versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170
Arq. Bras. Cardiol. vol.110 no.1 São Paulo jan. 2018 Epub 01-Fev-2018
https://doi.org/10.5935/abc.20170183
A ausência de instrumentos capazes de mensurar o nível de conhecimento de pacientes hipertensos em programas de reabilitação cardíaca sobre sua doença reflete a carência de recomendações específicas para esses pacientes.
Construir e validar um questionário para avaliar o conhecimento de hipertensos em programas de reabilitação cardíaca sobre sua doença.
foram avaliados 184 hipertensos, com média de idade de 60,5±10 anos, 66,8% homens. A reprodutibilidade foi avaliada pelo cálculo do coeficiente de correlação intraclasse, utilizando-se as situações do método de teste-reteste. A consistência interna foi avaliada pelo alfa de Cronbach, e a validade do construto pela análise fatorial exploratória.
A versão final do instrumento apresentou 17 questões dispostas em áreas de importância para a educação do paciente. O instrumento proposto apresentou um índice de clareza de 8,7 (0,25). O valor do coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,804 e do alfa de Cronbach 0,648. A análise fatorial revelou cinco fatores associados às áreas de conhecimento. No que diz respeito à validade de critério, os pacientes com maior escolaridade e maior renda familiar apresentaram maior conhecimento sobre a hipertensão. Conclusão: O instrumento possui índice de clareza satisfatório e validade adequada, podendo ser utilizado para avaliar o conhecimento de hipertensos participantes de programas de reabilitação cardíaca.
Palavras-chave: Hipertensão / prevenção & controle; Reabilitação; Educação em Saúde; Estudos de Validação como Assunto
The absence of instruments capable of measuring the level of knowledge of hypertensive patients in cardiac rehabilitation programs about their disease reflects the lack of specific recommendations for these patients.
To develop and validate a questionnaire to evaluate the knowledge of hypertensive patients in cardiac rehabilitation programs about their disease.
A total of 184 hypertensive patients (mean age 60.5 ± 10 years, 66.8% men) were evaluated. Reproducibility was assessed by calculation of the intraclass correlation coefficient using the test-retest method. Internal consistency was assessed by the Cronbach’s alpha and the construct validity by the exploratory factorial analysis.
The final version of the instrument had 17 questions organized in areas considered important for patient education. The instrument proposed showed a clarity index of 8.7 (0.25). The intraclass correlation coefficient was 0.804 and the Cronbach’s correlation coefficient was 0.648. Factor analysis revealed five factors associated with knowledge areas. Regarding the criterion validity, patients with higher education level and higher family income showed greater knowledge about hypertension.
The instrument has a satisfactory clarity index and adequate validity, and can be used to evaluate the knowledge of hypertensive participants in cardiac rehabilitation programs.
Keywords: Hypertension / prevention & control; Rehabilitation; Health Education; Validation Studies as Topic
As doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade no mundo, resultantes tanto do envelhecimento da população quanto das mudanças epidemiológicas relativas às doenças,1 com contribuição significativa para os altos custos em saúde.2 Dentre essas enfermidades, está a hipertensão arterial sistêmica (HAS), condição clínica multifatorial associada a alterações funcionais, estruturais e metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.3
A HAS é um grave problema de saúde pública, afetando cerca de um bilhão de pessoas.4 Em um importante estudo,5 a HAS aparece como o principal fator de risco mundial, além de estar associada a 9,4 milhões mortes globais ao ano.5 No Brasil, estima-se que a prevalência de HAS esteja entre 22 e 42% da população adulta.6
Dentre os tratamentos recomendados para as enfermidades cardiovasculares, está à reabilitação cardíaca (RC), abordagem multidisciplinar para a prevenção secundária,7 que reduz efetivamente a recorrência de eventos e mortalidade cardiovascular.8 A maioria dos benefícios da RC deve-se a mudanças de condutas e, como tal, a educação do paciente é considerada uma das principais medidas a ser promovida.9-12
Neste sentido, o controle eficaz da HAS depende da compreensão do paciente sobre sua condição e tratamento.13 Portanto, aqueles que passam por um processo educacional têm melhores condições de participar efetivamente de seus cuidados de saúde. Assim, o conhecimento do paciente hipertenso sobre sua doença faz parte do sucesso terapêutico, que passa a ser corresponsável pelo tratamento.9,14,15
Entretanto, há poucos instrumentos validados capazes de fornecer informações precisas sobre o componente educacional de hipertensos. Alguns não têm como foco a RC,16-19 enquanto outros apenas incluem questões que os autores julgaram relevantes, sem serem submetidos por um processo de validação psicométrica.13-15,20-23
Neste contexto, esta lacuna no conhecimento torna-se passível de investigação, uma vez que instrumentos de avaliação são recursos importantes em programas educativos. Esses instrumentos possibilitam tanto conhecer as necessidades educacionais dos indivíduos9 quanto o diagnóstico de determinadas condições envolvendo o paradigma saúde-doença, passíveis de mudanças.10 Deste modo, o objetivo deste estudo foi construir e validar psicometricamente o instrumento para avaliar o conhecimento sobre sua doença em hipertensos participantes de programas de RC (HIPER-Q).
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), sob o protocolo número 159.213/2012. O estudo apresenta delineamento transversal com caráter observacional.
O primeiro passo nessa pesquisa foi o desenvolvimento de uma revisão de literatura para identificar os conhecimentos considerados mais relevantes sobre a HAS para os hipertensos.3,24 A pesquisa bibliográfica foi baseada em artigos publicados a partir de banco de dados PubMed entre janeiro de 2010 até setembro de 2016.
O questionário foi elaborado e revisado por uma comissão de 17 profissionais especialistas na saúde com experiência em RC. Esses realizaram uma análise de conteúdo e de clareza, verificando se o novo instrumento era adequado para aplicação em uma amostra de hipertensos em programas de RC. Os itens foram refinados com base nas sugestões desses profissionais.
O segundo passo foi um estudo piloto para verificar a aplicabilidade e reprodutibilidade do instrumento, bem como avaliar a compreensão dos pacientes sobre os itens (clareza). Foi utilizada uma amostra por conveniência de hipertensos que participassem de programas de RC. Os resultados foram utilizados para refinar ainda mais o HIPER-Q. Os pacientes do estudo piloto não compuseram a amostra de validação psicométrica.
O terceiro passo foi a validação psicométrica. A ferramenta refinada foi aplicada em uma amostra maior, também selecionada por conveniência e composta por hipertensos que participavam de programas de RC da Clínica de Cardiologia e Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica - Cardiosport, Núcleo de Cardiologia e Medicina do Esporte da Clínica (NCME) e Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC). Os dados foram coletados no período de novembro de 2015 a maio de 2016.
Os pacientes do grupo do estudo piloto e do grupo de validação psicométrica foram recrutados nos programas de RC citados anteriormente desde que atendessem aos critérios de inclusão propostos: ter diagnóstico clínico de HAS, ter 18 anos ou mais, ser participante de um programa de RC por um período superior a um mês e que aceitasse participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, de acordo com a Resolução CNS 466/12. Foram excluídos do estudo pacientes com alterações cognitivas que dificultassem o preenchimento do questionário, ou seja, que não demonstrassem entendimento mínimo sobre o que era perguntado nas características sociodemográficas, conforme percepção do avaliador treinado.
Para avaliar a clareza, solicitou-se que os participantes do estudo piloto classificassem cada item do questionário em uma escala25 que varia de 1 (não é claro) a 10 (muito claro). Estes pacientes também responderam ao HIPER-Q, em duas ocasiões distintas, com o intervalo de 14 dias, para análise da reprodutibilidade do instrumento. Os pacientes que participaram na validação psicométrica foram caracterizados de acordo com sexo, idade, nível educacional, comorbidades, tempo de RC, fatores de risco cardíaco e história clínica. Todas as características foram relatadas pelos pacientes.
O cálculo do tamanho da amostra para a análise psicométrica foi realizado com base em Hair e Anderson26 cuja recomendação é de uma amostra de mínima de 10 participantes por item, e/ou, pelo menos, 100 participantes. Uma vez que o questionário possui 17 itens, uma amostra de 170 hipertensos pode ser considerada suficiente.
A reprodutibilidade teste-reteste do instrumento foi avaliada no grupo do estudo piloto pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Os itens devem atender ao padrão mínimo recomendado - CCI superior a 0,7.27,28
Para investigar as propriedades psicométricas da nova ferramenta, a consistência interna, validade de critério e a estrutura fatorial foram avaliadas. Primeiro, a consistência interna foi avaliada no grupo de validação psicométrica pelo alfa de Cronbach, refletindo a correlação interna entre os itens e fatores.26 Valores superiores a 0,60 são geralmente considerados aceitáveis.29 Em segundo lugar, a validade de critério foi avaliada relacionando as pontuações do HIPER-Q com o nível educacional dos pacientes e a renda familiar, usando a correlação de Spearman.
Em terceiro lugar, a estrutura dimensional (e também a validade de construto) foi averiguada por meio da análise fatorial exploratória. Foi utilizado o método de componentes para a extração dos fatores, considerando-se apenas aqueles que tinham autovalores > 1,0. Quando necessário, foi realizada a exclusão de itens do questionário com cargas fatoriais baixas (< 0,35).
Após a seleção dos fatores, uma matriz de correlação foi gerada, em que as associações entre itens e fatores foram observadas por meio de cargas fatoriais maiores que 0,30 em apenas um fator. O método utilizado foi o promax - interpretação da matriz.30 Para análise da validade de critério, foi utilizada a correlação de Spearman.
Finalmente, foi realizada uma análise descritiva do HIPER-Q utilizando-se média e desvio padrão para variáveis com distribuição normal e mediana e intervalo interquartil para variáveis com distribuição não normal. Para verificar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Devido à não normalidade dos dados, foram utilizados teste de qui-quadrado para verificar associação entre as pontuações do HIPER-Q com base nas características sociodemográficas e clínicas dos pacientes. A mediana da pontuação total foi calculada para refletir o conhecimento total dos pacientes.
Foi utilizado o programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Versão 20 (IBM Inc. 2011, NYC) e adotou-se o nível de significância de 5% para todos os testes.
Para a validação de conteúdo, foram consultados 17 profissionais da saúde com experiência em RC, dos quais seis (35,3%) eram médicos, seis fisioterapeutas (35,3%), dois enfermeiros (11,8%), dois educadores físicos (11,8%) e um nutricionista (5,9%). Para o teste piloto, 30 hipertensos participantes de programas de RC foram selecionados por conveniência para responder ao instrumento, dos quais 11 (22%) eram do sexo feminino, com idade média de 62 ± 8 anos.
Para o estudo de validação psicométrica, 184 pacientes hipertensos com média de idade de 60,5 ± 10 anos, com tempo mediano de diagnóstico de 08 (18) anos completaram o HIPER-Q. Destes, 101 pacientes (54,9%) eram aposentados. As características destes participantes são apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1 Características socioeconômicas e clínicas dos hipertensos (n = 184), e pontuações do HIPER-Q (mediana e intervalo interquartil) segundo essas características
| Variável | Categoria | n(%) | Escore do HIPER-Q Mediana (IQ) | p† |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | Masculino | 123(66,8) | 25 (10) | 0,033* |
| Feminino | 61(33,2) | 27 (8,5) | ||
| Comorbidades | DAC | 149(81) | 25 (8,5) | 0,033* |
| Dislipidemias | 149(81) | 25 (8,5) | 0,127 | |
| IM | 127(69) | 24 (8) | 0,003* | |
| DM | 52(28,3) | 25 (10) | 0,493 | |
| DAOP | 24(13) | 27 (10) | 0,805 | |
| AVE | 23(12,5) | 26 (11) | 0,928 | |
| Tabagismo | 03(1,6) | 26 (0,0) | 0,998 | |
| DPOC | 02(1,1) | 35 (0,) | 0,539 | |
| Procedimentos cardiológicos | Angioplastia | 116(63) | 24 (7,5) | 0,019* |
| Cirurgia cardíaca | 53(28,8) | 23 (8) | 0,275 | |
| Classe de medicação anti‑hipertensiva | IECA | 65(35,3) | 28 (10,5) | 0,768 |
| Bloqueadores adrenérgicos (α e β) | 56(30,4) | 28 (10,75) | 0,186 | |
| Antagonista da Angiotensina II | 52(28,3) | 25 (9) | 0,669 | |
| Diuréticos | 21(11,4) | 27 (14) | 0,820 | |
| Bloqueadores dos canais de Cálcio | 05(2,7) | 29 (17) | 0,195 | |
| Não sabem | 15(8,2) | 22 (7,75) | 0,755 | |
| Número de medicamentos anti-hipertensivos | 0 | 37(20,1) | 22 (7) | 0,993 |
| 1 | 108(58,7) | 26 (10) | ||
| 2 | 36(19,6) | 28 (9,75) | ||
| 3 | 2(1,1) | 23 (0,0) | ||
| Tipo de Reabilitação | Pública | 162(88) | 25 (9) | 0,274 |
| Privada | 22(12) | 32,5 (10,25) | ||
| Tempo de reabilitação | De 01 a 06 meses | 105(47,3) | 26 (9) | 0,317 |
| De 06 a 12 meses | 10(4,5) | 22 (14,25) | ||
| De 12 a 24 meses | 17(7,7) | 27 (10) | ||
| Acima de 24 meses | 51(23) | 27 (10) | ||
| Renda familiar (salário) | Até 01 | 09 (4,9) | 22 (8,5) | 0,023* |
| De 01 a 05 | 94(51,1) | 25,5 (9) | ||
| De 05 a 10 | 42(22,8) | 26 (8) | ||
| De 10 a 20 | 32(17,4) | 31 (14,5) | ||
| Acima de 20 | 07(3,8) | 35 (11) | ||
| Grau de escolaridade | Nunca esteve na escola | 08(4,3) | 20 (8,75) | 0,002* |
| Fundamental incompleto | 59(32,1) | 25 (7) | ||
| Fundamental completo | 20(10,9) | 27 (6,5) | ||
| Médio incompleto | 16(8,7) | 22,5 (4,75) | ||
| Médio completo | 35(19) | 27 (11) | ||
| Superior incompleto | 13(7,1) | 31 (14) | ||
| Superior completo | 30(16,3) | 31,5 (14,25) | ||
| Pós-graduação | 3(1,6) | 36 (0,0) |
IQ: intervalo interquartil; DAC: doença arterial coronariana; IM: infarto do miocárdio; DM: diabetes mellitus; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; AVE: acidente vascular encefálico; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina;
†qui-quadrado;
*p < 0,05.
A revisão da literatura relacionada à educação em saúde para hipertensos em programas de RC revelou consistência entre as fontes consultadas. A primeira versão de HIPER-Q foi redigida com base na literatura. Foram construídos 19 itens, englobando sete áreas de importância para a educação do paciente: autocuidado, tratamento, diagnóstico, exercício físico, conceito e fisiopatologia, sinais e sintomas e fatores de risco. Semelhante a outros instrumentos educacionais,12,31 para cada item, uma opção de resposta é considerada a mais correta e pontuada com 3 pontos, e uma opção de resposta é considerada parcialmente correta e pontuada com 1 ponto. As outras 2 opções de resposta - opção incorreta e opção “não sei” - correspondem a zero (sem pontuação). Conforme a classificação apresentada na Tabela 2, a soma da pontuação é calculada para representar o conhecimento total médio, com uma pontuação máxima de 51 pontos que representa o conhecimento perfeito.
Tabela 2 Classificação do nível de conhecimento do paciente segundo escores do HIPER-Q
| Soma dos Escores | Percentual | Classificação do conhecimento |
|---|---|---|
| De 46 - 51 pontos | 90 - 100% | Ótimo |
| De 36 - 45 pontos | 70 - 89% | Bom |
| De 25 - 35 pontos | 50 - 69% | Aceitável |
| De 15 - 24 pontos | 30 - 49% | Pouco conhecimento |
| < 15 pontos | Abaixo de 30% | Conhecimento insuficiente |
Verificou-se que 79% dos especialistas consideraram claras as regras de construção referentes à fonte dos itens e à análise teórica dos itens, conteúdo e semântica, com mediana das notas de clareza de 8,5 (0,75) pontos. Entretanto, a maioria dos itens avaliados apresentou comentários no contexto semântico. Cada item foi amplamente discutido entre os autores, sendo realizadas as alterações sugeridas pelos especialistas. Para a finalização do questionário, esse foi reapresentado aos mesmos profissionais, com as sugestões acatadas, a fim de gerar a segunda versão, que obteve 96% de concordância dos itens avaliados e mediana das notas de clareza de 9,54 (0,30) pontos.
Os 30 participantes tiveram um tempo médio de preenchimento do instrumento de 15,4 ± 2,2 minutos. Quanto à avaliação da clareza, o valor mediano foi de 8,7 (0,25) pontos. Nenhum item apresentou escores de clareza inferior a 7,0 pontos, indicando que a população alvo compreendeu o questionário.
O CCI total do instrumento demonstrou um resultado de 0,804, obtido por meio dos escores finais de teste e reteste.27 Os itens “Ainda sobre a Hipertensão Arterial Sistêmica podemos afirmar que” e “Qual a dieta mais adequada para pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica?”, apresentaram valores de CCI inferiores a 0,7 (0,43 e 0,58 respectivamente), sendo excluídos na versão final do instrumento,27 que passou a contar então com 17 questões. Os valores do CCI de cada questão são apresentados na Tabela 3.
Tabela 3 Pontuação do HIPER-Q por item (n = 184) e coeficiente de correlação intraclasse por item (n = 30)
| Área | Questões | HIPER-Q Escore por item Mediana (IQ) | CCI |
|---|---|---|---|
| Autocuidado | 9.Se algum profissional da saúde verificar que sua pressão arterial está alterada, você deve | 3 (0) | 0,72 |
| 15. Sobre a auto medida da pressão arterial é correto afirmar | 0 (1) | 0,96 | |
| 17. Sobre o autocuidado do paciente com hipertensão arterial sistêmica é correto afirmar que: | 1 (3) | 0,79 | |
| Tratamento | 6. Qual o tratamento ideal utilizado para reduzir os níveis de pressão arterial? | 1 (2) | 0,75 |
| 14. Quais desses medicamentos têm como função reduzir os níveis de pressão arterial | 3 (2) | 0,80 | |
| Diagnóstico | 5. Dos itens abaixo relacionados quais os mais precisos no diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica? | 1 (1) | 0,82 |
| 16. Sobre a síndrome do jaleco branco é correto afirmar | 0 (3) | 0,85 | |
| Exercício Físico | 4. O exercício físico para pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica deve: | 1 (3) | 0,81 |
| 8. A prática de exercícios físicos é contraindicada quando o paciente: | 1 (3) | 0,76 | |
| 10. Com base no seu conhecimento sobre Hipertensão Arterial Sistêmica, responda: | 3 (0) | 0,81 | |
| 11. Quais as alterações favoráveis o portador de Hipertensão arterial sistêmica poderá adquirir com a prática regular de exercícios físicos? | 1 (3) | 0,82 | |
| Conceito e Fisiopatologia | 1. A Hipertensão Arterial Sistêmica é: | 1 (3) | 0,80 |
| 13. Quais as principais consequências da Hipertensão Arterial Sistêmica não tratada? | 3 (2) | 0,76 | |
| Sinais e sintomas | 3. Em relação aos sintomas da Hipertensão Arterial Sistêmica marque a alternativa correta: | 1 (3) | 0,81 |
| Fatores de risco | 2. Qual grupo de fatores abaixo tem maior influência no desenvolvimento da Hipertensão Arterial Sistêmica? | 3 (2) | 0,81 |
| 7. Quais os valores de pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica são respectivamente recomendados para pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica? | 1 (3) | 0,75 | |
| 12. Sobre o estresse, podemos dizer que: | 1 (3) | 0,78 |
CCI: coeficiente de correlação intraclasse; IQ: intervalo interquartil.
O HIPER-Q foi administrado em participantes de programas de RC, e os valores médios por item são apresentados na tabela 3. O instrumento na totalidade apresentou uma consistência interna moderada, com o alfa de Cronbach = 0,648.
Com relação à validade de critério, a pontuação total do HIPER-Q foi relacionada com as variáveis sociodemográficas escolaridade e renda familiar. Foram encontradas correlações positivas fracas entre o nível de conhecimento e escolaridade (rho = 0,346; p < 0,001) e renda familiar (rho = 0,176; p = 0,017).
A estrutura dimensional foi avaliada pela análise fatorial exploratória de fatores. O teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,669) bem como o de esfericidade de Bartlett ( X2 2066,56; p < 0,001)indicaram que os dados são apropriados para análise fatorial. Cinco fatores foram extraídos, que, juntos, responderam por 51,1% da variância total dos itens, cujos autovalores foram maiores que 1,1. A Tabela 4 apresenta os pesos dos fatores para cada item. O fator 1 reflete as “condições gerais”, sendo responsável por 18,8% da variância total, enquanto os demais fatores obtiveram menor contribuição nessa variância. O fator 2 reflete o “tratamento”; o fator 3 reflete o “exercício físico”, o fator 4 reflete os “fatores de risco” e o fator 5 reflete o “autocuidado”.
Tabela 4 Estrutura fatorial do HIPER-Q, classificado por cargas
| Item | Área | Fatores | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| 17 | Autocuidado | 0,825 | ||||
| 6 | Tratamento | 0,792 | ||||
| 5 | Diagnóstico | 0,745 | ||||
| 11 | Exercício físico | 0,664 | ||||
| 1 | Conceito e fisiopatologia | 0,477 | ||||
| 14 | Tratamento | 0,646 | ||||
| 13 | Conceito e fisiopatologia | 0,631 | ||||
| 3 | Sinais e sintomas | 0,525 | ||||
| 16 | Diagnóstico | 0,734 | ||||
| 4 | Exercício físico | 0,63 | ||||
| 8 | Exercício físico | 0,635 | ||||
| 7 | Fatores de risco | 0,534 | ||||
| 12 | Fatores de risco | 0,470 | ||||
| 2 | Fatores de risco | 0,328 | ||||
| 10 | Exercício físico | 0,684 | ||||
| 9 | Autocuidado | 0,580 | ||||
| 15 | Autocuidado | 0,426 | ||||
O instrumento revelou um escore total mediano de 26 (10) pontos. Na classificação dos pacientes, observou-se elevada prevalência do conhecimento tipo “aceitável”, com 44,6% dos pacientes. Os itens em que os pacientes apresentaram maior conhecimento foram: “Se algum profissional da saúde verificar que sua pressão arterial está alterada, você deve”, “Com base no seu conhecimento sobre Hipertensão Arterial Sistêmica, responda“ e “Qual grupo de fatores abaixo tem maior influência no desenvolvimento da Hipertensão Arterial Sistêmica?” Os itens em que os pacientes apresentaram menor conhecimento foram: “Sobre a auto medida da pressão arterial é correto afirmar”, “Sobre a síndrome do jaleco branco é correto afirmar” e “Dos itens abaixo relacionados quais os mais precisos no diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica?” Em relação as áreas de conhecimento, os pacientes apresentaram maior conhecimento nas áreas de conhecimento sobre a “doença” e “conceito e fisiopatologia”. As áreas em que os pacientes apresentaram menor conhecimento foram “diagnóstico” e “sinais e sintomas”.
Como mostrado na Tabela 1, maior conhecimento sobre a HAS esteve associado com as comorbidades doença arterial coronariana (p < 0,001), dislipidemias (p = 0,006), infarto do miocárdio (p < 0,001) e doença arterial obstrutiva periférica (p = 0,004). Ainda, angioplastia (p < 0,001) ou cirurgia cardiológica (p = 0,002) prévia esteve associada com maior conhecimento sobre a doença.
A educação do paciente é um dos componentes centrais da RC e é necessária para promover a compreensão sobre estratégias de prevenção secundária e aderência ao tratamento.9,28,31 Neste estudo, uma nova ferramenta para avaliar o conhecimento de hipertensos participantes de programas de RC foi desenvolvida e validada psicometricamente por de um processo rigoroso. De maneira geral, clareza, consistência interna, confiabilidade, estrutura dimensional e validade de critério foram estabelecidas e demonstraram que o HIPER-Q é um instrumento valido e útil na avaliação do conhecimento do paciente hipertenso sobre sua doença.
O primeiro dado do estudo a ser considerado é o índice de clareza gerado pelos profissionais e pacientes que determinou que o instrumento proposto é de fácil compreensão para a população avaliada.31,32 Segundo, comparando-se a análise fatorial relatada em estudos semelhantes,12,31,33 o HIPER-Q apresentou conformidade com a disposição dos fatores e itens, sendo que, em cada um dos cinco fatores, predominaram itens com similaridade em relação às áreas do conhecimento. Os fatores foram agrupados em termos de estabilidade, interpretação das áreas e princípios básicos das regras de construção, a fim de elaborar um construto confiável e consistente. Os fatores abrangeram uma quantidade diversificada de itens em cada domínio, entretanto correlacionadas entre si, o que pode ser explicado pela HAS ser caracterizada como uma doença sistêmica e multifatorial.3,24
Os resultados da consistência interna (alfa de Cronbach = 0,648) foram congruentes com aqueles apresentados em outros estudos envolvendo instrumentos que avaliam o conhecimento de hipertensos sobre sua doença19,34-36 e também com outros trabalhos de mesma estrutura12,33 demonstrando que há uma correlação adequada entre os itens do questionário. No entanto, o HIPER-Q foi validado em programas de RC com características diferentes, públicos e privados, e isso pode ter afetado o valor do alfa (não tão alto quanto ao de estudos similares).
No que diz respeito à validade de critério, escolaridade e renda familiar se relacionaram com conhecimento sobre a HAS. Estes achados sinalizam que fatores socioeconômicos são determinantes do conhecimento em saúde, conforme já demonstrado.12,22,31,33
O presente estudo também avaliou o nível de conhecimento dos pacientes da amostra, que tiveram uma classificação geral de conhecimento classificada como aceitável. Os resultados encontrados no presente estudo, sustentado por outros autores,13,18-21 refletem a importância de avaliar o conhecimento em saúde e de elaborar hipóteses que elucidem quais são os fatores determinantes nas lacunas de informação. Logo, a educação do paciente é um componente importante dos programas de RC9,28 e está relacionada com o sucesso da autogestão da doença, bem como suas mudanças de comportamento.33
Não foram encontrados na literatura vigente estudos longitudinais que comprovem a influência do maior conhecimento sobre a HAS sobre desfechos como pior prognóstico ou mortalidade. Logo, espera-se que o HIPER-Q possa ser útil para estudos futuros com esta finalidade. Trabalhos realizados com outras doenças crônicas apresentam resultados promissores neste sentido, onde o fator educação relacionado ao diagnóstico em questão pode ser determinante no controle de fatores de risco como sedentarismo, tabagismo e continuidade do tratamento clínico, o que poderia levar à redução no quadro de comorbidades, nos custos em saúde até mesmo na mortalidade.34,35
Neste contexto, observa-se no Brasil a carência de instrumentos para mensurar o conhecimento sobre a doença em participantes de RC.31 A maioria dos estudos encontrados apenas desenvolveram questões que julgaram relevantes sobre a HAS13,14,20-23 sem a adequação da validação psicométrica, demonstrados no presente estudo.25,36 Outros trabalhos validados não são específicos para avaliar o conhecimento de hipertensos em RC.16-19,37-39 Assim, o presente trabalho, visou disponibilizar aos profissionais de saúde, um instrumento que permite estabelecer estratégias educacionais voltadas para as necessidades reais dos pacientes,12,31 que poderá auxiliar na avaliação e no planejamento do processo educacional de hipertensos em programas de RC.
É necessário cautela na interpretação destes achados. Em primeiro lugar, os resultados não são generalizáveis, uma vez que a amostra foi selecionada por conveniência além de terem sido recrutados apenas três programas de RC, o que reduz o alcance dos desfechos. Em segundo lugar, o instrumento construído, em essência, é baseado em consensos e diretrizes, que vislumbram uma série de temas sobre a HAS que os programas de RC pesquisados podem não abranger. Em terceiro lugar, ainda que todos os avaliados sejam provenientes de programas de RC, trata-se de serviços diferentes (público versus privado). Logo, o tipo de abordagem utilizada em cada programa pode ter influenciado os resultados. Em quarto lugar, o presente instrumento não foi construído com as técnicas de plain language, ou linguagem simples, o que pode ter causado dificuldades na interpretação dos itens e possivelmente afetado os resultados.36 Em quinto lugar, o presente trabalho não atingiu a amostra recomenda de 50 avaliados no procedimento de teste-reteste36. Em sexto lugar, não foram descritas as formações profissionais dos pacientes, o que pode ter influenciado nos resultados obtidos uma vez que participantes possuíssem formação médica e/ou em outras áreas da saúde poderiam elevar o grau de acerto das respostas. Além disso, futuras pesquisas são necessárias para avaliar se o HIPER-Q é sensível a alterações longitudinais avaliando o conhecimento dos pacientes antes e após sua participação em programas de RC.
Este estudo demonstrou que o HIPER-Q apresentou confiabilidade, consistência e validade suficientes, apoiando a sua utilização em estudos futuros para avaliar o conhecimento de pacientes com HAS em programas de RC. Espera-se que esta ferramenta possa suportar a avaliação do componente educacional de programas de RC e identificar conhecimentos compatíveis com as necessidades de informações dos hipertensos.