INTRODUÇÃO

O aumento da população de idosos nas últimas décadas tem sido exponencial, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. No Brasil, o número de idosos triplicará até 2050.⁽¹⁾ Com isto, a vigilância com a saúde destes novos idosos torna-se cada vez mais proeminente, estimulando as pesquisas científicas na área a Gerontologia. As doenças crônicas e o impacto que podem causar de forma multidimensional na saúde e qualidade de vida dos idosos são grandes preocupações nesta faixa etária. As quedas são prevalentes nesta população e influenciam na capacidade funcional, autonomia, convívio social e, finalmente, na atenção integral à saúde do idoso. Daí merecerem atenção por parte dos profissionais da saúde que assistem esta população.^(2,3)

A queda é considerada um indicador de saúde e, ao mesmo tempo, um problema de saúde pública entre os idosos, especialmente os mais velhos.⁽⁴⁾ De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), mundialmente a taxa de quedas anual situa-se entre 28 e 35% na população com mais de 65 anos; tal prevalência aumenta entre os idosos com mais de 70 anos para 32 e 42%.⁽¹⁾

No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS) registra, a cada ano, mais de R$51 milhões com tratamentos decorrentes de quedas.⁽⁵⁾ De etiologia multifatorial, a queda frequentemente está associada à diminuição da capacidade funcional, com marcha instável e perda do equilíbrio, decorrente de insuficiências neurossensorial e osteoarticulares do idoso. As principais consequências das quedas em idosos são fraturas; aumento do risco de morte; medo de novas quedas, levando ao isolamento social e à restrição das Atividades de Vida Diária; declínio global da saúde e aumento de institucionalizações.^(6,7)

Reconhecendo a importância e o impacto deste evento na saúde dos idosos, é fundamental identificar os fatores de risco e utilizar instrumentos validados para avaliação de risco de queda nesta população, especialmente no âmbito preventivo. Atualmente, existem alguns instrumentos para avaliação do risco de quedas, porém poucos foram construídos e validados de maneira autoaplicável para a população idosa em uso no Brasil.^(8,9) Os questionários representam uma ferramenta importante para obtenção de informação, especialmente em estudos populacionais. No entanto, os instrumentos devem apresentar qualidades psicométricas (validade e reprodutibilidade) que garantam a confiança nos indicadores avaliados.⁽³⁾

Para isto, a validade do instrumento (da qual faz parte a validade de conteúdo, de critério e de construção) é uma dimensão altamente relevante, pois está destinada a avaliar se o instrumento é, de fato, capaz de medir o que pretende.⁽¹⁰⁾ A validade de conteúdo de um questionário, um dos tipos de validação utilizados nesta investigação, é um julgamento subjetivo, realizado por especialistas na área, a qual objetiva determinar se o questionário é capaz de representar um comportamento da amostra que está sob avaliação. Esta etapa verifica se a representatividade dos itens expressa adequadamente o conteúdo a ser avaliado.⁽¹¹⁾ Trata-se de uma etapa importante quando se propõe desenvolver um novo instrumento.

Isso significa que este tipo de avaliação determina se o conteúdo de um instrumento de medida explora, de maneira efetiva (linguagem clara e pertinência teórica), os quesitos para mensuração de um determinado fenômeno a ser investigado.

Tendo em vista o crescimento exponencial da população de idosos, o risco que as quedas representam à saúde deles e a carência de questionários autoaplicáveis voltados para avaliação do risco de quedas entre eles, é importante a construção de instrumentos para esta população que permita conhecer o indivíduo idoso de forma eficiente e mais generalizada. Esta ferramenta visa aprimorar a segurança e a qualidade da saúde de idosos. Além disto, pretende auxiliar profissionais da área da saúde na avaliação e na orientação para práticas de gestão sobre prevenção de quedas.

OBJETIVO

Construir e testar os princípios métricos de validade de conteúdo de um instrumento para avaliação de quedas em idosos.

MÉTODOS

O presente estudo, de caráter metodológico, desenvolveu-se em três etapas: construção do instrumento, Coeficiente de Validade de Conteúdo (CVC) e compreensão verbal.

RESULTADOS

O IAQI foi analisado a partir de dois critérios: clareza da linguagem e pertinência. A tabela 1 apresenta as questões referentes ao segundo bloco (risco de quedas construídos baseados na CIF) que compõem a versão inicial do questionário.

Nesta versão do instrumento, 28,5% das questões apresentaram notas (CVC_c) abaixo de 0,70 em relação à clareza. Cerca de 57,1% apresentaram resultados entre 0,70 e 0,80, e somente 14,3% das questões apresentaram resultados de CVC_c superiores a 0,80. Os itens/ questões que apresentaram menor valor na avaliação de clareza foram CVC_c=q1=0,56; q5=0,63; q5.1=0,36; q8.4=0,69 (Tabela 2).

Em relação ao critério de pertinência, a distribuição dos resultados foi: 50% <0,70; 0% entre 0,70 e 0,80; e 50,0% >0,80. Comparado ao critério anterior, a pertinência obteve resultados melhores nas mesmas questões: q1=0,76; q5=0,83; q5.1=0,90; q8.4=0,83 (Tabela 2).

Considerando os valores de CVC_c e as observações realizadas, uma segunda rodada de avaliação foi encaminhada aos juízes. Neste caso, um novo formulário foi encaminhado contendo apenas o critério de clareza, por apresentar um resultado de CVC_t inferior a 0,70. A tabela 3 apresenta os valores de CVC na segunda avaliação dos juízes após readequação do questionário. Após a segunda avaliação da clareza das questões, 21,4% das questões apresentaram notas (CVC_c) abaixo de 0,70; cerca de 28,1% apresentaram resultados entre 0,70 e 0,80; e 50% tiveram resultados de CVC_c superiores a 0,80.

Após todas as sugestões propostas pelos juízes avaliadores, foi possível calcular o CVC_t para o critério de clareza, demonstrando resultado de 0,76, considerado acima do ponto de corte estabelecido pela literatura.⁽¹⁹⁾ No critério de pertinência os resultados foram melhores, 50% das questões receberam avaliação de CVC superiores a 0,80. O CVC_t para o critério de pertinência foi de 0,82 (Tabela 3). Com base no cálculo do CVC (escore total - CVC_t), a versão final foi elaborada e está apresentada no tabela 4.

Após a avaliação dos especialistas, a compreensão verbal do IAQI foi avaliada por um grupo de idosos voluntários. O IAQI obteve média de compreensão de 95% (média±DP de 4,75±0,11). Dos 24 idosos que participaram voluntariamente do pré-teste do instrumento, todos avaliaram que o instrumento era de fácil compreensão. Apenas três participantes responderam quatro questões com valores abaixo de 2 (“pouco claro”), e os motivos apontados por eles foi não compreender que a questão 7.1 era um desdobramento da questão 7 e não compreender que algumas questões poderiam ter mais de uma alternativa como resposta.

DISCUSSÃO

Com o aumento da população idosa e um perfil marcado por doenças e morbidades crônicas, os serviços de saúde se defrontam com o desafio na assistência a estes indivíduos. Este estudo propõe a utilização de um instrumento rápido, de baixo custo, autoaplicável e direcionado a população idosa; oferece ainda orientações educativas para minimizar este problema de saúde pública, que gera inúmeras limitações funcionais e influencia negativamente na qualidade de vida dos sujeitos.

Após a avaliação crítica dos avaliadores, foi possível aprimorar o questionário, e algumas questões foram reformuladas e/ou tiveram subitens acrescentados, para maior adequação desta ferramenta ao seu público-alvo. Esta readequação ocorreu especialmente nas questões que receberam valores mais baixos de CVC_c para o critério de clareza. Exemplo disto aconteceu na questão 5 e em seu desdobramento 5.1, referente à prática regular de exercício físico e ao tempo desta prática. Esta questão foi reformulada fundamentando-se nos conceitos distintos entre atividade física e exercício físico.

Do mesmo modo, tal melhoria aconteceu nas questões 1 e 8.4. Após as considerações dos juízes avaliadores para a questão 1, as possibilidades de respostas passaram a referir a perda de equilíbrio (tontura), diminuição de força muscular (fraqueza), dificuldade de deambulação e fadiga (cansaço e esgotamento) percebidas no último mês. Todas estas respostas estão relacionadas a fatores intrínsecos relacionados às quedas em idosos.⁽²¹⁾ Delbaere et al.,⁽²²⁾ estabeleceram as propriedades psicométricas do teste simples para tempo de reação da escolha do passo (CSRT - choice stepping reaction time), investigando sua validade e confiabilidade, para predizer quedas em idosos. O CSRT reflete com precisão a capacidade de avançar rapidamente e apropriadamente para evitar obstáculos no final do trajeto, o qual se sustenta por sistemas neuropsicológicos, sensoriais e de equilíbrio importantes para o controle do equilíbrio. Os autores concluíram que para cada DP aumentado no teste, os idosos apresentam 74% mais chance de sofrer múltiplas quedas, demonstrando útil na avaliação de idosos com risco de quedas. No entanto, a aplicabilidade clínica é dependente do treinamento de profissional para que a execução do teste. Além disto, o idoso necessita ser avaliado por um profissional de saúde, para que tenha o risco de quedas previsto.

Com as respectivas alterações propostas, a questão 1 recebeu uma avaliação melhor no CVC_c para critério de clareza (CVC_{1º versão}=0,56; CVC_{2º versão}=0,83). Após a readequação, a questão 8.4 recebeu um valor inferior ao ponto de corte sugerido pela literatura para clareza (CVC=0,63). Mesmo assim, os autores preferiram mantê-la por entenderem que ela apresentava grande relevância ao tema e tivera uma adequada nota no critério pertinência (CVC=0,83).

Ao final, o instrumento totalizou com 14 questões, sendo apenas seis com respostas de múltipla escolha, e oito com respostas dicotômicas simples (“sim” ou “não”). Chang et al.,⁽²³⁾ avaliaram a qualidade psicométrica do instrumento de bem-estar psicológico e social de idosos residentes em Chicago, e observaram que o uso de instrumentos curtos e com respostas objetivas em entrevistas populacionais é mais adequado na detecção de agravos à saúde de idosos, especialmente quando a população do estudo apresenta um baixo nível de escolaridade. Como o IAQI, proposto neste estudo, é autoaplicável, os autores tiveram o cuidado de desenvolver um questionário rápido e com linguagem simples para o menor extrato intelectual da população. Além disso, o layout do instrumento é direcionado para a população idosa. Pedreira et al.,⁽³⁾ avaliaram a validade de conteúdo do Instrumento de Avaliação da Saúde do Idoso (IASI) na população idosa com baixa escolaridade na região sudoeste da Bahia. O questionário multidimensional foi comporto por sete blocos (informações sociodemográficas, característica da moradia, hábitos de vida, capacidade funcional, estado de saúde, saúde mental e qualidade de vida), totalizando 207 questões. Após a validação de conteúdo por juízes com experiência em pesquisa na área de epidemiologia do envelhecimento, 50 questões foram suprimidas, por considerarem o questionário muito extenso. O IASI demonstrou escore médio de concordância de 86% e Índice de Validade de Conteúdo de 93,47%.

Algumas questões, mesmo com valores de clareza e pertinência adequados, foram revisadas e modificadas, conforme comentários dos juízes avaliadores. Mesmo com valores satisfatórios para clareza e pertinência na primeira avaliação, após os comentários dos juízes, a questão 2, referente à redução da força muscular, foi exemplificada, ao respondedor, com algumas tarefas de vida diária instrumental, como subir escadas, abrir potes, levar sacolas de compras.

Finalmente, após a avaliação dos juízes, um grupo de idosos voluntários avaliou a compreensão verbal do questionário. Estes dados foram semelhantes aos achados de Ulian et al.,⁽²⁴⁾ que avaliaram a compreensão verbal, após adaptação transcultural para o português do questionário de Desejos Intensos por Comida – Estado ou Traço, e demonstraram percentagem média de compreensão de 95,4%.

Este estudo apresenta algumas limitações. A primeira é que os juízes avaliadores foram profissionais da área da Gerontologia do Estado do Rio Grande do Sul, o que permite o conhecimento sobre a realidade local dos idosos; segunda, o estudo apresentou adequado grau de clareza e pertinência nas questões apresentadas para avaliação do risco de quedas, no entanto, para o uso clínico, outras validações são necessárias.

Para o uso clínico, novas análises devem ser realizadas, como, por exemplo, validade de construto (fatorial confirmatória), precisão (alfa, ômega) e medida de risco para cada respondente (curva Característica de Operação do Receptor). Após estes procedimentos, o IAQI deve ser projetado em uma plataforma responsiva, ou seja, que se adapte a qualquer tipo de dispositivo. O caráter inédito deste instrumento é o formato no qual está sendo proposto, direcionado à população idosa, para que possa ser autoaplicável e compreensível a esta população. Ele deve receber informações quanto à classificação do risco, bem como informações educativas para redução do risco de quedas.

CONCLUSÃO

O Coeficiente de Validade de Conteúdo total, quanto à clareza e à pertinência, foi considerado adequado. Os itens que apresentaram índices quanto ao critério de clareza abaixo do recomendado foram mantidos, pois foram considerados importantes para a medida dos valores. O questionário para avaliação do risco de quedas em idosos é um instrumento válido, do ponto de vista do conteúdo (clareza e pertinência itens/questões).