Confiabilidade das medidas inter e intra-avaliadores com goniômetro universal e flexímetro

Confiabilidade das medidas inter e intra-avaliadores com goniômetro universal e flexímetro

Autores:

Victor Hugo de Oliveira Gouveia,
Ana Gabriela de Figueiredo Araújo,
Simone dos Santos Maciel,
José Jamacy de Almeida Ferreira,
Heleodório Honorato dos Santos

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.3 São Paulo jul./set. 2014

http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/52921032014

INTRODUÇÃO

A medida da amplitude de movimento articular (ADM) é um componente importante na avaliação fisioterapêutica, pois identifica as limitações articulares, bem como permite acompanhar de modo quantitativo a eficácia das intervenções terapêuticas durante a reabilitação1 - 3.

A mensuração da ADM depende de três fatores:

  • do instrumento utilizado;

  • da habilidade e experiência do examinador; e

  • das características dos indivíduos avaliados4 - 6.

E deve ser realizada por instrumentos confiáveis e, de preferência não invasivos, que possam ser reproduzidos com facilidade e com respaldos em evidências científicas7.

A confiabilidade das medidas demonstra sua consistência obtida por um instrumento ou por um examinador nas mesmas condições de avaliação. A confiabilidade intra-avaliador é a consistência das medidas realizadas nas mesmas condições de avaliação em dois momentos diferentes. Já a confiabilidade inter-avaliador vincula-se à consistência das medidas realizadas por dois ou mais avaliadores diferentes8.

Dentre estes instrumentos, tanto o goniômetro universal (GU)1 , 2 , 8 - 11 quanto o flexímetro (goniômetro eletromagnético)12 têm apresentado índices de confiabilidade classificados de "regular" a "excelente", a depender da articulação e do movimento analisado.

Embora, a literatura mostre que variações entre 2º e 7º na ADM são aceitáveis, considerando a articulação testada13, e já exista comprovação da confiabilidade do GU e do flexímetro, isoladamente2 , 10, os estudos, geralmente, restringem o número de instrumentos quando comparam duas ou mais articulações11 , 14, ou limitam o número de movimentos a serem analisados quando correlacionam dois ou mais instrumentos1 , 2 , 8 , 9 , 12 , 15.

Sendo assim, as hipóteses deste estudo seriam que:

  • a medida apresentaria menor confiabilidade quando realizada por um avaliador de pouca experiência;

  • a goniometria manual, por ser uma medida avaliador-dependente, teria menor confiabilidade do que a fleximetria; e

  • existiria uma forte reprodutibilidade das medidas inter-instrumentos.

Dessa forma, esse estudo teve como objetivo analisar a confiabilidade das medidas intra e inter-avaliadores, e intra e inter-instrumentos, para os movimentos de flexão do cotovelo e joelho, dorsiflexão do tornozelo e extensão de punho, realizadas com GU e flexímetro.

METODOLOGIA

Amostra

Neste estudo, a mostra foi selecionada por conveniência e foram investigados 80 indivíduos, sadios, de ambos os gêneros, (45 mulheres e 35 homens; 20,81±2,63 anos, 68,36±16,31 kg, 1,69±0,09 m e IMC: 23,88±4,15 kg/m2) sem alterações musculoesqueléticas, dor ou desconforto nos membros superiores e inferiores, ou qualquer doença ou disfunção que comprometesse a ADM do cotovelo, punho, joelho e tornozelo.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Universitário Lauro Wanderley (UFPB), conforme parecer CEP/HULW nº 436/2010, com o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 0361.0.126.000-10 e os que indivíduos concordaram em participar e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Procedimentos

Foram utilizados como instrumentos: um GU (Carci, Brasil) e um flexímetro (Instituto Code de Pesquisa, Brasil). No GU, a parte reservada à leitura dos ângulos foi coberta com uma cartolina para não influenciar nas mensurações subsequentes (Figuras 1A, 1C, 1E e 1G), enquanto que no flexímetro, a leitura era sempre direta, uma vez que o avaliador não podia exercer influência nos resultados.

Figura 1 Medição do movimento do cotovelo (A e B), joelho (C e D), tornozelo (E e F) e punho (G e H) com goniômetro universal e flexímetro, respectivamente 

O estudo contou com a participação de dois avaliadores: um considerado experiente (três anos de prática) e outro considerado inexperiente (um mês de prática), tendo pouca familiarização com o goniômetro e flexímetro.

Cada medição foi realizada três vezes, no membro dominante, em sessão única, extraindo-se uma média entre elas. Os indivíduos foram orientados a vestir roupas leves para não limitar as ADMs e todos os movimentos foram demonstrados pelo avaliador, antes da medição da ADM ativa máxima. A mensuração era realizada por um dos avaliadores, enquanto que a leitura e registro da mesma eram feitos pelo segundo avaliador para evitar indução dos resultados.

A ordem para mensuração dos movimentos (flexão de cotovelo e joelho; dorsiflexão do tornozelo e extensão do punho) e de utilização dos instrumentos (GU e Flexímetro) foi realizada de forma aleatória (http://www.lee.dante.br/), e após cada medida, era solicitado ao sujeito que retornasse à posição inicial, mantendo um intervalo de 1 minuto entre cada uma das 3 medidas, para cada movimento (intra-avaliador), e de 5 minutos entre os avaliadores (inter-avaliadores) e também entre os instrumentos (inter-instrumentos).

Para identificação da dominância, foi perguntado ao indivíduo com qual perna chutava uma bola e com qual mão ele escrevia, para confirmar a dominância do membro inferior (MI)16 e superior (MS)17 , 18, respectivamente.

Na medição da flexão do cotovelo (Figura 1A e 1B), o indivíduo era posicionado em decúbito dorsal com o MS em supinação e estendido ao lado do corpo e com um apoio na porção distal da face dorsal do braço, para verificar uma possível hiperextensão do cotovelo19.

As medidas de flexão de joelho (Figura 1C e 1D) e dorsiflexão do tornozelo (Figura 1E e 1F) foram realizadas em decúbito ventral. No primeiro movimento, o indivíduo posicionou-se com MI estendido com um apoio na região distal do fêmur para verificar a existência de hiperextensão do joelho, enquanto que para a dorsiflexão, foi mantida a mesma posição acrescida da flexão do joelho (90º) a ser avaliado19.

Para medição da extensão de punho (Figura 1G e 1H) o indivíduo sentava-se numa carteira escolar, mantendo o ombro aduzido, cotovelo flexionado (≅90º), antebraço em pronação e punho em posição neutra apoiado sobre a prancha19.

Em todas as medidas realizadas com o flexímetro, foram adotadas as mesmas posições da goniometria. O flexímetro foi posicionado na face lateral do punho (processo estilóide do rádio), do tornozelo (maléolo lateral), do pé (cabeça do quinto metatarso) e face medial da mão (quinto metacarpo) para medição da flexão do cotovelo e joelho, dorsiflexão do tornozelo e extensão do punho, respectivamente20.

Análise de dados

Os procedimentos estatísticos foram realizados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS - 15.0). Inicialmente, foram observadas a normalidade dos dados (teste de Kolmogorov-Smirnov) e a homogeneidade das variâncias (teste de Levene), seguida do coeficiente de correlação intraclasse (CCI - reprodutibilidade) na comparação das ADMs de todas as articulações (joelho, tornozelo, cotovelo e punho) intra e inter-avaliadores (Av1 X Av2) realizadas com GU e flexímetro, adotando-se um nível de significância de 5%.

Para análise do CCI, foi considerada a seguinte classificação: nula=0,00; fraca=0,01 a 0,30; regular=0,31 a 0,60; forte=0,61 a 0,90; muito forte=0,91 a 0,99; e plena=1,0021.

RESULTADOS

Os testes do CCI entre as três medidas realizadas com GU, por cada avaliador, demonstram que houve correlação muito forte (0,91≤0,99; P<0,001) em todos os movimentos avaliados, tanto para o avaliador 1 quanto para o avaliador 2, à exceção do movimento de flexão do joelho realizado pelo avaliador 2 (0,83; P<0,001) que obteve uma forte correlação (Tabela1).

Tabela 1 Valores do Coeficiente de Correlação Interclasse, intra-avaliadores, da goniometria da flexão do cotovelo e joelho, dorsiflexão e extensão do punho 

Movimentos Avaliador 1 Avaliador 2
CCI (r) Valor P CCI (r) Valor P
Flexão do cotovelo 0,9823 <0,001 0,9792 <0,001
Flexão do joelho 0,9836 <0,001 0,8282 <0,001
Dorsiflexão 0,9522 <0,001 0,9508 <0,001
Extensão do punho 0,9740 <0,001 0,9622 <0,001

Com relação às comparações das três medidas das ADMs realizadas com o flexímetro (Tabela 2), os resultados também mostraram um CCI muito forte (0,91≤0,99; P<0,001) em todos os movimentos analisados, tanto para o avaliador 1 quanto para o avaliador 2.

Tabela 2 Valores do Coeficiente de Correlação Interclasse, intra-avaliadores, da fleximetria da flexão do cotovelo e joelho, dorsiflexão e extensão do punho 

Movimentos Avaliador 1 Avaliador 2
CCI (r) Valor P CCI (r) Valor P
Flexão do cotovelo 0,9819 <0,001 0,9473 <0,001
Flexão do joelho 0,9776 <0,001 0,9672 <0,001
Dorsiflexão 0,9560 <0,001 0,9428 <0,001
Extensão do punho 0,9898 <0,001 0,9777 <0,001

Quanto às comparações das medidas inter-avaliadores (Tabela 3), também se pode observar CCI muito forte para os movimentos de flexão do cotovelo e joelho (0,95 e 0,93; P<0,001, respectivamente) realizados com o GU, e para os movimentos de flexão do joelho e extensão do punho (0,92 e 0,93; P<0,001, respectivamente) com o flexímetro. Todos os outros resultados, independente do instrumento (GU ou Flexímetro) utilizado, alcançaram um CCI forte (0,8≤0,9; P<0,001).

Tabela 3 Valores do Coeficiente de Correlação Interclasse, inter-avaliadores, da goniometria e fleximetria da flexão do cotovelo e joelho, dorsiflexão e extensão do punho 

Movimentos Goniômetro Universal Flexímetro
CCI (r) Valor P CCI (r) Valor P
Flexão do cotovelo 0,9496 <0,001 0,8871 <0,001
Flexão do joelho 0,9342 <0,001 0,9158 <0,001
Dorsiflexão 0,8825 <0,001 0,8545 <0,001
Extensão do punho 0,8599 <0,001 0,9341 <0,001

A respeito dos resultados do CCI entre os instrumentos (GU x Flexímetro), foram encontradas fortes correlações (0,76 a 0,90; P<0,001) para todos os movimentos analisados (Tabela 4), tanto pelo avaliador 1 quanto pelo avaliador 2.

Tabela 4 Valores do Coeficiente de Correlação Interclasse, inter-instrumentos (Goniômetro Universal x Flexímetro) das medidas de flexão do cotovelo e joelho, dorsiflexão e extensão do punho 

Movimentos Avaliador 1 Avaliador 2
CCI (r) Valor P CCI (r) Valor P
Flexão do cotovelo 0,7651 <0,001 0,7550 <0,001
Flexão do joelho 0,7971 <0,001 0,8034 <0,001
Dorsiflexão 0,8287 <0,001 0,7890 <0,001
Extensão do punho 0,9012 <0,001 0,8506 <0,001

DISCUSSÃO

Na prática fisioterapêutica, uma medida não pode ser considerada significativa se não é válida e confiável3. Ao longo de um tratamento fisioterapêutico, o paciente geralmente, é avaliado mais de uma vez para aferir sua evolução clínica, e, às vezes, até por diferentes fisioterapeutas. Por isso, a confiabilidade do examinador e do instrumento de avaliação da ADM é de extrema importância para permitir a consistência das medições durante a evolução clínica e em estudos científicos3 , 22. De acordo com Bonagamba et al.3 e Côté et al.23, o teste estatístico mais indicado para a análise de confiabilidade é o CCI, pelo fato de realizar uma análise da associação dos dados em um determinado intervalo de tempo.

Ao se comparar os dados do presente estudo com a literatura, pode-se observar que os índices de CCI encontrados foram, de modo geral, similares ou até maiores que outros estudos24 - 26, tanto no que diz respeito aos avaliadores quanto aos instrumentos, na maioria dos movimentos estudados.

O estudo de Under et al.27, que analisou a flexão do joelho de 52 sujeitos submetidos a artroplastia total, em 3 posições distintas (prono, supino e sentado), também observou correlações muito fortes (CCI≥0,91) entre as posições, inter e intra-avaliadores.

Semelhantemente aos nossos resultados, Lustosa et al.9 e Lessen26 obtiveram altas taxas de confiabilidade nas medidas para os dois instrumentos (GU e flexímetro) e entre avaliadores9 , 28 (0,87 e 0,99) quando da análise dos movimentos de flexão do joelho e cotovelo, mostrando que, apesar do GU ser um instrumento de medida considerado avaliador/dependente, também alcançou níveis de correlação similares ao flexímetro.

Piriyaprasarth e Morris29, em artigo de revisão sistemática, afirmaram ser confiáveis as medições de ADM utilizando tanto o GU quanto o goniômetro eletromagnético (Flexímetro), corroborando também os achados deste estudo.

Por outro lado, Sacco et al.10 encontraram correlações moderadas e fracas, para as articulações do joelho e tornozelo, respectivamente. No entanto, acredita-se que estes níveis de correlação mais baixos, quando comparados ao nosso estudo, se devem ao fato dos pesquisadores terem utilizados uma metodologia diferente a do presente estudo.

Num trabalho desenvolvido por Chaves et al.2, com 106 crianças saudáveis, também correlacionando GU e flexímetro, contrariamente aos resultados do presente estudo, foram observadas correlações regulares e fracas. Porém, embora tenham utilizado os mesmos instrumentos, eles avaliaram movimentos diferentes (coluna cervical) e isto pode justificar os resultados obtidos, visto que alguns instrumentos apresentam maior ou menor CCI, de acordo com o movimento avaliado.

A respeito da medição da ADM ativa da dorsiflexão do tornozelo, Venturini et al.8, avaliando 28 sujeitos saudáveis e jovens (18 a 30 anos), encontraram CCI muito forte, usando tanto o GU (0,91 e 0,97) quanto o inclinômetro (0,91 e 0,83). Nas medidas entre 2 avaliadores, o CCI foi moderado para o GU (0,72) e forte para o inclinômetro (0,83).

Konor et al.30, ao analisarem a ADM de dorsiflexão do tornozelo em cadeia cinética fechada (CCF) de 20 jovens saudáveis, por meio de 3 diferentes instrumentos (GU, inclinômetro digital e fita métrica), realizadas por avaliadores inexperientes (sem experiência prévia), também encontraram CCI muito forte, tanto inter-avaliadores (0,85) quanto inter-instrumentos (0,99), nos dois lados (esquerdo e direito).

Por outro lado, Santos et al.31, ao analisarem o movimento de dorsiflexão em 42 indivíduos, utilizando metodologia semelhante ao presente estudo, encontraram correlações moderadas tanto para medidas inter-avaliadores (CCI=0,72), quanto intra-avaliadores (CCI=0,55).

Diferindo dos resultados do presente estudo, Van Trijffel et al.32, usando o GU, relataram menor confiabilidade das medidas de ADM do MI quando comparadas ao MS, alegando maior dificuldade em localizar marcos ósseos com precisão, dificultando um perfeito alinhamento do goniômetro, porém alguns estudos realizados com GU mostraram alta confiabilidade para flexão do joelho (Currier et al.33; CCI=0,87) e dorsiflexão (Diamond et al.34; CCI=0,74 a 0,87) do tornozelo.

Em se tratando do movimento de extensão do punho, foi encontrado apenas o estudo de LaStayo e Wheeler25, que avaliou o GU em três modos de medição da ADM e, assemelhando-se aos resultados do presente estudo, também observaram fortes índices de confiabilidade (CCI=0,80), tanto intra quanto inter-testes.

Outro estudo realizado por Carter et al.35, para analisar a ADM de flexão e extensão do punho, realizados com GU por dois avaliadores distintos, também encontrou resultados similares ao presente estudo, mostrando um CCI entre 0,80 (muito forte) e 1,00 (pleno), tanto intra quanto inter-avaliadores.

A exemplo de outros autores1 , 25 , 31 , 36, o presente estudo realizou medidas consecutivas, em sessão única, para todos os movimentos. O primeiro examinador fazia três medidas consecutivas, e o mesmo procedimento era repetido pelo segundo examinador, com o sujeito na mesma posição, para cada um dos movimentos estudados.

O fato de outros estudos2 , 8 , 9 , 12 , 24 , 37 , 38, utilizarem intervalos de dois a sete dias entre a primeira e segunda medidas, com intuito de eliminar efeitos da adaptação viscoelástica (aquecimento, extensibilidade, etc.) dos tecidos moles, possivelmente produzidos pela repetição do movimento, pode ser indicado como limitação do estudo. Entretanto, a exemplo de outros autores1 , 25 , 31 , 36, o presente estudo realizou medidas consecutivas, em sessão única, para todos os movimentos, que apresentaram alta confiabilidade entre elas.

CONCLUSÕES

Os resultados deste estudo mostraram que: a experiência do avaliador não influenciou nas medidas de ADM das articulações estudadas; que os instrumentos utilizados (GU e fleximetro), de modo geral, apresentaram alta confiabilidade, quando realizadas na mesma sessão de medidas; e que, a utilização do flexímetro na clínica fisioterapêutica pode ser ampliada sem prejuízo da confiabilidade das medidas.

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