INTRODUÇÃO

Sintomas são uma experiência multidimensional, a qual inclui a percepção da frequência, da intensidade, da angústia e do significado de sua ocorrência e sua expressão. Um sintoma pode influenciar na ocorrência e no significado de outros.¹

Quando três ou mais sintomas concomitantes (por exemplo, dor, fadiga, e distúrbios do sono, ou náusea, vômitos e falta de apetite) estão relacionados uns com os outros, eles são chamados de grupo de sintomas (cluster symptoms). Pode ser um efeito adverso na evolução do paciente e ter efeito sinérgico, como um preditor de morbidade do paciente.²

O câncer não é uma doença única, mas um conjunto de mais de cem doenças diferentes.³ Ao se estabelecer a noção de grupo de doenças, o câncer se torna responsável por produzir diversos sintomas, por conta de sua complexidade.

As neoplasias malignas representam a segunda causa de mortalidade no mundo e, de acordo com as perspectivas, deve ser considerado a primeira causa de morte no Brasil em torno do ano de 2020.⁴ De acordo com estatísticas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), para o ano de 2016, eram esperados aproximadamente 596 mil novos casos da doença na população brasileira.⁵

As neoplasias malignas são capazes de gerar importantes alterações físicas e psicossociais, evidenciadas pelo surgimento de sintomas que se intensificam acompanhando o processo evolutivo da doença. Pacientes hospitalizados por câncer apresentam sintomas que variam com relação à gravidade, à frequência e à duração.⁶ Fatores como prevalência, intensidade e percepção do impacto dos sintomas nas atividades de vida também apresentam grande variabilidade entre pacientes e são fortemente influenciados pela própria doença e pela toxicidade decorrente do tratamento.⁷ A avaliação dos sintomas constitui, então, um desafio, por causa do curso evolutivo do câncer e da complexa relação entre a doença e os sintomas.⁸

Cada sintoma em oncologia é um fenômeno dinâmico e, por isto, deve ser constantemente reavaliado, para que as intercorrências sejam controladas, oferecendo alívio e conforto.⁹ Considerando-se a comum ocorrência de múltiplos sintomas no paciente oncológico, surge a necessidade de se disponibilizarem novos instrumentos validados de avaliação de sintomas prevalentes, uma vez que tais ferramentas são escassas no Brasil.

A Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) consiste em um instrumento desenvolvido em 1994 que objetiva fornecer informações multidimensionais sobre um grupo diversificado de sintomas físicos e psicológicos comuns em pacientes oncológicos. Ela avalia 32 sintomas físicos e psicológicos, e suas dimensões de frequência, gravidade e angústia, por meio de uma escala de pontos do tipo Likert, além de fornecer um método de avaliação de sintomas abrangente e poder ser útil quando as informações sobre sintomas são desejáveis, como em ensaios clínicos ou estudos epidemiológicos.¹⁰

A validação da escala MSAS para o contexto cultural brasileiro justifica-se pela necessidade de termos disponíveis instrumentos capazes de avaliar, de forma mais ampla, os múltiplos sintomas que podem ser apresentados pelo paciente oncológico. Permite aos profissionais de saúde entender melhor a complexidade dos grupos de sintomas apresentados em um determinado paciente, ou os mais frequentes em um tipo específico de câncer, podendo, assim, orientar e desenvolver intervenções para gerenciar tais sintomas. Este instrumento também pode ser útil para ser utilizado em estudos epidemiológicos sobre grupos de sintomas em oncologia ou de qualidade de vida.

A escala MSAS encontra-se traduzida e testada quanto à equivalência semântica para o português brasileiro. É de grande importância o estabelecimento das propriedades psicométricas de um instrumento após sua adaptação semântica.

O processo de adaptação de um instrumento é mais do que uma simples tradução de palavras. Ele envolve a combinação entre a tradução de um idioma ao outro e o processo padronizado, que considera o contexto cultural e o estilo de vida da população-alvo da versão.¹¹ Reichenheim et al.¹² sugerem que a adaptação transcultural seja realizada em seis fases: (1) equivalência conceitual; (2) equivalência de itens; (3) equivalência semântica; (4) equivalência operacional; (5) equivalência de mensuração; (6) equivalência funcional.

Desta forma, os achados neste estudo indicam se a versão apresentada está adequadamente adaptada para ser utilizada na população oncológica brasileira.

OBJETIVO

Avaliar a confiabilidade teste-reteste da versão traduzida e adaptada culturalmente para o português do Brasil do Memorial Symptom Assessment Scale.

MÉTODOS

Este estudo compreende uma etapa da quinta fase da adaptação transcultural da escala de avaliação de sintomas MSAS-BR, que corresponde à avaliação da confiabilidade, visto que, em um primeiro momento, a equivalência conceitual, de itens, semântica e operacional foi realizada, cumprindo as quatro primeiras fases do processo.¹³

RESULTADOS

Dos 190 pacientes entrevistados, 61,34% eram do sexo masculino. A maioria apresentava idades que variavam de 20 a 89, sendo a média de 55 anos (desvio padrão − DP: 14,64); 61,86% dos respondentes declararam-se de cor branca; 48,97% apresentavam o Ensino Fundamental completo ou incompleto; 57,73% eram casados ou mantinham união consensual; 74,21% estavam internados para tratamento clínico; e 73,70% não possuíam metástases à distância diagnosticadas no momento da entrevista (Tabela 1).

Os cinco sintomas mais frequentes foram boca seca (60,31%), falta de energia (58,25%), dor (56,19%), sonolência (51,55%) e mudança no gosto dos alimentos (48,97%). Os cinco sintomas menos frequentes foram problemas com desejo ou atividade sexual (12,37%), problemas para urinar (16,49%), coceira (18,04%), dificuldade para engolir (18,56%) e diarreia (21,13%) (Tabela 2).

Na análise da prevalência de sintomas, a maioria dos itens se mostrou dentro dos grupos de sintomas mais e menos frequentes encontrados nas subescalas PHYS H e PHYS L. Foram diferentes apenas os sintomas: tosse, que encontrava-se na subescala de menor prevalência e, neste estudo, apareceu em oitava colocação, com 45,36 de prevalência; e vômitos, que pertencia à subescala de sintomas de maior prevalência e, neste estudo, apareceu em 26ª colocação, com apenas 21,65% de prevalência.

Com relação aos graus apresentados, verificou-se que, nas três escalas Likert que mensuravam frequência, intensidade e incômodo para cada item, o grau 2 foi o mais constante. Os cinco itens que mais apresentaram o grau 4 na escala de frequência foram dormência ou formigamento (31,25%), falta de apetite (30,12%), problemas para urinar (25,00%), problemas com desejo ou atividade sexual (25,00%) e dor (23,85%); os cinco itens que mais apresentaram o grau 1 na escala de frequência foram vômitos (38,10%), diarreia (21,95%), enjoo (21,05%), tosse (19,32%) e coceira (17,14%). Os cinco itens que mais apresentaram o grau 4 na escala de intensidade foram problemas com atividade ou desejo sexual (25,00%), dificuldade para engolir (22,22%), “eu não pareço mais eu mesmo” (20,78%), perda de cabelo (18,92%) e irritação (13,64%); os que mais apresentaram o grau 1 foram feridas na boca (57,78%), tosse (55,68%), dormência ou formigamento nas mãos/pés (50,00%), dificuldade para se concentrar (45,83%) e vômitos (42,86%). Os cinco itens que tiveram maior percentagem no grau 4 na escala de incômodo foram dor (17,01%), prisão de ventre (6,70%), “eu não pareço mais eu mesmo” (5,67%), nervosismo (5,15%) e falta de apetite (5,15%); os que apresentaram maior percentagem no grau zero foram problemas com desejo ou atividade sexual (87,63%), problemas para urinar (82,99%), coceira (81,96%), dificuldade para engolir (81,44%) e perda de cabelo (80,93%).

Assim como no instrumento original, a escala de sintomas MSAS-BR avalia frequência, intensidade e incômodo em 24 dos 32 itens e, em outros 8, verifica apenas intensidade e incômodo, pois entende-se que, em sintomas como queda de cabelo, perda de peso e feridas na boca, não se considera relevante a frequência com que este sintoma aconteceu dentro de 1 semana, sendo uma situação contínua ao longo do período.

A confiabilidade da escala mostrou-se satisfatória nos testes-retestes aplicados. Os valores do Kappa ponderado obtido para cada item da escala apresentaram-se bem elevados, variando de bom a excelente, de acordo com o ponto de corte adotado, sendo o maior item de 0,96 e o menor de 0,69 (Tabela 3).

Foram obtidos, ainda, os escores médios, desvios padrão, Kappa ponderado e intervalos de confiança de 95% nos testes-retestes para cada subescala dos domínios PHYS H, PHYS L, PSYCH e GDI e a média entre os três domínios e todos os itens TMSAS. Os valores de Kappa ponderado aplicados a estas subescalas também indicaram boa confiabilidade relacionada aos grupos de sintomas inseridos nelas. A subescala do domínio PHYS apresentou o maior nível de confiabilidade (K=0,84) e a de domínio do índice global de sofrimento teve o menor nível (K=0,78) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A escala MSAS foi desenvolvida como um medidor da prevalência e das características de um grupo abrangente de sintomas físicos e psicológicos vivenciados por diversos tipos de pacientes oncológicos. Foi validada em outros países, como China, Turquia, Suécia e Israel,^17-20 com grande variação entre os sintomas mais frequentes. Na análise de prevalência dos sintomas apresentados nos testes, podem-se observar similaridades na relação com os sintomas mais e menos frequentes apresentados no estudo de validação do instrumento original e suas respectivas subescalas PHYS H de sintomas mais prevalentes e PHYS L de sintomas de prevalência relativamente baixa. Foram diferentes apenas os itens tosse, que pertence à PHYS L e apresentou uma prevalência de 45,36%, podendo ser considerado alto; e vômitos, que pertence à PHYS H e apresentou prevalência de 21,65%, podendo ser considerado relativamente baixo. A maior prevalência foi de 60,31% para o item boca seca e a prevalência mínima foi de 12,37% para item problemas com desejo ou atividade sexual. Outros estudos de confiabilidade do MSAS não foram identificados no Brasil, devido à recente equivalência semântica do mesmo para a língua portuguesa do Brasil, não sendo possível estabelecer comparações da confiabilidade teste-reteste e de prevalência de itens deste inventário no nível nacional.

Na análise dos testes-retestes (n=58), as respostas aos itens mostraram-se estáveis, e a concordância medida pelo Kappa ponderado com ponderação quadrática variou entre boa e excelente. Foram verificadas similaridades também nos valores obtidos nos escores médios entre os testes-retestes e o Kappa ponderado na análise das subescalas PHYS H, PHYS L, PSYCH, e do GDI e do total TMSAS. Tais resultados mostraram que a versão MSAS-BR é uma estável, com índices de Kappa ponderado significativos, revelando alta concordância entre os valores e, portanto, adequada estabilidade.

Zwart et al., ressaltam que o intervalo de tempo entre os testes pode influenciar na confiabilidade teste-reteste, se o teste for repetido em um curto intervalo de tempo. A memória da primeira aplicação pode influenciar nos resultados da segunda aplicação e, assim, falsamente inflar a confiabilidade teste-reteste, assim como as mudanças no estado de saúde que ocorrem entre os testes pode influenciar nas respostas dos entrevistados e diminuir a confiabilidade teste-reteste.²¹

CONCLUSÃO

O presente estudo, junto com outras investigações quanto a validade semântica, sugerem alta estabilidade das informações coletadas pelo instrumento. Nesse sentido, os resultados alcançados reforçam o uso do instrumento para as etapas seguintes de validação. Portanto, estudos adicionais sobre a validade do questionário, em curso, completarão a avaliação psicométrica do Memorial Symptom Assessment Scale.