Introdução

O conceito de Promoção da Saúde foi fundamentado, há 30 anos, na I Conferência Internacional de Promoção da Saúde em Ottawa em 1986 e vem sendo discutido no mundo inteiro, desde então^1,2. Já no Brasil, também em 1986, na 8ª Conferência Nacional de Saúde foi assumido o conceito ampliado de saúde, que busca superar a mera ausência de doenças e se aproximar dos conceitos da Promoção da Saúde, priorizando políticas voltadas para o cuidado pela vida².

Em relação à evolução histórica da Promoção da Saúde no Brasil, a Conferência Nacional de Saúde, em 1986, definiu o conceito que articula a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, tecnocientíficos e socioculturais, para a produção social da saúde no cotidiano de vida da população e que combina ações, desenvolvidas de forma conjunta por diferentes setores do governo e da sociedade civil, para a melhoria das condições de vida e saúde, promovendo a equidade e o desenvolvimento da cidadania^3,4. Buss e Carvalho² destacam ainda princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), definidos na Constituição Federal de 1988, que são voltados para a Promoção de Saúde e reforçados, no ano de 1992, pela criação do Programa Saúde da Família (PSF), com suas equipes multiprofissionais. Até o ano de 2006, destacam-se, como estratégia de Promoção da Saúde, alguns programas isolados de alimentação saudável, violência no trânsito e de atividade física. Em 2002, foi elaborada a versão preliminar da Política Nacional de Promoção da Saúde, mas a institucionalização de fato, desse modo de abordagem da saúde, ocorreu apenas no ano de 2006, criando, com isto, iniciativas mais sólidas^2,4-7, voltadas para mudanças na sociedade, que influenciam diretamente a situação de saúde da população⁸.

O processo de revisão da Política, que contou com a participação dos diversos setores da sociedade⁹, trouxe abordagens mais amplas, tanto conceituais como estratégicas, transcendendo a corresponsabilidade dos indivíduos, pela saúde individual e coletiva, rumo à cidadania. No que se refere aos propósitos do SUS, as ações de Promoção da Saúde buscam reduzir as diferenças regionais e abrem a possibilidade de acesso a esses serviços de maneira mais equitativa¹⁰.

Para operacionalização das ações de Promoção da Saúde, é preciso consolidar práticas voltadas para o indivíduo e para o coletivo, sob a perspectiva multidisciplinar, integral e em rede, considerando todas as necessidades da população, sob perspectiva de políticas públicas¹⁰.

No cenário nacional, as estratégias de Promoção da Saúde ganharam força em 2014, com a revisão da PNPS, por meio de um processo participativo e democrático com a finalidade de sintonizá-la com as novas demandas de saúde e, principalmente, de fortalecer a Promoção da Saúde como estratégia de promoção do cuidado, com ampla participação de gestores, trabalhadores da saúde, conselheiros, representantes de movimentos sociais e pesquisadores ligados às instituições de ensino¹⁰.

No Estado de Minas Gerais, a temática da Promoção da Saúde já vem sendo desenvolvida desde o ano de 2007, quando foi criada a Gerência de Promoção da Saúde por meio do Decreto Estadual n° 44.479, de 9 de março de 2007. Em 2009, o Decreto n° 45.038, de 6 de fevereiro de 2009, instituiu a Assessoria de Promoção à Saúde, subordinada à Subsecretaria de Vigilância em Saúde. Já em 2011, por meio do Decreto n° 45.812, de 14 de dezembro de 2011, passou a ser denominada Diretoria de Promoção à Saúde e de Agravos Não Transmissíveis, estando alocada na Superintendência de Vigilância Epidemiológica, Ambiental e Saúde do Trabalhador. Em 2015, com o intuito de potencializar e fortalecer as ações Promoção da Saúde no Estado, a área foi reconduzida à Superintendência de Atenção Primária à Saúde, com a proposta de elaborar e implementar a Política Estadual de Promoção à Saúde.

A construção da Política Estadual de Promoção da Saúde de Minas Gerais (POEPS-MG) foi motivada pela implementação das ações da PNPS revisada, com o propósito de acelerar a inserção das ações de Promoção da Saúde na rotina dos serviços de atenção primária à saúde nos municípios mineiros. Além do efeito indutor, próprio das Políticas Públicas, ela propicia, por meio da divulgação/discussão nas instâncias do Sistema Único de Saúde (SUS), práticas de educação permanente para estes profissionais. Essa construção deu-se a partir de discussões internas da Diretoria de Promoção à Saúde quando da implementação das ações da PNPS e com diagnóstico das ações de promoção da saúde em desenvolvimento, o que sinalizou a necessidade de agregar as especificidades do estado à PNPS, o que culminou com o interesse e decisão política à época de fortalecer a Promoção da Saúde no SUS-MG.

O objetivo deste trabalho é descrever esse processo de construção destacando os valores e princípios, os fundamentos, as estratégias operacionais e transversais, assim como o modelo de financiamento proposto para apoiar implantação da POEPS-MG.

Metodologia

Adotou-se, para fundamentar a proposta de formulação da POEPS-MG, a Teoria da Ação Comunicativa, talhada por Jurgen Habermas, especificamente, o conceito de democracia, por ela engendrado, cujo pilar é a práxis de autonomia dos envolvidos¹¹. Numa breve descrição da teoria, suficiente apenas para introduzir seus principais elementos, parte-se do conceito básico de ação comunicativa, entendida como interação mediada pela linguagem que se desenvolve no contexto da vida cotidiana e na qual os atores se entendem uns com os outros para coordenar suas ações^11,12. Essa prática comunicativa que traz em si a argumentação, desdobra-se em sua forma reflexiva, o discurso^12,13, de modo que ela se inicia aqui e agora, no contexto cotidiano, mas pode prosseguir, superar fronteiras, abrir-se a todos os envolvidos e atingir a universalidade^14-16. O discurso, na sua relação dialética com a ação comunicativa, é o único lugar da vontade racional, pois reúne autonomia e universalização¹⁶; transforma atores sociais em autores¹¹; articula micro e macro espaço e descomprime o mundo da vida: no dizer de Habermas “[…] o mundo da vida se abre, sempre que pelo menos dois sujeitos se encontram e se dispõem a agir cooperativamente”¹¹. Exatamente, por essas razões, a promoção de saúde foi pensada de modo articulado à práxis de autonomia^17,18, e todo o processo de formulação da POEPS-MG construído por meio da realização de oficinas, com a participação ampla de vários atores sociais, de vários níveis de decisão.

O presente estudo utilizou como metodologia o relato de caso, construído a partir da análise documental dos produtos desenvolvidos durante o processo de elaboração da Política Estadual de Minas Gerais.

Foram realizadas 38 oficinas, organizadas pela Diretoria de Promoção à Saúde da Secretaria de Estado de Saúde (SES-MG). Em todas as oficinas os temas foram selecionados pelos participantes, por meio do procedimento de priorização chamado Taking Stock, proposto por Fetterman⁸. A metodologia utilizada nas oficinas propôs a ampla participação dos indivíduos e, desta forma, contribuiu para que o movimento de construção da Política ocorresse de forma democrática e participativa⁸.

Dessas oficinas, três foram realizadas no nível central, sendo a primeira Intrasetorial, com profissionais da gestão da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES-MG), a segunda, Intersetorial, com participação de Secretarias de Estado de Minas Gerais, e a última, com participação dos profissionais que atuam como referências técnicas de Promoção da Saúde nas regionais do Estado. Foram convidados para participar dessas oficinas, gestores e trabalhadores da saúde, representantes do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde de Minas Gerais (COSEMS-MG), da Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP-MG), da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), além de profissionais de outras Secretarias do Estado e instituições que possuem interface com a temática da Promoção da Saúde, conforme Quadro 1.

As outras 35 oficinas ocorreram nas 27 Unidades Regionais de Saúde e contou com a representação de 508 municípios (61,80% do total dos municípios do Estado) e a participação de 966 profissionais. Essas oficinas foram distribuídas no território de todo o Estado, tendo a regionalização prevista no Plano Diretor de Regionalização (PDR) como orientador do processo¹⁹ conforme Quadro 1.

A sistematização dos produtos obtidos nas 38 oficinas, conforme Quadro 1, foi realizada utilizando a matriz desenvolvida na revisão da PNPS de 2014, e adaptada para a realidade estadual, intitulada “Matriz de conexão entre os componentes da Política Nacional de Promoção da Saúde, Brasil-2014”, descrita no estudo de Rocha et al.⁹, em 2014. Após a sistematização foi feita a escrita compartilhada da Minuta da POEPS-MG pelo Grupo de Trabalho da POEPS-MG (GT - POEPS-MG) em encontros presenciais, nos dias 27 e 28 de janeiro e 03 e 04 de fevereiro de 2016.

Resultados

Os produtos obtidos após a sistematização de todas as oficinas, por meio da elaboração de uma matriz analítica, subsidiaram a construção da Minuta da POEPS-MG que, posteriormente, passou pelas instâncias deliberativas como Conselho Estadual de Saúde e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB).

A primeira oficina, Intrassetorial, foi realizada com representantes de outras áreas da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES-MG), que possuíam interface com a temática da Promoção da Saúde. Ela ocorreu nos dias 03 e 04 de novembro de 2015 e contou com a presença das seguintes áreas: Diretoria de Políticas de Atenção Primária à Saúde; Superintendência de Assistência Farmacêutica; Coordenadoria de Doenças e Agravos Não Transmissíveis; Coordenação de Redes de Atenção às Doenças Crônicas; Diretoria de Saúde do Trabalhador; Diretoria de Saúde Bucal; Diretoria de Vigilância de Alimentos/Vigilância Sanitária; Assessoria de Comunicação Social; Coordenação de Atenção Especializada; Coordenadoria de Atenção à Saúde da Mulher/Rede Cegonha; Coordenação de Prática Integrativas e Complementares e Superintendência de Gestão Regional.

A segunda oficina teve como objetivo executar a metodologia de construção da POEPS-MG junto aos representantes das Regionais de Saúde e formá-los para a replicação da metodologia em nível regional, para os municípios de sua jurisdição. Essa Oficina contou com a participação das referências técnicas da Diretoria de Promoção à Saúde (Nível Central) e com representantes (referências técnicas de Promoção à Saúde e coordenadores dos Núcleos de Atenção Primária à Saúde - NAPRIS) das 28 Regionais de Saúde do Estado.

A terceira oficina, que foi Intersetorial, ocorreu nos dias 26 e 27 de novembro de 2015, entre a Diretoria de Promoção à Saúde e outras Secretarias e instituições que possuíam relação com a temática da Promoção da Saúde e que são essenciais no planejamento de ações intersetoriais, para a implantação e implementação da Política Estadual de Promoção da Saúde no Estado. Participaram as seguintes áreas: Secretaria de Estado de Esporte; Secretaria de Estado de Agricultura, Pecuária e Abastecimento; Câmara Governamental Intersetorial de Segurança Alimentar e Nutricional Sustentável de Minas Gerais; Secretaria de Estado de Direitos Humanos, Participação Social e Cidadania; Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional Sustentável; Polícia Militar do Estado de Minas Gerais; Secretaria de Estado de Educação; Secretaria de Estado de Defesa Social; Secretaria de Estado de Cultura; Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais; Fundação Educacional Caio Martins; Secretaria de Estado de Trabalho e Desenvolvimento Social; Conselho das Secretarias Municipais de Saúde de Minas Gerais; Escola de Saúde Pública de Minas Gerais; Universidade Federal de Minas Gerais. O acontecimento da oficina Intersetorial foi motivado pela Promoção da Saúde com abordagem socioambiental, onde a saúde é tida como uma produção diária, com influências das condições sociais, econômicas e culturais (Determinantes Sociais de Saúde) nas quais os indivíduos estão inseridos. Logo, a responsabilidade por promover saúde não cabe apenas ao setor saúde, é a intersetorialidade que desencadeia o aumento do gradiente de saúde, com decisões suprassetoriais concretizadas com programas que tenham real impacto na saúde e na qualidade de vida da população. A intersetorialidade prevê a articulação de saberes e experiências no planejamento e na realização de ações de Promoção da Saúde, com o objetivo de alcançar resultados integrados em situações complexas^1,2,20,21.

Na Política Estadual de Promoção da Saúde de Minas Gerais (POEPS-MG) foram contemplados valores, princípios, diretrizes, temas transversais, eixos operacionais e competências que retratam recomendações, sugestões, percepções e visões dos atores sociais que participaram do processo de construção da POEPS-MG. Todos os princípios e valores da PNPS foram também contemplados nas oficinas realizadas e os novos, que surgiram nas oficinas de elaboração da Política, foram validados no Grupo de Trabalho (GT) para definir quais seriam incluídos na Política conforme Quadro 2. Os valores e princípios incorporados foram: a criatividade, o respeito, a perseverança, o pertencimento, a amorosidade, a horizontalidade, a justiça ambiental.

As “Diretrizes” traçadas na PNPS foram renomeadas para “Fundamentos” na POEPS-MG, mas o conceito se mantém o mesmo, sendo compreendido como o que fundamenta a ação e se relaciona com sua finalidade, entendida como esboço, linha geral de projeto ou plano¹⁰. O fundamento que foi adicionado para contemplar as demandas mineiras foi o de: Educação Popular em Saúde, por meio da construção político-pedagógica e participativa de saberes, orientada para Promoção da Saúde estimulando o empoderamento e o autocuidado da população.

As Estratégias Transversais são conceituadas na POEPS-MG como aquelas que devem ser utilizadas como referência para formação de agendas de Promoção da Saúde e para adoção de estratégias. Operando em consonância com os princípios e valores do SUS e perpassando todas as ações de Promoção da Saúde, no âmbito do Estado de Minas Gerais, estão presente na PNPS, com o título de “Temas Transversais”, sendo nova a referência à Promoção da Equidade em Saúde (Quadro 3).

Os “Eixos Operacionais” da PNPS são chamados de Estratégias Operacionais na POEPS-MG e são estratégias para concretizar o desenvolvimento das práticas de Promoção da Saúde, respeitando-se valores, princípios, diretrizes e objetivos que são mantidos os mesmos da Política Nacional. Houve apenas uma mudança de “Comunicação social e mídia” da PNPS para “Mobilização e comunicação social”, com mobilização social sendo conceituada como ação que visa a constituição de sujeitos e coletivos em prol de arranjos societários mais solidários, considerando-se a participação como um ato de liberdade conforme Tabela 1. A mobilização e o protagonismo popular colaboram para a tomada de consciência sobre a importância das relações entre saúde e condições de vida e sobre as possibilidades de atuação para diminuição das iniquidades e para defesa do direito à saúde. Valorizam a diversidade de saberes e culturas, integrando os saberes populares ao cotidiano dos serviços de saúde.

Os “Temas Prioritários” da PNPS foram chamados de Temas na POEPS-MG e estão descritos no Quadro 3, o processo de definição destes temas ocorreu de maneira semelhante ao da revisão da PNPS⁹. Os temas foram ranqueados segundo o número de votos dos participantes das 38 oficinas (gestores, referências técnicas, lideranças e demais participantes) e em quantas oficinas cada tema foi reincidente, conforme descrito no Quadro 4. Por fim, os produtos foram sistematizados pelo Grupo de Trabalho (GT- POEPS-MG) durante a produção da Minuta. Os Temas serão as referências para a formação de agendas de Promoção da Saúde e para a priorização de estratégias em Minas Gerais, e deverão estar em consonância com os princípios e valores do SUS. Após a publicação da POEPS-MG, realizou-se o movimento de retornar às regiões para a apresentação da política e como apoio para implantá-la.

O modelo proposto no sistema público de saúde do Brasil tem sucesso na teoria, no entanto o modelo de financiamento não é capaz de garantir os recursos necessários para a manutenção do sistema. Por isso é tão importante o suporte ao financiamento de políticas públicas, de forma que este acompanhe a expansão dos serviços, garantindo a integralidade de atendimento aos cidadãos. A equidade no financiamento assegura a redução das disparidades regionais e recurso para atenção básica²². Um dos grandes desafios enfrentados no campo da saúde pública é o financiamento das ações e serviços de saúde, não só devido à limitação orçamentária, mas também pela crescente prevalência da carga de doenças crônicas^23,24.

Nesse sentido, a POEPS apresenta como aspecto inovador a garantia orçamentária específica para a área de Promoção da Saúde, representando grande avanço, uma vez que, tal fato ocorre pela primeira vez desde que o setor de Promoção da Saúde foi instituído na SES-MG. Para fazer jus ao recebimento do incentivo financeiro mencionado, o município assinou o Termo de Compromisso no Sistema Gerenciador de Indicadores, Compromissos e Metas (GEICOM). Este incentivo financeiro é repassado aos municípios por meio de uma parte fixa e uma parte variável que corresponde à 50% do valor total do incentivo financeiro para cada parte. A parte variável é contabilizada proporcionalmente ao cumprimento de cinco indicadores selecionados que nortearão o monitoramento e avaliação das ações de Promoção da Saúde realizadas pelos municípios, bem como da implantação e implementação da Política Estadual de Promoção da Saúde no Estado²⁵.

Conclusão

A Política Estadual de Promoção da Saúde representa uma forma de fortalecimento e ampliação da PNPS e, em vez de revisá-la, propicia seu estudo minucioso e sua incorporação à rotina do trabalho. Além de complementá-la e fortalecê-la, reafirma seus propósitos, agrega as especificidades do território, garante sua legitimidade com a vinculação de recursos orçamentários e a inserção das ações de promoção da saúde na atenção primária à saúde pelo acompanhamento contínuo e atividades de educação permanente.

A POEPS-MG foi construída de maneira descentralizada e participativa, com uma metodologia de trabalho que garantiu o envolvimento efetivo dos atores. O processo de elaboração se destacou por considerar as demandas regionais, específicas, identificadas durante sua construção e porque reforça a riqueza do seu desenvolvimento construído de forma inovadora, democrática e participativa, possibilitando o planejamento de ações, a proposição de indicadores e utilização do incentivo financeiro de modo o mais fidedigno possível com as realidades encontradas nos municípios mineiros. Além disso, propiciou uma maior apropriação da POEPS-MG por todas as pessoas envolvidas no seu processo de construção, e que participam dos movimentos de implantação e implementação da Política nos territórios.

As ações que serão desenvolvidas, baseadas nos Temas e Diretrizes, definidos na POEPS-MG, visam alcançar a totalidade dos municípios mineiros, gerando um aumento do gradiente de saúde dos indivíduos, a melhoria dos modos de viver, o aumento do empoderamento de indivíduos e comunidades, na busca pela redução das desigualdades, vulnerabilidades e riscos à saúde por meio da atuação sobre os determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais e ambientais, para cujo fim conta com destinação orçamentária e financeira do Estado para a implantação e implementação da POEPS-MG, o que representou um grande avanço, já que é a primeira vez na história que isto ocorre.