Introdução

Atualmente, a epidemia de sobrepeso e obesidade configura-se como um grave problema de saúde pública no Brasil e em todo mundo. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que, em 2014, 1,9 bilhões de adultos com 18 anos ou mais estavam acima do peso e, destes, mais de 600 milhões eram obesos. Destaca-se que, naquele mesmo ano, 41 milhões de crianças, com idade menor que cinco anos, estavam com sobrepeso ou obesas.¹

Ademais, o excesso de peso está associado ao surgimento de dislipidemias, aumento da pressão arterial, representando causa fisiopatológica mais prevalente da resistência insulínica.² Naqueles com excesso de peso, pelo menos um fator de risco secundário é encontrado, além disso, quanto maior o índice de massa corporal (IMC), maiores são as chances de alteração em parâmetros bioquímicos, como triglicerídeos e HDL-c.^3,4

É importante destacar que tanto sobrepeso como obesidade são problemas que podem ser prevenidos com adoção de hábitos saudáveis de vida. É sabido, ainda, que a adolescência é o período no qual vários hábitos e comportamentos são estabelecidos, incorporados e, possivelmente, perpetuados na idade adulta; sendo, dessa maneira, imprescindível incentivar o adolescente a se tornar sujeito ativo do seu cuidado, através de estratégias de educação que visem à promoção da saúde, à prevenção de agravos e ao autocuidado.^5,6

A educação em saúde é uma importante ferramenta para a socialização de conhecimento, de promoção da saúde e de prevenção de doenças, com vistas à construção e incorporação de práticas que visam a mudanças de comportamentos prejudiciais à saúde por meio do empowerment dos sujeitos, incluindo modelos de intervenção participativos e considerando o saber de todos os envolvidos.^5,7 Estas ações, quando permeadas através de impressos, como manuais, folhetos, folders e cartilhas, configuram-se como instrumentos viáveis para informação e sensibilização de crianças e adolescentes, permitindo aos jovens e à sua família uma leitura posterior, servindo como guia em casos de dúvidas e auxiliando nas tomadas de decisão cotidianas.^8,9

Levando em consideração a clara e imprescindível necessidade do desenvolvimento de estratégias de enfrentamento dessa problemática, e que os enfermeiros merecem destaque por desenvolverem ações de caráter educativo em diferentes contextos de cuidado à criança e ao adolescente, é preciso que sejam idealizados instrumentos para auxílio no desenvolvimento dessas atividades.

Diante disso, e considerando que após busca em bases de dados nacionais utilizando os descritores “Tecnologia”, “Sobrepeso” e “Obesidade”, não foram localizados estudos que relatassem a criação e validação de cartilhas voltadas para a prevenção do excesso de peso no público adolescente. Assim, este trabalho teve como objetivo desenvolver e validar uma cartilha educativa para prevenção do excesso de peso em adolescentes. Espera-se que a cartilha configure-se como instrumento de apoio ao desenvolvimento de estratégias educativas realizadas por profissionais da saúde e/ou da educação, como também, seja largamente utilizada nos cenários promotores de saúde, como as Unidades Básicas de Saúde e as escolas.

Métodos

Trata-se de uma pesquisa metodológica, que tem como foco o desenvolvimento, a avaliação e o aperfeiçoamento de instrumentos e de estratégias metodológicas,¹⁰ realizada no período de maio de 2017 a fevereiro de 2018.

A construção da cartilha foi fundamentada no diagnóstico situacional junto a 30 adolescentes, de 14 a 17 anos, de uma escola pública do município de Picos/PI, através do desenvolvimento de dois grupos focais conduzidos pela pesquisadora. A amostra foi escolhida por conveniência e foram excluídos os adolescentes acompanhados por profissionais de nutrição, pois estes poderiam apresentar conhecimento sobre a temática acima da média dos demais adolescentes, somando 10 participantes em cada grupo.

Os grupos foram conduzidos na própria escola, em sala de aula reservada, em horário distinto das aulas, com duração média de 30 minutos. O grupo foi conduzido por meio da seguinte questão: “Como o excesso de peso pode influenciar minha vida?”. Os pontos mais frequentes de questionamento foram registrados pela pesquisadora responsável.

Após a realização do diagnóstico situacional, foi iniciado o levantamento bibliográfico. Nessa fase, foram avaliadas as recomendações do Ministério da Saúde, além de artigos científicos, relacionadas à prevenção do excesso de peso em adolescentes. A confecção do texto da cartilha levou em consideração a faixa etária dos adolescentes, o resultado do diagnóstico situacional e o levantamento bibliográfico. Em sequência, com auxílio de designer gráfico, foi elaborada a arte, por meio da confecção de figuras e formatação, configuração e diagramação das páginas, concluindo a fase de construção do material.

A cartilha, denominada “Psiu, quais as consequências do excesso de peso? Saiba como se prevenir!”, foi validada, quanto ao conteúdo e à aparência, por juízes especialistas nas áreas de interesse, distribuídos em duas categorias de avaliação: nove juízes de conteúdo (com experiência metodológica e técnica relativa ao conteúdo da tecnologia) e seis juízes com experiência profissional em design e marketing.^11,12

Em relação aos juízes especialistas, estes foram selecionados por meio da amostragem do tipo bola-de-neve, amostragem por conveniência bastante utilizada quando a população é composta por pessoas com características difíceis de serem encontradas,¹⁰ conforme critérios de seleção, como formação acadêmica, atuação profissional (ensino, pesquisa, extensão), curso de atualização e produção científica, para os juízes de conteúdo;^13,14 e experiência comprovada de, no mínimo, um ano, para os juízes de design, em alguma das seguintes áreas: em comunicação digital e off-line; assessoria em designer, comunicação, marketing digital; analista de marketing digital; criação; web designer; publicidade e propaganda.

Um convite foi enviado via e-mail para os juízes e aqueles que aceitavam participar da pesquisa tinham acesso online, por meio da ferramenta Google Forms® ao: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, cartilha, e protocolo de validação do instrumento. O prazo para retorno do contato foi de 15 dias, podendo ser concedido novo prazo de mais 10 dias.

Após as considerações dos juízes, foram feitos os ajustes necessários no material, para prosseguir com a validação do material educativo pelo público-alvo. Os adolescentes foram captados em escolas públicas estaduais do município de Picos, segundo os seguintes critérios de inclusão: estar matriculado e frequentar regularmente a escola; ter disponibilidade de 20 a 30 minutos para participar da leitura da cartilha e responder ao questionário de avaliação. Participaram do processo avaliativo 36 adolescentes.¹⁵

A validação da cartilha pelo público alvo ocorreu na escola, mediante entrevista individual com a criança, em sala reservada, após a leitura da cartilha impressa, com a aplicação do instrumento de coleta de dados. Vale salientar que os adolescentes que participaram do processo de validação não foram os mesmos que foram incluídos na fase do diagnóstico situacional.

O questionário de avaliação encaminhado aos juízes de conteúdo foi adaptado¹⁶ e estruturado em: I – informações referentes à área de atuação e estudo; II – escala tipo Likert, com níveis variando de 1 = inadequado, 2 = parcialmente adequado, 3 = adequado, 4 - totalmente adequado, sobre itens relacionados aos objetivos; estrutura e apresentação; e relevância. O questionário para a validação com os juízes de design foi o Suitability Assessment of Materials (SAM).¹⁷ Foram investigados quanto à atuação profissional e, em seguida, constaram questões com respostas de escala tipo Likert, com níveis variando de 1 = inadequado, 2 = parcialmente adequado, 3 = adequado, 4 = totalmente adequado, quanto aos itens referentes à cartilha educativa. Para a análise, foi empregado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para validação do instrumento, sendo considerado item validado o que apresentar valor igual ou superior a 0,78.^10,13

O cálculo do IVC foi feito a partir da somatória das respostas “3” e “4” de cada juiz em cada item do questionário, com a somatória dividida pelo número total de respostas. Os itens que receberam pontuação “1” ou “2” foram revisados ou eliminados, e validados quando apresentaram sugestões para alterações.¹³

O questionário de avaliação destinado ao público-alvo foi dividido em duas partes, a primeira, contendo informações de identificação e, a segunda, representando a área de avaliação da cartilha. O instrumento educativo foi avaliado de acordo com a adequação dos itens: “Sim”, “Não” ou “Em Parte”. Os itens foram considerados validados quando apresentarem concordância mínima de 75% nas respostas positivas. Os itens com índice de concordância menor foram considerados passíveis de alteração.¹³

O estudo foi submetido à avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí (UFPI), por meio da Plataforma Brasil, obtendo parecer de aprovação sob N° 853.499. Foram respeitados os preceitos éticos referentes à Resolução 466⁄2012 do Conselho Nacional de Saúde-CNS.

Resultados

Os principais pontos abordados pelos adolescentes no diagnóstico situacional giravam em torno de como se determina o excesso de peso e na ideia de o adoecimento não existir durante esta fase da vida. Em seguida, com a realização do levantamento bibliográfico, o conteúdo foi selecionado e organizado cronologicamente. Foram utilizadas publicações veiculadas pelo Ministério da Saúde do Brasil, Organização Mundial da Saúde e artigos científicos, sendo estas adicionadas ao fim da cartilha, na seção Referências. As informações foram apresentadas de maneira a interagir com o adolescente, na voz ativa.

No processo de validação de conteúdo, participaram nove juízes conteúdo, cuja idade variou de 26 a 43 anos, com prevalência da faixa etária menor que 35 anos (55,6%); sexo feminino (77,8%); formação em enfermagem (77,8%); com atuação na docência (77,8%); titulação doutorado (55,6%). A área de estudo mais frequente foi “Hábitos alimentares” (77,8%), seguida por “Saúde de adolescentes” (55,6%).

De acordo com o questionário de avaliação, os juízes julgaram a cartilha de acordo com o disposto na tabela 1.

Diante dos itens de avaliação (objetivos, estrutura e apresentação, relevância) dispostos na tabela 1, a cartilha foi validada com êxito pelos juízes de conteúdo, apresentando IVC global de 0,88. Quanto aos objetivos, nenhum item foi julgado inadequado, sendo a cartilha validada, neste quesito, com IVC igual a 0,81. No entanto, o objetivo “Promove mudança de comportamento e atitude”, quando avaliado individualmente, apresentou IVC = 0,44. Apesar dos juízes julgarem o objetivo referido como parcialmente adequado, não foram sugeridas alterações, somente teceram comentários sobre a avaliação do próprio item, enfatizando que apenas a distribuição das cartilhas não, necessariamente, iria promover mudança de comportamento e atitude.

Com relação à sua estrutura e apresentação, é possível observar que nenhum item foi julgado como inadequado. O IVC (0,86) foi suficiente para validação da cartilha quanto à estrutura e apresentação. Ao analisar cada item individualmente, o IVC variou de 0,56 a 1,0, sendo o quesito “As informações apresentadas são cientificamente corretas” o único que apresentou IVC abaixo de 0,78, necessitando de alterações. Os juízes fizeram sugestões pontuais a respeito, principalmente, de alguns termos que foram substituídos, e/ou explicados no texto, acatando-se todas as sugestões realizadas por eles. No concernente à avaliação da relevância, todos os itens apresentaram IVC 1,0, conferindo validação para cada um deles.

Seguindo o processo de avaliação do material, a cartilha foi apreciada por um grupo de profissionais que observaram questões técnicas no material, especialmente as referentes ao design, layout, adequação das ilustrações e do material. Dos seis que participaram do processo de validação, a maioria era do sexo masculino (66,7%), com menos de 35 anos (66,7%), atuantes na área de Design (77,8%), da cidade de Picos-PI (83,3%).

No concernente à avaliação, observando cada domínio de análise, o IVC variou de 0,87 a 1,0 e IVC global de 0,96, conferindo validação da cartilha pelos juízes de design e marketing. Na grande maioria dos itens, o IVC apresentou valoração máxima (1,0) (Tabela 2). As principais sugestões desse grupo de avaliadores versavam entre a adequação de termos e as expressões de difícil entendimento, sendo essas sugestões acatadas no material para avaliação pelo público alvo.

Após as alterações sugeridas pelos juízes, o processo de validação foi concluído junto à observação pelos adolescentes, vale salientar que esse processo foi realizado para verificar a clareza, compreensão e relevância da cartilha, não se tratando de uma etapa clínica. Participaram do estudo 36 adolescentes de 14 a 18 anos, predominaram meninos (52,7%), da cor parda (41,7%), com renda maior de um salário mínimo (52,6%). O nível de concordância das respostas positivas variou de 61,1% a 100,0% entre os itens abordados, com concordância global de 82%, suficiente para validar o material pelo público-alvo (Tabela 3).

Após as adequações, a cartilha, intitulada por “Psiu, quais as consequências do excesso de peso? Saiba como se prevenir!”, contém 31 páginas, com dimensão de 150x200mm, papel couchê fosco 115g/m², com impressão em policromia, encadernação do tipo brochura, presa por dois grampos.

Após a capa, é possível visualizar a ficha catalográfica com informações referentes aos autores, instituição de ensino vinculada ao desenvolvimento do material (Universidade Federal do Piauí) e diagramação. Em seguida, o material é brevemente apresentado (Figura 1).

Figura 1 Versão final da cartilha 

Com o objetivo de garantir interatividade da cartilha com os adolescentes, entre os tópicos abordados no material final, existem jogos: um caça-palavras, para que relembrem/memorizem algumas consequências do excesso de peso e um jogo de sete erros referente a alimentos; além de um espaço voltado para cálculo e análise do IMC por meio de gráficos que podem ser usados por profissionais da área da saúde.

Discussão

O material elaborado diferencia-se dos demais por apresentar uma formatação leve, clara, com ilustrações remetendo ao aspecto lúdico, despertando o interesse dos adolescentes no assunto, tornando-o mais apropriado ao público; com um conteúdo objetivo, que transmite informações de maneira completa, porém não exaustiva, no qual foram utilizadas palavras simples e familiares, sentenças pouco extensas, claras e de fácil entendimento. Ademais, foi validado quanto ao conteúdo e à aparência, por juízes especialistas na área, podendo ser utilizado por outros pesquisadores e contribuir no planejamento de ações de educação em saúde condizentes com as necessidades de aprendizado do público em questão.

O processo de validação, por envolver um grupo multiprofissional, apresenta credibilidade e aspecto favorável, pois reúne diversos saberes especializados na temática abordada pelo material, sendo um parâmetro observado em outros estudo de validação.^18-20 Ao envolver o público-alvo ainda no processo de construção da cartilha, é permitida a contribuição ativa deles na indicação dos conteúdos e na observação das suas próprias demandas.^13,21,22

Foi necessário reconhecer que poderiam existir limitações no conhecimento estabelecido no material inicialmente, e admitir que a inclusão de outros saberes é fundamental para a construção de estratégias educacionais que vão ao encontro das necessidades reais de educação em saúde.^23,24

Na validação de conteúdo, identificou-se que o perfil dos juízes possuía titulação pelo menos de mestrado, sendo a maioria doutores com experiência profissional na área de saúde do adolescente e no desenvolvimento de materiais, contribuindo para a credibilidade no processo avaliativo. Diante de todos os itens de avaliação (objetivos, estrutura e apresentação, relevância), a cartilha foi validada com êxito pelos juízes de conteúdo, apresentando IVC global de 0,88.

Corroborando com estes dados, outros estudos metodológicos de desenvolvimento de tecnologias educativas também validaram seus materiais com índices estatísticos satisfatórios, a exemplo de uma investigação que validou uma cartilha para prevenção da transmissão vertical do HIV com IVC global de 0,87 pelos juízes.²² Já uma cartilha para alimentação saudável durante a gravidez foi validada com nível de concordância entre os juízes variando entre 0,818 e 0,954 entre os itens avaliados.²¹

A validação pelos especialistas na área de design também atingiu excelentes índices. Observando cada domínio de análise, o IVC variou de 0,87 a 1,0 e, o IVC global de 0,96. Semelhantemente, estudo realizado para validação de uma cartilha educativa sobre síndrome metabólica voltada a adolescentes apresentou validação por juízes de design elevada, com a maioria dos escores de IVC igual a 1,0.¹⁸ Outro estudo metodológico realizado em Belém (PA), que validou uma tecnologia educacional sobre cuidados no pós-parto, obteve IVC global de 0,81, índice um pouco inferior ao encontrado neste estudo.²⁵

Mesmo a cartilha apresentando bons índices de validação, os juízes deixaram sugestões para o melhoramento do material. As principais sugestões dos juízes de conteúdo estiveram relacionadas à adequação de termos, como o uso de “exercício físico” em vez de “atividade física”; cuidado na utilização do IMC como padrão de determinação do excesso de peso, mas apenas como uma das formas; adequação do gráfico de verificação do IMC em meninas; retirada de informações referentes à pressão arterial e à circunferência abdominal na tabela de acompanhamento de parâmetros, pois não eram mencionadas na cartilha; foram adicionadas imagens que retratam inclusão social; reescritos textos para que ficassem mais enxutos, sem repetição de informações e mais claros.

Com relação às sugestões dos juízes de design, foram realizadas alterações de cores na capa e termos e expressões técnicas que não foram explicadas na cartilha foram retirados. O processo de adaptação do material educativo às sugestões dos juízes torna a tecnologia mais eficaz e adequada, de acordo com as sugestões também verificadas pelo método científico, conferindo uma etapa essencial para a conclusão do material e para sua utilização durante atividades de educação em saúde.²²

A adaptação do material educativo também é citada por outros autores como etapa essencial da validação. De modo semelhante a este estudo, outros autores realizaram adequações e exclusão de informações, substituição de termos, além da reformulação das ilustrações.^8,18

Após adequações, o público-alvo avaliou positivamente a cartilha educativa, considerando-a interessante, interativa, explicativa e motivadora. Essa avaliação permitiu observar que o material pode ser utilizado entre os adolescentes. Foi possível observar nível de concordância das respostas positivas igual a 82%.

É importante chamar atenção para o domínio “Qualidade da Informação”, que apresentou menor proporção de respostas positivas (76,5%). Esse fato deve-se à quantidade de informações apresentadas na cartilha, que pode ser minimizado com o uso da cartilha de maneira adequada, associada a ações de educação em saúde, não apenas com a sua leitura. Com relação às sugestões dadas pelos adolescentes, foi adicionado ao material final um jogo de sete erros com alimentos que devem ser evitados.

Vale salientar que a cartilha poderá ser utilizada como estratégia de enfrentamento do excesso ponderal em diferentes cenários, não apenas nos serviços de saúde. É preciso que escolas, famílias e comunidade estejam preparadas para propiciar a rotina de alimentação saudável e a prática de exercícios físicos.²⁶

Um dos espaços privilegiados para a aplicação desta cartilha é a própria escola, pois, além de apresentar a função formal de socializar os conhecimentos produzidos pelo homem, é responsável pelo processo de humanização dos indivíduos, através da criação de condições para a apropriação dos conhecimentos apresentados.²⁷ Ademais, a cartilha pode ser um recurso na condução de discussões sobre a temática, permitindo que o adolescente possa se apropriar das informações apresentadas, aproximando o conhecimento em saúde do seu cotidiano por meio do protagonismo juvenil.

Muito embora o conhecimento não seja suficiente para produzir, sozinho, mudança de comportamento em relação à situação-problema, quando compartilhado de maneira concreta e contextualizado, pode provocar alteração na forma de pensar e de agir. Assim, é imprescindível que os adolescentes sejam agentes de sua própria mudança, fazendo parte das ações implementadas para seu desenvolvimento integral e garantindo a efetividade do autocuidado para a promoção de sua saúde.²⁸

Como limitação, pode-se citar a não realização da validação clínica da tecnologia, porém esta será realizada em estudo posterior.

Conclusão

Após passar por um processo rigoroso mediante avaliação por parte de juízes especialistas e por representantes do público-alvo, a cartilha construída foi validada com êxito, satisfazendo a amplitude do conteúdo referente à prevenção do excesso de peso, em uma linguagem acessível e simples. Levando em consideração as observações e sugestões provenientes do processo de validação, algumas ilustrações e textos passaram por modificações a fim de torná-los mais atraentes e eficazes, mesmo com o IVC e grau de concordância exibindo valores suficientes para declará-la válida e apta para sua aplicação com adolescentes. Destarte, espera-se que esta cartilha seja de fato utilizada como recurso para promoção de conhecimento e empoderamento de adolescentes frente ao excesso de peso, possibilitando a reflexão sobre seu estilo de vida atual e a adoção de medidas indicadas no material, visando a torná-los agentes de mudança e protagonistas do cuidado com seu corpo.