Construção e validação de um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares em estudantes

Construção e validação de um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares em estudantes

Autores:

Fátima H. Cecchetto,
Lucia C. Pellanda

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.90 no.4 Porto Alegre jul./ago. 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.12.010

Introdução

O aumento da obesidade infantil tornou-se, hoje, foco de uma grande preocupação mundial, pois é considerado um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares na vida adulta.1 Estima-se que 43 milhões de crianças (35 milhões nos países em desenvolvimento) apresentem excesso de peso, e 92 milhões estejam em risco de sobrepeso.2 No Brasil, dados demonstram que, no ano de 2008, 20% de meninos e meninas entre cinco e nove anos se encontravam com sobrepeso.2 No Rio Grande do Sul, um estudo recente realizado com crianças e adolescentes demonstrou que 30% desta população estão com sobrepeso ou obesa.3 Este fato contribui diretamente para o surgimento de doenças crônicas na fase adulta.4 , 5 and 6

Um estudo de coorte realizado com 276.835 estudantes dinamarqueses, com idade entre sete e 13 anos, observou que crianças com IMC acima de 85 têm um risco aumentado, na idade adulta, para desenvolver qualquer evento cardiovascular. Neste mesmo cenário, é importante destacar que existem outros fatores de risco que são independentes do peso na fase adulta. Entre eles estão o tabagismo, o sedentarismo, a hipertensão e a qualidade de vida dos indivíduos,7 fatores fortemente relacionados às doenças cardiovasculares.

Com o crescimento das doenças crônicas e com o surgimento de uma proposta baseada na promoção à saúde, nos últimos 25 anos, o conceito de promoção da saúde tem sido discutido em todos os seus aspectos, tornando-se um grande desafio para a comunidade científica.8 Dados publicados recentemente revelam que, no Brasil, 72,4% da população têm algum tipo de doença crônica, sendo 31,3% de doenças cardiovasculares. Estudos recentes realizados no Brasil e no mundo com pacientes portadores de doenças crônicas revelaram que o aumento do conhecimento através de intervenções educacionais levou estes indivíduos a um melhor autocuidado, diminuindo o número de internações hospitalares.9 , 10 , 11 and 12

Entretanto, em uma meta-análise publicada recentemente sobre educação e saúde, baseada em intervenções nutricionais e com atividades físicas envolvendo crianças obesas, os resultados apontaram que as intervenções apresentam bons resultados em relação a controle de pressão arterial e diminuição de medidas de cintura, mas alguns não apresentam resposta positiva em relação à prevenção da obesidade infantil.13 Na busca de soluções para prevenção da obesidade tanto na infância como na adolescência, destaca-se o estímulo do autocuidado; para isso, faz-se necessária a elaboração de instrumentos de fácil aplicabilidade para crianças, que serão orientados a verificar de que conhecimentos elas dispõem sobre hábitos saudáveis e quais são os alimentos saudáveis da população infantil.

Hoje, existem vários instrumentos que oferecem medidas válidas de alimentos e de nutrientes. Porém, há crianças que apresentam dificuldades no preenchimento de alguns instrumentos por problemas cognitivos. Dessa forma, instrumentos breves e de fácil aplicabilidade podem contribuir para a elaboração de estratégias preventivas e para a avaliação da efetividade de programas de intervenção.

Face ao exposto, o objetivo do presente estudo foi desenvolver um questionário sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares e verificar sua validade e reprodutibilidade.

Métodos

Elaboração do Instrumento

O instrumento foi elaborado em cinco etapas: revisão da literatura, seleção das variáveis, avaliação por especialistas, estudo piloto e avaliação das propriedades psicométricas. A revisão da literatura embasou a elaboração do instrumento com a localização de estudos sobre conhecimento sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doença cardiovascular.9 , 10 and 14 O instrumento foi construído com colaboração de profissionais da área da saúde (uma cardiologista pediátrica, uma psicopedagoga, uma enfermeira, uma nutricionista e um educador físico).

A primeira versão do instrumento foi enviada a três juízes nas áreas de educação e enfermagem, com ampla experiência em saúde materno-infantil, para que os mesmos avaliassem a relevância dos itens, a linguagem, as escalas de mensuração adotadas e fornecessem sugestões para adição de outros itens.

Posteriormente, foi realizado o estudo piloto com 38 escolares que não participaram do estudo final. Todos eram alunos do ensino fundamental de escolas públicas de Porto Alegre. O questionário foi aplicado de formas diferentes para verificar a melhor maneira de realizar a coleta de dados. Durante a aplicação do questionário, os estudantes foram orientados a solicitar ajuda do pesquisador quando tivessem dificuldade no entendimento das questões. Em caso de dúvida, o pesquisador se dirigia até o estudante, orientava-o e anotava o número da questão no próprio instrumento, assim como a dúvida do aluno, para possíveis reformulações.

Na versão final, antes da análise fatorial, o instrumento ficou composto por 14 questões sobre conhecimento de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares, distribuídas em seis páginas, com perguntas ilustradas com figuras. Algumas questões tinham como opções de resposta: "sim", "não", e "não sei"; outras, "bom para o coração", "ruim para o coração", e "não sei", todas ilustradas com faces.

Em uma das questões (número 14), foi utilizada uma figura de um estudo já validado que foi adaptada aos objetivos deste, solicitando-se autorização prévia dos pesquisadores.

Na etapa final, foi realizado um estudo transversal aplicado em sala de aula. O cálculo amostral para esta etapa foi baseado na recomendação de Hair et al., 15 de que, para cada pergunta, sejam aplicados dez instrumentos. Assim, no presente estudo, seria necessária a aplicação de 140 instrumentos. Considerando o número de alunos em atividade nas salas de aula, a amostra final foi composta de 145 alunos.

Primeiramente, foi realizada a leitura das perguntas, solicitando-se que marcassem a resposta em uma das faces e, na última questão, marcassem o desenho correspondente à resposta certa.

Cada questão respondida corretamente equivalia a um ponto, com o escore variando de zero a 14 acertos. Para avaliar medidas de teste e reteste, o instrumento foi aplicado em dois momentos, com espaço de tempo de sete dias entre uma aplicação e outra.

Os dados foram coletados em agosto de 2012, com autorização do Comitê de ética de protocolo n° 46.35/11.16 O estudo foi realizado apenas em escolas que aceitaram participar da pesquisa. Só fizeram parte do estudo crianças que tiveram a autorização prévia dos pais e assinatura do termo de consentimento livre esclarecido.

Análise estatística do estudo

As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio-padrão. Para análise da consistência interna do instrumento, utilizou-se o coeficiente de alfa Cronbach (α), sendo aceitos como válidos valores acima de 0,7. Para comparação entre os resultados do teste e reteste, utilizou-se o Teste T. Para análise de reprodutibilidade do teste e reteste, utilizou-se o coeficiente de correlação intraclasse (CCI), sendo aceitáveis valores próximos de 1. O coeficiente de correlação item total foi utilizado para avaliação da fidedignidade, sendo considerados aceitáveis valores maiores que 0,2. 15 Para validação do instrumento, foram utilizados os seguintes testes: a análise por meio de carga fatorial estabelecendo o número de fatores que devem ser extraídos, utilizando como parâmetro valores de carga que ficassem > 0,3. Para o cálculo de índice de esfericidade, foi utilizado o teste de Bartlett (BST) com nível de significância p < 0,05. Para medida de adequação da amostra foi utilizado o Measure of Sampling Adequacy (MSA) de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO). Os valores de MSA foram considerados satisfatórios se maiores ou iguais a 0,60. Após, foi realizada análise de scree plot para verificação de números de fatores que poderiam ser extraídos. 15 and 17

Resultados

A amostra foi composta de 145 crianças com idade entre sete e 11 anos, todas pertencentes a um projeto educacional de uma instituição filantrópica; algumas de escolas públicas e a minoria de escolas privadas, sendo 60% meninas e 40% meninos.

O tempo de preenchimento do questionário variou entre 30 e 45 minutos. Durante a aplicação do questionário, observou-se que as crianças demonstravam interesse ao respondê-lo.

A medida de adequação da amostra de KMO foi de mas = 0,81 e o teste de esfericidade de Bartlett teve resultado de X2 = (66) = 458,64 (p < 0,001). A análise fatorial com rotação varimax mostrou que os fatores encontrados foram constituídos por cinco itens na primeira dimensão, e por sete na segunda. Na análise com o scree plot, observou-se que o instrumento poderia ser dividido em duas ou três dimensões. Considerando a análise fatorial, a forma final foi composta, de duas dimensões, sendo a dimensão 1 "hábitos saudáveis" e a dimensão 2 "fatores de risco para doenças cardiovasculares".

A tabela 1 apresenta os valores das cargas dos diferentes itens do questionário. As questões 2 (Você acha que a comida influencia na saúde do coração ?) e 14 (Como deveria ser a forma mais saudável de você ir para a escola?) foram retiradas do instrumento por apresentarem cargas menores que 0,3. Durante a aplicação do questionário, observou-se que os alunos tiveram dificuldade no entendimento dessas duas questões, sendo também maior a proporção de respostas em branco. Assim sendo, o instrumento final permaneceu com 12 questões.

Tabela 1 Análise fatorial do questionário CARDIOKID 

Item Carga
Fator 1 1 0,45
Hábitos saudáveis 4 0,78
α = 0,93 3 0,43
9 0,66
8 0,52
% variância 33,46
Fator 2 7 0,75
Fatores de risco para doenças cardiovasculares 10 0,58
α = 0,91 12 0,69
5 0,67
6 0,66
11 0,64
% variância 13,41

Na análise de cada fator, o valor encontrado dos alfas de Cronbach manteve-se entre 0,93 e 0,91. A variância total manteve-se em 46,87.

Em relação à fidedignidade do instrumento no teste e reteste, encontrou-se um ICC = 0,87 com α = 0,93 para o Fator 1, e ICC = 0,83 com α = 0,91 para o Fator 2. A tabela 2 apresenta as médias de acertos no teste e reteste. Não houve diferença significativa entre as médias dos dois momentos, em nenhuma das dimensões (p = 0,292 para o questionário global; p = 0,123 para a dimensão 1, e p = 1,0 para a dimensão 2).

Tabela 2 Resultados referentes ao teste e reteste do questionário CARDIOKID 

Teste Reteste p
Média Desvio-padrão Média Desvio-padrão
Fator 1 4,22 1,80 4,34 1,81 0,123
Fator 2 5,25 1,23 5,25 1,25 1,000
Total 0,292

Discussão

Neste estudo de validação, observou-se que o questionário CARDIOKID apresentou consistência interna satisfatória e reprodutibilidade.

Há diversos estudos na literatura relacionados aos hábitos alimentares de crianças e adolescentes, mas muito poucos a respeito do conhecimento sobre fatores de risco para doenças cardiovasculares, englobando conhecimentos alimentares e sobre atividades saudáveis no dia a dia. Uma das principais dificuldades de pesquisa nesta área é a ausência de instrumentos validados para a mensuração deste conhecimento na língua portuguesa e culturalmente adaptados para o Brasil.

Em outros países, há alguns estudos relacionados à verificação de conhecimentos, atitudes e comportamentos para prevenção de doenças cardiovasculares, como o do programa CATCH (Coordinated Approach To Child Health), ligado ao Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos. 9 , 18 , 19 and 20 A estratégia principal desse estudo é a aplicação de intervenções escolares com o objetivo de aumentar o conhecimento dos participantes. Desde 1990, este programa vem pesquisando quais os conhecimentos dos escolares sobre nutrição e hábitos saudáveis, tendo apresentado bons resultados com relação à mudança de hábitos e atitudes e, posteriormente, ao controle do peso das crianças participantes do estudo. Em um estudo brasileiro, verificou-se uma associação entre práticas alimentares, conhecimento e obesidade infantil. 10

A validade de um instrumento é determinada pelo valor das cargas que cada item apresenta, representando a correlação que as variáveis apresentam entre si para dar origem a fatores comuns.17 and 21 Conforme a literatura, valores de cargas iguais ou superiores a 0,3 são considerados ideais para validação de instrumentos. No estudo, todos os itens que ali permaneceram apresentaram valores dentro da faixa sugerida. Em relação à consistência interna, a medida de alfa de Cronbach varia de 0 a 1, sendo que o valor mínimo recomendado para considerar um teste como sendo de boa consistência interna é superior a 0,6,15 tendo sido observados no presente estudo valores superiores a 0,9. A análise de reprodutibilidade mostrou resultados satisfatórios. Os coeficientes obtidos foram superiores ao estudo realizado na avaliação do questionário KAB (knowledge, attitudes, and behaviors) em crianças indígenas americanas. 9

A variância total manteve-se em 46,87%. Alguns autores sugerem que a extração de itens deve continuar até o pesquisador captar, pelo menos, 60% da variância.15 Entretanto, outros estudos sugerem que o critério da variância acumulada não deve ser utilizado com rigidez na extração de itens, pois análises utilizando o valor de cargas seriam suficientes na definição das variáveis que devem fazer parte do instrumento.15 and 22

Em relação à média de acertos entre as duas aplicações entre o teste e o reteste, o estudo demonstrou que não houve uma diferença estatística importante. Conforme a literatura, um dos fatores para estabelecer a fidedignidade de construto é a estabilidade dos resultados de um teste, ou seja, o grau de precisão dos escores. Quanto mais homogêneo, mais fidedigno.23

Em relação ao conhecimento dos escolares, a média de acertos manteve-se acima nove dentre as 12 questões, ou seja, possuem um conhecimento considerado bom. Entretanto, outros estudos realizados com escolares relatam que o conhecimento é muito deficiente em relação ao aspecto nutricional.10 and 24

Alguns autores estudaram a reprodutibilidade e a validade de um questionário destinado a estudantes americanos do segundo grau, que possuía perguntas sobre nutrição e atividade física. Os resultados das análises de produtividade demonstraram respostas mais consistentes entre o teste e o reteste, quando as questões eram relativas ao dia anterior.25 No entanto, cabe ressaltar que o CARDIOKID é um instrumento que tem como objetivo verificar o conhecimento das crianças sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares, o que minimiza os problemas relacionados à memória, mas torna-se uma tarefa cognitiva mais complexa, pois é relacionado ao conhecimento prévio das crianças. Em outro estudo relacionado à reprodutibilidade de um questionário sobre consumo alimentar ilustrado com figuras, os pesquisadores verificaram que as crianças das terceira e quarta séries, ou seja, acima de sete anos, fornecem melhores medidas de reprodutibilidade do que as séries iniciais.26

Entre as limitações do presente estudo, ressalta-se o uso de uma amostra de conveniência composta por alunos de escolas públicas e de instituições filantrópicas que frequentam o turno escolar inverso, todos situados em Porto Alegre. Portanto, a generalização desta pesquisa pode ser limitada, sendo conveniente aplicar novamente este questionário em outros contextos. Ressaltamos que não foi encontrado na literatura, até o momento, qualquer questionário sobre avaliação de conhecimentos de hábitos saudáveis e fatores de risco para doenças cardiovasculares para crianças, validado para crianças brasileiras. Portanto, acredita-se que o presente estudo é pioneiro na obtenção de evidências reprodutíveis para escolares na faixa etária entre sete e 11 anos. Com a utilização do CARDIOKID em outros estudos, será possível aperfeiçoar o instrumento e avaliar sua efetividade em medir mudanças de conhecimento após intervenções educativas.

O questionário demonstrou validade e fidedignidade (consistência interna e reprodutibilidade) satisfatórias, facilidade de aplicação e fácil entendimento, possibilitando sua utilização em estudos sobre hábitos saudáveis e fatores de risco para DCV com crianças nesta faixa etária.

REFERÊNCIAS

1. Molina Mdel C, Faria CP, Montero MP, Cade NV, Mill JG. Cardiovascular risk factors in 7-to-10-year-old children in Vitória, Espírito Santo State. Brazil Cad Saude Publica. 2010;26: 909-17.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas nao transmissíveis (DCNT) no Brasil: 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.
3. Flores LS, Gaya AR, Petersen RD, Gaya A. Trends of underweight, overweight, and obesity in Brazilian children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2013;89:456-61.
4. Baker JL, Olsen LW, Sørensen TI. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N Engl J Med. 2007;357:2329-37.
5. Baker JL, Olsen LW, Sørensen TI. Childhood body mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. Ugeskr Laeger. 2008;170:2434-7.
6. Gunnell DJ, Frankel SJ, Nanchahal K, Peters TJ, Davey Smith G. Childhood obesity and adult cardiovascular mortality: a 57-y follow-up study based on the Boyd Orr cohort. Am J Clin Nutr. 1998;67:1111-8.
7. Mackay J, Mensah GA. The atlas of heart disease and stroke. Geneva: World Health Organization; 2004.
8. Czeresnia D, Freitas CM, editors. Promoçao da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009.
9. Stevens J, Cornell CE, Story M, French SA, Levin S, Becenti A, et al. Development of a questionnaire to assess knowledge, attitudes, and behaviors in American Indian children. Am J Clin Nutr. 1999;69, 773S-81S.
10. Triches RM, Giugliani ER. Obesity, eating habits and nutritional knowledge among school children. Rev Saude Publica. 2005;39:541-7.
11. Domingues FB, Clausell N, Aliti GB, Dominguez DR, Rabelo ER. Education and telephone monitoring by nurses of patients with heart failure: randomized clinical trial. Arq Bras Cardiol. 2011;96:233-9.
12. DeVault N, Kennedy T, Hermann J, Mwavita M, Rask P, Jaworsky A. It's all about kids: preventing overweight in elementary school children in Tulsa. OK J Am Diet Assoc. 2009;109: 680-7.
13. Sbruzzi G, Eibel B, Barbiero SM, Petkowicz RO, Ribeiro RA, Cesa CC, et al. Educational interventions in childhood obesity: a systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials. Prev Med. 2013;56:254-64.
14. Back Giuliano Ide C, Caramelli B, Pellanda L, Duncan B, Mattos S, Fonseca FH, et al. I guidelines of prevention of atherosclerosis in childhood and adolescence. Arq Bras Cardiol. 2005;85:4-36.
15. Hair Jr JF, Anderson RE, Tatham RL, Black WC. Analise multivariada de dados. Sao Paulo: Bookman; 2007.
16. Brasil. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa em seres humanos. Resolucao n.º 196, de 10 de outubro de 1996. Brasília: Diario Oficial da Uniao; 1996.
17. Pasquali L, Laros JA, Figueiredo VL. Analise fatorial para pesquisadores. Brasília: LabPAM, Universidade de Brasília; 2008.
18. Smith KW, Hoelscher DM, Lytle LA, Dwyer JT, Nicklas TA, Zive MM, et al. Reliability and validity of the Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health (CATCH) Food Checklist: a selfreport instrument to measure fat and sodium intake by middle school students. J Am Diet Assoc. 2001;101:635-47.
19. Koehler KM, Cunningham-Sabo L, Lambert LC, McCalman R, Skipper BJ, Davis SM. Assessing food selection in a health promotion program: validation of a brief instrument for American Indian children in the southwest United States. J Am Diet Assoc. 2000;100:205-11.
20. Medeiros LC, Hillers VN, Chen G, Bergmann V, Kendall P, Schroeder M. Design and development of food safety knowledge and attitude scales for consumer food safety education. J Am Diet Assoc. 2004;104:1671-7.
21. Dancey CP, Reidy J. Estatística sem matematica para psicologia. Porto Alegre: Artmed; 2006.
22. Figueiredo Filho DB, Silva Júnior JA. Visao além do alcance: uma introduçao à analise fatorial. Opin Publica. 2010;16:160-85.
23. Raymundo VP. Construçao e validaçao de instrumentos: desafio para psicolinguísticas. Letras de Hoje. 2009;44:86-93.
24. Detregiachi CR, Braga TM. Healthy child education project, the best education'': results with and without the dietician's intervention. Rev Nutr. 2011;24:51-9.
25. Hoelscher DM, Day RS, Kelder SH, Ward JL. Reproducibility and validity of the secondary level School-Based Nutrition Monitoring student questionnaire. J Am Diet Assoc. 2003;103:186-94.
26. Lobo AS, Assis MA, Barros MV, Calvo MC, Freitas SF. Reproducibility of a typical day food choices questionnaire for schoolchildren. Rev Bras Saude Mater Infant. 2008;8:55-63.
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.