Introdução

A toxoplasmose é uma zoonose mundial causada pelo protozoário intracelular obrigatório Toxoplasma gondii^1-3. Quando a doença acontece na gestação constitui um grave problema de saúde pública, e a taxa de transmissão vertical é diretamente proporcional à idade gestacional em que ocorre a priminfecção, variando de 6% a 10% no primeiro trimestre para 70% a 90% no terceiro trimestre^1,4,5. No entanto, a doença é mais grave se ocorrer no início da gestação^6,7, quando pode provocar sérias manifestações clínicas no feto^8,9.

O T. gondii está entre um grupo de microorganismos com potencial de transmissão perinatal como o citomegalovírus, HIV, Herpes Simplex, vírus da rubéola, da hepatite B, além de outros¹⁰. Contra tal possibilidade deve-se dar maior importância ao conhecimento e às medidas preventivas das gestantes em relação a estas doenças.

A maior parte dos estudos sobre toxoplasmose na gravidez procura estimar a prevalência da doença ou da infecção e seus fatores de risco^1-3. Por outro lado, é preciso compreender que o conhecimento e o comportamento preventivo à toxoplasmose na gravidez podem contribuir para o início de atividades de prevenção primária, fundamentais para o direcionamento de políticas públicas^6,11,12.

Neste contexto, alguns estudos avaliaram o conhecimento relacionado à toxoplasmose e mostram que as gestantes não estão cientes sobre as formas de transmissão e não adotam comportamentos preventivos^11,13,14. Nos Estados Unidos foi observado baixo nível de conhecimento sobre fatores de risco, apesar de uma elevada porcentagem de gestantes ter indicado que pratica bons comportamentos preventivos¹⁵.

Partindo-se do pressuposto de que um comportamento em saúde prende-se a um processo sequencial, com origem na aquisição de um conhecimento cientificamente correto, que pode explicar a formação de uma atitude favorável e consequentemente adoção de uma prática de saúde¹⁶, constata-se que a falta de conhecimento sobre a toxoplasmose pode apresentar associação significativa com a positividade para a doença, sendo considerada um fator de risco importante¹⁷.

Desse modo, foi considerado importante realizar uma pesquisa nesta temática que discorre sobre o conhecimento e o comportamento preventivo da toxoplasmose entre gestantes na região Nordeste do Brasil, em um município do Estado do Maranhão, levando-se em conta a importância de sua repercussão para a gravidez, otimizando a logística já estruturada a partir do programa da Estratégia Saúde da Família que visa medidas de prevenção no nível da atenção primária à saúde, no momento do pré-natal.

Foram consideradas questões fundamentais a serem respondidas: (1) estariam as gestantes em condições de risco potencial para a toxoplasmose, considerando baixo nível de conhecimento e comportamento não-preventivo? (2) estariam as gestantes adotando comportamento preventivo a doença?

Método

Trata-se de estudo de corte transversal analítico, descritivo, com abordagem quantitativa realizado no período de junho de 2016 a fevereiro de 2017, no município de Imperatriz-MA (5º31’32” S e 47º26’35” W), com aproximadamente 252.123 habitantes, atendidos por 28 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e 38 Equipes de Saúde da Família (ESF), localizadas na zona urbana do município, onde o estudo foi realizado. Está aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade do Estado do Pará.

A população sob estudo foi de gestantes que realizavam pré-natal nas UBS, consideradas pelo Ministério da Saúde como classe de risco para a infecção pelo T. gondii, mediante a possibilidade da transmissão placentária ocasionando a forma congênita do agravo^18,19. O “n” amostral baseou-se na frequência esperada de gestantes com conhecimento e comportamento preventivo à toxoplasmose de 50% na população finita de 876 gestantes cadastradas na zona urbana em Imperatriz para o ano de 2016, de acordo com os dados do Sistema Informação da Atenção Básica (SIAB), que permitiu estimar o parâmetro com margem de erro amostral de 5% e nível de confiança de 95%. O tamanho ideal foi de 275 gestantes, porém cinco unidades básicas não adotam a mesma rotina para a realização de consultas pré-natais, ficando então definido em 239 gestantes, por escolha aleatória, de acordo com a presença nas salas de pré-natal, que atendiam os critérios de inclusão (cadastro em uma das ESF urbanas, residentes no bairro da respectiva UBS, com idade superior a 18 anos), e concordavam em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídas aquelas que estavam realizando a primeira consulta de pré-natal e cadastrada em ESF de zona rural.

Os dados foram coletados a partir de um questionário estruturado e pré-testado, composto por itens relacionados aos aspectos sociodemográficos, ambientais e à assistência pré-natal, e com perguntas relacionadas à doença incluindo quatro domínios com 24 itens para avaliar o conhecimento sobre as formas de transmissão da doença, quadro clínico, toxoplasmose congênita e prevenção da infecção^1,14,15,20. As perguntas fechadas foram usadas com formatos verdadeiros, falsos e não sabe. Para a seção de conhecimento, a resposta correta atribuiu um ponto, quando ‘incorreta’ ou ‘não sabe’ foi atribuída pontuação nula.

Dados adicionais, incluindo a data de início do pré-natal, o número de consultas e os testes sorológicos realizados no pré-natal, foram obtidos a partir dos registros no cartão da gestante. Tal espaço foi preenchido quando o cartão continha a informação.

Para analisar quantitativamente o conhecimento e comportamento das gestantes sobre toxoplasmose foram aplicados métodos estatísticos descritivos e inferenciais. As variáveis qualitativas foram apresentadas por distribuições de frequências absolutas e relativas. As variáveis quantitativas foram apresentadas por medidas de tendência central e de variação, e tiveram sua distribuição avaliada pelo teste de D’Agostino-Pearson.

Para quantificar o conhecimento e o comportamento preventivo das gestantes foi atribuída uma escala que varia conforme a quantidade de respostas corretas em relação ao conhecimento e aos comportamentos adequados. A pontuação de conhecimento varia de 0% (Errou todas as perguntas) a 100% (Acertou todas as perguntas). A pontuação de comportamento varia de 0% (Todos os comportamentos inadequados) a 100% (Todos os comportamentos adequados). Foi previamente fixado o nível de Conhecimento Bom (maior ou igual a 70%), Regular (maior que 51% e menor que 69%) e Ruim (menor ou igual a 50%). E para o Comportamento Adequado (maior ou igual a 70%), Regular (maior que 51% e menor que 69%) e Inadequado (menor ou igual a 50%). O critério para indicar as gestantes com maior risco potencial para a toxoplasmose foi o seguinte: ter pontuação menor que 70% em ambas as escalas, tanto em conhecimento quanto em comportamento.

Para realizar a avaliação do risco potencial, a amostra de n = 239 foi classificada em dois grupos: GA (Conhecimento e comportamento ruins ou inadequados, n = 84 - Maior Risco) e GB (Conhecimento e comportamento bons ou adequados, n = 155 - Menor Risco). Foi aplicado o teste G e o teste do Qui-quadrado seguido do Odds Ratio. Foi previamente fixado o nível alfa = 0,5 (Erro Alfa 5%) para rejeição da hipótese nula. O processamento estatístico foi realizado nos softwares SAM (Statistical Analysis Model) e BioEstat versão 5.3.

Resultados

Discussão

Numerosos estudos sobre toxoplasmose têm sido relatados em várias partes do mundo, uma vez que esta doença tem se tornado relevante se for adquirida na gestação. Este é o primeiro estudo baseado em cuidados primários que explora toxoplasmose relacionada ao conhecimento e comportamento preventivo entre as gestantes no município de Imperatriz, e também no Estado do Maranhão. A importância dessa temática leva em consideração que o desconhecimento e o comportamento não preventivo à toxoplasmose podem contribuir para o aumento do risco de adquirir a doença^10,12,20.

As características sociodemográficas são apontadas por vários autores como podendo evidenciar fatores de risco para toxoplasmose, entre os quais a baixa renda^12,21 e escolaridade^3,10, porém, nessa análise não se evidenciou associação significativa em relação aos aspectos sociodemográficos como nos estudos anteriores. Predominaram gestantes na faixa etária entre 18 e 22 anos (42,7%), com ensino médio completo (41,8%) e renda familiar de 1 a 2 salários mínimos (83,3%), que foram compatíveis com um estudo realizado no Estado do Tocantins, onde também não houve correlação entre a infecção toxoplásmica e idade, nível de escolaridade ou origem das gestantes².

Cabe ressaltar que apesar da não associação estatística ao perfil sociodemográfico, relatos anteriores demonstraram que a escolaridade é um fator de risco importante para a ocorrência da infecção por T. gondii, e em geral, as pessoas com maior nível de escolaridade têm mais conhecimento sobre a infecção e os métodos de prevenção². Outra pesquisa no Rio Grande do Sul, mostrou que a menor escolaridade e o pré-natal no sistema público estiveram associados ao menor grau de informação sobre a doença entre as gestantes²².

Apesar da escolaridade não ter apresentado associação significativa ao risco de infecção, um estudo em Niterói-RJ demonstrou que ter concluído o ensino médio foi um fator de proteção contra a soropositividade anti-T. gondii⁸. Nesse estudo, a maioria das gestantes também declarou ter concluído o ensino médio, o que pode estar associado a um maior nível de informação acerca da prevenção da toxoplasmose .

Considera-se que o pré-natal é o momento ideal para implementação de medidas preventivas das doenças de transmissão materno-fetal, como a toxoplasmose^3,23. A primeira consulta deve fazer-se o mais precocemente possível e o número de consulta deve ser no mínimo 6, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde²⁴, o que foi de certa forma observado entre as gestantes da amostra estudada. Observou-se que a maioria iniciou o pré-natal no primeiro trimestre (86,2%), com uma média de 4,1 consultas, mas, apenas 23,0% das gestantes realizaram seis ou mais consultas. O número de consultas foi inferior aos estudos de Belo Horizonte e Goiânia, com média de 7 consultas^25,26.

Uma boa observação foi que 62,8% das gestantes realizaram o teste sorológico para toxoplasmose no primeiro trimestre, taxa bem superior aos 34,7% observados entre as gestantes de Belo Horizonte²⁵, aos 35,4% no Estado do Mato Grosso do Sul²⁷ e 54,6% em Goiânia²⁶.

Ainda que o estudo não tenha evidenciado associação significativa às variáveis do pré-natal, os percentuais permitem refletir que é fundamental o início do pré-natal no primeiro trimestre da gestação, com a realização da sorologia, possibilitando a identificação precoce dos casos agudos de toxoplasmose gestacional e, nos casos de sorologia não reagente, é necessário re­fazer o teste no segundo e terceiro trimestres da gravidez¹⁹. Tal orientação encontra-se em dissonância com os dados encontrados neste estudo, uma vez que somente 7,9% das gestantes repetiram o exame. Além disso, pressupõe-se que quanto maior o número de consultas realizadas, mais informações essas gestantes recebem sobre fatores de risco, medidas profiláticas e toxoplasmose congênita^25,26.

Em relação às condições ambientais, evidenciou-se associação significante entre o consumo de água não tratada e o destino do esgoto para rio/córregos como um fator de risco para toxoplasmose, porém o consumo de água tratada e filtrada e o destino do esgoto para rede pública foram estimados como proteção à doença, ao contrário de outros estudos onde não houve associação importante entre as condições de saneamento e as gestantes investigadas^1,2,11.

O consumo de água potável realizado pelas gestantes da amostra diverge dos obtidos em uma pesquisa realizada em Michelena, na Venezuela, onde se identificou valor mais elevado de gestantes que consumiam água não potável²⁸, dado este que está associado a 4,5 vezes maior risco de infecção pelo T. gondii²⁹. De fato, há diversos relatos de surtos no Brasil e no mundo associando o abastecimento de água como uma fonte de infecção por T. gondii, atuando como disseminador de oocistos, e a contaminação de tanques de água municipais pelas fezes de gatos infectados podendo levar a epidemias^8,30,31.

Foi bem negativa a análise quanto a falta geral de conhecimento, ilustrada pelo fato de que apenas 44,4% das entrevistadas já haviam lido, visto ou ouvido falar sobre a doença. E, quando avaliadas posteriormente sobre cada domínio do conhecimento investigado acerca da toxoplasmose, houve uma baixa proporção de gestantes com bom conhecimento (23,4%).

Estudos semelhantes também demonstraram um baixo nível de conhecimento sobre a parasitose, como o realizado no Estado do Paraná, onde as mulheres grávidas geralmente não tinham conhecimento sobre medidas preventivas para toxoplasmose congênita¹¹; em Belo Horizonte, menos de 10% das gestantes demonstraram conhecimento sobre a doença²⁵.

Este aspecto sobre o conhecimento da toxoplasmose entre gestantes também foi objeto de estudo em três países asiáticos, onde a maioria das entrevistadas não tinha conhecimento ou estava insegura acerca da infecção toxoplásmica¹⁰. Nos Estados Unidos, as gestantes investigadas também demonstraram baixo nível de conhecimento¹⁵.

Outra evidência importante foi a baixa porcentagem de gestantes que recebeu orientações sobre toxoplasmose, apenas 36,0%, corroborando com outros estudos que constataram um percentual inferior de gestantes que haviam sido orientadas^7,25. Nesse estudo, o item do domínio fatores de risco e transmissão com maior proporção de acertos e estatisticamente associado a fator de proteção entre as gestantes foi a “toxoplasmose pode ser encontrada nas fezes do gato” (75,3%). Andiappan et al (2014) demonstraram que somente 19,4% das gestantes entrevistadas identificaram corretamente que o contato com fezes de gato é o principal modo de transmissão da doença¹⁰. Porém, em pesquisa realizada nos Estados Unidos, 61,0% das gestantes indicaram que o gato está associado à transmissão da toxoplasmose e apenas 30,0% estavam cientes do risco de adquirir a infecção de carne crua ou mal cozida¹⁵.

Os itens com maior número de acertos no domínio toxoplasmose congênita foram “a toxoplasmose tem tratamento na gestante e no bebê”. Apesar desses itens serem estimados estatisticamente como fator de proteção, provavelmente as gestantes foram motivadas a dar as respostas corretas por tendência a acreditar que a doença tem tratamento independente da condição da gestação. Nesse domínio ainda, 49,0% das gestantes tinham a consciência de que a toxoplasmose pode causar problema de visão no bebê. Em estudo com adolescentes gestantes foi diagnosticado pouco conhecimento em relação aos problemas que podem ser causados ao bebê²⁰.

Entre os domínios investigados, houve maior conhecimento acerca da prevenção, estimado como fator de proteção estatisticamente significativo. As gestantes mencionaram que lavar e descascar todas as frutas e legumes antes de comê-los, e comer carnes bem cozidas podem evitar a toxoplasmose, e a maioria identificou os papéis do contato com gatos e com a areia da caixa do gato na prevenção à doença. Em discordância aos resultados desse estudo, no Estado do Paraná, houve falta de conhecimento sobre medidas preventivas para a toxoplasmose congênita entre as gestantes investigadas¹¹. Gestantes holandesas indicaram que evitando a mudança da lixeira do gato, não comer carne pouco cozida e lavar e descascar frutas e vegetais são formas de prevenir a toxoplasmose¹³.

Embora houvesse falta de conhecimento sobre toxoplasmose em vários itens investigados, as gestantes pesquisadas indicaram que praticam comportamentos que poderiam prevenir a toxoplasmose. De forma geral, este estudo demonstrou que as gestantes mostraram um bom conhecimento em relação às práticas preventivas, sendo corroborado por um estudo dos Estados Unidos, onde a maioria das gestantes entrevistadas apontaram práticas preventivas corretas para evitar a infecção¹⁴. Alguns estudos apontam que o conhecimento adequado dos fatores de risco para a toxoplasmose apoia a adoção de comportamento preventivo contra complicações graves resultantes de infecção congênita e somente com esse conhecimento as gestantes podem reduzir o risco de infecção fetal^10,14.

Em outra análise, o risco potencial para a toxoplasmose mostrou que uma parte considerável das gestantes (n = 155) apresentou conhecimento e comportamento bons ou adequados (>70%). Apesar da maioria não ter recebido orientações adequadas sobre a doença durante o pré-natal, é provável que a gestante tenha adotado atitudes apropriadas nessa fase, por ter o conhecimento sobre a probabilidade de contrair a doença infecciosa durante a gravidez, contribuindo assim para o estabelecimento de mudanças comportamentais, momento no qual os cuidados geralmente se intensificam^13,32. Além disso, uma vez que a maior porcentagem de gestantes indicou a prática de bom comportamento preventivo, questiona-se se as entrevistadas foram motivadas a dar as respostas corretas por estarem na unidade de saúde¹⁵.

Compreender o comportamento preventivo das gestantes pode ajudar no aconselhamento, cuja importância é primordial na redução do risco fetal¹⁴. Nesse estudo, o contato com gato ou cão foi semelhante ao relatado em outros estudos, com associação estatisticamente significativa para o risco à toxoplasmose^2,8,33. Entretanto, outro estudo com gestantes demonstrou resultados diferentes, não encontrando associação entre contato com gatos e possibilidade de infecção por T. gondii³⁴.

Entre as gestantes que tinham contato com gato e faziam limpeza das fezes, nenhuma utilizava luvas para a limpeza, associando-se a forte fator de risco para a infecção. Em contraste aos resultados desse estudo, Costa et al.¹² relataram que gestantes entrevistadas faziam uso de luvas para limpar caixa de fezes dos gatos. Além disso, o contato com gatos filhotes foi estatisticamente associado à transmissão da toxoplasmose, o que provavelmente poderia aumentar o risco de infecção, uma vez que os gatos ainda filhotes quando infectados podem eliminar milhões de oocistos, podendo permanecer no ambiente, esporular e tornar-se infectante^34,35.

Outro comportamento associado a fator de risco estatisticamente significativo foi o consumo de carne de gado mal cozida ou mal passada e o consumo de linguiça artesanal. A infecção com toxoplasmose durante a gravidez é altamente associada à ingestão de carne crua ou pouco cozida^3,36, e embora mais da metade das gestantes demonstraram conhecimento dessa relação, uma baixa proporção de gestantes indicou que evitava o comportamento. Outro estudo realizado na região nordeste do Brasil verificou a não associação entre sororeatividade para o T. gondii e linguiça caseira em gestantes¹.

O contato com o solo e presença de horta em casa foram associados ao risco de infecção para a toxoplasmose. O hábito de manuseamento de solo ou areia, também deve ser considerado na infecção toxoplásmica^34,36. Em discordância aos resultados deste estudo, em Niterói (Rio de Janeiro) não foi verificado essa associação⁸, embora tenha sido amplamente citado na literatura como um fator de risco para a doença. O hábito de lavar os utensílios de cozinha com água morna e sabão foi associado estatisticamente à fator de proteção à doença. Resultados semelhantes foram relatados entre gestantes sauditas¹⁴.

Os estudos sobre esta temática tem demonstrado que a educação relacionada à toxoplasmose aumentou o conhecimento das gestantes sobre a doença e a prevenção, destacado por estudos anteriores^12,14,32. Na Bélgica houve uma diminuição significativa na incidência de soroconversão de toxoplasmose após a introdução de aconselhamento intensivo para gestantes³⁷.

Esse estudo fornece informações para uma melhor compreensão sobre o conhecimento e o comportamento preventivo à toxoplasmose entre gestantes nesta região. Além disso, ressalta a importância de implementação da educação em saúde contínua entre este grupo-alvo, uma vez que o conhecimento e a conscientização adequados, através da educação sobre a saúde na toxoplasmose, podem contribuir para a diminuição da taxa da doença e, consequentemente, sobre a carga de sequelas causadas pela toxoplasmose congênita¹⁰. É fundamental que a educação em saúde para doenças infecciosas, especialmente aquelas com complicações graves, como a toxoplasmose, seja considerada no início do período pré-natal, por meio de campanhas, palestras e programas educacionais para evitar o contato com materiais potencialmente contaminados^3,15,32.

Conclusão

De uma forma geral, houve baixo nível de conhecimento entre as entrevistadas, porém, uma parte considerável teve conhecimento sobre as medidas de prevenção para evitar a toxoplasmose durante a gravidez. A maioria das gestantes praticava adequadamente os comportamentos preventivos, destacando-se como fatores de proteção, comportamentos relacionados a hábitos de higiene com os alimentos (lavagem dos utensílios de cozinha com água morna e sabão após ter contato com carne crua e frutas e não lavados) e não ter o hábito de pescar ou nadar. Entretanto, comportamentos não-preventivos associaram-se fortemente à fatores de risco, como contato com gatos, consumo de carne crua ou mal cozida, contato com gatos filhotes na residência, realizar limpeza das fezes do gato, mexer com areia.

As características sociodemográficas e de pré-natal não apresentaram associação significativa para o risco de toxoplasmose entre as gestantes, porém isto não exclui a possibilidade desses componentes propiciarem o contato com o T. gondii durante a gestação. E entre as condições ambientais, o consumo de água sem tratamento e destino do esgoto para rio e/ou córregos são fatores de risco importantes para a transmissão deste agravo.

Considerando-se o pouco conhecimento sobre a doença, entende-se que a educação continuada acerca da toxoplasmose, entre outras doenças infecciosas com potencial de transmissão congênita, para as gestantes atendidas na atenção primária seria útil na prevenção da transmissão da doença e, por extensão, da toxoplasmose congênita.

É importante enfatizar a necessidade do seguimento sorológico para as gestantes, enquanto rotina das unidades de saúde, onde as gestantes devem receber orientações mais precisas sobre a importância da sorologia, sobre os fatores de risco e a relevância da adoção de comportamentos preventivos, devidamente realizada pelo profissional de saúde. Além disso, se faz necessário a implementação de medidas preventivas mais integrais, por meio de políticas públicas de saúde e educação que levem em consideração questões econômicas, sociais, ambientais e culturais.