Introdução

A proporção global de trabalhadores da saúde em relação à população geral é de 0,6%, estimando-se cerca de 35,7 milhões de trabalhadores; deles 3 milhões anualmente sofrem exposição a patógenos sanguíneos¹. Calcula-se que 37,6% das Hepatites B, 39% das Hepatites C e 4,4% do VIH/SIDA nos Trabalhadores da Saúde em todo o mundo se devem a acidentes com agulhas contaminadas com material biológico¹.

Na Colômbia, dados do Ministério do Trabalho informam que 7,51% dos trabalhadores afiliados ao sistema sofreram algum tipo de acidente de trabalho em 2015. Em relação aos acidentes de trabalho com material biológico (AT-MB), estudos realizados com população afiliada às Administradoras de Riscos Laborais (ARLs) reportam que as atividades relacionadas com o setor saúde ocupam o quinto lugar comparadas com outros setores econômicos com coeficiente de incidência de 6,61 por 100 trabalhadores². Na Colômbia não se dispõe de dados consolidados sobre o número de AT-MB, nem se conta com um sistema de informação de vigilância que permita quantificar e caracterizar este tipo de acidentes de trabalho³.

No Brasil, em 2015, foram registrados no Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) 612,6 mil acidentes de trabalho por todas as causas, com redução de 13,99% comparada a 2014⁴. Na distribuição por atividade econômica os subsetores com maior participação foram ‘Saúde e serviços sociais’ com 14,49% e ‘Comercio e reparação de veículos automotores’ com 13,27% do total⁴.

O coeficiente de incidência dos AT-MB no Brasil sofreu aumento. Segundo dados do INSS e do Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos (DIEESE), o número de acidentes/número de trabalhadores expostos*1000 passou de 2,7 AT-MB em 2004 para 7,6 em 2014^4,5.

Neste panorama, o Brasil foi o primeiro país na America Latina e Caribe a criar uma norma (NR-32 – Seguridade e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde) com o objetivo de minimizar os riscos e proporcionar um ambiente de trabalho mais saudável para os trabalhadores da área da saúde⁶, e consequentemente reduzir doenças infecciosas pela exposição a material biológico entre estes profissionais, por meio de recomendações sobre o uso, descarte e implantação dos dispositivos de segurança para os perfurocortantes⁷. A Colômbia não conta com uma norma específica para os trabalhadores da saúde que tenha adesão igual à do Brasil, às recomendações do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e às diretrizes da Organização Internacional do Trabalho (OIT).

As recomendações (precauções padrão - PPs) do CDC foram criadas depois da epidemia do HIV/AIDS e publicadas em 1985, com atualização de 1987, que incluía um guia sobre a prevenção de acidentes com perfurocortantes com foco nos cuidados durante o manuseio e o descarte. Estas indicações eram destinadas aos profissionais da saúde e tinham o objetivo de diminuir o risco de contaminação pelos vírus HIV, HBV e HCV, pelo contato com sangue e secreções corporais⁸.

O cumprimento destas recomendações (PPs) requer atitudes apropriadas dos profissionais da saúde durante longos períodos de tempo, exigindo motivação e conhecimento técnico⁹. Internacionalmente, é considerada uma forma efetiva de proteger os profissionais, os pacientes e o público⁹, além de reduzir as infecções hospitalares⁸. O não cumprimento pode refletir em elevadas taxas de incidência dos AT-MB¹⁰.

Entre outros fatores associados à incidência de AT-MB, segundo a literatura, encontramos o conhecimento¹¹ e a percepção de risco¹². O conceito de percepção é derivado da descrição dada por Dela Coleta (1986) e adaptado por Correa-Filho (1994) com base nos delineamentos de Breilh (1990), que descreveu percepção como um contravalor, que pode se expressar nos ambientes de trabalho como o relato do registro na memória e nos sentimentos pessoais sobre a relação entre condições de vida, saúde e trabalho e os contravalores ligados à causação ou condições mediadoras de acidentes ou agravos de saúde no ambiente de trabalho^13-15.

Com estes dados procuramos avaliar a prevalência de AT-MB, o nível de adesão às Precauções Padrão e de conhecimento sobre a transmissão de patógenos transmissíveis pelo sangue entre trabalhadores e estudantes da saúde em dois Hospitais Universitários Brasil-Colômbia, no marco da implementação da NR-32. Perguntamos também se o conhecimento, a adesão e a percepção de risco são fatores predictores de AT-MB.

No Hospital, o tema tem sua importância reforçada por tratar-se de instituição acadêmica, onde os estudantes da área da saúde e residentes aprendem a trabalhar nas melhores condições e adquirem tanto conhecimento como atitudes; o que conseguem ao observarem seus professores, que devem ser exemplo, proporcionando informações e atos médicos de alto nível de excelência¹⁶.

Método

Realizamos estudo transversal para avaliar o nível de adesão e conhecimento entre estudantes da saúde (medicina, enfermagem e odontologia) e trabalhadores da saúde (médicos e enfermeiros) de dois Hospitais Universitários Brasil-Colômbia entre janeiro de 2014 e fevereiro de 2015.

Este artigo reflete o primeiro contato realizado quando se constituiu a coorte de participantes a serem seguidos por um ano para determinar a incidência de acidentes com material biológico, comparando o Brasil, que está implementando a NR-32, com a Colômbia.

Depois de estimar proporções de conhecimento e adesão às precauções padrão de 35%^11,17 estabelecemos um erro amostral máximo aceitável de 0,05 (5%) e poder do teste (1-beta) de 80%; calculamos uma amostra binacional total de n = 1252 participantes, resultantes da soma de 313 para cada grupo de estudantes e profissionais, totalizando 626 em cada País.

A seleção da amostra foi aleatória mediante amostragem sistemática estratificada seguindo a lista de estudantes e profissionais. Incluímos no estudo os participantes que cumpriram com os seguintes critérios: ser profissional da saúde trabalhando há mais de três meses nos Hospitais de estudo no momento da entrevista, que fosse estudante matriculado em alguma das faculdades inclusas no estudo, que pertenciam às instituições responsáveis pelos Hospitais Universitários e/ou que adotaram como campo de pratica os Hospitais estudados.

Para realizar o estudo elaboramos um questionário estruturado (autopreenchível) com sete seções, entre as quais encontravam-se as perguntas de conhecimento sobre meios de transmissão dos vírus das Hepatites B e C e do HIV e de adesão às PPs. Incluímos perguntas sobre hábitos sexuais (número de parceiros sexuais no último ano e uso de proteção) e percepção de risco ocupacional. O questionário foi validado com estudo piloto anterior nos dois países com a finalidade de avaliar e ajustar o construto nos dois idiomas¹⁸.

A escala de conhecimento continha 12 perguntas com escore entre zero (nenhuma resposta correta) e 12 (todas as respostas corretas). A escala de adesão estava constituída por 11 perguntas com escores totais de zero a 37 pontos.

Recodificamos a variável Hábito Sexual, criando nova variável nomeada comportamento sexual de risco. Atribuirmos 0 há não ter risco e 1 à presença de risco. Na categoria "sem risco" foram incluídos os participantes que no último ano no tiveram relações sexuais ou aqueles que tiveram um só parceiro sexual e que utilizaram métodos de barreira nas relações sexuais, na categoria "com risco" foram incluídos quem teve um ou mais parceiros sexuais e não se protegeu.

A percepção de risco no trabalho (percepção de susceptibilidade ao realizar funções no Trabalho ou no estudo) foi codificada conferindo pontuação de cinco para sempre e um (1) para nunca.

Os AT-MB analisados neste estudo se referiram àqueles reportados pelos participantes (profissionais e estudantes) e que ocorreram no ano imediatamente anterior, envolvendo exposição a sangue ou fluidos corporais potencialmente contaminados durante o desenvolvimento do trabalho ou estudo¹⁹.

O questionário foi aplicado individualmente por equipe multidisciplinar previamente treinada (investigadores, estudantes de medicina e psicólogo). As entrevistas foram realizadas no horário e local mais adequado para o participante.

Na impossibilidade de realizar-se pessoalmente a entrevista, o participante teve a opção de preencher o questionário pela internet em um aplicativo pago da "World Wide Web" para manter a privacidade.

O banco de dados foi digitado utilizando a plataforma Encuestafacil.com, que gera um arquivo padrão ‘Excel’ que foi posteriormente transferido e analisado no programa SPSS versão 18.0. Para as variáveis categóricas obtivemos as percentagens e para as numéricas calculamos as médias ± desvios padrão (DP), valores mínimos e máximos e os percentis 25%, 50% (mediana) e 75%.

Realizamos a comparação entre os grupos de variáveis categóricas com o teste de qui-quadrado (χ²), comparamos médias com o teste de t de Student para amostras independentes, e utilizamos o teste de Kruskal Wallis (KW) para a comparação de medianas.

Recodificamos as escalas de conhecimento e adesão criando novas variáveis, realizando posteriormente os testes de Kolmogorov-Smirnov (K-S) e Shapiro-Wilk (S-W) para determinar o tipo de distribuição das escalas. No caso de a escala ter distribuição normal realizamos a comparação das medias utilizando o teste de Anova para amostras independentes (Brasil-Colômbia), e no caso contrário realizamos o teste de Kruskal-Wallis para comparação de medianas.

Realizamos a Regressão de Poisson-Tweedie²⁰ para avaliar a relação das escalas de conhecimento e de adesão às PPs e às variáveis independentes. Partimos do modelo completo para construir modelos multivariados, empregando todas as variáveis independentes selecionadas para a análise e retirando-as sucessivamente quando não atingissem significância estatística (p > 0,05). Permaneceram no modelo somente as variáveis estatisticamente significativas com o Intervalo de Confiança de 95% e o valor de p < 0,05.

Calculamos a taxa de incidência para os 12 meses de seguimento em cada país, com base nas somas retrospectivas de meses/pessoa até à data do estudo, estimando coeficientes de incidência para cada país e grupo para poder comparar com a literatura.

O estudo cumpriu com as normas éticas e foi aprovado no Brasil e na Colômbia. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Discussão

As características demográficas sexo e idade entre os estudantes são semelhantes a estudos no Canadá²² e nos Estados Unidos²³; e entre os profissionais na Colômbia²⁴ e Irã²⁵.

O maior número de mulheres no presente estudo (73,3%) se deve à predominância do sexo feminino entre os profissionais de enfermagem e à relação mulher:homem (2:1) entre todos os profissionais.

Considerando os resultados do presente estudo podemos afirmar que os Acidentes de Trabalho com Material Biológico (AT-MB) continuam sendo um problema de Saúde Pública - Coletiva e mundial, apesar das múltiplas intervenções realizadas ao longo do tempo; desde as recomendações sobre lavar as mãos do Dr. Semmelweis até as diretrizes do CDC⁹ e da Administração de Segurança e Saúde do trabalho (OSHA), fortalecidas no Ato Legislativo de 2000²⁶, continuando em 2005 no Brasil com a publicação da Norma Regulamentadora NR-32 até, mais recentemente, na União Europeia com o Acordo-Quadro 2010/32/UE²⁷, que tem como foco a implantação dos dispositivos de segurança nos perfurocortantes.

Encontramos coeficientes ou proporções de incidência de 10,3% no ano anterior à constituição da coorte e de 5,5% no ano de seguimento no Brasil que podem ser comparados com dados nacionais do período posterior à publicação da NR-32 em 2005, que reportam 185.910 AT-MB no período de 2007 a 2013, com coeficientes de incidência que passaram de 1,47% em 2007 para 3,70% em 2013. Estes números podem expressar tanto o aumento da notificação ou a redução da subnotificação, assim como a tendência a um aumento real das proporções de incidência nos ambientes de trabalho da Saúde no Brasil durante o período²⁸.

Os coeficientes de Prevalência de Relato de Incidentes de AT-MB no ano anterior ao estudo (5,5 AT-MB/100 pessoas/ano no estudo binacional) foram maiores que os reportados em estudos internacionais^29,30 e nacionais³¹.

Os resultados sobre as características do acidente vão ao encontro das observações em estudos no Brasil³², na Colômbia³³ e em outros Países³⁴. Quando avaliamos os fatores associados aos AT-MB, encontramos dados similares aos relatados tanto no Brasil como em outros países. Entre os fatores mais relevantes encontramos a área de atuação (cirúrgica e clínica)^33,35, profissão (médica)^35,36, horas trabalhadas por semana (> 42 horas)^35,37, conhecimento³⁸, adesão às precauções padrão³⁶ e percepção de risco²⁹.

O nível de conhecimento entre os participantes do estudo foi alto quando comparamos com estudo que utilizou a mesma escala (2,7 e 5,7 pontos) no Paquistão³⁸; encontrando-se melhor conhecimento entre os brasileiros, os médicos e os quem têm filhos.

Também os que sofreram AT-MB, apresentaram níveis de conhecimento maior; explicável pelo fato de que ao sofrer um acidente nos questionamos sobre estes temas e procuremos informação.

Percebemos adicionalmente que os participantes que têm altos níveis de conhecimento realizam com maior prevalência o teste de Anti-HBs e completam o esquema de vacinação contra o vírus da Hepatites B, sendo um reflexo tanto da exposição acidental como da procura de informação.

Neste estudo encontramos média de adesão às PPs de 30,74 ± 4,51 pontos, para um esperado de 27,75; o que levou a concluir que o nível de adesão era bom. Ao avaliar separadamente cada uma das diretrizes notamos, entretanto, que a adesão ao uso de óculos (2,6 pontos) e ao não reencape de perfurocortantes (2,44 pontos) eram ainda baixas, similares às do estudo realizado com médicos em Hospital universitario³⁵, sendo uma atitude que expõe o profissional ou o estudante ao risco de adquirir doenças ao contato com fluidos corporais.

Sabemos que a adesão às medidas de proteção pode ser compreendida como um conjunto de categorias de resposta cuja característica comum é o seguimento de orientações fornecidas ou recomendadas por outros³⁹, dependendo de muitos fatores, mas especialmente da percepção do risco como escrito no presente estudo e que é equivalente ao estudo citado que utilizou escala similar³⁸.

Entre outros fatores associados à baixa adesão às PPs encontramos o estado civil. Esse dado chama a atenção porque ser solteiro, viúvo ou separado é fator de risco tanto para comportamentos de risco sexual como para atitudes de risco ocupacional. Estas descobertas são similares às encontradas entre médicos de hospital universitário em Belo Horizonte³⁵.

Destacamos que indivíduos que não tem responsabilidades familiares diminuem seus níveis de proteção contra todo tipo de risco. Estudos realizados na América Latina informam que os solteiros se expõem mais aos riscos, tanto sexuais⁴⁰ como ocupacionais⁴¹ e de comportamentos em geral, o que inclui dirigir em altas velocidades sem cinto de segurança.

Dentre outros fatores associados à baixa adesão às precauções (PPs) encontramos sofrer AT-MB, como descrito em estudo realizado no Paquistão³⁶ que relata que uma boa adesão à PPs se reflete em menores prevalências de acidentes (RP 0,94).

Inversamente ao esperado, quem sofreu AT-MB, percebia mais o risco de adquirir doenças pelo trabalho desenvolvido, possivelmente como resposta à exposição. Nossos dados parecem confirmar isso já que os participantes com maior prevalência de acidentes foram os profissionais (63,7%), e são eles que têm níveis de percepção do risco também maiores. Isto concorda com o descrito por Corrêa-Filho¹⁴ e Cordeiro¹², que afirmam que os trabalhadores que sofrem lesões no trabalho têm percepção diferenciada em relação aos fatores de risco imediato na historia de seus acidentes.

A prevalência de esquemas completos de vacinação contra a Hepatite B foi de 81,9%, similar aos resultados de estudos brasileiros (73,5% y 97,7%)³⁵.

Em relação à realização do teste de anti-HBs, encontramos semelhanças com pesquisa conduzida no Irã, onde 60% dos profissionais testaram sua imumidade⁴²; e entre os participantes que fizeram o teste, 69,1% reportaram possuir imunidade, dado igual ao obtido em Unidade Básica de Saúde no Brasil⁴³.

É importante ressaltar que entre os acidentados existem as maiores prevalências tanto em esquemas de vacinação como na realização do teste AntiHBs; fato secundário ao ingresso deste grupo nos protocolos de seguimento.

Conforme nossa descrição e os resultados em relação ao país de origem dos participantes, que confirmam a existência de níveis de conhecimento e adesão superiores no Brasil em relação à Colômbia, podemos concluir que Normas como a Brasileira, publicada com o propósito de proteger os trabalhadores da saúde de acidentes e doenças especificas da profissão, fortalecem os conhecimentos sobre os meios de transmissão de múltiplos micro-organismos e aumentam a adesão às precauções padrão. Entretanto, estes não são meios totalmente eficazes para eliminar a ocorrência dos acidentes com material biológico.

Mudanças nos aspectos organizacionais que não foram incluídos na norma, especialmente referentes à sobrecarga de trabalho e número de horas trabalhadas por semana, contribuiriam mais eficazmente neste aspecto.

Finalmente, lembramos que cada uma das diretrizes sobre risco biológico na norma NR-32 tem o objetivo de garantir as boas praticas no uso e descarte de perfurocortantes e assim diminuir a incidência de acidentes; especialmente com a implantação dos dispositivos de segurança. Estudos realizados nos EUA evidenciaram que a publicação do Ato legislativo de 2000²⁶ contribuiu para a redução de incidentes com materiais cortantes e perfurocortantes⁴⁴.

Porém, para poder conseguir melhores atitudes de proteção que contribuam para verdadeiras mudanças de comportamento, é necessário treinamento adicional contínuo, como descrito na norma NR-32. Assim, propomos o fortalecimento da percepção de risco entre os trabalhadores e os estudantes da área da Saúde, por meio de treinamentos e avaliações periódicas, em todos os níveis da formação e no trabalho.

Entre os principais fatores descritos pelos participantes como facilitadores da adesão encontramos: treinamento, acesso às informações por cartazes e avisos nos locais de trabalho, uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) e disponibilidade dos mesmos, semelhante ao exposto pelos participantes de outros estudos brasileiros⁴⁵.

Estudo brasileiro descreveu entre os aspectos que dificultam a adesão às PPs: a sobrecarga de trabalho, a falta de treinamento específico, a dificuldade na adaptação aos EPIs, a falta de tempo e a falta de EPIs, de incentivos e hábitos. Estes aspectos formam muito similares aos expressados pelos participantes do presente estudo⁴⁵.

Entre outros fatores reportados pelos profissionais e estudantes que dificultam a adesão às PPs encontramos a pressa e a urgência, conforme corroborado por estudo anterior que acredita que a rotina do serviço pesada e debilitante minimize o sentimento de medo gerado pela possibilidade de sofrer acidentes e ter consequências graves. Entretanto, esse sentimento de pânico não impede o risco de acidentar-se e secundariamente contaminar-se, o que torna necessário criar situações de treinamento continuo⁴⁶.

Esclarecemos que os sistemas de Saúde no Brasil e na Colômbia na atualidade são diferentes⁴⁷; mas, o Hospital Militar Central onde se desenvolveu o estudo na Colômbia ainda é uma fenda da presença do Estado no sistema, existindo regimes denominados especiais, nos quais grupos específicos (militares, trabalhadores públicos e petroleiros) têm assistência integral e acesso universal. No Brasil se mantém o principio da solidariedade e o conceito de cidadania, estruturando-se modelos como o Sistema Único de Saúde (SUS), que garante o acesso umiversal⁵⁰, sendo similar à fissura encontrada no Hospital colombiano que fez parte deste estudo. Além disso, é possível comparar os participantes dos países inclusos no estudo tanto pelas similitudes no processo de trabalho no sistema de saúde como do modelo biomédico de aprendizagem aos quais os participantes estão expostos.

Conclusões

A proporção ou o coeficiente de incidência prévia de AT-MB, entre profissionais e estudantes da saúde foi alta, sendo maiores no Brasil que na Colômbia. Os participantes do Brasil, estudantes, entre os profissionais os médicos que atuam nas áreas cirúrgicas ou unidades de cuidados intensivos e que trabalham por mais de 42 horas por semana tiveram mais AT-MB.

O nível de conhecimento foi bom, sendo melhor entre os participantes do Brasil, possivelmente como resultado da implantação da NR-32, e esteve associado ao País de origem, a ter filhos (estado civil casado), cumprir o esquema completo de vacinação, realizar o teste do AntiHBs e sofrer AT-MB, e não foi um bom preditor da adesão às PPs.

O nível de adesão às PPs foi bom, mas quando avaliadas as diretrizes separadamente, a adesão ao uso de óculos e o não reencape de agulhas foi baixo. Fatores como o país de origem (Brasil), grupo (estudante brasileiro), estado civil (casado/união estável), não sofrer acidente e a percepção de risco estão associados a melhores níveis de adesão às PPs.