Confiabilidade inter e intra-avaliador na medida de força dos músculos rotadores do ombro em diferentes posições com a dinamometria isométrica

Confiabilidade inter e intra-avaliador na medida de força dos músculos rotadores do ombro em diferentes posições com a dinamometria isométrica

Autores:

Michele Forgiarini Saccol,
Gislaine dos Santos,
Henrique Jardim Oliano

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.24 no.4 São Paulo out./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/17257624042017

RESUMEN

El dinamómetro manual es un equipamiento portátil y de fácil uso en la práctica clínica. Sin embargo, su uso requiere de parámetros de confiabilidad y reproducibilidad en posiciones del hombro con y sin estabilización. Se objetivó en este estudio evaluar la confiabilidad inter e intraexaminador en la medida de fuerza de los músculos rotadores del hombro en las posiciones 0° y 90° de abducción con evaluadores inexpertos. Veinte personas (27.05±8.17 años; 76.6±10.97kg; 1.74±0.07m) de ambos sexos, sin problemas anteriores o actuales de dolores en el hombro y cervical participaron del estudio. Se evaluaron los rotadores medianos y laterales del hombro a través de un dinamómetro manual digital (MicroFET 2, Hoggan Health Industries, West Jordan, UT, USA) en dos posiciones: sentado, con 0° de abducción del hombro, y en supino, con 90° de abducción de hombro. Se evaluaron la confiabilidad interexaminador y la reproducibilidad intraexaminador por el coeficiente de correlación intraclase (ICC) considerándose el intervalo de confianza del 95% (p<0.05). Hubo una excelente reproducibilidad en el análisis intraevaluador y niveles de confiabilidad muy buenos para las medidas interevaluador en la mayoría de las variables analizadas. Las posiciones de 0° y 90° de abducción del hombro demostraron resultados confiables y reproducibles con la utilización del dinamómetro manual digital por evaluadores sin experiencia clínica.

Palabras clave Dinamómetro de Fuerza Muscular; Hombro; Reproducibilidad de Resultado; Fuerza Muscular

INTRODUÇÃO

O ombro é uma articulação complexa e a mais móvel de todo o corpo humano, sendo considerada pouco estável por sua anatomia articular, especialmente na articulação glenoumeral1. Para garantir a estabilidade e mobilidade articular é necessária uma harmonia sincrônica e constante entre as estruturas estáticas e dinâmicas que mantêm sua biomecânica normal2.

Diversos grupos musculares são considerados importantes para o funcionamento adequado do complexo articular do ombro, dentre eles destacam-se os músculos do manguito rotador2. O manguito rotador é composto pelos tendões dos músculos subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor, e tem como função principal manter o úmero centralizado na cavidade glenoide durante o movimento de elevação anterior, além de participar efetivamente na rotação medial (subescapular), abdução e rotação lateral (supraespinhal) e abdução horizontal e rotação lateral (infraespinhal e redondo menor) (3.

A fraqueza dos músculos do manguito rotador pode promover desequilíbrios nas forças de rotação lateral e medial, alterando assim o movimento articular glenoumeral normal4, elencando-se como causa ou consequência das lesões do ombro2), (5. No tratamento dessas lesões, é fundamental a avaliação da força muscular dos pacientes.

A quantificação do desempenho muscular de pacientes com lesões no ombro pode ser feita por meio de testes musculares, dinamometria isocinética e dinamometria manual6. Apesar de sua utilização por fisioterapeutas na prática clínica, testes musculares manuais não fornecem uma medida precisa da função muscular7), (8, além de falharem ao tentar diferenciar pacientes com diferentes graus de fraqueza muscular6. A dinamometria isocinética, por sua vez, é considerada o “padrão ouro” dos testes de força do ombro5, porém seu uso é limitado a laboratórios de pesquisa na maioria dos casos devido ao seu alto custo4. Uma alternativa a essas avaliações é o dinamômetro manual digital, um equipamento portátil, de pequeno tamanho e de fácil utilização na prática clínica, com alguns relatos de avaliação dos músculos do ombro e escápula em diferentes populações9)- (11.

A confiabilidade da dinamometria manual digital para rotadores de ombro tem sido objeto de muitos estudos apresentando resultados altos ou moderados de confiabilidade intraexaminador4)- (7), (12)- (16. Entretanto, estudos avaliando a posição de 90° de abdução do ombro, de maior instabilidade articular e mais representativa de atividades relacionadas ao esporte de arremesso, ainda são escassos7), (14), (15. Além disso, a avaliação por profissionais com pouca experiência clínica não tem sido abordada.

Isto posto, o objetivo deste estudo foi avaliar a confiabilidade inter e intraexaminador de avaliadores inexperientes na medida de força dos músculos rotadores do ombro nas posições de 0° e 90° de abdução com a dinamometria isométrica.

METODOLOGIA

Participaram desse estudo 20 voluntários (27,05±8,17 anos; 76,6±10,97kg, 1,74±0,07m), de ambos os sexos (15 homens e 5 mulheres) e sem queixas prévias de dor no ombro e/ou cervical, que procuraram os pesquisadores de acordo com a divulgação do estudo. Foram excluídos indivíduos com queixas atuais de dor ou nos últimos seis meses no ombro, coluna cervical e/ou torácica. Após o completo esclarecimento dos objetivos e procedimentos da pesquisa, os voluntários assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unipampa (CAAE 27354714.4.0000.5323).

Dois pesquisadores sem experiência clínica, porém previamente treinados para a realização da mensuração de força, foram os responsáveis pela coleta dos dados. Os movimentos (rotação lateral ou medial), posição de teste (sentado ou deitado) e o membro testado (dominante e não dominante) seguiram uma ordem aleatória de mensuração. A etapa interexaminadores ocorreu no mesmo dia, com intervalo de uma hora entre as coletas. Já a avaliação intraexaminador foi executada pelo primeiro avaliador uma semana após a primeira coleta, no mesmo horário e local.

Neste estudo foi utilizado apenas o relato do sujeito para definição do membro dominante, considerando o braço que o indivíduo utiliza para escrever.

Dinamometria manual digital

A força dos rotadores laterais e mediais do ombro foi avaliada nas posições de decúbito dorsal e sentado. Nessas avaliações, o dinamômetro foi posicionado sobre a região distal do antebraço (5cm do processo estiloide do rádio), de forma que o voluntário realizou força contra o equipamento durante 5 segundos. Para cada movimento de teste foram coletadas três repetições, com um intervalo de 1 minuto entre cada repetição. A unidade de medida utilizada foi o quilograma-força (kgf) e esse valor foi corrigido pelo peso corporal do sujeito (kg) de forma a permitir a comparação entre indivíduos com diferenças massas corporais.

Para avaliação a 0° de abdução, o voluntário estava posicionado sentado em uma cadeira fixa, com quadris e joelhos em 90° de flexão. O membro avaliado estava com um rolo de toalha posicionado entre o tronco e o cotovelo, rotação neutra do ombro, 90° de flexão de cotovelo e posição neutra do antebraço. Nesta posição o dinamômetro se encontrava apoiado na parede por meio de um cilindro com um nível magnético acoplado a ele, mantendo assim o equipamento na posição adequada do teste (Figura 1).

Figura 1 Posicionamento sentado para avaliação da força de rotadores mediais e laterais do ombro 

Para a avaliação dos rotadores do ombro na posição de 90° de abdução, o voluntário se encontrava posicionado em decúbito dorsal, joelhos flexionados, ombro abduzido a 90° e cotovelo flexionado (Figura 2).

Figura 2 Posicionamento a 90° de abdução do ombro para avaliação dos rotadores mediais e laterais 

Análise estatística

Os dados obtidos foram comparados quanto a sua confiabilidade entre as medidas realizadas entre diferentes avaliadores no mesmo dia e reprodutibilidade na comparação entre as medidas realizadas pelo mesmo avaliador em dias diferentes. A reprodutibilidade interexaminador e a confiabilidade intraexaminador foram avaliadas pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC) considerando o intervalo de confiança de 95% (p<0,05).

Utilizando uma escala proposta por Weir17, a confiabilidade foi considerada excelente para valores entre 1,0 e 0,81; muito boa de 0,80 a 0,61; boa de 0,60 a 0,41; razoável de 0,40 a 0,21; e, por fim, pobre de 0,20 a 0,00.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os dados referente às medidas obtidas nos movimentos de rotação lateral e rotação medial de ombro.

Tabela 1 Média e desvio padrão da força em kgf de rotação lateral e rotação medial do ombro dominante (D) e não dominante (ND) em abdução a 0° e 90° de sujeitos saudáveis (n=20). Valores mensurados pelo avaliador 1, avaliador 2 e na reavaliação do avaliador 1 

Avaliador 1 Avaliador 2 Reavaliação do avaliador 1
Rotação lateral D 13,33±3,95 13,26±3,32 12,85±3,54
Rotação lateral ND 12,64±3,84 13,21±4,49 11,98±3,36
Rotação medial D 16,67±5,42 17,58±5,58 17,69±5,71
Rotação medial ND 15,58±4,33 16,43±5,17 16,75±4,75
Rotação lateral 90°D 14,81±3,37 15,31±3,88 13,96±3,27
Rotação lateral 90°ND 13,95±3,83 14,52±3,85 13,77±3,51
Rotação medial 90°D 15,37±3,92 17,45±4,98 14,69±3,90
Rotação medial 90°ND 15,34±3,64 17,31±4,90 14,68±4,23

Já a Tabela 2 apresenta os dados referentes ao coeficiente de correlação intraclasse (ICC) comparando os resultados intra e interavaliadores.

Tabela 2 Valores do coeficiente de correlação intraclasse (ICC) inter e intra-avaliadores na rotação lateral e rotação medial do ombro dominante (D) e não dominante (ND) de sujeitos saudáveis (n=20) 

ICC Interavaliador ICC Intra-avaliador
Rotação lateral D 0,52 0,80
Rotação lateral ND 0,71 0,88
Rotação medial D 0,61 0,91
Rotação medial ND 0,37 0,88
Rotação lateral 90°D 0,56 0,85
Rotação lateral 90°ND 0,67 0,87
Rotação medial 90°D 0,45 0,92
Rotação medial 90°ND 0,65 0,91

O ICC interavaliador demonstrou confiabilidade muito boa e boa para todas as variáveis, exceto para a rotação medial não dominante, em que o coeficiente apresentou confiabilidade razoável.

Já para a reprodutibilidade intra-avaliador, foram encontrados melhores resultados com ICC excelentes para todas as variáveis, exceto a rotação lateral dominante, que apresentou reprodutibilidade muito boa.

DISCUSSÃO

Neste estudo a dinamometria isométrica manual demonstrou ser um instrumento confiável para avaliação interexaminadores e reprodutível nas medidas de força de rotação medial e lateral do ombro, mesmo com avaliadores sem experiência clínica. Considerando a facilidade de uso, portabilidade, custo e o tamanho do equipamento, o dinamômetro manual é um instrumento que pode ser utilizado pelos clínicos de forma segura e reprodutível para a avaliação precisa das forças dos músculos rotadores do ombro.

Estudo de Cools et al. (14 encontrou níveis excelentes de confiabilidade e reprodutibilidade nas medidas de rotação de ombro, em todos os decúbitos (sentado, prono e supino) e posições do braço (neutro e 90° de abdução) testadas. Embora a posição em prono tenha sido utilizada, os autores relatam que os resultados foram mais confiáveis nas posições sentada e em supino.

Uma alta confiabilidade também foi encontrada nos estudos de Andrews et al12 e Donatteli et al. (15, porém esses autores utilizaram posições de teste diferentes das utilizadas em nosso estudo. Andrews et al. (12 realizaram o teste em posição de 45° de abdução, enquanto Donatelli et al. (15 efetuaram o teste no plano escapular e também a 90° de abdução. Índices moderados de confiabilidade são ainda relatados por Beshay et al. (13, Hayes et al. (7, Legging et al. (16 e Riemann et al. (4. Diferenças no nível de confiabilidade e reprodutibilidade encontradas nos estudos podem estar associadas às posições de avaliação utilizadas.

Em nosso estudo procurarmos utilizar duas posições de avaliação dos músculos rotadores do ombro, tendo em vista os diferentes perfis de pacientes na clínica de fisioterapia. No início de um programa de reabilitação, a dor, a cicatrização dos tecidos moles, ou mesmo as restrições pós-operatórias, tornam mais interessante e seguro a adoção da avaliação na posição sentada, com o ombro a 0° de adução4. Já um atleta arremessador em fase final de reabilitação, por exemplo, necessita ser avaliado em uma posição que se assemelha mais ao movimento funcional da articulação glenoumeral no gesto esportivo18. Apesar dessa importância, especialmente na posição de 90° de abdução do ombro, a necessidade de estabilização do avaliador para o teste pode induzir o mesmo a erros, caso o investigador ao invés de estabilizar o equipamento, utilize sua força no teste.

A posição sentada com leve abdução por uma toalha foi utilizada tendo em vista que a cabeça umeral é comprimida no lado articular do supraespinhal quando o braço está em posição aduzida19. Além disso, um estudo prévio20 relatou que ao manter uma toalha no movimento de rotação lateral do ombro evita-se a utilização dos músculos adutores do ombro na execução do teste, além de promover uma baixa carga na cápsula articular.

Uma limitação desse estudo é a dificuldade em avaliar os músculos do manguito rotador sem que outros grupos musculares contribuam, especialmente no movimento de rotação medial em abdução do ombro. Kuechle et al. (21) referem que a rotação medial em 90° de abdução recruta músculos como o subescapular e o peitoral maior. Na realização dos testes em abdução, percebemos uma tendência de os sujeitos aduzirem, o que não ocorreu na posição de adução pela maior estabilização do segmento.

Tendo em vista que os sujeitos do estudo não eram atletas ou apresentavam treinamento de força nos músculos testados, acreditamos que a confiabilidade em sujeitos treinados possa apresentar valores diferentes dos encontrados. Provavelmente essas diferenças serão mais evidentes na posição de abdução a 90°.

É interessante observar também que os índices de confiabilidade foram elevados, mesmo com os avaliadores não apresentando experiência clínica. Sabe-se que esse é um fator de erro considerado nos estudos, tendo em vista que a prática e a força do examinador têm relação direta com a resistência aplicada ao sujeito durante a contração muscular22), (23, bem como na estabilização da articulação24), (25.

Apesar de não ser considerado como o “padrão ouro” para testes de força, o dinamômetro manual é uma ferramenta que deve ter seu uso incentivado especialmente na prática clínica, visando substituir o teste de força manual extremamente subjetivo.

CONCLUSÃO

O estudo proposto encontrou resultados confiáveis e reprodutíveis da avaliação de força dos rotadores de ombro nas posições de 0° e 90° de abdução com o dinamômetro manual digital realizado por avaliadores sem experiência clínica.

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