INTRODUÇÃO

Desde a Primeira Conferência Internacional de Promoção da Saúde em Otawa em 21 de novembro de 1986, no Canadá, já se discutia conceitos importantes como: educação em saúde, reforço da ação comunitária, políticas públicas saudáveis, reorientação dos serviços de saúde e promoção da saúde como estratégia de melhoria da saúde das pessoas. No entanto, a par dos esforços empreendidos pelos profissionais e a adoção de uma política de educação em saúde e a utilização de estratégias como grupos educativos, palestras e orientações individuais, verifica-se que a população muitas vezes chega ao serviço de saúde desconhecendo o conteúdo explorado nos encontros e principalmente sem ter conhecimento de seus direitos enquanto cidadãos.¹

No contexto da Saúde da Mulher observa-se a mesma dificuldade, em especial com as gestantes, que não tem conhecimento sobre os sinais e sintomas de trabalho de parto, das práticas utilizadas durante o parto e, sobretudo, de seus direitos durante esse período.

Em 1996 a Organização Mundial de Saúde (OMS) preocupada com o parto e nascimento, criou um guia de atenção ao parto normal para diminuir as elevadas taxas de mortalidade materna e perinatal. Nele contém uma classificação das práticas comuns na condução do parto normal, orientando o que deve ou não ser feito no processo parturitivo. Essa classificação foi baseada em evidências científicas que se derivaram da análise de pesquisas realizadas em todo mundo. Assim, o Ministério da Saúde (MS) criou por meio da Portaria 569/2000, o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) com o objetivo de modificar os paradigmas da assistência obstétrica brasileira.²

As boas práticas são um conjunto de condutas e procedimentos capazes de promover o parto e nascimento saudáveis, com respeito ao processo natural, evitando condutas desnecessárias ou de risco para a mãe e o recém-nascido, que deve ser seguido pelos profissionais de saúde que acompanham a parturiente.³

Entretanto, decorrida mais de uma década da criação da portaria, existem muitas instituições que ainda adotam práticas desnecessárias, ineficazes e prejudiciais durante o trabalho de parto, parto e puerpério. Em consequência disso, mulheres por falta de conhecimento de seus direitos e da própria dinâmica do processo de parir tornam-se "reféns" de procedimentos ou intervenções dos profissionais, nem sempre adequadamente preparados para assisti-las de acordo com os pressupostos das boas práticas em obstetrícia.³

Assim, questiona-se: as gestantes têm sido orientadas sobre as boas práticas na assistência ao trabalho de parto e parto? As estratégias empregadas nos grupos de orientação têm sido eficazes? Não haveria outras formas de aguçar a percepção das mulheres e fazê-las compreender melhor as situações relacionadas à parturição?

Os jogos têm-se consolidado como um importante recurso na orientação em saúde. Diversos autores^4-11 afirmam que a utilização desta estratégia na educação em saúde pode provocar mudanças de atitude e comportamento naqueles que o utilizam. Os jogos educativos consistem em um processo iterativo que implica na aquisição de conhecimento, desenvolvimento de habilidades cognitivas e afetivas, favorecendo a troca de experiências e informações que possibilitam vivenciar o respeito mútuo por isto, eles são indicados nas discussões em grupo.¹¹

Instrumentos lúdicos levam os participantes a utilizarem todos os sentidos para pensar, tornando possível relacionar o conteúdo e o significado da atividade com a realidade em que estão inseridos, para que, em seguida possam buscar a transformação da realidade.¹²

O objetivo do jogo como técnica de educação deve ser simples e motivador, com linguagem compreensível pelos usuários, que seu ritmo seja dado pelo grupo que joga, que não seja massificado e que seja criado para apoiar o desenvolvimento do tema educativo proposto.⁵

Estudo de revisão de literatura sobre jogo educativo identificou que há no âmbito da saúde um vasto campo para sua aplicação.¹³ Porém, há escassez de jogos disponíveis para aplicação na Saúde da Mulher.

Na área da saúde da mulher, especificamente, foram identificados cinco (5) jogos educativos, sendo três (3) sobre planejamento familiar e orientações sobre amamentação e dois (2) que abordam cuidados com recém-nascido e sinais do parto.^14-18

A busca por jogos que abordassem o tema processo parturitivo ou que remetessem a situações que a mulher vai enfrentar quando em trabalho de parto e parto identificou uma lacuna a ser preenchida. Assim, o objetivo deste trabalho foi elaborar um jogo educativo para orientação de gestantes sobre seus direitos e as boas práticas no processo de parir e validar o conteúdo das informações textuais e imagens do jogo com a colaboração de juízes.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa metodológica quantitativa. O referencial metodológico para a criação deste jogo educativo baseia-se no estudo de Andrade et al.¹⁹ e foi realizado em 6 etapas: (1) definição do conjunto de objetivos para o jogo educativo, (2) revisão de pesquisas anteriores relacionadas aos jogos educativos, (3) elaboração do jogo educativo, (4) construção do jogo educativo, (5) validação do material educativo e (6) orientações de como jogar o jogo.

Na etapa de validação de conteúdo foram consultados por conveniência especialistas no assunto em questão (juízes) e pessoas do público alvo do material educativo (gestantes).²⁰ O critério adotado para a seleção dos enfermeiros docentes foi a titulação de doutor com atuação na Saúde de Mulher e na Comunicação. Para os enfermeiros, ter especialização em Obstetrícia e pelo menos 5 anos de atuação na assistência pré-natal. O principal critério adotado para as gestantes foi ser leiga no assunto, ou seja, não ter nenhuma formação na área da saúde.

Os juízes foram abordados em seus locais de trabalho e as gestantes em seus domicílios com agendamento prévio. As docentes participaram da pesquisa nas respectivas Instituições de Ensino Superior, uma enfermeira e a obstetriz estavam no hospital durante o horário de trabalho e uma enfermeira respondeu as questões do estudo na unidade básica de saúde. As gestantes foram recrutadas de consultas realizadas pela pesquisadora.

O período de coleta de dados foi de janeiro a março de 2016.

As imagens das cartas do jogo foram obtidas de duas maneiras: por compra em bancos de imagens no site Shutterstock e por fotografias realizadas pela pesquisadora com uma máquina fotográfica profissional. As fotografias foram tratadas no software de edição de imagem Photoshop.

A análise da validação de conteúdo das cartas pelos juízes foi realizada pela aplicação do Teste de Proporções. Esse teste descreve a intensidade da aprovação das cartas pelos juízes. Para a hipótese nula de que a aprovação é maior ou igual a 90%. O p-valor associado ao teste auxilia a decidir se existe evidência suficiente para esta hipótese nula. Quando o p-valor for menor que o nível de significância, aqui adotado de 0,05, não existirá na amostra evidência suficiente a favor da hipótese nula e então se concluí que para aquela carta a aprovação é menor que 90%. Logo, para cada carta estabelece-se o percentual de concordância e intervalo de 90% de confiança. Em seguida, aplica-se o teste de proporção para testar se há evidências de que esta aprovação é maior que 90%.²¹

O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Guarulhos sob o número de parecer 1.047.001 e CAAE 44175515.2.0000.5506. Todos os participantes que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As fotografias das gestantes foram autorizadas por meio de um termo de autorização do uso de imagem. As fotos do banco de imagem são consideradas livres de royalties após a aquisição pelo usuário do site.

RESULTADOS

O estudo realizado obteve como resultado a construção de um jogo de cartas nomeado pelos autores como "Boas práticas no Parto".

Etapa 4. Construção do jogo educativo

A construção do jogo baseou-se na proposta educativa de comunicação desenvolvida por Stefanelli²³ que propõe o aprendizado entre o profissional e o paciente a partir da troca de conhecimentos. O conteúdo das cartas foi elaborado pelos pesquisadores com base nas normas do Ministério da Saúde³ sobre as boas práticas na assistência à mulher no processo de parir.

A estratégica do jogo educativo é utilizar a associação da comunicação escrita (afirmativas) e não verbal (imagens). As imagens transmitem informações de forma mais direta e atrativa do que as palavras, são mais facilmente lembradas do que representações escritas e apresentam efeito positivo de ilustração no aprendizado.²⁴ A escrita complementa e valida a comunicação não verbal expressa pelas imagens.

O jogo é constituído de 44 cartas, 22 apresentam frases afirmativas sobre as boas práticas na assistência ao parto e os direitos das mulheres nos períodos de pré-parto, parto e pós-parto e 22 imagens correspondentes à cada afirmativa.

As cartas são de tamanho 10x15 cm, coloridas, plastificadas e numeradas de 1 a 22 no verso, tanto nas que contém imagens quanto nas de afirmativas. Este jogo é de associação, assim os participantes deverão associar a afirmativa de uma carta com a imagem da outra a ela correspondente (Quadro 1).

Quadro 1 As legendas das ilustrações estão no verso. Associação das cartas com as afirmativas e as imagens das respectivas cartas, São Paulo, SP, Brasil, 2016.^b  

Nº	Afirmativa	Imagem	Nº	Afirmativa	Imagem
1	A gestante tem o direito de receber todas as informações e explicações que desejar.		12	A gestante tem direito a privacidade no local do parto.
2	A gestante pode comer livremente durante o trabalho de parto.		13	A mulher tem direito a ter o acompanhante de sua escolha durante o parto.
3	A gestante tem o direito de ter acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto.		14	A mulher pode escolher a posição de cócoras para dar a luz
4	A gestante pode tomar banho durante o trabalho de parto.		15	A mulher pode escolher a posição lateral para dar a luz.
5	A gestante pode caminhar e mudar de posição quando quiser durante o trabalho de parto.		16	A mulher pode escolher a posição semi-sentada para dar a luz.
6	A gestante pode fazer exercícios com bola durante o trabalho de parto.		17	A barriga não pode ser empurrada durante o parto.
7	Na maternidade pode ser realizado exame de toque vaginal.		18	A mulher pode receber um corte próximo a vagina.
8	Raspar os pêlos antes do parto é prejudicial.		19	O bebê deve mamar na mãe na primeira hora de vida.
9	Fazer lavagem intestinal antes do parto é prejudicial.		20	O bebê deve ficar em contato pele a pele com a mãe após o nascimento.
10	A mulher pode receber soro quando necessário.		21	A mulher tem o direito a ter acompanhante de sua escolha depois do parto.
11	A mulher pode receber massagem para alívio da dor durante o trabalho de parto.		22	O bebê deve ficar junto com a mãe no quarto.

DISCUSSÃO

A avaliação do jogo pelos juízes foi positiva uma vez que apontaram a relevância do material educativo. Acredita-se que este jogo poderá contribuir na orientação das gestantes, uma vez que a validação do conteúdo realizada pelos juízes se mostrou adequada.

Para que as gestantes tenham conhecimento destas boas práticas e possam reivindicá-las durante a assistência ao trabalho de parto, parto e puerpério, é recomendável que durante o pré-natal elas sejam instruídas e orientadas sobre elas.^25-29 As práticas educativas são estratégias adequadas tanto no atendimento individual, quanto nos processos coletivos, ou seja, em grupos.^25,30,31 A educação em saúde é uma prática social baseada no diálogo e na troca de saberes, é um dos modos estruturantes de práticas de saúde, sobretudo, durante o pré-natal.³²

Entre as boas práticas que devem ser estimuladas durante o trabalho de parto e parto destacam: a oferta de líquidos, apoio empático pelo profissional, respeito a escolha da mulher quanto ao acompanhante durante o trabalho de parto, parto e puerpério, esclarecimento das dúvidas e fornecimento de informações que as mulheres desejarem, utilização de métodos não invasivos e farmacológicos para alivio da dor, como massagem e técnicas de relaxamento, banho terapêutico, liberdade de posição e movimento, contato pele a pele precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora pós-parto,³³ pontos enfatizados nas cartas do jogo.

A carta número 2 (imagem) apresenta a seguinte afirmativa: "a gestante pode comer e beber líquido livremente durante o trabalho de parto", entretanto a carta da imagem correspondente mostra uma gestante comendo, com acesso venoso periférico na mão esquerda e não mostra nenhum líquido para beber. Os juízes sugeriram a mudança da imagem, de modo a incluir uma bebida e retirar o acesso venoso periférico, pois pela classificação das boas práticas na assistência obstétrica a presença de acesso venoso para infusão intravenosa rotineira no trabalho de parto é uma das práticas ineficazes que deve ser eliminada. Enquanto, oferecer líquido via oral é uma prática claramente útil que deve ser estimulada.³

A carta número 9 (conteúdo) apresenta a seguinte afirmativa: "fazer lavagem intestinal antes do parto é prejudicial". Os juízes avaliaram este conteúdo como de difícil compreensão para a gestante, uma vez que a linguagem não é coloquial. Entretanto, não sugeriram nenhuma afirmativa que pudesse substituir a apresentada no jogo.

Foram identificados vários estudos que elaboraram material educativo em forma de jogo, entretanto, não foi encontrado nenhum que associasse imagem com afirmativas. Os jogos apresentados em diversos trabalhos^14-19,34 utilizam a comunicação escrita e verbal como foco principal do jogo, mas não apresentam imagem. As imagens são importantes recursos para comunicação de ideias científicas, além de serem fundamentais como recursos para visualização, contribuindo para inteligibilidade de diversos textos científicos, as imagens também desempenham um papel fundamental na constituição de ideais e na sua contextualização.³⁵ Além disso, a imagem destaca-se pelo fato de ser autoexplicativa, pois supera a barreira da linguagem.

Assim, considera-se importante o uso de criatividade para elaborar estratégias de educação em saúde para abordar temas significativos para promover mudanças de atitudes e comportamentos para melhoria da qualidade da assistência e principalmente nas mudanças de paradigmas.³⁶

O diferencial deste jogo foi unir imagens com afirmativas. O que possibilita um entendimento mais claro e mais fácil das informações que se pretende passar, sobre as boas práticas e os direitos da gestante na assistência ao trabalho de parto, parto e puerpério, uma vez que retrata situações reais que poderão ser vividas pelas mulheres.

CONCLUSÃO

A construção e validação do conteúdo do jogo mostraram-se adequadas tendo em vista o percentual de concordância dos juízes. O material educativo com imagem é o diferencial deste jogo, que demonstrou ser viável para a orientação e preparo de gestantes sobre as boas práticas na assistência ao processo de parir.