Consórcios públicos: definições, vantagens e desvantagens

O Observatório dos Consórcios Públicos e do Federalismo¹³ reconhece que a Constituição de 1988 consagrou o sistema federativo brasileiro baseado em um pacto que estabelece a autonomia das esferas territoriais de poder. Embora se verifiquem ganhos com o modelo federalista, a federação brasileira é caracterizada pela forte assimetria entre os governos, o que traz a necessidade de se planejar políticas capazes de corrigir ou minimizar as desigualdades entre estados e municípios¹⁴.

Baldissera⁸ afirma que o modelo de descentralização não foi acompanhado por instrumentos de planejamento e coordenação das ações governamentais e, nesse contexto, os consórcios intermunicipais surgiram como um mecanismo de coordenação que se localizam em esferas que extrapolam os limites territoriais dos municípios e, ao mesmo tempo, não alcançam os limites dos estados. Os consórcios públicos podem ser entendidos enquanto uma solução organizacional para suprir as necessidades de coordenação e integração entre os entes federativos, destinada a operar competências a ele delegadas, constituindo-se como expressão do exercício das autonomias dos entes consorciados¹⁵.

Trata-se de um instrumento de cooperação técnica e financeira entre municípios, estados e a União, que pode servir para a articulação de ativos, viabilizar cooperação em projetos de abrangência regional, obras e outras ações destinadas a promover o desenvolvimento de determinada região¹⁶.

Embora a Lei 11.107/2005¹⁷, ou Lei dos Consórcios, tenha institucionalizado a figura dos consórcios públicos no Brasil, apenas em 2005 verifica-se a existência de mecanismos de consorciamento anteriores a essa data¹⁸. Nessas estruturas, os grupos de entes federados, majoritariamente municípios, associavam-se de forma horizontal e cooperada e decidiam agir de forma conjunta, sem fins lucrativos, para solucionar problemas comuns em determinada área, sem personalidade jurídica, possuindo apenas um protocolo de intenções.

Levando-se em conta o princípio de economicidade, mesmo com a capacidade de prestar o serviço de forma isolada, pode ser vantajoso buscar parceria com outros municípios, gastando-se menos recursos e obtendo-se os mesmos resultados. Pode-se também aumentar a qualidade dos serviços prestados mantendo-se os gastos que seriam incorridos de forma isolada⁸.

Linhares et al.¹⁹ observam que os consórcios se mostram instrumentos de grande valia na atuação em políticas que visam solucionar problemas que ocorrem em territorialidades multimunicipais, como saúde, meio ambiente e infraestrutura.

A sustentabilidade dos consórcios exige um pacto político consistente entre os atores federativos, visando objetivos de longo prazo em detrimento do imediatismo, e que seja capaz de tratar com a diversidade em detrimento da decisão unilateral¹⁵.

Ademais, percebe-se que as dificuldades encontradas pelos entes federativos são transportadas para os consórcios, como a baixa qualificação dos servidores públicos, conflitos de agenda entre as áreas, lacunas de planejamento, entraves burocráticos e recursos finitos e mal aplicados.

Apesar da flexibilidade gerada pelos consórcios, muitos enfrentam obstáculos para sua operação por causa da fragilidade jurídica; dificuldade na relação com outros entes federados; falta de compromisso e responsabilidade de pagamento das contribuições municipais; uso político do consórcio e irresponsabilidade fiscal⁴¹.

Os Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS)

A descentralização da política de saúde, prevista na Constituição de 1988⁴⁵, gerou um aumento significativo na participação dos municípios na provisão dos serviços de saúde³¹. No entanto, percebe-se que a transferência de responsabilidades da União para os estados e municípios tem se deparado com dificuldades relacionadas com deficiências organizacionais e financeiras, bem como ineficiências por problemas de escala e escopo, causada pela fragmentação dos serviços³⁸. A autora afirma que houve perda de escala produtiva, resultante do incremento no número de estabelecimentos e de equipamentos, o que gerou sistemas de saúde ineficientes e a redução da qualidade dos serviços prestados à população.

O grande número de pequenos municípios, com pouca ou nenhuma disponibilidade de serviços de média e alta complexidade, mostrou que a descentralização precisa ser acompanhada por estratégias de coordenação e cooperação intergovernamental⁶.

Para implementar a política de regionalização da saúde, cabe aos municípios incorporar formas inovadoras de gestão e organização de redes de serviços mediante construção coletiva institucional⁶. Nesse sentido, Neves e Ribeiro³¹ afirmam que os consórcios intermunicipais de saúde (CIS) são arranjos organizacionais que têm sido objeto frequente de avaliação de resultados, impactos e mecanismos de implementação na comunidade acadêmica, dado que favorecem a construção de sistemas regionais pactuados e, por isso, facilitam a implementação das estratégias de descentralização para a regionalização e hierarquização do SUS na oferta de serviços.

Os CIS se apresentam como inovações do setor público para uma melhor gestão, de modo a prover serviços especializados e de maior densidade tecnológica à população, além de gerar ganhos ambientais e econômicos na provisão desses serviços públicos³². Consórcios de saúde visam à resolução de problemas de gestão e prestação de serviços em uma região específica, mediante a soma de esforços e a articulação de recursos físicos, financeiros e tecnológicos, na busca de soluções dos problemas compartilhados^34,36. Isso permite a viabilização financeira de investimentos e contribui para a otimização da rede de assistência.

Teixeira et al.³⁵ definem os consórcios intermunicipais de saúde como uma iniciativa autônoma de municípios localizados em áreas geográficas contíguas, que se associam para gerir e prover conjuntamente serviços especializados e de apoio diagnóstico de maior densidade tecnológica à população das municipalidades participantes. Muller e Greco⁴² destacam os consórcios como um instrumento para solucionar desafios locais, como a ampliação e o ordenamento da oferta de serviços, a contratação de serviços, a flexibilização da remuneração de profissionais com pagamento de incentivos, a otimização dos recursos regionais disponíveis, com o intuito de melhorar o acesso e a qualidade dos serviços. Os consórcios pactuam regras de financiamento de serviços e de acesso de clientelas com base em recursos dos municípios associados⁵.

Morais e Chaves³² percebem que a maior parte dos municípios brasileiros, principalmente aqueles afastados dos grandes centros ou com baixos índices populacionais, apresentam dificuldade para a implementação do SUS em função da dificuldade de alocação de recursos humanos qualificados, acesso ao uso de tecnologias e inexistência de estruturas físicas adequadas. Derivado disso, Rocha e Faria³⁴, ao analisarem os consórcios do Estado de Minas Gerais, verificaram que os municípios, atuando de forma conjunta, podem alcançar resultados positivos como o aumento da capacidade de realização, ampliação do atendimento ao cidadão, maior eficiência no uso dos recursos públicos e a realização de ações que seriam inacessíveis a uma única prefeitura.

Dessa forma, eles conseguem suprir as carências individuais como a escassez de recursos financeiros, tecnológicos e humanos necessários à implementação das políticas públicas. Nesse sentido, Neves e Ribeiro³¹ afirmam que os CIS se mostram como uma alternativa de organização capaz de superar as deficiências individuais de cada município na assistência à saúde, principalmente em consultas médicas de especialidade e exames de média e alta complexidade, bem como reduzir os aspectos competitivos do federalismo brasileiro.

Morais e Chaves³², ao estudarem o Consórcio Intermunicipal de Saúde do Cerrado Araguaia Tocantins, percebem que os consórcios intermunicipais ocupam uma posição estratégica na estrutura hierárquica organizacional dos municípios, dado que permitem o desenvolvimento de estratégias e práticas intersetoriais, além de terem a autonomia necessária para a construção de parcerias e realização de planejamento para além do limite político e administrativo dos municípios.

Os consórcios de saúde possibilitam a maior integração de redes regionais de assistência à saúde, ampliando a oferta de leitos e o acesso a redes de média e alta complexidade, além de fortalecer o sistema de regulação regional⁴⁶. O autor ainda destaca que esse tipo de modelo possibilita o planejamento regional estratégico, através do mapeamento conjunto das demandas, estabelecimento de prioridades e oferta de assistência técnica visando à elaboração de projetos integrados. Permite ainda o encaminhamento de pleitos conjuntos de solicitação de recursos, além da gestão de contratos e convênios compartilhada. Rocha e Faria³⁴ ressaltam que, no caso dos consórcios do Estado de Minas Gerais, a prestação de serviços de forma regionalizada evita a sobrecarga do município na construção de novas unidades de oferta de serviços ambulatoriais e hospitalares, na contratação de recursos humanos especializados e na aquisição de equipamentos de custos elevados, possibilitando uma melhor utilização da rede disponível.

Outra vantagem de adesão dos municípios a um CIS é a estruturação de uma rede de acordo com a capacidade instalada dos diversos atores, reduzindo assim a capacidade ociosa e otimizando o serviço e o referenciamento dos pacientes entre municípios³¹. Além disso, por serem pessoas jurídicas de direito privado, conseguem ter maior flexibilidade administrativa, permitindo assim a contratação de pessoal segundo a lógica de mercado, com pagamento de salários competitivos, inclusive oferecendo bônus por produtividade, o que tenderia a melhorar o desempenho dos profissionais e elevar a qualidade dos serviços oferecidos³².

Os consórcios residem em uma lógica de federalismo cooperativo, no qual é possível otimizar e integrar as ações públicas e propiciar a adoção de políticas redistributivas³⁴. Os autores ressaltam, no entanto, que há a possibilidade de resultados negativos, como a subordinação dos entes mais fracos aos mais fortes, a falta de definição clara da distribuição das responsabilidades e consequente falta de accountability do sistema.

Quanto ao surgimento e formação dos consórcios, Neves e Ribeiro³¹, observaram duas principais tendências. Na primeira delas, ocorre a livre associação entre municípios segundo suas características políticas e uma regionalização que obedece a essas características. No segundo caso, há a indução governamental pelos governos estaduais, através da criação de mecanismos e incentivos para que haja essa associação conforme suas preferências. Os autores percebem que os consórcios se formam prioritariamente em torno de municípios pequenos ou médios, para o provimento de assistência especializada e verificaram que, dos municípios que fazem parte de consórcios, 95% tem menos de cinquenta mil habitantes e 60% tem menos de dez mil habitantes. Adicionalmente, Teixeira³⁸ percebe que a maior parte dos municípios consorciados (52%) tem renda média entre o quinto e oitavo decil e isso demonstra que os municípios que se consorciam são, em geral, municípios com renda média a alta. No entanto, Oliveira⁴³ afirma que o mecanismo de consorciamento não se difundiu igualmente entre os estados e municípios do Brasil. A Tabela 1 mostra o número de consórcios em cada um dos estados brasileiros.

Souto Júnior⁵ , no caso dos consórcios do Estado de Minas Gerais, percebeu que a autonomia transferida aos pequenos municípios, com menos de 30.000 habitantes, gerou déficit na oferta dos serviços de saúde prestados à população em função da falta de estruturas administrativas suficientes e eficientes, ausência de técnicos e recursos humanos em geral, precariedade de investimentos. O autor destaca que a autonomia municipal começou a ser mais factível quando os municípios, por meio de acordos de cooperação, resolveram se consorciar para comprar serviços com maior escala e com escopo definido com base nas suas necessidades, garantindo maior economicidade.

Neves e Ribeiro³¹, no caso do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Penápolis (CISA), afirmam que a estrutura decisória dos consórcios está centrada em um Conselho de Prefeitos e o gerenciamento do consórcio é feito por um órgão executivo. Para seu financiamento, os autores destacam a cotização dos municípios para a manutenção do funcionamento do consórcio e a transferência de recursos do SUS para o provimento dos serviços propriamente ditos. Adicionalmente, Teixeira et al.³⁵ afirmam que o financiamento dessas estruturas se dá por três principais fontes: quotas dos municípios (definidas segundo critérios populacionais e/ou utilização dos serviços), recursos provenientes diretamente do SUS e recursos provenientes das Secretarias Estaduais de Saúde.

Galindo et al.¹⁸ destacam os dois instrumentos que formalizam a transferência de recursos para os consórcios: contrato de rateio e contrato de programa. Para os autores, a partir do contrato de programa é que o Consórcio passa a executar os serviços públicos demandados pela sociedade. O contrato de rateio, por usa vez, define as responsabilidades econômico-financeiras por parte de cada consorciado e a forma de repasse de recursos para a realização das despesas do consórcio público, como encargos, gastos de pessoal ou bens necessários ao seu funcionamento.

No caso dos consórcios do Estado de Minas Gerais, Rocha e Faria³⁴ indicam que a relação de igualdade entre os municípios se apresentou como um princípio presente na estruturação dos consórcios. Por isso, eles, em geral, se organizam a partir da criação de um Conselho de Municípios (em geral composto pelos secretários municipais de saúde), de um Conselho Fiscal (responsável pelo controle da gestão orçamentária e financeira) e de uma Secretaria Executiva. Botti³⁶ , no caso do Consórcio Intermunicipal de Saúde da microrregião de Teles Pires (MT), observa que, para o desenvolvimento das suas ações, a organização utiliza equipes técnicas e administrativas oriundas dos municípios integrantes ou contratadas mediante seleção pública, sob o regime Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).

Neves e Ribeiro³¹ ressaltam que a sustentabilidade desse modelo se dá por conta dos resultados políticos positivos que geralmente são obtidos. Os autores estudaram de forma aprofundada o caso do consórcio de saúde de Penápolis e perceberam que uma das razões para seu sucesso de longo prazo foi a estabilidade política permitida pela sucessão de mandatos de prefeitos e vereadores, além do bom relacionamento entre as casas executiva e legislativa. Rocha e Faria³⁴ ainda reforçam que o funcionamento dos consórcios do Estado de Minas Gerais depende das características da política municipal e que, em casos mais bem-sucedidos, os executivos buscam pautar suas decisões por critérios técnico-instrumentais, visando preservar a experiência contra ingerências político-eleitorais.

Morais e Chaves³² apontam, especificamente para o caso do Consórcio Intermunicipal de Saúde do Cerrado Araguaia Tocantins, que um obstáculo para o consórcio é a necessidade de superação de seus limites e fronteiras para a implementação e monitoramento das políticas públicas de saúde, repercutindo na dinâmica política, econômica e assistencial. Keinert et al.⁴⁸ ainda destacam que há outros desafios a serem superados como a conscientização dos gestores municipais, escassez de recursos humanos, preocupação quanto à situação jurídica e o entendimento do Tribunal de Contas diretamente relacionado ao consórcio.

Além disso, embora sejam claros os benefícios de um consórcio, há ainda a existência de membros que se comportam como free riders, ou seja, que fazem uso do serviço público provido pelo consórcio, mas sem participar de seu financiamento, enfraquecendo assim o propósito original da associação⁴⁹. Percebe-se, ainda, que consórcios compostos por municípios mais homogêneos em termos de população, recursos financeiros e poder político, parecem ter maiores condições de dar certo, uma vez que, quando há assimetrias, os municípios mais fortes tendem a capitalizar para si os efeitos positivos da cooperação³⁴.

Casos de Consórcios Intermunicipais de Saúde

Experiências de grande relevância no consorciamento são as dos estados de Minas Gerais e do Paraná, principalmente pelo comprometimento que os governos desses estados tiveram com a criação dos consórcios^5,34. No caso de Minas Gerais, verificou-se que a ação do governo estadual não se limitou à difusão do conceito e ao fornecimento de informações para a criação dos consórcios, mas também à vinculação da liberação de recursos estaduais ao consorciamento dos municípios, criando assim fortes incentivos para a formação dessas estruturas no estado.

Galindo et al.¹⁸ destacam o caso pernambucano e afirmam que, mesmo os consórcios sendo uma estratégia de gestão intermunicipal, a adoção dos consórcios públicos como estratégia de regionalização do SUS resultou de uma escolha do governo estadual. Os autores perceberam que tem sido uma tendência recente a participação do estado como financiador dos consórcios, através do repasse de verbas ou pela cessão de recursos humanos, materiais, equipamentos e apoio técnico.

Os consórcios do Estado do Paraná comprovam que sua formação foi fundamental para a melhoria do acesso a serviços especializados e para a ampliação da cobertura de atendimento⁴⁸. No caso dos municípios que fazem parte do Consórcios de Saúde da Associação dos Municípios do Médio Vale do Itajaí, a aquisição de medicamentos conjunta possibilitou a redução dos custos, garantindo maior oferta de medicamentos e diminuição do desabastecimento do componente da Assistência Farmacêutica Básica, verificada através da redução na média de dias por medicamento em falta e o número de itens em falta⁹.

No caso do Consórcio Paraná Saúde, percebeu-se que, pela comparação de preços entre o Banco de Preços do Ministério da Saúde e aqueles praticados pelo consórcio, os preços pagos pelo Consórcio para aquisição dos medicamentos foram sistematicamente mais baixos, e a variação observada esteve entre 0,7% até 68,0%. O consórcio ainda tem uma grande cobertura populacional (88,2 % dos municípios do estado e 55,6% da população paranaense), indicando assim seu potencial como instrumento de promoção da equidade de acesso aos bens e serviços de saúde¹⁰.

No estado de São Paulo, destaca-se o caso do Consórcio de Saúde do Alto Vale do Ribeira (Cisavar), onde o consórcio permitiu ampliação da oferta dos serviços especializados, através do melhor aproveitamento dos serviços já existentes (diminuição da ociosidade do hospital-sede), além de diminuir o comportamento free rider dos municípios vizinhos, que passaram a contribuir com recursos financeiros para o hospital ao qual já encaminhavam pacientes⁴³. A autora ainda ressalta que houve o aumento do poder de barganha dos municípios envolvidos junto ao governo estadual, levando recursos à região que dificilmente seriam obtidos caso os solicitassem isoladamente.

A descentralização da atenção e da gestão dos recursos e das ações e serviços em saúde no Estado do Mato Grosso foi iniciada a partir de 1995, através do processo de articulação e cooperação técnica com os municípios, sendo o governo estadual o responsável por esta condução³⁶. A autora aponta que um estudo realizado pela Secretaria Estadual de Saúde, entre os anos de 1995 e 2000, quanto ao desempenho dos consórcios de saúde da região mostrou um aumento da resolução regional na assistência ambulatorial e hospitalar, verificado através da redução dos encaminhamentos de procedimentos dos municípios do estado para a capital Cuiabá e para outros estados da União.

No caso do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região do Teles Pires (MT), observa-se que os problemas não solucionados pelo consórcio foram relativos ao sistema de referência e contrarreferência e à existência de filas para a realização de procedimentos eletivos e para consultas em algumas especialidades. Por conta disso, verificou-se a importância de realização de estudos para mapeamento da real demanda, além de projeções futuras dessa demanda, para que haja um melhor planejamento dos consórcios quanto à sua oferta de serviços e definição quanto à sua capacidade de atendimento⁴⁴.

Como contraexemplos, pode-se citar os estados das regiões Norte e Nordeste, que são as que têm menores recursos de serviços de especialidades, hospitais e assessoria técnica especializada, e mesmo assim não utilizam amplamente o modelo de consórcios de saúde⁴³. A autora destaca dois fatores que podem inibir a cooperação municipal nesses casos. A primeira razão seria a extensão territorial dos municípios (muito grande, no caso da região Norte), distantes entre si e de difícil acesso, o que dificulta o trânsito de pessoas para acessar os serviços da região. O segundo fator se justifica por se tratar de regiões muito pobres e que, por isso, podem não contar com um patamar mínimo de serviços desejável, dado que não possuem os requisitos básicos em termos de equipamentos e recursos de saúde. Ou seja, o consorciamento não produziria ganhos adicionais para os municípios envolvidos em termos de serviços disponibilizados aos cidadãos. No entanto, esses municípios, ao se unirem no entorno de um consórcio, poderiam ampliar seu poder de barganha junto aos governos estadual e federal para a captação de recursos para saúde.

Teixeira³⁸ acredita que os estados podem ocupar uma posição mais proativa no processo de formação e de manutenção dos CIS através de dois mecanismos complementares. Eles podem estimular a formação das parcerias ao facilitar para os consórcios a adoção de tecnologias inovadoras, que de outra forma seriam inacessíveis por seu elevado custo. Além disso, o estado pode também garantir que os membros de um consórcio não se tornem inadimplentes, mediante um contrato entre os municípios e o estado, que asseguraria a transferência de recursos diretamente aos consórcios em caso de descumprimento das cláusulas relacionadas a repasses financeiros.