definir um padrão para cada paciente. O escore de 10/10 para ambos os testes, em um paciente, pode significar presença de insuficiência velofaríngea, por indicar ausência consistente de fechamento velofaríngeo. Já escores entre 1/10 e 9/10, em ambos os testes, pode significar incompetência velofaríngea, uma vez que tais escores indicam a possibilidade de haver fechamento velofaríngeo inconsistente⁽¹⁰⁾.

A videofluoroscopia é um exame de videogravação, que permite a avaliação dinâmica das estruturas do MVF, durante a fala. Apesar de ser uma técnica que faz uso de radiação, é realizada por curto tempo. Por ser um exame do tipo direto, permite a visualização das características anatomofisiológicas de tais estruturas, sendo possível identificar a causa da DVF e o melhor tipo de tratamento para o indivíduo.

Os testes perceptivos TEAN E THIPER têm grande valor para profissionais que não dispõem de exames instrumentais em sua rotina, e mesmo para os grandes centros, que podem selecionar melhor os pacientes que deverão ser submetidos aos exames instrumentais. Porém, ainda não existem estudos que comprovem a indicação desses testes como opção para o diagnóstico diferencial da DVF⁽¹⁰⁾.

Buscando comprovar a validade do uso dos testes TEAN e THIPER na avaliação clínica do paciente com disfunção velofaríngea, o objetivo deste estudo foi verificar a concordância entre os resultados dos Testes de Emissão de Ar Nasal e Hipernasalidade e os achados do exame de videofluorocopia no diagnóstico da disfunção velofaríngea, em indivíduos com fissura labiopalatina.

MÉTODOS

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP), ofício n˚ 377/2011- SVAPEPE-CEP e ofício n° 5/2013- SVAPEPE-CEP. Os dados foram coletados de protocolos de avaliação de fala e de videofluoroscopia pré-existentes em prontuários.

Procedimentos

Após a seleção da amostra, foi realizada a coleta dos dados perceptivo-auditivos e dos dados dos exames de videofluoroscopia pré-existentes no prontuário de cada paciente.

Teste de Emissão de Ar Nasal (TEAN)

Para a realização desse teste, um espelho foi posicionado diretamente sob o nariz do paciente, enquanto este repetia dez palavras (papai, papel, piupiu, pepê, popô, babá, bebê, bobi, boba, bibi). Essa técnica é baseada na visualização da presença ou não de emissão de ar nasal durante a repetição de cada palavra, pela condensação do ar no espelho. O escore obtido reflete o número de palavras que apresentou emissão de ar nasal (Figura 1).

Figura 1 Procedimento de realização do Teste de Emissão de Ar Nasal (TEAN) 

Teste de Hipernasalidade (THIPER)

Para a realização desse teste, o paciente deve repetir dez palavras (babá, bebê, bibi, bobó, bubu, baba, bebe, bobi, boba, buba) duas vezes, uma com as narinas não ocluídas e outra com as narinas ocluídas. Essa técnica é baseada na diferença audível da qualidade de ressonância, caracterizada pela presença da nasalização. Sob condições de fechamento velofaríngeo, nas quais não há energia acústica passando através do mecanismo velofaríngeo, não deve haver nenhuma mudança perceptível na qualidade da ressonância, nem com as narinas ocluídas, nem abertas. O escore obtido reflete o número de palavras em que houve diferença audível da ressonância (Figura 2).

Figura 2 Procedimento de realização do Teste de Hipernasalidade (THIPER) 

Para a análise dos escores dos testes TEAN e THIPER foi estabelecida a seguinte classificação sugerida por Bzoch (2004)⁽¹⁰⁾: escores entre 0/10 e 2/10 foram classificados como fechamento velofaríngeo consistente (FC); entre 3/10 e 7/10, como fechamento velofaríngeo inconsistente (FI) e escores entre 8/10 e 10/10, como não fechamento velofaríngeo (NF).

Videofluoroscopia

O equipamento utilizado para realização dos exames de videofluoroscopia foi o do tipo arcoscópio, composto por um circuito fechado de televisão, um aparelho de raio X com intensificador de imagem e um sistema de videogravação (Arco Cirúrgico BV – Libra Philips®). Foi utilizado, ainda, um cefalostato para fixação da cabeça do indivíduo numa posição constante (Figura 3).

Figura 3 Equipamento utilizado para realização dos exames de videofluoroscopia composto por monitores de TV (1), sistema de videogravação (2), aparelho de raio X (3), intensificador de imagem (4) e cefalostato (5) 

O exame foi conduzido por uma fonoaudióloga experiente na realização do procedimento, com o auxílio de um técnico de radiologia no manuseio do equipamento. Antes de cada exame, o paciente ingeriu 5 ml de sulfato de bário e também foram aplicados 2 ml deste contraste em cada uma de suas narinas. A tomada lateral foi realizada durante a emissão, pelo paciente, de sílabas, palavras e sentenças com fonemas orais e nasais (Figura 4).

Figura 4 Visão da tomada lateral do exame de videofluoroscopia de um paciente que apresenta fechamento velofaríngeo durante a fala 

Apesar de o protocolo do exame de videofluoroscopia (Anexo 1) conter diversas informações sobre as estruturas do MVF e de seu funcionamento, foi de interesse para este estudo saber se o paciente apresentava ou não toque do véu palatino na parede posterior da faringe (ou na tonsila faríngea, quando presente). Para este trabalho foi estabelecido que um exame seria considerado indicativo de fechamento velofaríngeo consistente (FC) quando o toque do véu palatino na parede posterior da faringe ocorresse em todas as emissões; indicativo de fechamento velofaríngeo inconsistente (FI), quando o toque ocorresse em, pelo menos, uma emissão e indicativo de não fechamento velofaríngeo (NF), se não ocorresse toque para nenhuma emissão.

Eficácia dos testes perceptivos TEAN e THIPER

A aplicabilidade clínica de um instrumento pode ser definida por meio do seu nível de eficiência, que é determinado pelos índices de Sensibilidade e Especificidade. Nessa análise foi investigada a habilidade dos testes de Emissão de Ar Nasal e de Hipernasalidade de distinguir entre a presença e a ausência de fechamento velofaríngeo e de fornecer uma estimativa do valor dos testes perceptivos em confirmar os achados da videofluoroscopia.

A Sensibilidade do TEAN e do THIPER refere-se à frequência com que o teste identificou a ausência de fechamento velofaríngeo, estando este realmente ausente, conforme indicado pelo exame de videofluoroscopia. A Especificidade refere-se à frequência com que o teste identificou a presença de fechamento velofaríngeo, estando este realmente presente, conforme observado na videofluoroscopia. Para realização dessa análise foi necessário definir apenas duas categorias: a de fechamento velofaríngeo e a de não fechamento velofaríngeo. A categoria fechamento velofaríngeo foi composta pelos grupos FC e FI e a categoria fechamento velofaríngeo permaneceu com o grupo NF.

Análise estatística

Uma vez que a amostra clínica não permitiu uma distribuição homogênea de exames nas três categorias indicativas de fechamento (FC, FI, NF), o teste Kappa não foi considerado adequado para estabelecer a concordância, neste estudo. A análise estatística foi então realizada por meio do cálculo da porcentagem de concordância e por meio do estabelecimento dos níveis de eficiência dos testes (sensibilidade e especificidade). Essa análise foi feita considerando os dois testes separadamente, ou seja, a porcentagem de concordância foi calculada entre a interpretação dos achados do teste TEAN e os julgamentos dos exames de videofluoroscopia e entre a interpretação dos achados do teste THIPER e os julgamentos dos exames de videofluoroscopia.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo revelaram que houve baixa concordância entre os casos com escores entre 3/10 e 7/10, tanto para o TEAN quanto para o THIPER e o julgamento da condição velofaríngea pela videofluoroscopia, ao contrário dos casos com escores entre 8/10 e 10/10, cuja maioria teve concordância com o julgamento da videofluoroscopia. Os resultados encontrados concordam com outro estudo⁽⁹⁾, que testou a concordância entre os testes perceptivos (TEAN e THIPER) e a nasoendoscopia no diagnóstico da disfunção velofaríngea (DVF), usando o mesmo critério adotado no presente estudo.

Não há estudos na literatura que tenham comparado os achados dos testes de Emissão de Ar Nasal e de Hipernasalidade com os achados de videofluoroscopia, o que limitou a comparação dos resultados obtidos com outros estudos. Contudo, um trabalho encontrou 91% de concordância entre o Teste de Hipernasalidade e as medidas aerodinâmicas de dez indivíduos normais⁽¹¹⁾. Outro estudo, encontrou 100% de concordância entre a presença de emissão de ar nasal, avaliada por uma escala de cinco pontos e a presença de gap velofaríngeo, identificado por meio da videofluoroscopia, em pesquisa que buscou determinar se os sintomas de fala foram preditivos da condição velofaríngea⁽¹²⁾. Outros autores compararam os exames de nasoendoscopia, de videofluoroscopia e a avaliação perceptivo-auditiva no diagnóstico da DVF e identificaram forte relação entre o tamanho do gap velofaríngeo e o grau de hipernasalidade. Porém, essa relação foi melhor com a nasoendoscopia⁽¹³⁾. Um estudo buscou pesquisar a relação entre as características perceptivas da hipernasalidade, avaliada por uma escala de três pontos (leve, moderada grave) e emissão de ar nasal, avaliada por uma escala dicótoma de presença e ausência, e o tamanho do gap velofaríngeo, avaliado pela videofluoroscopia e pela nasoendoscopia. Os autores constataram maior associação entre a hipernasalidade grave e o gap velofaríngeo grande⁽¹⁴⁾. Outro trabalho usou a videofluoroscopia, a nasoendoscopia e a avaliação perceptivo-auditiva para avaliar os resultados da cirurgia secundária do palato para correção da DVF e revelou que os achados da avaliação perceptivo-auditiva foram confirmados pelos da videofluoroscopia e compatíveis com os da nasoendoscopia⁽¹⁵⁾.

Assim como a condição de não fechamento velofaríngeo (NF), a categoria de fechamento velofaríngeo consistente (FC) também apresentou bons níveis de concordância para os testes TEAN e THIPER, ao contrário da categoria de fechamento velofaríngeo inconsistente (FI), que apresentou níveis mais baixos de concordância. A literatura vocal discute amplamente o fato de os testes e instrumentos de avaliação perceptivo-auditiva terem boa concordância nos extremos, onde o ouvido tem boa acuidade, e falhar nos pontos entre eles, onde o ouvido tem dificuldade. Em alguns estudos de voz foi constatado que os juízes concordavam mais sobre o que se constituía a normalidade ou a gravidade, ou seja, nos extremos, enquanto discordavam sobre os escores entre eles^(16-18).

Algumas hipóteses poderiam justificar os resultados encontrados no presente estudo para a condição velofaríngea FI. Uma delas pode ser o número limitado de casos representativos de FI na amostra, assim como para a condição FC, que também apresentou um pequeno número de casos. Por outro lado, não é esperado que um caso que apresenta escores sugestivos de FC nos testes perceptivos seja encaminhado para o exame de videofluoroscopia, uma vez que o exame clínico seria soberano para a realização do diagnóstico, não havendo necessidade de expor o paciente à radiação. Os casos deste estudo que apresentaram FC nos testes perceptivos, foram submetidos à videofluoroscopia para outros tipos de avaliação, que não para o diagnóstico diferencial da DVF, como para a avaliação do posicionamento da língua durante o fechamento velofaríngeo e para a avaliação pós-operatória de remoção da tonsila faríngea.

Outra hipótese que poderia explicar a baixa concordância para a categoria FI seria a possibilidade de alguns casos demonstrarem certo grau de obstrução nasal, o que poderia influenciar os resultados do TEAN. Pacientes com fissura labiopalatina apresentam, via de regra, deformidades na cavidade nasal, que tendem a reduzir o tamanho das vias aéreas^(19,20). Assim, se um paciente apresentasse obstrução nasal durante a execução do TEAN, esta poderia interferir no resultado do teste, de forma a mascarar a presença de emissão de ar nasal.

Outro aspecto que pode ter influenciado os resultados deste estudo é a possibilidade de alguns pacientes terem apresentado articulação compensatória (AC), mesmo que, durante as avaliações, as fonoaudiólogas tenham tido o cuidado de realizar a prova terapêutica com os pacientes que manifestavam AC. Essas manobras, geralmente, ocorrem na faringe ou na laringe, com objetivo de gerar pressão para produzir um som plosivo ou fricativo. Quando isso acontece, o indivíduo não faz uso do mecanismo velofaríngeo, e, consequentemente, apresenta hipernasalidade e/ou emissão de ar nasal, mas na verdade possui condições anatômicas para o fechamento velofaríngeo⁽²¹⁾.

Alguns casos que demonstraram NF no TEAN e/ou no THIPER, apresentaram julgamento da condição FC ou FI na videofluoroscopia. Uma particularidade que pode ter influenciado esse resultado foi a presença de fístulas em alguns casos da amostra. Mesmo que se tenha tido a precaução de vedá-las durante as avaliações, é possível que o ar e/ou a energia acústica detectados nos testes tenham sido provenientes da passagem pela fístula⁽²²⁾. Este achado também pode ser justificado pelo fato de a análise videofluoroscópica do presente estudo ter sido realizada apenas por meio da visão lateral, o que pode ter impossibilitado a identificação dos casos com fechamento velofaríngeo assimétrico, em que apenas uma parte do véu palatino toca a parede posterior da faringe, causando um gap velofaríngeo⁽²³⁾. Além disso, infere-se que a videofluoroscopia pode ter indicado fechamento velofaríngeo, quando, na verdade, não existia o toque do véu palatino na parede posterior da faringe ou tonsila palatina e anel de Passavant. Estudo verificou que a videofluoroscopia na visão lateral, frequentemente subestima o grau da insuficiência velofaríngea, quando comparado com a visão basal e a nasoendoscopia⁽²⁴⁾. Outro estudo, encontrou resultado semelhante, no qual a videofluoroscopia superestimou o fechamento velofaríngeo, quando comparado com a nasoendoscopia e a avaliação perceptivo-auditiva⁽¹³⁾.

A eficácia dos testes no presente estudo encontrou índices de sensibilidade de 98% e especificidade de 37% para o TEAN e sensibilidade de 96% e especificidade de 63% para o THIPER, indicando que a eficácia foi boa apenas para identificar a condição de não fechamento velofaríngeo.

Os níveis baixos de especificidade podem ser justificados pela necessidade de incluir a condição velofaríngea FI em uma das categorias de fechamento ou não fechamento velofaríngeo, para realizar o cálculo da eficácia. Foi adotado o critério arbitrário de unir os grupos FC e FI para formar a categoria de fechamento velofaríngeo. Dessa forma, uma boa parte dos indivíduos que apresentaram FI na videofluoroscopia e foram julgados como NF pelos testes perceptivos fizeram com que os níveis de especificidade fossem baixos, principalmente para o TEAN.

CONCLUSÃO

Houve um bom nível de concordância entre os testes perceptivos e os julgamentos do exame de videofluoroscopia para as categorias de fechamento velofaríngeo consistente (FC) e de não fechamento (NF), mas não para a de fechamento inconsistente (FI).