Elaboração do instrumento

Nessa primeira etapa da pesquisa, realizou-se o levantamento de palavras monossílabas e dissílabas, em artigos publicados^(3,4). Essas palavras foram selecionadas a partir dos seguintes critérios: 1) serem passíveis de representação gráfica; 2) pertencerem ao vocabulário da criança, evitando palavras desconhecidas e figuras incoerentes; 3) ocorrência dos fonemas consonantais e vocálicos do Português Brasileiro em onset silábico, independentemente do padrão silábico e acentual, uma vez que a proposta do estudo foi avaliar como a criança percebe os sons da língua portuguesa auditivamente e não avaliar o desempenho de fala desses indivíduos, limitando o número de palavras a 25, correspondendo à quantidade dos testes de reconhecimento de fala conhecidos.

Noventa palavras foram selecionadas, porém apenas 65 foram inseridas no trabalho por estarem de acordo com os três critérios estabelecidos.

Em um segundo momento, iniciou-se o levantamento de figuras, no site de busca Google, sites de domínio público Pixabay⁽⁸⁾ e Shutterstock⁽⁹⁾ que pudessem representar essas palavras.

Dessa forma, após a seleção das palavras e das figuras para compor o material, foi criada a primeira versão do instrumento, com, no mínimo, uma palavra de uso regular (correspondência fonema – grafema) e mais comuns, de acordo com a percepção dos juízes, e suas respectivas figuras, sendo quatro para cada palavra, duas opções de figuras com representação real da palavra (Figura 1A, B) e duas desenhadas (Figura 1C, D).

Figura 1 Distribuição das figuras mais assinaladas pelos fonoaudiólogos segundo as opções apresentadas, figuras reais (A, B) e figuras desenhadas (C, D) 

Depois da elaboração do material e com o objetivo de selecionar as palavras e figuras, foram convidados 31 fonoaudiólogos para realizar a avaliação da primeira versão. Depois do aceite, os profissionais assinaram o TCLE. Todos atuavam em serviços públicos de saúde de média e alta complexidade, com experiência clínica. O tempo de experiência clínica variou de 3 a 32 anos, sendo a média de 13,6 e mediana de 17,5 anos, com maior concentração na faixa etária de ≥20 anos (39%), seguida de dez a 20 anos de experiência (11,35%) e, por fim, entre três e nove anos (8,26%).

Os indivíduos caracterizaram-se por formação acadêmica mínima de pós-graduação, sendo assim, todos já tinham realizado, no mínimo, algum curso de especialização, aprimoramento e/ou aperfeiçoamento e 71% possuíam titulação stricto sensu (mestrado e/ou doutorado). A maioria atuava nas áreas de Audiologia (15%) e Linguagem (10%), seguidas das de Disfagia (4%), Motricidade Oral (5%), Saúde Coletiva (3%), Voz (3%) e Gagueira (2%). Em relação à faixa etária atendida por esses fonoaudiólogos, a maioria atendia preferencialmente crianças (26%).

Por meio de um questionário, dividido em três situações: identificação, avaliação lista de palavras e avaliação lista de figuras, aos fonoaudiólogos solicitou-se assinalar as palavras da “lista de palavras monossílabas e dissílabas” que considerassem adequadas para o material e a figura que melhor representasse a palavra escolhida, a partir de cartelas contendo as quatro figuras. As pesquisadoras não explicitaram critério para a escolha e não exigiram número exato de palavras, com o objetivo de que fosse identificada, por escolha espontânea, o que fosse julgado de mais comum, tanto para as palavras quanto para as figuras.

Para quantificar o grau de concordância entre os fonoaudiólogos, durante o processo de reavaliação do material elaborado, utilizou-se a porcentagem de concordância, adotando como concordância valores superiores a 85%⁽¹⁰⁾.

A partir da avaliação realizada pelos fonoaudiólogos (juízes), as pesquisadoras confeccionaram a segunda versão do material, sendo, portanto, constituído de 25 palavras com suas figuras correspondentes.

Todas as imagens com índice de concordância acima de 85% foram mantidas e as imagens com índice de concordância inferiores a 85% foram substituídas, seguindo as sugestões propostas pelas fonoaudiólogas participantes. Finalmente, foram definidas as cartelas, sendo uma prancha treino e cinco para o teste, todas contendo seis figuras para a realização do teste, perfazendo o total de 30 figuras, sendo 25 ditas e cinco (uma de cada cartela) não foram ditas, a fim de garantir que a identificação não seria por exclusão.

Realizadas as modificações sugeridas pelos juízes e considerando-se cada item (figura/palavra), obteve-se a segunda versão do teste (25 itens), que foi submetida à aplicação em uma amostra de 30 crianças menores de 5 anos de idade (Figura 2).

Figura 2 Prancha com figuras para o IPRF 

Aplicabilidade do instrumento

Na segunda etapa da pesquisa, a fim de aprimorar o material elaborado para o teste, este foi aplicado em um grupo de crianças, na faixa etária de 2 anos a 4 anos e 11 meses, que não tinham queixas de alterações quanto à aquisição e/ou desenvolvimento de linguagem e com audição normal. Foram abordadas no meio familiar, contato das pesquisadoras e da demanda espontânea da clínica de audiologia da instituição do estudo.

Considerando que nesse intervalo de idade pode-se observar variáveis em relação à aquisição dos fonemas⁽¹¹⁾, para análise, os participantes foram divididos em três grupos de faixa etária: crianças com idade entre 2 anos e 2 anos e 11 meses, 3 anos e 3 anos e 11 meses e 4 e 4 e 11 meses.

Essa etapa foi composta pelos seguintes procedimentos: audiometria lúdica em campo livre de todos os indivíduos, nas frequências de 500, 1K, 2K e 4K Hz. Posteriormente, foi realizado o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) com o material elaborado, em uma sala acusticamente tratada, de viva voz, a 60 dBNA, em sistema de campo livre. Com o objetivo de controlar o sinal acústico em um ponto específico do espaço, procurou-se estabelecer uma distância de trabalho, definida, neste estudo, distância de 60 cm da cadeira à caixa de som. Também foram controlados o ângulo azimutal, a 0º azimute uma vez que a estimulação foi binaural e de elevação do som incidente para cada participante como procedimento para realização de medidas em campo livre, uma vez que os participantes eram normo-ouvintes.

O audiômetro utilizado foi o AC40, Interacoustic. Nessa etapa, as crianças foram orientadas que ouviriam várias palavras e deveriam apontar a figura correspondente. Para a realização do reconhecimento auditivo da palavra, por meio de identificação da figura correspondente, foram disponibilizadas cartelas contendo seis figuras cada uma, nas quais as crianças deveriam apontar a figura dita pelo examinador. Para esse procedimento, o segundo examinador, dentro da cabina, realizava a troca das pranchas de acordo com a apresentação das palavras.

Inicialmente, foi realizado um treino com uma lista de seis palavras (Figura 2 - Prancha Treino), para que a criança compreendesse a estratégia do teste e não tivesse dificuldade quanto ao estímulo ou ao tipo de resposta solicitada durante o procedimento.

A mesma lista de palavras foi aplicada, nas mesmas condições apresentadas anteriormente, porém sem o apoio das figuras. Dessa forma, as crianças foram orientadas verbalmente que ouviriam várias palavras e deveriam repeti-las uma a uma. Durante esse procedimento, a segunda examinadora anotava em uma ficha de registro as respostas das crianças, e utilizava, como auxílio, um gravador de voz, para posterior análise e comparação da produção oral das palavras. Uma vez que os dados foram coletados e registrados, foram realizadas a transcrição fonética e a análise dos processos fonológicos encontrados, possibilitando às pesquisadoras identificarem a particularidade de cada criança quanto aos erros cometidos no IPRF, sem o apoio das figuras.

Nos dois procedimentos, o examinador aplicou toda a lista de palavras, sem o uso de repetições e pausas entre os fonemas. Foram utilizadas frases introdutórias durante os dois procedimentos. Para a apresentação da lista de figuras, utilizou-se a frase veículo: Mostre a(o) _____, e para a lista de palavras: Repita a palavra____. Para os dois procedimentos, foram utilizados anteparos, para impedir o apoio de leitura orofacial, como no teste de IPRF convencional.

Para atender aos objetivos propostos, foram utilizados os testes: t de Student para amostras independentes, o coeficiente de correlação de Pearson, que quantifica a associação entre duas variáveis quantitativas, e o teste exato de Fisher, para verificar a associação entre o sexo e a resposta (figuras ou lista, para cada palavra). Todos os procedimentos foram realizados por meio do software SAS® 9.2 e com nível de significância de 5%.

A fim de comparar o tempo de aplicação do teste de reconhecimento de fala com e sem figuras, nas diferentes faixas etárias, foi utilizado o teste ANOVA, two way.

Elaboração do instrumento

As 25 palavras mais assinaladas e o número de fonoaudiólogos que as escolheram estão apresentados na Tabela 1. Dessa forma, foi elaborada a lista de palavras para o IPRF.

Os fonoaudiólogos tiveram preferência por figuras reais, coloridas e mais próximas do cotidiano dos participantes, na faixa etária estudada, conforme se verifica na Figura 1.

Observou-se preferência por figuras dos grupos “A” e “B”, portanto, das figuras selecionadas pelos fonoaudiólogos, 68% eram “reais”, enquanto que apenas 32% das escolhidas eram “desenho” (C e D). Sendo assim, tentou-se padronizar as imagens e selecionar as mais votadas entre as reais, de maneira que todas estivessem no mesmo padrão, “reais” ou “desenhos”, as figuras que representavam bola, casa, gelo, rato, trem, sol e rei, escolhidas preferencialmente no formato desenho, foram substituídas pelas imagens mais votadas dentre as reais.

Das 25 figuras finais e substituídas por imagens de domínio público, quatro (16%) foram substituídas novamente, pois as figuras com índice de concordância inferior a 85% foram consideradas inadequadas para compor o material final (Figura 3).

Figura 3 Demonstrativo do Índice de concordância das escolhas dos fonoaudiólogos por figuras/palavras 

Além dessas quatro figuras consideradas inadequadas (índice de concordância menor 85%), foram selecionadas mais seis figuras, todas de sites de domínio público, e reavaliadas pelos fonoaudiólogos participantes para compor a prancha treino. O critério para a escolha dessas seis últimas figuras foi o número de escolhas pelos juízes, ou seja, as mais assinaladas.

Assim, foram confeccionadas seis pranchas, sendo nomeadas: Prancha Treino, Prancha 1, 2, 3, 4 e 5 (Figura 2). Para cada prancha com seis figuras, uma delas, posicionada aleatoriamente, não era dita pela pesquisadora, a fim de impedir que a criança identificasse uma das figuras por exclusão, comprometendo, assim, a fidedignidade do teste. Essas mesmas figuras/palavras que não eram ditas durante o teste foram utilizadas para a realização da “prancha treino”, previamente ao início da avaliação, garantindo que a criança compreendesse a estratégia do teste.

Aplicação do teste

Todos os participantes realizaram Audiometria Tonal Limiar Lúdica, em campo livre. Com a confirmação dos limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade, realizou-se o IPRF com e sem apoio de figuras, de acordo com os critérios descritos anteriormente.

A idade das crianças variou de 2 anos e 1 mês a 4 anos e 11 meses, 8 (26,66%) crianças com idade entre 2 anos e 2 anos e 11 meses, 12 (40%) entre 3 anos e 3 anos e 11 meses e 10 (33,33%) entre 4 e 4 e 11 meses.

Quanto ao sexo, a maioria dos voluntários foi composta por meninos (60%; n=18), enquanto que as meninas representaram 40% (n=12) da amostra.

Levando em consideração o tempo de aplicação, todo o procedimento, com e sem apoio das figuras, foi realizado com duração média de 5,23 minutos (min) pelo grupo de crianças de 2 anos; 3,81 min pelo grupo de crianças de 3 anos; e 3,59 min pelo grupo de crianças de 4 anos.

O IPRF com apoio das figuras foi realizado em uma média de tempo de 3,42 minutos (min) pelo grupo de crianças de 2 anos; tempo de 2,50 min pelo grupo de crianças de 3 anos; e 2,25 min pelo grupo de crianças de 4 anos. O IPRF sem o apoio das figuras foi realizado em uma média de tempo de 1,81 min pelas crianças de 2 anos; 1,31min pelas crianças de 3 anos; e 1,34 min pelas crianças de 4 anos (Tabela 2).

Quando comparados os tempos de aplicação do teste com apoio de figuras das três faixas etárias estudadas, verificou-se que houve diferença significativa entre o dos participantes de faixa etária de 2 anos de idade em relação ao dos demais (entre 2 e 3 anos p=0,0360 e entre 2 e 4 anos de idade p=0,0138). Na aplicação do IPRF sem apoio de figuras, não houve diferença estatística em relação ao tempo de aplicação entre as três faixas etárias estudadas. Ao se comparar os tempos de aplicação com e sem o apoio de figuras das três faixas etárias, identificou-se diferença estatística (2 anos p=0,0015; 3 anos p=0,005 e 4 anos p=0,0085), conforme demonstrado na Tabela 2.

Ao associar o número de erros, quando realizado o IPRF com e sem o apoio de figuras, observou-se diferença significativa para 15 das 25 palavras, sendo maior o número de acertos quando realizado o IPRF com apoio de figuras, conforme pode ser visualizado na Tabela 3.

No IPRF, utilizando as figuras como apoio, os erros variaram de acordo com a idade, sendo que as crianças entre 2 anos e 2 anos e 11 meses apresentaram 23 erros. As crianças entre 3 anos e 3 anos e 11 meses apresentaram 26 erros, enquanto que as crianças entre 4 anos e 4 e 11 meses apresentaram apenas cinco erros, sendo esses erros no reconhecimento das figuras: gelo, faca, zebra, cão e rei (Tabela 4).

Na comparação entre os acertos e erros obtidos no IPRF, utilizando as figuras como apoio, é possível verificar diferença significativa apenas para a palavra “cão” (p=0,0079).

No IPRF sem o apoio das figuras, os erros também variaram de acordo com a idade, as crianças entre 2 anos e 2 anos e 11 meses apresentaram 131 erros. As crianças entre 3 anos e 3 anos e 11 meses apresentaram 92 erros, enquanto que as crianças entre 4 anos e 4 e 11 meses apresentaram apenas 43 erros. Ao comparar os erros e acertos obtidos no IPRF, sem o apoio das figuras, 19 das 25 palavras apresentaram diferença significativa quando comparadas às idades (Tabela 4).

Por meio do estudo estatístico coeficiente de correlação de Pearson, pode-se observar associação da variável idade com os resultados encontrados durante a aplicação do IPRF com o apoio das figuras (p=0,0050), bem como para o teste sem o uso delas (p<0,0001).

Ao associar os indivíduos do sexo feminino e masculino com os erros obtidos nos dois procedimentos (IPRF com e sem figuras), não houve diferença significativa (Tabela 5).

No IPRF sem o apoio das figuras, além de identificar as respostas de acerto ou erro da criança, ele permite ao examinador transcrever os processos fonológicos que foram utilizados pelas crianças. Embora não tenha sido objetivo deste estudo, considerou-se elucidativo apresentar os processos fonológicos registrados nesta faixa etária estudada (Figura 4).

Figura 4 Processos fonológicos utilizados pelas crianças no IPRF sem o apoio das figuras, por faixa etária