INTRODUÇÃO

A lesão renal aguda (LRA) é um problema clínico cada vez mais comum no cenário intra e extra-hospitalar e está associada a resultados adversos tanto a curto como longo prazo, sendo a doença renal crônica (DRC) cada vez mais reconhecida como um dos seus principais desfechos.¹

O comprometimento da função renal pode ser decorrente de fatores como obesidade, história familiar de doença renal, glomerulopatias, doenças autoimunes, infecção urinária recidivada, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes mellitus e neoplasias.²

Nessa perspectiva, compete aos profissionais de saúde, entre eles os enfermeiros, a aquisição de competências que subsidiem a identificação de fatores de risco, assim como a instauração de estratégias preventivas.^3,4

É fundamental considerar que a LRA enquanto insulto agudo tem se associado consistentemente ao prolongamento da hospitalização e ainda, por vezes, a necessidade de diálise, progressão para DRC e morte.⁵ Não deve ser subestimado a redução da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e a albuminúria, como sinalizadores da suspeita de disfunção renal.⁶

Sabidamente, a tripla “carga de doença” existente no Brasil, hoje, é representada pela persistência de doenças infeciosas, crescimento das causas externas e doenças crônicas. Entre as principais doenças crônicas estão o diabetes mellitus (DM), a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a disfunção renal e as doenças cardiovasculares. Essa tripla carga, além de representar um desafio para o sistema de saúde, parece predispor a altas taxas de morbimortalidade, especialmente pela baixa taxa de resolubilidade no nível da atenção primária à saúde (APS),⁷ que por sua vez, atua como interface na implementação de ações de saúde como a promoção, prevenção, proteção, diagnóstico e tratamento, mediados pelo cuidado integrado exercido pela equipe multiprofissional. A principal estratégia adotada no Brasil, para atender o modelo de atenção primária, é a Estratégia Saúde da Família (ESF), vigente no Sistema Único de Saúde (SUS).⁸

A ESF é o modelo de atenção à saúde que tem como proposta atuar junto à população, considerando os seus aspectos sociais, econômicos, políticos e epidemiológicos, a fim de subsidiar a identificação dos fatores de risco para o adoecimento e evitar o agravamento de uma doença. Para tanto, as competências do profissional de enfermagem devem se integrar às necessidades da população, sendo, nesse contexto, a educação em saúde, uma delas.⁹

Na atenção primária, o enfermeiro atua na prevenção e adiamento da progressão das doenças crônicas não transmissíveis (DCnTs), por meio de uma abordagem integral e interdisciplinar. Essas DCnTs quando agudizadas representam situações de risco e a assistência de enfermagem, um diferencial na redução dos impactos e complicações relacionadas a perda da função renal ou redução do progresso da doença.¹⁰

Frente ao exposto, o cuidado de enfermagem ganha relevância quando direcionado à prevenção e promoção da saúde, pois medidas como essas resultam em controle e detecção precoce da doença, o que minimiza complicações e¹¹ estabelecem melhoria da qualidade de vida e redução dos gastos em saúde.

Nessa direção, foi objetivo do estudo descrever o conhecimento sobre a identificação, medidas de prevenção e de autocuidado direcionadas à lesão renal aguda (LRA) em hipertensos e/ou diabéticos, sob a perspectiva do enfermeiro no âmbito da atenção primária à saúde.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal e quantitativo, desenvolvido nas unidades básicas da região Oeste de Brasília, Distrito Federal-Brasil, entre agosto e dezembro de 2017. A amostra foi não probabilística (consecutiva) e constituída de 57 enfermeiros da APS.

Foram incluídos os enfermeiros com pelo menos seis meses de atuação na APS e excluídos aqueles em licença médica ou trabalhista e em período de férias.

A operacionalização da pesquisa obedeceu às seguintes etapas:

Etapa 1: Visita à unidade básica para coleta de dados em horário e data previamente combinados com a gerência de enfermagem, a fim de minimizar qualquer interferência no processo assistencial desempenhado pelo enfermeiro.

Etapa 2: Aplicação de questionário semiestruturado com itens referentes a identificação, formação e, dados específicos de conhecimento sobre o funcionamento renal e medidas de autocuidado e prevenção. O teste de conhecimento somou de zero a 100 pontos. A nota de corte foi 50 pontos, então, os enfermeiros com nota inferior a 50 foram considerados com conhecimento abaixo da média. O tempo de preenchimento do questionário foi de 30 minutos e ocorreu em área privada do próprio ambiente de trabalho.

Para análise estatística, realizou-se dupla digitação e exportação dos dados do programa Microsoft Excel® 2010 para o IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) versão 23. Posteriormente, foi realizado análise descritiva com cálculo das medidas resumo (frequência absoluta e relativa, média, mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão e percentis 25 e 75). A normalidade quando testada foi assimétrica, sendo assim, adotou-se os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Exato de Fisher. Considerou-se, significativo, os resultados com p≤0,05.

Atendendo a Resolução 466/2012, este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), parecer 2.283.651, CAAE: 46509915.3.0000.5553.

RESULTADOS

Participaram do estudo 57 enfermeiros da APS com perfil jovem (idade de 42± 9 anos) e tempo de exercício profissional de 9±6 anos. Desse total, mais da metade 50 (87,7%) declarou gostar do tipo de atividade exercida na prática assistencial, enquanto seis (10,5%) revelaram sentimento oposto. Entre os motivos para tal desbalanço, destacaram-se como positivos: o próprio prazer pelo exercício de atividades inerentes ao cargo, referido por 31 (54,4%) participantes, assim como a identificação pessoal ao trabalho exercido, descrito por seis (10,5%) dos participantes. Por outro lado, os pontos negativos compreenderam a falta de condições de trabalho, citado por quatro (7,0%) dos participantes, assim como a estrutura física inadequada, descrita por dois (3,5%).

A maioria, 30 (52,6%) dos enfermeiros, graduou-se em instituição de ensino superior (IES) privada, enquanto 27 (47,4%) em IES pública. Do total de enfermeiros, 44 (77,2%) possuíam pós-graduação lato sensu (especialização) em diferentes áreas, com destaque para Saúde Pública 13 (22,8%) e Saúde da Família dez (17,5%), mas havia um (1,8%) enfermeiro com pós-graduação stricto sensu (mestrado).

Sobre o conhecimento relacionado a LRA, a média geral de pontuação alcançada pelos enfermeiros foi de 48±19 pontos, abaixo da nota de corte (50 pontos), embora no que se refira especificamente ao conceito dessa síndrome, mais da metade respondeu corretamente 41 (71,9%). A maioria, 52 (91,2%), alegou desconhecimento sobre a relação da elevação do nível sérico da creatinina como indicador para encaminhamento do paciente ao nefrologista. Mais da metade 32 (56,1%) dos enfermeiros demonstrou conhecimento sobre os marcadores de lesão renal, ainda que não o aplicasse à prática clínica 55 (96,5%). O desconhecimento sobre a classificação e a estratificação atual da LRA foi declarado por 49 (86%) profissionais. Os resultados mostraram que a maioria dos enfermeiros relatou conhecer medidas de prevenção para disfunção renal 49 (86%), assim como os seus riscos primários 33 (57,9%) (Tabela 1).

Os fatores de risco descritos por esses profissionais como determinantes da LRA foram, majoritariamente, a exposição às drogas 56 (98,2%), diabetes mellitus 49 (86%) e hipertensão arterial 47 (82,5%). Do total, 32 (56,1%) relataram que a prevenção de agravos é um dos indicadores da necessidade de imunização (gripe/pneumococo) dos pacientes (Tabela 2).

Observou-se que a idade e o tempo de atuação na APS não exerceu influência sobre o conhecimento dos enfermeiros sobre LRA, assim como ter concluído a formação em instituição de ensino superior pública e cursado pós-graduação (p>0,05). O conhecimento sobre a necessidade de encaminhamento ao nefrologista vinculada a alteração dos níveis de creatinina sérica foi influenciado significativamente pelo tempo de atuação profissional (p=0,004) (Tabela 3).

Os resultados mostraram que o controle da doença de base foi reconhecido pelos enfermeiros como uma das principais medidas de prevenção para minimizar ou evitar a ocorrência da LRA 33 (57,9%), assim como a alimentação saudável 22 (38,6%) e a ingesta hídrica 25 (43,8%).

Uma das estratégias mais reconhecidas pelos enfermeiros para identificação dos riscos primários para LRA foi o conhecimento sobre a estratificação apropriada do risco e a gestão de medicamentos utilizados pelo paciente 33 (57,9%) (Tabela 4).

As medidas de autocuidado, incluídas à consulta de enfermagem ao paciente com LRA pelos enfermeiros, foram a alimentação saudável 21 (20,19%), controle dos níveis pressóricos, da glicemia, do colesterol e da hemoglobina glicada 16 (15,38%) e o controle hídrico 14 (13,46%) (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram aspectos de fundamental importância para gestão e direcionamento das orientações de enfermagem na prevenção e autocuidado da LRA aos grupos de risco predispostos a complicações, a exemplo dos portadores de DCnTs. Além disso, contribuiu para compreensão das lacunas relacionadas a efetivação do processo de trabalho da equipe de enfermagem e, ainda, fomentou a importância da geração de propostas e estratégias que possam minimizar essa condição.

O conhecimento insuficiente sobre os critérios de estratificação e classificação da LRA na APS foi reconhecido na declaração dos enfermeiros como fator limitante para elaboração estratégica de medidas intervenientes no processo de tomada de decisão e possibilidade de real mudança e melhoria da saúde, ainda que tenham sido capazes de reconhecer alguns fatores de risco específicos, como a exposição às drogas, vigência de diabetes mellitus e hipertensão arterial. Nesse contexto, o conhecimento de medidas de prevenção direcionadas à LRA repercute diretamente na prática clínica diária do enfermeiro, enquanto educador de saúde, haja vista a necessidade de inclusão de medidas preventivas, em seu plano assistencial, capazes de reduzir complicações, e a própria progressão da doença para condições mais graves que no espectro geral podem comprometer a qualidade de vida do usuário.¹²

As dificuldades enfrentadas pelos profissionais de enfermagem para efetivarem a assistência de forma integral e o motivo de insatisfação com o trabalho, tem se apresentado como uma condição polêmica no âmbito da saúde e, geralmente, mostram-se atribuídas ao excesso de carga de trabalho resultante do baixo quantitativo de pessoal, sobrecarga de atribuições, inadequada qualificação e visão fragmentada do processo de cuidar, configurando-se como barreiras à qualidade do atendimento.¹³ Situação também reconhecida pelos enfermeiros do presente estudo.

São necessárias ações que subsidiem o diagnóstico precoce e o estadiamento da lesão renal em pacientes portadores de DCnTs em todos os níveis de atenção, especialmente na atenção primária, considerando esta como porta de entrada ao serviço único de saúde (SUS) onde as tomadas de decisão podem fazer diferença no processo de recuperação e prevenção de doenças.⁷ Para tanto, seria fundamental uma equipe de enfermagem qualificada, mas as lacunas identificadas nas respostas dos profissionais traduzem a fragilidade da assistência e as limitações para elaboração de um plano de orientação estratégico com medidas de autocuidado, enquanto alerta para o diagnóstico precoce.⁷ A avaliação desse processo pode ajudar na compreensão dos pressupostos causais que sustentam a implementação de uma intervenção capaz de funcionar também em um contexto do mundo real. Isso, por sua vez, pode ser útil na construção de bases de evidências para fundamentação da prática.¹⁴

Seguramente, a orientação de medidas de autocuidado vincula-se à promoção em saúde, mas também maior bem-estar pela ênfase aos hábitos saudáveis, além de possibilitar a investigação e exposição dos potenciais riscos da não adesão ao tratamento e, consequentemente, o direcionamento das orientações. Segundo o modelo do autocuidado, é possível potencializar a capacidade do paciente em adquirir maior independência e autonomia sobre seu tratamento, como também maior carga de responsabilidade, visando a melhoria da compreensão e aceitação dos cuidados necessários para manutenção da vida e bem-estar geral.¹⁵

Para obtenção do sucesso na implementação das práticas do cuidado, faz-se necessário considerar as características pessoais e humanas dos enfermeiros, e a faixa etária é uma delas. Nesse estudo diferentemente de outros, a idade desses profissionais revelou-se como intermediária (42± 9 anos), enquanto em outras evidências científicas direcionadas a enfermeiros da APS, a faixa etária identificada foi mais jovem, ou seja, de 20 a 30 anos¹⁶ e 26 a 30 anos.¹⁷

A atuação na APS parece ser uma opção em evidência entre os profissionais mais jovens, o que pode estar relacionado com a inserção, relativamente recente, desse conteúdo nos currículos dos cursos de graduação em enfermagem.¹⁸

As afinidades com as atividades inerentes ao cargo e a satisfação com o exercício profissional podem ser o divisor na implementação de boas práticas da atenção à saúde. Sendo assim, a satisfação pelo trabalho relatada pela maioria dos enfermeiros pode ser a chave. Achado também destacado por outra evidência científica ao destacar a afinidade com a assistência/cuidado prestado pelo profissional como um dos fatores que exerce influência sobre o seu bom desempenho na APS.¹⁸

No contexto da atenção primária, a ESF tem conquistado espaço e sua progressão tem sido fundamentada no emprego de tecnologias complexas e de baixa densidade, necessárias para solução de problemas relacionados a saúde da população. Nesse contexto, os recursos humanos têm se destacado como tecnologia fundamental para o serviço de saúde, em que o enfermeiro ganha papel de centralidade, para tanto a qualificação da formação desse profissional pode ser uma aliada. Neste estudo, foi possível identificar que a maioria desses profissionais possuía pós-graduação lato sensu, resultado semelhante ao encontrado em evidência científica desenvolvida no estado de Mato Grosso, onde a maioria (73,4%) dos enfermeiros também possuía esse mesmo nível de formação.¹⁷

Conhecer o perfil dos profissionais atuantes no processo assistencial tem se tornado uma ferramenta fundamental para o direcionamento estratégico e implantação de melhorias na assistência à saúde. O reconhecimento das fragilidades e potencialidades permitem de certa forma, assumir medidas transformadoras e melhorias, visando ampliar as atividades desenvolvidas conforme as demandas da população.¹⁷

O conhecimento dos enfermeiros mostrou-se insuficiente para reconhecimento dos fatores de risco, prevenção e autocuidado da doença renal. Evidencia-se, portanto, a necessidade de capacitação dos enfermeiros da APS para otimizar a identificação precoce da LRA, evitando progressão, e cronificação dessa doença.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA

Foram identificadas lacunas no conhecimento sobre a identificação, medidas de prevenção e autocuidado na LRA pelos enfermeiros, para pacientes com DCnTs como hipertensão arterial e diabetes mellitus na APS.

Neste estudo verificou-se que apesar dos enfermeiros conhecerem o conceito de LRA, as medidas de prevenção e autocuidado para disfunção renal foram amplas e genéricas, com baixa especificidade para o sistema renal.

O perfil dos enfermeiros mais jovens caracterizou-se pela capacidade de reconhecer, e identificar um pouco melhor a LRA, o que a longo prazo pode contribuir para a melhora da abordagem preventiva da lesão renal em pacientes com DCnTs, não subestimando a importância da capacitação profissional permanente.

As limitações deste estudo relacionaram-se as restrições temporais e de recursos humanos evidenciadas pela indisponibilidade profissional, justificada pela sobrecarga e acúmulo de funções impactando na necessidade de retorno ao mesmo ambiente para finalização da coleta de dados. Por outro lado, considerando os resultados do estudo, evidencia-se a necessidade de capacitação permanente dos enfermeiros que atuam na APS como estratégia subsidiadora da melhoria do planejamento do autocuidado direcionado para DCnTs e identificação precoce da LRA, com vistas a evitar a progressão, cronificação e complicações dessas doenças. Esse estudo representa um alerta para a necessidade de transformações de grandes sistemas, mas para tanto não podemos subestimar as suas complexidades, a partir somente das tecnologias de saúde e gestão organizacional. A melhora do desempenho do setor da saúde não deve atrelar-se somente as intervenções estruturais, mas também aos comportamentos individuais dos profissionais.