Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares

Condições de saúde, acesso a serviços e fontes de pagamento, segundo inquéritos domiciliares

Autores:

Francisco Viacava,
Jaime G Bellido

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.2 Rio de Janeiro fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015212.19422015

Introdução

Em meados da década de 1990, o Ministério da Saúde, por intermédio do Programa REFORSUS, constituiu um grupo de pesquisadores de diferentes instituições acadêmicas e representantes do IBGE, BENFAM e IPEA para configurar o desenho de um Inquérito Domiciliar cujo principal objetivo era “fornecer subsídios para as instâncias executivas, legislativas, Conselhos de Saúde, e o conjunto de agentes sociais e econômicos interessados no setor, na formulação, acompanhamento e avaliação das políticas de saúde”1.

Como resultado deveriam ser obtidos dados de base populacional sobre o acesso a serviços de saúde no país, a cobertura por diferentes modalidades de planos de seguro-saúde, o perfil de necessidades de saúde da população brasileira, utilização de serviços de saúde e também sobre o gasto privado em saúde das famílias brasileiras com planos de saúde, consumo de bens e serviços, e consumo de medicamentos.

Dados dessa natureza haviam sido coletados pelo IBGE, em 1981, por meio da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios2 e, depois de ampla revisão, serviram de base para o Suplemento Saúde da PNAD, em 19983. Segundo o desenho amostral da PNAD os dados do suplemento seriam representativos das populações das 26 Unidades da Federação e do Distrito Federal.

Em 2002, o Ministério da Saúde se dispôs a financiar um novo suplemento de saúde na PNAD que incluiu algumas questões mais objetivas sobre o acesso aos serviços de saúde4 no suplemento da PNAD 2003. Uma nova proposta foi sugerida ao IBGE para que, em 2008, a PNAD incluísse um terceiro Suplemento de Saúde que, além dos objetivos dos anos anteriores, também poderia validar as questões do VIGITEL (Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), inquérito que a Secretaria de Vigilância em Saúde do MS implantara em 2006, além de um grande número de questões sobre tabagismo5.

No início da década de 2010, levando-se em conta o volume crescente dos suplementos de saúde das PNAD foi discutida a necessidade de se realizar periodicamente pelo IBGE um Inquérito Nacional de Saúde que deveria dar continuidade aos suplementos e procurar detalhar principalmente as condições de uso dos serviços de saúde6. Por intermédio de um grande processo de discussão no interior do MS foi gerado o conteúdo dos questionários da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)7 e decidido que o tamanho amostral poderia ser muito menor do que o das PNAD. Diferenças no desenho amostral sempre foram questões importantes quanto ao custo e à representatividade dos dados. Para que não se perdesse a importância da série histórica dos dados dos Suplementos de Saúde, as mesmas questões com algumas diferenças entre alternativas de resposta foram feitas, na PNS, aos moradores dos domicílios. Por outro lado, procurou-se melhorar a validade das informações sobre o uso de serviços e a integralidade das ações de saúde a partir de uma subamostra de indivíduos com 18 anos ou mais sorteados nos domicílios que relataram, entre outros aspectos, suas condições de saúde e experiências no uso dos serviços.

Neste trabalho, verifica-se a continuidade da série histórica dos indicadores provenientes dos suplementos de saúde das PNAD 1998, 2003 e 2008 e da Pesquisa Nacional em Saúde.

Metodologia

Entre as possíveis dimensões de análise foram selecionadas questões sobre condições de saúde, acesso e uso de serviços e tipo de pagamento verificado. Para calcular os indicadores foram observados os textos impressos nos questionários formulados pelos técnicos do IBGE aos moradores (Quadro 1). Apesar de pequenas diferenças os textos são bastante semelhantes e sempre foram redigidos procurando manter a comparação dos dados dos vários inquéritos.

Quadro 1 Questões apresentadas pelos diversos inquéritos. 

A PNS é uma pesquisa independente da PNAD, mas integrante do Sistema de Pesquisa Domiciliar do IBGE em subamostra da amostra mestra da PNAD contínua, baseada em número mais amplo de setores censitários, melhor distribuídos ao longo do país, o que gera maior precisão das estimativas. A estratificação das unidades primárias de amostragem obedece a quatro diferentes critérios: administrativo, contemplando a divisão da UF em capital, resto da Região Metropolitana (RM) ou Região Integrada de Desenvolvimento Econômico (RIDE), e resto da UF; geográfico, que subdivide as capitais e outros municípios de grande porte em mais estratos; de situação que envolve a categorização rural/urbano; e o estatístico com o objetivo de melhorar a precisão das estimativas8.

Para os indicadores sobre necessidades de saúde foram considerados: avaliação do estado de saúde, prevalência de diabetes, prevalência de hipertensão e restrição de atividades rotineiras por motivo de saúde. No caso específico da prevalência de diabetes e hipertensão e a realização de exame preventivo para detecção de câncer do colo de útero, como na PNS, os dados foram coletados a partir da subamostra de indivíduos com 18 anos ou mais e a comparação foi feita selecionando apenas os moradores com 18 anos ou mais das PNAD.

Quanto aos indicadores sobre acesso/uso de serviços de saúde foram considerados: percentual de pessoas que realizaram consulta médica nos 12 meses anteriores à entrevista, percentual de pessoas que realizaram consulta odontológica nos últimos 12 meses, percentual de pessoas que nunca foram ao dentista, percentual de pessoas que haviam usado serviços de saúde nas duas últimas semanas, percentual de pessoas que referiram internação hospitalar nos últimos 12 meses, percentual de pessoas beneficiarias de plano de saúde e percentual de pessoas residentes em domicílios cobertos pelo Programa (Estratégia) Saúde da Família, este último coletado apenas pela PNAD 2008 e pela PNS. Para observar a evolução do uso de serviços específicos para a população feminina, foram comparados indicadores sobre o acesso a serviços de mamografia e prevenção do câncer de colo de útero. No caso da mamografia, frente às diferenças nas escalas de resposta sobre o tempo decorrido desde o último exame entre as PNAD 2003 e 2008, a comparação dos dados da PNS foi feita apenas com a PNAD 2008, considerando-se as mulheres de 50 a 69 anos. Tanto na PNS quanto nas PNAD as informações foram fornecidas pelos moradores presentes nas entrevistas sobre todos os residentes. Quanto à realização do exame de prevenção do câncer de colo de útero, os indicadores dos dados da PNS e das PNAD foram comparados para a população de mulheres entre 25 e 64 anos de idade, segundo recomendação do INCA.

Para procurar entender questões relacionadas ao pagamento dos serviços de saúde, os inquéritos domiciliares têm obtido informações quanto às fontes de pagamento dos usuários sobre os serviços utilizados nas duas semanas anteriores às entrevistas, assim como sobre as internações hospitalares realizadas nos últimos 12 meses. Para tanto, solicita-se aos moradores por meio de três diferentes quesitos se os atendimentos foram feitos por meio de planos de saúde, através do SUS e se algum valor foi desembolsado. Os dados são obtidos separadamente para cada questão admitindo-se que em cada caso existe a possibilidade de mais de uma fonte de pagamento.

Dadas as possibilidades de múltiplas formas de pagamento, foi necessário considerar cada uma delas independentemente das demais: plano de saúde, pagamento do bolso e SUS. No caso em que o entrevistado respondeu que fez um desembolso pelo atendimento de saúde nas últimas duas semanas, mas teve um reembolso total, não se considerou como um pagamento do bolso.

Para que fosse possível observar a continuidade da série histórica dos dados, foram calculadas as frequências e intervalos de confiança no nível nacional e das grandes regiões (Quadro 1).

Resultados

Quanto à avaliação do estado de saúde, observa-se (Figura 1a) que dados da PNS, comparados com os das PNAD, indicam um pequeno aumento no percentual de pessoas cujo estado de saúde foi considerado ruim ou muito ruim no nível nacional e nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. O maior aumento foi observado na Região Nordeste, onde a avaliação do estado de saúde ruim ou muito ruim foi apontada para 6% das pessoas.

Figura 1 Estimativas sobre necessidades de saúde e respectivos intervalos de confiança 95% segundo Grandes Regiões, Brasil, 1998, 2003, 2008 e 2013. 

Com relação à restrição de atividades rotineiras por motivo de saúde nas duas semanas antes da entrevista (Figura 1b), verifica-se pequena redução em todas as regiões e no nível nacional com maior destaque nas regiões Norte e Sudeste.

As prevalências de diabetes e hipertensão em maiores de 18 anos avaliadas pela PNS dão continuidade ao crescimento que vinha sendo observado pelas PNAD (Figuras 1c e 1d). Para o nível nacional, os dados indicam prevalências de 6,2% para diabetes e 21,4% para hipertensão. Nos dois casos, os aumentos mais significativos ocorreram no Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste.

Com exceção da região Norte, segundo a PNS, o aumento no percentual de pessoas que consultaram médicos e dentistas nos 12 meses anteriores às entrevistas segue as variações que já vinham sendo apresentadas nas PNAD (Figuras 2a e 2b). Em 2013, 71,2% da população referiram consulta médica e 44,4% odontológica nos últimos 12 meses. Em todas as regiões, com exceção do Norte, onde a proporção permaneceu a mesma verificada em 2008, o aumento foi significativo.

Figura 2 Estimativas sobre acesso e uso de serviços de saúde e respectivos intervalos de confiança de 95% segundo Grandes Regiões, Brasil, 1998, 2003, 2008 e 2013. 

Quanto ao uso de serviços de saúde nas duas semanas anteriores às entrevistas, considerando-se pessoas que procuraram serviços e foram atendidas, observa-se, na PNS de 2013, um aumento mais significativo na proporção daquelas que o fizeram na Região Sul, onde o percentual chega a 17,6%, e uma diminuição no caso da Região Norte (9,6%) (Figura 2c). No nível nacional o percentual manteve-se na faixa dos 14-15%, também observado em 2003 e 2008.

Segundo a PNS, a realização de mamografia em mulheres de 50 a 69 anos de idade nos dois anos anteriores às entrevistas teria aumentado cerca de 6% para o país, o que foi observado em todas as grandes regiões, especialmente no Nordeste e no Sul (Figura 2e). No caso da prevenção do câncer de colo de útero, maiores diferenças na proporção de mulheres de 25 a 64 anos que realizaram o exame nos 3 anos anteriores às entrevistas foram observadas entre as duas PNAD (Figura 2f). Dados da PNS indicam uma pequena tendência de aumento na região Sul quando comparados aos dados da PNAD 2008.

Quanto à frequência de internações hospitalares (Figura 2d), dados da PNS indicam uma tendência de diminuição quando se analisa o percentual de pessoas que tiveram pelo menos uma internação nos 12 meses anteriores à entrevista. A única exceção ocorre na região Sul, que apresenta taxa praticamente igual à verificada pela PNAD em 2008. Maiores quedas nesse percentual foram observadas nas regiões Norte e Nordeste; no nível nacional a taxa de 6% observada em 2013 indica uma redução de 1% naquelas em torno de 7% apresentadas pelas PNAD 1998, 2003 e 2008.

Além desses indicadores de uso de serviços, o acesso ao sistema de saúde também pode ser avaliado pela cobertura de programas de saúde suplementar e pela Estratégia Saúde da Família (Figuras 2g e 2h). No primeiro caso, os dados gerados pelos inquéritos indicam se os moradores dos domicílios têm algum plano de saúde particular, de empresa ou órgão público com direito a atendimento médico ou odontológico. No nível nacional houve ligeiro aumento (2%) segundo os dados da PNS, que indicam que 28% da população tem esse tipo de cobertura. Ao longo dos 15 anos de observação as tendências têm variado segundo as grandes regiões geográficas. As regiões Norte e Nordeste apresentam as taxas mais baixas (em torno de 15%) com algum crescimento em 2013 no Nordeste. As maiores taxas são observadas no Sudeste, onde, em 2013, a PNS detectou cerca de 37% de cobertura, valor semelhante ao da PNAD 2008. Na região Sul e especialmente no Centro-Oeste notam-se aumentos das taxas em relação a 2008 e anos anteriores.

Quanto à cobertura pela Estratégia Saúde da Família (Figura 2h), dados da PNS indicam aumentos importantes nos percentuais de domicílios cobertos no Sudeste e no Sul quando comparados com os da PNAD 2008. Levando em conta a população residente nos domicílios cobertos, verifica-se que para o país como um todo, em 2013, 56,1% dos domicílios estariam cobertos pela ESF e as maiores taxas (quase 70%) verificadas no Nordeste. A menor cobertura encontra-se na região Sudeste (48%), onde, entretanto, o percentual de domicílios cobertos aumentou cerca de 10% em relação ao observado em 2008 pela PNAD.

Na Figura 3a apresentam-se os percentuais de atendimentos realizados nas duas semanas anteriores às entrevistas para os quais foi necessário algum desembolso direto dos usuários. Os dados indicam que houve queda de 19%, observado em 2008, para 15% nessa forma de pagamento em 2013 no nível nacional. Uma queda também foi observada nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Por outro lado, nota-se um aumento dos atendimentos através do SUS no nível nacional, que em 2013 chegou a 60,0% e que também no Sudeste e no Sul onde foi da ordem de 5% (Figura 3b). Com exceção da região Centro-Oeste, onde se nota um aumento importante (6%) nos atendimentos feitos por intermédio de planos de saúde privados (Figura 3c), nas demais regiões há uma pequena tendência de aumento que gera um considerável crescimento no nível nacional, sendo que, sendo que, em 2013, 29,2% dos atendimentos foram feitos através de planos de saúde privado, enquanto que em 2003 e 2008, estes foram usados em 26% dos atendimentos.

Figura 3 Estimativas sobre modos de pagamentos de serviços e respectivos intervalos de confiança de 95% segundo Grandes Regiões, Brasil, 1998, 2003, 2008 e 2013. 

No que tange às internações realizadas nos 12 meses anteriores às entrevistas (Figuras 3d-3f), a alta taxa de procedimentos realizados através do SUS (em torno de 66-68%) apresenta uma tendência à estabilidade desde 2003 no nível nacional e em todas as regiões. Uma diminuição de desembolso também é observada em 2003 e se mantem em torno de 10% nos anos seguintes. Essa tendência foi mais significativa no Sul e no Centro-Oeste.

Quanto ao percentual de internações que foram pagas através de planos de saúde, notam-se pequenos aumentos em 2013 no nível nacional e na região Centro-Oeste. A tendência também parece ser de estabilidade nas diversas regiões.

A realização de internações hospitalares por meio de diversas fontes de pagamento são praticamente as mesmas desde 2003, cabendo ao SUS cerca de 70-80% nas regiões Norte e Nordeste e por volta de 60% nas demais. O pagamento através de planos de saúde é maior no Sudeste, onde chega a 35%. Menores percentuais, na faixa de 15%, ocorrem no Norte e Nordeste.

Os valores dos indicadores e intervalos de confiança sobre necessidades, uso/acesso e financiamento dos serviços de saúde, a partir dos quais foram elaborados os gráficos das Figuras 1-3 encontram-se disponíveis nas Tabelas 1-3.

Tabela 2 Estimativas de indicadores sobre acesso e uso de serviços de saúde e respectivos intervalos de confiança segundo Grandes Regiões, Brasil, 1998, 2003, 2008 e 2013. 

Fonte: IBGE, 1998,2003,2008 e 2013.

Discussão

Segundo Szwarcwald et al.8, ainda que com tamanho amostral menor do que as PNAD, a amostra da PNS foi desenhada para permitir obter estimativas para UF, capital, restante da região metropolitana e restante da UF, tendo como objetivos “a estimação de vários indicadores com a precisão desejada para assegurar a continuidade no monitoramento da grande maioria dos indicadores do Suplemento Saúde da PNAD, mantendo-se assim a série histórica de 1998, 2003 e 2008”.

Comparados aos dados administrativos, os de inquéritos de saúde constituem uma forma mais adequada de estimar as necessidades de saúde, a prevalência de problemas específicos, assim como o acesso e o tipo de gasto com o uso dos serviços de saúde, na medida em que se baseiam na população total e não apenas na parcela que utilizou os serviços de saúde.

Os dados da PNS de 2013 indicam um aumento na proporção de pessoas que avaliam como ruim ou muito ruim seu estado de saúde em relação à PNAD 2008. Um aspecto que necessita atenção é o percentual verificado na região Nordeste, onde o aumento foi maior do que nas outras regiões. Os dados apresentados são oriundos das avaliações feitas pelos moradores presentes nas entrevistas sobre todos os residentes. É interessante notar que a mesma tendência geográfica com pior avaliação do estado de saúde no Nordeste foi observada quando foi feita pelos indivíduos selecionados da subamostra. Valores observados especialmente no Nordeste podem ter sido obtidos graças à maior expansão da amostra da PNS desenhada a partir da amostra mestra do IBGE.

Deve-se observar que esse aumento não foi acompanhado por crescimento no percentual de pessoas com restrição de atividades por motivo de saúde, cuja tendência foi de diminuição em todas as regiões, especialmente Norte, Sudeste e Centro-Oeste.

As prevalências de diabetes e hipertensão foram obtidas comparando-se as informações dos adultos selecionados da PNS com aquelas fornecidas pelos moradores presentes no domicilio no momento das entrevistas nas PNAD sobre os indivíduos com 18 anos ou mais. A tendência de aumento é provavelmente devida ao maior acesso a serviços de saúde e a uma maior informação das pessoas sobre a avaliação da saúde, o que também explicaria a manutenção das desigualdades regionais sempre favoráveis às regiões com mais recursos9. Para diabetes, as prevalências estimadas são muito próximas, em torno de 7%, aos valores divulgados pela OECD quando se considera a população de 20 a 79 anos. No caso da hipertensão, a tendência ao aumento também foi verificada pela PNS com resultados maiores para Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Para o total da população, a prevalência em 2013 foi da ordem de 21%, percentual inferior aos de outros países10,11.

Apesar do desenho da PNS implicar em selecionar menos domicílios por setor censitário e nas questões sobre hipertensão, diabetes e exame preventivo de câncer de útero, menos indivíduos por domicilio, o tamanho menor da amostra da PNS – quase um terço de domicílios em relação às PNAD – produziu estimativas com maiores intervalos de confiança. Por outro lado, como a amostra da PNS foi feita selecionando setores censitários da Amostra Mestra definida pelo Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares do IBGE (SIPD) é possível que ajustes e fatores de correção que ainda estão em elaboração pelo IBGE quando aplicados produzam resultados diferentes dos aqui apresentados.

Ainda que o envelhecimento da população também seja um fator diretamente relacionado às maiores necessidades de saúde, o possível efeito seria muito pequeno considerando-se que o espaço de tempo foi de apenas cinco anos entre as pesquisas. Segundo dados do IBGE, para o país como um todo, entre 2008 e 2013, houve um aumento de 1,5% na proporção de pessoas com 60 anos e mais. Nas amostras dos inquéritos de 2008 a 2013 houve um aumento de 2,1% nessa mesma faixa etária.

Como outras análises de dados da PNAD já haviam apontado, as necessidades de saúde são sempre maiores nos grupos populacionais mais carentes, o que geralmente é visto quando comparados aos grupos populacionais definidos em função da renda domiciliar12. Apesar de coletados, os dados de renda familiar da PNS ainda não estavam divulgados na ocasião da redação desse trabalho.

Como se sabe, as condições de saúde estão correlacionadas com o acesso aos serviços de saúde que são mediados pela oferta pública e privada da rede de serviços e nível socioeconômico da população13. Aumentos graduais no uso de serviços foram verificados desde 1998 em todos os indicadores de acesso, seja pela cobertura de programas públicos como a Estratégia Saúde da Família, ou privados como os planos de saúde. Indicadores que usam 12 meses de observação, como consultas médicas e odontológicas, apresentam aumentos sistemáticos ao longo dos inquéritos no período 1998/2013. Dados dos inquéritos foram analisados por vários autores que já haviam evidenciado o aumento no acesso aos serviços de saúde, tanto no setor público quanto no privado financiado por recursos públicos ou privados, assim como no setor de saúde suplementar14-16. No caso de usos específicos como a mamografia, apesar dos aumentos entre 2008 e 2013, as desigualdades geográficas ainda são grandes quando se considera a proporção de mulheres de 50 a 69 anos que, segundo o INCA, deveriam ter realizado esse exame a cada 2 anos, especialmente nas regiões Norte (39%) e Nordeste (48%) onde a proporção é muito insuficiente. No caso da prevenção do câncer de colo de útero, as diferenças no percentual de mulheres de 25 a 64 anos que deveriam fazer o exame a cada 3 anos são menores, mas praticamente não houve mudanças no período 2008 a 2013. Como dito anteriormente, o indicador na PNS foi calculado a partir de informações fornecidas pelas próprias mulheres, enquanto nas PNAD podem também ser baseadas nas informações de outros moradores.

Quando se analisa a prevalência do uso de serviços nas duas semanas anteriores às entrevistas, observa-se que em nível nacional, desde 2003, os inquéritos têm detectado que cerca de 15% da população afirma ter feito algum tipo de uso. Na comparação dos anos anteriores essa estabilidade já havia sido detectada assim como a diferença em torno de 25% observada nos dados de 2008 entre grupos do primeiro e último quintil de renda. Quanto ao tipo de serviços utilizado, diferenças na forma como foram colocadas as alternativas do tipo de serviços procurado na PNS impedem a comparação com dados das PNAD12.

A evolução na fonte de pagamento dos atendimentos realizados nas últimas duas semanas demonstra que a população brasileira está utilizando mais serviços do SUS do que em 2008, assim como mais atenção por plano de saúde e diminuição do pagamento do bolso. É importante observar que a participação do SUS aumentou nas regiões mais ricas e que os aumentos via plano de saúde cresceram de maneira importante no Centro-Oeste. Esses dados indicam reversão da tendência que vinha sendo observada de estabilidade no uso dos planos e através do SUS e um aumento do pagamento de bolso entre 2003 e 2008. Como se nota no Quadro 1, na PNS entendeu-se que não se deveria considerar como desembolso os pagamentos que seriam reembolsados integralmente pelos planos de saúde, e isto poderia estar causando um sub-registro nessa informação. Sabe-se, entretanto, que é muito incomum a existência de contratos que garantam reembolso completo quando se considera toda a população e não apenas o segmento com maior renda.

No caso das internações hospitalares, a tendência ao longo do período 1998 – 2013 também foi de diminuição no desembolso direto e atendimentos através do SUS. Um aumento de internações por intermédio de planos de saúde foi verificado apenas na região Centro-Oeste.

Pelo que se verifica, dados da Pesquisa Nacional de Saúde no nível nacional e para grandes regiões geográficas dão continuidade às series de indicadores gerados pelas PNAD, o que ainda deve ser avaliado para outros níveis geográficos como unidades da federação e municípios das capitais. A ausência de dados sobre a renda domiciliar per capita impede a análise do que é sempre mais relevante na avaliação do desempenho do sistema de saúde, que são as tendências das desigualdades sociais relacionadas às necessidades de saúde, uso e acesso aos serviços de saúde.

Apesar da melhoria em todas as regiões, a magnitude das diferenças regionais ainda se manifesta em todas as dimensões analisadas quando se observam dados do Norte e Nordeste em relação às demais, seja na avaliação do estado de saúde e no menor uso de serviços de saúde que podem estar relacionados às menores prevalências nas doenças crônicas analisadas.

Tabela 1 Estimativas de indicadores sobre necessidades de saúde e respectivos intervalos de confiança segundo Grandes Regiões, Brasil, 1998, 2003, 2008 e 2013. 

Fonte: IBGE, 1998,2003,2008 e 2013.

Tabela 3 Estimativas de indicadores sobre modos de pagamentos de serviços e respectivos intervalos de confiança segundo Grandes Regiões, Brasil, 1998, 2003, 2008 e 2013. 

Fonte: IBGE, 1998, 2003, 2008 e 2013.

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