INTRODUÇÃO

A resposta individual ao exercício fornece informações relacionadas aos sistemas respiratório, cardíaco, metabólico e muscular, sendo reconhecida como um importante instrumento de avaliação clínica¹. Dentre a caracterização dos diferentes tipos de exercícios, as atividades cotidianas são consideradas como exercícios submáximos. Nessa linha, testes funcionais submáximos têm sido propostos para avaliar a capacidade física de indivíduos saudáveis e também de indivíduos doentes²; dentre eles, destaca-se o teste de caminhada de seis minutos (TC6min).

O TC6min surgiu a partir da modificação do teste de caminhada de 12 minutos, em função das condições físicas limitadas de pacientes com bronquite crônica, e, desde então, tem sido largamente utilizado^{2 , 3}. É considerado de grande aplicabilidade, baixo custo e fácil administração, pois necessita de poucos equipamentos e menor experiência técnica⁴. Ele pode traduzir a habilidade individual diante das atividades de vida diária, pois avalia as respostas ao exercício de forma integrada e global por parte de todos os sistemas envolvidos na atividade física^{5 , 6}. Portanto, configura-se como uma alternativa para substituir testes de exercício máximo².

Estudos têm mostrado sua grande utilidade, tanto na população adulta^{7 , 8} como em crianças e adolescentes^{1 , 5 , 9 - 11}. Nesse segundo grupo etário, a condução de testes de exercícios cardiopulmonar é especialmente problemática, pois habitualmente se exige um elevado grau de cooperação e coordenação motora. No entanto, o TC6min tem sido reconhecido como um exame de mais simples execução. Apesar disso, sua indicação em pediatria é ainda questionada, especificamente em relação à sua reprodutibilidade e confiabilidade, uma vez que o teste foi criado para adultos, não sendo consideradas as especificidades da menor idade. A literatura tem discutido sobre fatores que podem influenciar o desempenho das crianças no TC6min, dentre eles, a puberdade e o estirão de crescimento, devido à grande influência do tamanho da passada e da velocidade (V) sobre a distância percorrida (DP) no teste^{12 , 13}. Além disso, aspectos inerentes à idade escolar relacionados às dificuldades, ao aprendizado, ao interesse e à motivação também precisam ser considerados¹⁴.

Entretanto, alguns estudos de validade e reprodutibilidade do TC6min em pediatria têm sido publicados^{5 , 9 , 10} não só com o intuito de reforçar a sua aplicação como instrumento de avaliação funcional e de monitorização clínica mas também de conhecer especificidades no comportamento de diferentes idades durante o teste. Contudo, a reprodutibilidade e a confiabilidade do TC6min ainda não foram verificadas em crianças saudáveis brasileiras nos estudos anteriormente publicados.

Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi verificar a reprodutibilidade e a confiabilidade (entre avaliadores) do TC6min em crianças brasileiras saudáveis.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo analítico observacional transversal e prospectivo realizado entre outubro de 2012 e julho de 2013 com crianças saudáveis provenientes de escolas privadas e públicas da Grande Florianópolis (SC), Brasil. A coleta dos dados aconteceu nas instituições de ensino dos escolares e nas dependências do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), após aprovação do Comitê de Ética da UDESC (CAAE: 07635412.3.0000.0118). Participaram crianças com idades entre 6 e 14 anos, sem história de qualquer doença cardiorrespiratória, musculoesquelética, reumática, neurológica, ou com déficits auditivos e visuais, ativas fisicamente ou não (aspecto verificado pelo questionário de saúde elaborado pelos pesquisadores) e que não estavam inscritas em federações de esporte de alto rendimento (não atletas). Aquelas que, por qualquer motivo, não realizaram algum dos testes adequadamente, por incapacidade ou incompreensão, ou que não conseguiram concluir qualquer um dos procedimentos de avaliação e atividades propostas no dia da coleta de dados, foram excluídas da amostra. Além disso, quando a resposta ao questionário International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)^{15 , 16} caracterizou acometimento respiratório, e/ou o parâmetro espirométrico de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) e/ou de capacidade vital forçada (CVF) apresentou valores menores que 80% do previsto, segundo as referências de Knudson et al.¹⁷ e Polgar et al.¹⁸, o escolar também foi excluído do estudo.

Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais/responsáveis das crianças, autorizando a participação das mesmas no estudo, foi preenchida uma ficha de identificação, aplicado o questionário ISAAC e, em seguida, realizada a avaliação biométrica (peso, estatura, índice de massa corporal - IMC)¹⁹. A espirometria foi então conduzida, sempre pelo mesmo avaliador, por meio do equipamento EasyOne - Medical Technologies (Ndd Medizintechnik AG, Suíça), segundo os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade da American Thoracic Society (ATS)²⁰, sendo consideradas as porcentagens dos valores preditos das variáveis VEF₁, CVF e relação VEF₁/CVF^{17 , 18}. Na sequência, os escolares foram submetidos a 2 TC6min, com intervalo de 30 minutos entre eles, seguindo as normas da ATS³. O teste foi realizado em um corredor plano de 30 m de comprimento, no qual os participantes foram instruídos a caminhar o mais rápido que conseguissem, sem correr, enquanto receberam frases padronizadas de incentivo³. Ao final dos 6 minutos, a DP e a V foram registradas. Parâmetros de controle, como frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO₂), índice de dispneia (utilizando-se a escala modificada de Borg²¹), frequência respiratória (FR) e pressão arterial (PA), foram monitorizados no início e no final do teste, sendo os três primeiros parâmetros verificados também durante o teste (2º e 4º minuto). Para a verificação da SpO₂ e da FC, utilizou-se o oxímetro New Tech PM100c. Os dois TC6min foram conduzidos por avaliadores diferentes (confiabilidade), sendo que a ordem de avaliação foi randomizada por intermédio de um dado (números pares corresponderam a um avaliador, e números ímpares, a outro). O teste-reteste, seguindo os mesmos procedimentos, foi realizado após 14 dias (dia 2) (reprodutibilidade e confiabilidade), para garantir que não houvesse sobreposição do efeito do outro teste e para que nesse meio tempo as medidas antropométricas não sofressem alterações consideráveis^{5 , 22}.

A determinação do tamanho amostral foi conduzida de acordo com o teste de hipótese para estudos de confiabilidade²³, adotando-se um nível de significância de 5%, um poder do teste de 90% e confiabilidade de 95%. Considerou-se para o cálculo a DP no TC6min do estudo piloto, cujo desvio-padrão foi de 54 m. Com base nesses dados, e na intenção de se detectar uma diferença em torno de 35 m, o tamanho amostral foi estimado em 25 indivíduos. Prevendo-se uma perda em torno de 10%, totalizou-se, então, 28 crianças como suficientes para o estudo.

Os dados foram analisados com o programa SPSS para Windows, versão 20.0, e tratados com análise descritiva (média e desvio-padrão) e frequências. O teste de Shapiro-Wilk foi usado para verificar a normalidade dos dados. Aplicou-se o teste análise de variância (ANOVA) para verificação das diferenças da DP entre os momentos e os dias de realização do TC6min. A reprodutibilidade e a confiabilidade (entre avaliadores) do TC6min foram determinadas pelo coeficiente de correlação intraclasse de duas vias (consistência) (CCI - two way mixed model, consistency). O CCI foi interpretado conforme o sistema de classificação de Munro²⁴, sendo pouca correlação (≤0,25), baixa correlação (0,26-0,49), moderada (0,50-0,69), alta (0,7-0,89) e muito alta (0,9-1,0). A disposição gráfica de Bland e Altman²⁵ também foi utilizada para análise da confiabilidade, utilizando os dados da DP nos dois dias de avaliação, interavaliadores e intra-avaliadores, por permitir melhor visualização da concordância entre as medidas individuais, e para tal utilizou-se o software GraphPad Prism 5. O nível de significância adotado para o tratamento estatístico foi de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Participaram do estudo 29 crianças, sendo 16 do sexo feminino. A caracterização da amostra está apresentada na Tabela 1.

As médias das DPs pelas crianças no primeiro e segundo teste que foram realizadas nos 2 dias, bem como a variação da DP no dia 1 e no dia 2 (DP no primeiro dia: 569,59±86,96 m versus 564,06±80,85 m; DP no segundo dia: 564,06±80,85 m versus 554,19±76,19 m; F=697; p=0,554), estão descritas na Tabela 2. Essa variação da DP foi calculada por meio da diferença (∆) entre a DP no primeiro e no segundo TC6min, em ambos os dias.

Na verificação dos dados da ANOVA não foi identificada diferença significativa na distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DPTC6min) dos dias 1 e 2 (F=697; p=0,554) (Tabela 2).

Os CCIs da variável DP entre os avaliadores e entre os 2 dias de realização do TC6min estão dispostos na Tabela 3. Observa-se de moderada a alta correlação (CCI=0,742; 0,581; 0,727; 0,590) da DP entre os 2 avaliadores e entre os 2 dias, dados demonstrados pelos gráficos de Bland e Altman (Figura 1A a 1D). Quando analisados os TC6min realizados pelo mesmo avaliador, em dias diferentes, os gráficos (Figura 1C e 1D) caracterizam que o TC6min foi reprodutível, com CCI=0,727 (p<0,001) e CCI=0,590 (p<0,001), sendo que o limite de concordância entre os 2 TC6min realizados pelo avaliador 1 variou de -104,23 a 130,5 m, e pelo avaliador 2 variou de -129,54 a 149,28 m.

Figura 1 Distribuição das diferenças individuais entre a distância percorrida (DP) no teste de caminha de seis minutos (TC6min) e as médias individuais entre as distâncias no dia 1 entre os avaliadores 1 e 2 (A), no dia 2 (B) e em ambos os dias do avaliador 1 (C) e avaliador 2 (D). (A) Média das diferenças= 5,52 m (IC95% -112,7-123,74 m). (B) Média das diferenças 

DISCUSSÃO

Este estudo analisou a reprodutibilidade e a confiabilidade (entre 2 avaliadores) do TC6min realizado no mesmo dia, com intervalo de 30 minutos, e após 14 dias, em uma amostra de crianças saudáveis brasileiras. O TC6min mostrou ser reprodutível nessas crianças, havendo de moderada a alta correlação entre os testes realizados pelos 2 avaliadores (1 e 2). O estudo de Li et al. ⁵ também avaliou a confiabilidade interavaliador; para isso, analisou a performance de 52 crianças chinesas, também saudáveis, no TC6min, o qual também respeitou as normas estabelecidas pela ATS e foi repetido após um intervalo de 2 semanas. A média de idade dos participantes foi superior à do presente estudo (14,2±1,2 versus 10,28±2,25 anos), o que pode justificar uma maior DP (659,8±58,1 versus 561,2±38,6 m), além das diferenças étnicas. Outros dois estudos identificados^{9 , 10} também constataram a reprodutibilidade do TC6min na população pediátrica, envolvendo doentes. Cunha et al. ⁹ incluíram em seu estudo 49 crianças e adolescentes com fibrose cística (11,2±1,9), com obstrução brônquica moderada, e concluíram que o TC6min é reprodutível e que a DP pode estar relacionada com variáveis clínicas na população estudada. Já Morinder et al.¹⁰ avaliaram 16 crianças e adolescentes obesos (13,2 anos) e constataram que o TC6min é um teste válido e reprodutível (CCI=0,84), sendo os valores encontrados pelos pesquisadores considerados de alta reprodutibilidade, corroborando os achados deste estudo, apesar das diferenças relativas à população incluída.

Em relação à comparação dos dados de DP no primeiro e segundo teste nos dois dias, a presente pesquisa evidenciou que não houve efeito aprendizado na população de escolares estudada, diferentemente dos estudos em adultos^{7 , 8 , 22 , 26}, cujos resultados mostram que a repetição do teste gera um efeito aprendizado, melhorando o desempenho do indivíduo. Nesse contexto, Rodrigues et al. ⁷ observaram que portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresentaram maior DP no segundo TC6min, de dois realizados em dias alternados. Na mesma linha, Hernandes et al.⁸ também avaliaram o efeito aprendizado do TC6min em pacientes com DPOC, por meio de 2 testes realizados em dias subsequentes, e observaram que os doentes melhoraram o desempenho no segundo teste, com aumento médio de 27 m, caracterizando um efeito aprendizado de 7%. Esse padrão já havia sido identificado no estudo clássico de Knox et al.²⁶, que avaliaram o efeito aprendizado de pacientes com bronquite crônica em testes realizados após dias e semanas consecutivos. Os autores constataram um efeito aprendizado mais pronunciado quando os testes foram repetidos em curtos intervalos de tempo (aumento de 33% na DP), em comparação ao decorrer de semanas consecutivas (aumento de 8-5% na DP)²⁶ . Já na presente investigação, no geral, a performance das crianças não melhorou com a repetição do TC6min, ao contrário: houve uma tendência, embora não significativa, de diminuição da DP a cada teste realizado. Esse comportamento infantil reforça a influência do aspecto motivacional nesse grupo etário, uma vez que a questão do "novo", representada aqui pela realização do primeiro teste, parece ter sido um fator preponderante na qualidade do desempenho, refletindo na maior DP dentre os quatro exames analisados. Isso porque as crianças em idade escolar têm manejo particularmente difícil e não conseguem ser persuadidas a uma cooperação ativa muito prolongada¹³. Associado a isso, Berleze et al.²⁷ afirmam que a motivação relacionada à satisfação inerente à própria atividade de aprender é afetada quando a criança se vê obrigada a realizar qualquer ação, fato implícito no comando de qualquer teste físico, como o TC6min.

Com base nisso, o resultado no TC6min aqui apresentado parece ter sido influenciado pela motivação gerada pela novidade e pelo desafio, e não pela repetição (efeito aprendizado) da atividade. Essa discussão tem extrema relevância, uma vez que o consenso do TC6min³ solicita que sejam realizados dois testes para avaliação da capacidade funcional, e o presente estudo mostra a reprodutibilidade desse número de execuções. O TC6min mostrou-se, então, um teste reprodutível em crianças de 6 a 14 anos, sendo que a população aqui avaliada apresentou uma tendência a melhor performance no primeiro teste, o que merece outras linhas de investigação. No entanto, a possibilidade de influência do segundo examinador nos resultados da presente investigação merece ser apontada, uma vez que, apesar da padronização, um avaliador diferente pode alterar a resposta da criança, pois a mesma pode se sentir mais ou menos motivada.

Um possível contratempo do corrente estudo relaciona-se ao nível de compreensão inerente à faixa etária, pois houve dificuldade por parte das crianças menores durante a realização do exame de espirometria no processo de seleção da amostra. Embora tenham sido incluídos escolares a partir de 6 anos, idade referenciada como mínima para obtenção dos critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade do exame, esse evento foi observado. Além desse fator, apesar de a prática de atividade física ter sido controlada por meio da aplicação do questionário de saúde, crianças ativas, com um bom desempenho físico, podem ter participado da pesquisa, o que também pode ter influenciado os resultados do estudo.

CONCLUSÃO

O TC6min mostrou-se reprodutível e confiável em crianças brasileiras saudáveis com idades entre 6 e 14 anos.