Introdução

A tuberculose (TB) apresenta forte componente social e releva-se como problema de saúde em escala mundial, permanecendo como segunda causa entre as mortes por doenças infecciosas e sendo responsável por 8,6 milhões de casos com 1,3 milhão de mortes associadas à doença ¹. O Brasil está incluído entre os 22 países com a maior carga da doença, responsáveis por cerca de 80% do total de casos existentes mundialmente e que recebe particular atenção para o controle de TB desde 2000 ². No país, foram notificados em 2013, 71.123 casos novos da doença. A taxa de incidência foi de 35,4/100 mil habitantes e a mortalidade igual a 2,3/100 mil habitantes. Por sua vez, no mesmo ano, o Estado de Minas Gerais apresentou taxa de incidência igual a 17,9/100 mil habitantes, registrando tendência de queda, em concordância com os dados nacionais. Ainda no mesmo ano, a capital do estado, Belo Horizonte, apresentou taxa de incidência de 26,4/100 mil habitantes e as taxas de mortalidade registradas por estado e capital foram de 1,4 e 1,5 por 100 mil habitantes/ano, respectivamente. Ainda em 2013, o país registrou 70,6% de cura e 10,5% de abandono, o Estado de Minas Gerais registrou 64,2% de cura e 9,1% de abandono, e sua capital, Belo Horizonte, alcançou 65,2% de cura e 14% de abandono ³.

Em 1993, devido à conjuntura epidemiológica da TB no mundo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou a implementação do Direct Observed Treatment Short-Course (DOTS) como estratégia de atuação dos países membros no controle da doença. A partir de 1996, ano em que foi divulgado o Plano Emergencial para o Controle da Tuberculose, o Ministério da Saúde passou a recomendar a realização do DOTS, no entanto, a estratégia foi implantada efetivamente em 1999 pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) ^{4 , 5}. A estratégia DOTS significa mais que o tratamento diretamente observado (TDO), incluindo a adesão política das autoridades, a implantação de rede laboratorial de baciloscopia, a garantia de medicamentos e o adequado sistema de informação ⁶. As perspectivas relacionadas ao DOTS são a redução da taxa de abandono, a atenuação do surgimento de resistência entre os bacilos e o efetivo controle da TB ⁴.

Para o profissional de saúde, recomenda-se além da visualização da ingestão do medicamento, a criação de vínculo e responsabilidade entre paciente e serviço de saúde. A observação da tomada de medicamentos deve ser realizada diariamente, nos dias úteis, tanto no serviço de saúde quanto no domicílio. No entanto, para fins de notificação ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), convencionou-se que ao final do tratamento o paciente deverá ter no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 na fase de manutenção ⁷.

A execução da vigilância da tomada de medicamentos influencia diretamente a atuação dos profissionais envolvidos com a Estratégia Saúde da Família (ESF) e, em especial, o agente comunitário de saúde (ACS), que é o profissional designado para aumentar o vínculo de pacientes e comunidade com a Unidade Básica de Saúde (UBS). No país, atualmente, existem 284 mil ACS em exercício registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES; http://cnes.datasus.gov.br/, acessado em 26/Jun/2014). Esses profissionais atuam, de maneira individual ou coletiva, em atividades de prevenção de doenças e promoção de saúde. Para o exercício profissional é pré-requisito ser residente na área da comunidade onde trabalha, ter concluído o Ensino Fundamental e ter finalizado o curso introdutório de formação inicial e continuada. Em razão do controle da TB, espera-se que o ACS realize, além da supervisão do tratamento, outras ações como identificar pacientes sintomáticos respiratórios nos domicílios e comunidade; encaminhar casos suspeitos às UBS; confirmar se os contatos foram avaliados e examinados; encaminhar os contatos à UBS para consulta, diagnóstico e tratamento quando necessários; preencher a ficha de acompanhamento do TDO; verificar a situação vacinal de crianças contactantes de casos de TB; e realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonarem o tratamento ⁸.

Entre habilidades e conhecimentos necessários à atuação como ACS, está a capacidade de articulação dos saberes técnicos e populares. Portanto, o conhecimento a respeito da TB e das formas de atuação profissional para controle da doença pode proporcionar a efetividade na execução das tarefas dos ACS, dentre elas a conscientização dos pacientes a respeito da doença e a melhoria nas taxas de detecção e abandono ⁹.O conhecimento remete ao conceito de compreensão. Para atingi-lo é necessário que o indivíduo estabeleça conexões entre elementos informacionais, armazene, processe, analise, relacione e avalie segundo critérios de relevância ¹⁰. Atualmente, existem poucos estudos nacionais e internacionais que abordam ou tentam mensurar o conhecimento de profissionais de saúde em relação à TB ^{11 , 12}. As pesquisas que tratam do conhecimento sobre TB tendo como cerne o ACS são ainda mais escassas. Entrevistas realizadas com ACS de Vitória (Espírito Santo) resultaram na associação do maior conhecimento desses profissionais com um maior tempo de atuação profissional, entretanto não foi avaliado o nível de conhecimento sobre TDO ¹³.

Da identificação de lacunas no conhecimento dos profissionais de saúde pode surgir a contribuição para o planejamento de ações que busquem aperfeiçoar a atuação no controle da doença e a reorientação da gestão clínica dos casos nos serviços de saúde. Diante desse contexto, o presente estudo pretende avaliar o nível de conhecimento dos ACS a respeito da TB, suas medidas de controle e o TDO, e verificar fatores associados aos mesmos no Município de Belo Horizonte.

Métodos

Resultados

Com relação às características sociodemográficas dos ACS, foi observado que a maioria dos respondentes é do sexo feminino (92,6%). A idade média dos ACS foi igual a 42,1 (± 9,6) anos, variando entre 23 e 74 anos, e 39,5% estavam na faixa etária entre 30 e 39 anos. Em relação à escolaridade, 88,1% relataram ter concluído o Ensino Médio. O tempo médio de atuação profissional foi igual a 8,3 (± 4,1) anos e 24,5% dos ACS trabalhavam por 12 anos ou mais (Tabela 1).

Considerando-se as características dos serviços de saúde, mais especificamente o IVS do município, 14,3% dos respondentes trabalhavam em microárea de risco baixo, 39,1% em risco médio, 25,6% em risco elevado e 16,6% em risco muito elevado. Dentre os ACS, 89% acompanhavam mais de 150 famílias, com média de 250,2 famílias por profissional, e 59,1% participavam de ESF completa. Para 21,3%, o profissional em falta na equipe foi o ACS, representando percentual maior que aqueles 9,8% que citaram o profissional médico como ausente. A responsabilidade pela supervisão das ações profissionais no controle da TB foi atribuída ao enfermeiro por 45,2% dos ACS e pelo enfermeiro em conjunto com outras categorias profissionais por 33,1% dos entrevistados (Tabela 2).

Como demonstrado na Tabela 3, dentre os ACS, 69,7% relataram acompanhamento prévio de casos de TB dentro da microárea em que atuavam e 44,8% dos respondentes acompanharam um ou mais casos de TB durante os 12 meses anteriores à entrevista. Quanto à realização do TDO, 52,4% dos ACS executaram-no ao menos uma vez durante o tempo de atuação profissional e 42,9% preencheram a ficha de acompanhamento da tomada diária da medicação em alguma ocasião. O abandono de casos entre os pacientes acompanhados foi relatado por 23,5% dos ACS e 69,5% afirmaram participação em capacitação específica sobre TB. Dentre os respondentes, 50,9% afirmaram realizar ações educativas e informativas sobre a doença junto à comunidade.

Nos 12 itens referentes ao nível de conhecimento do domínio TB, foi observada uma média de acerto de 9,7 ou 81% das questões. No domínio medidas de controle, a média de acerto correspondeu a 84,1% das questões e no domínio TDO foi de 59,4% (Tabela 4). A média de itens acertados entre os respondentes foi igual a 22,4 (± 3,0) ou 74,6% do total de questões. Por fim, com base no total de acertos de cada indivíduo no questionário, constituído por trinta questões, os ACS foram categorizados pelo conhecimento abaixo ou acima da mediana, localizada no corte de acerto de 23 questões. Foi observado que 263 ou 53,8% dos ACS entre os entrevistados apresentaram conhecimento acima da mediana.

Mediante análise univariada demonstrada na Tabela 5, observou-se que as características sociodemográficas que apresentaram associação significativa com o nível de conhecimento dos ACS acima da mediana foram a faixa etária de até 39 anos, nível de escolaridade correspondente a Ensino Médio completo ou Superior e tempo de atuação profissional igual ou acima de três anos.

As características dos serviços de saúde não apresentaram associação estatisticamente significativa com o nível de conhecimento na análise univariada. Contudo, quanto à atuação para controle da TB, o acompanhamento de algum caso da doença durante o tempo de atuação profissional, o seguimento de algum caso de TB nos últimos 12 meses, a experiência prática no TDO, a experiência prática no preenchimento da ficha de acompanhamento e a participação em capacitações específicas sobre TB apresentaram associação significativa com o nível de conhecimento.

Mediante a análise multivariada entre o nível de conhecimento acima da mediana e as características dos ACS que demonstraram significância estatística, foram observadas associações entre o tempo de atuação do ACS igual a três anos ou mais (RC = 2,3) e o acompanhamento de um ou mais casos de casos de TB pelos ACS nos 12 meses anteriores à entrevista (RC = 1,7).

Discussão

Constatou-se escassez de literatura científica que aborde o tema conhecimento de ACS sobre TB. Entretanto, estudo correlato a este, realizado por Maciel et al. ¹³, avaliou mediante questionário semiestruturado 105 ACS no Município de Vitória. O objetivo foi analisar o conhecimento deles sobre TB e a autopercepção a respeito da importância profissional no controle da doença. A conclusão apontou associação entre conhecimento mais elevado dos ACS sobre TB com tempo de atuação profissional maior ou igual a quatro anos. Comportamento semelhante ao descrito anteriormente foi observado no presente estudo. Para mais, os ACS com conhecimento situado acima da mediana de tempo de serviço, no estudo de Maciel et al. ¹³, demonstraram executar mais ações informativas aos pacientes com TB. Wu & Chou ²⁰ compararam as respostas de ACS e potenciais trabalhadores do DOTS em treinamentos realizados em Taiwan, com o objetivo de investigar o conhecimento e o estigma deles em relação à TB. Os resultados também demonstraram conhecimento mais elevado dos ACS quanto aos aspectos relacionados à sintomatologia da doença. Ambos os estudos apresentaram métodos que divergem da proposta do presente artigo, mas permitiram a verificação de algumas semelhanças entre a população estudada.

No tocante à frequência de acertos dos ACS a cada um dos itens do questionário, verificou-se menor quantidade no domínio TDO. A pergunta com menor frequência de acerto indica que a maioria dos ACS acredita que o TDO pode ser realizado pelos familiares, quando o correto é que a prática seja realizada exclusivamente por profissionais de saúde, para fins de notificação. O menor conhecimento a respeito do TDO indica uma lacuna na capacitação e orientação dos ACS do município e pode, quando associado a outros fatores intrínsecos ao paciente e ao serviço de saúde, proporcionar desfecho desfavorável na taxa de abandono da doença. Por sua vez, a busca ativa de pacientes faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento como atribuição do ACS foi a única questão que apresentou 100% de acerto. Mais especificamente em relação ao domínio medidas de controle, verificou-se uma frequência insatisfatória de acertos no item sobre orientação a pacientes preferencialmente em ambientes fechados, o que representa um alerta de biossegurança. Estudo realizado em um município do Estado do Espírito Santo ²¹ demonstra que os ACS que estiveram em contato com pacientes com TB apresentaram risco relativo 3,1 vezes superior de infecção por Mycobacterium tuberculosis, quando comparados com aqueles que não tiveram contato com casos de TB. O método utilizado para a análise dos profissionais selecionados para a amostra foi a prova tuberculínica ²¹. Além disso, segundo um estudo realizado no mesmo município, que utilizou método semelhante, a infecção por M. tuberculosis entre ACS foi significativamente maior que a de seus familiares sem a mesma ocupação ²². Revisão publicada por Joshi et al. ²³ demonstrou prevalência de infecção latente por TB variando entre 33% e 79% do total de profissionais de todas as categorias da área da saúde. Medidas úteis para a diminuição desse risco ocupacional envolvem intervenções administrativas, adequação de infraestrutura e iniciativas que incentivem a precaução individual ²⁴.

Hoa et al. ²⁵ e Minnery et al. ²⁶, mediante a aplicação de questionários, compararam o conhecimento sobre TB entre diferentes categorias profissionais da área da saúde, dentre elas os ACS, respectivamente no Vietnã e em Lima, Peru. Ambos encontraram médias de acerto para os ACS de 13,4 em 23 questões e 9,5 (± 1,8) em 15 itens, respectivamente. As médias verificadas pelos pesquisadores estão abaixo das encontradas no presente estudo, tanto para o domínio TB quanto para o teste completo. No entanto, avaliações do nível de dificuldade das questões e outros testes de validação devem ser executados para melhor comparação entre os resultados.

O perfil sociodemográfico dos ACS do Município de Belo Horizonte está em conformidade com outros trabalhos que avaliaram essa categoria profissional. A maioria da população é feminina, concordando com outros estudos realizados com profissionais de saúde e ACS de municípios brasileiros ^{27 , 28 , 29}. A idade média, escolaridade e tempo de atuação dos ACS deste estudo foram semelhantes àqueles encontrados em pesquisas realizadas em Jequié (Bahia) e em municípios dos estados do Piauí e São Paulo ^{28 , 30 , 31}. Tal perfil que concorda com outros levantamentos demográficos realizados em municípios de todo o país, demonstra que os ACS apresentam, majoritariamente, nível de escolaridade superior ao exigido para o cargo segundo a legislação vigente ³². O maior grau de escolaridade pode estar associado a um incremento na capacidade do ACS incorporar novas informações e transmitir o conhecimento para as famílias adscritas à sua microárea ²². Em relação ao tempo de atuação como ACS, verifica-se concordância com o período de implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do Programa Saúde da Família (PSF) no município, demonstrando que 24,5% dos ACS entrevistados estão no ofício desde o início da consolidação destes programas ³³.

Na distribuição populacional de Belo Horizonte segundo cada IVS, verifica-se 33,7% da população residente em setor censitário de risco baixo, 39,9% em risco médio, 19,1% em risco elevado e 7,3% em risco muito elevado ¹⁸. Constatou-se que a população de ACS que atua nas áreas e microáreas das diferentes categorias de IVS utilizadas no município difere da densidade populacional em cada um destes setores censitários. Como a amostra representa estatisticamente a população de ACS do município, esses dados demonstram que, proporcionalmente, a relação ACS por habitante foi maior nas áreas de risco elevado e muito elevado. Essa situação respalda o fato da implementação da ESF em Belo Horizonte ter ocorrido prioritariamente em áreas de maior vulnerabilidade em saúde ³³.

Para a operacionalização da ESF, a legislação vigente estabelece o limite máximo de 150 famílias ou 750 pessoas sob a responsabilidade de cada ACS ^{32 , 34}. Belo Horizonte apresentou média de famílias acompanhadas por ACS superior ao preconizado pela legislação e aquelas observadas em outros municípios brasileiros ^{35 , 36}. Esse desequilíbrio na proporção de acompanhamento de famílias por ACS pode se manifestar como fator limitante de desempenho para a realização das tarefas mínimas exigidas para o cargo ³⁷. No entanto, quando verificada a associação entre conhecimento e número de famílias acompanhadas, constatou-se maior conhecimento entre aqueles indivíduos que acompanhavam um maior número de famílias, mas não houve significância estatística.

Em contraste com a situação vigente no país quanto à dificuldade de fixação de médicos na Atenção Primária à Saúde (APS), a maior parte dos entrevistados que relatou ausências na equipe de Saúde da Família (eSF) apontou o ACS como categoria profissional mais ausente. Esse fato pode estar associado às condições geradoras de sofrimento ou estresse, relatadas pelos ACS em alguns estudos qualitativos que indicaram insatisfações relacionadas às condições de trabalho, salário e carreira, deficiências nos serviços de saúde, desconhecimento das funções, falta de reconhecimento e exposição à violência. Verifica-se que a infraestrutura associada aos serviços de saúde, a ausência de Plano de Cargos e Salários para os ACS, a falta de conhecimento a respeito da prática do tratamento supervisionado, além de outros aspectos relacionados aos pacientes podem, em conjunto, dificultar a prática do TDO ^{38 , 39}.

Em relação à supervisão das ações dos ACS no controle da TB, os enfermeiros são os profissionais designados para o desempenho da função e, portanto, são citados com maior frequência pelos respondentes ¹⁷. Contudo, uma parte dos respondentes indica que outras categorias profissionais têm contribuído para o desempenho dessa função no Município de Belo Horizonte.

A quantidade de respondentes que relatou preenchimento da ficha de acompanhamento de pacientes foi menor do que aquela que afirmou ter realizado o TDO, ter assistido casos nos últimos 12 meses e ter prática no acompanhamento de pacientes dentro da microárea de atuação. Essa análise indica que, em alguns casos, pode ter ocorrido subnotificação do TDO ou execução inadequada. Levantamento realizado por Braga ⁴⁰ indicou que aproximadamente 25% dos municípios brasileiros apresentavam deficiências em registrar adequadamente os dados de notificação e acompanhamento de casos de TB. O perfil traçado pelo estudo demonstrou que os estados das regiões Norte, Nordeste e Sudeste, onde há maior quantidade de casos, estão entre os mais críticos do país.

Encontra-se como limitação o fato do estudo ter sido conduzido utilizando-se um questionário não validado para avaliar o conhecimento sobre TB. Para adequação, métodos de análise estatística como a Teoria da Resposta ao Item (TRI) podem ser utilizados com o intuito de validação e efeito de comparabilidade dos dados ⁴¹. Ademais, o instrumento utilizado para medida de resultado solicitou informações a respeito de condutas profissionais, portanto, pode ter ocorrido viés de memória ou dicotomia nas respostas entre o que é realizado rotineiramente na prática laboral e o que é considerado socialmente aceitável. Outra limitação é a não observação direta do trabalho de campo, que impede a verificação da veracidade das respostas.

Foi considerada nessa pesquisa uma amostra representativa dos ACS do Município de Belo Horizonte, ponderada pela sua distribuição por DS e categorias de abono de fixação. Foi possível observar que a experiência adquirida pelo ACS no acompanhamento de casos de TB, assim como outras variáveis associadas a esta prática como a realização de TDO e o preenchimento da ficha de acompanhamento, demonstraram associação com o maior conhecimento sobre a doença, suas medidas de controle e TDO. Além disso, foi possível observar maior conhecimento associado àqueles profissionais que haviam participado de, ao menos, uma capacitação específica sobre TB, evidenciando uma vez mais a importância da educação continuada para os profissionais de saúde.

A execução desta pesquisa atende recomendações realizadas em plano estratégico, publicado pela OMS, que incentiva a produção de estudos que objetivam o aperfeiçoamento da estratégia DOTS, uma vez que o controle da TB permanece como um desafio atual devido ao alcance das metas estipuladas para atingir a sua eliminação ².

O conhecimento satisfatório sobre as atribuições do ACS no controle da TB demonstra que estes profissionais dominam quais devem ser suas ações no manejo dos casos de TB. Contudo, o nível de conhecimento dos ACS sobre TB, medidas de controle e TDO apresentou lacunas com relação à forma de transmissão da doença, ao público-alvo do TDO e à técnica adequada para supervisão do tratamento. Os ACS configuram-se como atores fundamentais ao serem apontados como primordiais para o controle da TB, portanto outros aspectos relacionados às facilidades, dificuldades e estigmas associados à vigilância proposta pelo TDO devem ser avaliados para melhor elucidação dessa prática, com o objetivo de adequar a formação de mão-de-obra e propor diferentes métodos didáticos para o alcance dessa finalidade. Preocupa ainda, o baixo conhecimento mensurado em relação à transmissibilidade da doença e biossegurança, considerando que a TB é um dos principais contaminantes biológicos a que estão expostos os profissionais da área de saúde.

A perspectiva para alcance das metas da OMS é a ampliação de conhecimento para a reorientação dos profissionais, dos serviços de saúde e a gestão clínica em relação aos casos de TB. Diante disso, reforça-se a necessidade de investimento em supervisão e capacitação para aperfeiçoamento das atividades de controle da TB. Recomenda-se, ainda, a realização de novos estudos que demonstrem o conhecimento de profissionais a respeito da doença, para efeito de comparabilidade dos dados.