Introdução

O álcool é a droga mais consumida entre os adolescentes e representa um grave problema de saúde pública mundial^1,2. Estudos demonstram que a prevalência do consumo de álcool entre essa população pode variar entre 15% e 51% nas Américas², e entre 2,6% e 15,6%, na Ásia³. No Brasil, apesar de proibida a venda de bebidas alcoólicas para menores de 18 anos, o consumo de álcool pelos jovens é uma prática comum e que se inicia cada vez mais cedo⁴.

O uso de álcool pode causar danos ao organismo quando ingerido por tempo prolongado. Além das consequências diretas da intoxicação, existem aquelas a longo prazo que podem interferir na vida do adolescente, como no aprendizado, na perspectiva de emprego, em comportamentos de risco no trânsito⁵, situações de violência, como envolvimento em brigas, violência sexual e doméstica, dentre outras^1,6,7.

Estudar a relação entre violência e o consumo de bebidas alcoólicas envolve uma séries de complexidades pois as interligações são múltiplas e variadas. Todavia, estudos apontam que o consumo de álcool é, no mínimo, um importante fomentador de situações violentas, tanto sob o ponto de vista do agressor como da vítima⁸.

Em estudos epidemiológicos, a violência física aparece em posição de destaque no que se refere à saúde dos adolescentes, com maior prevalência no sexo masculino^1,3,5,9,10, podendo estar relacionada ao ambiente doméstico ou escolar¹¹. Existe maior vulnerabilidade do indivíduo a outros fatores de risco quando a violência doméstica é frequente e quando há vitimização durante a infância¹².

A associação entre o consumo de bebidas alcoólicas e a violência física é documentada na literatura^2,3,6, entretanto, afim de traçar estratégias de prevenção voltadas para esses fatores de risco. E para que essas estratégias sejam mais efetivas, é importante saber como essa relação acontece, identificando o preditor do problema. Então, seria a vitimização na infância, preditora do consumo de álcool ou o consumo de álcool favorece o envolvimento em episódios de violência entre os adolescentes? O objetivo deste estudo foi investigar na literatura se o consumo do álcool é preditor ou desfecho da violência física.

Método

Esta revisão integrativa da literatura procurou identificar artigos publicados nos últimos dez anos (2005 a 2014) na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, também conhecido pelo seu nome original, Bireme, e na US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed). As bases de dados consultadas nessas bibliotecas foram: Lilacs, Medline e SciELO.

Durante as etapas de seleção foram adotados como critérios de inclusão estudos com adolescentes entre 10 e 19 anos, que tratassem da associação entre a violência física e o consumo de álcool através de análise multivariada, que destacassem os pontos de corte e como as questões foram apresentadas nos questionários de coleta. Na análise dos dados nos estudos, entendeu-se como variável preditora, a variável independente ou explicativa.

Os critérios de exclusão foram os estudos de revisão de literatura e que não disponibilizassem o resumo nas bases de dados pesquisadas. A seleção dos artigos foi realizada em seis etapas: cruzamento dos descritores (1.667 artigos); aplicação dos filtros (968 artigos); leitura dos títulos (401 artigos); leitura dos resumos (197 arquivos); exclusão dos repetidos (52) e leitura integral dos artigos (29). A seleção dos artigos foi conduzida por dois revisores individualmente e os casos divergentes foram analizados em conjunto, baseando-se nos critérios de inclusão e exclusão até se chegar num consenso. A busca foi conduzida em inglês utilizando os descritores: “adolescence”, “adolescent”, “violence” e “alcohol drinking”. Os filtros aplicados diziam respeito ao ano de publicação (2005 até 2014) e idioma da publicação (inglês, português e espanhol).

A extração dos dados dos artigos selecionados ocorreu a partir do método utilizado pelos autores. As variáveis de estudo relacionadas ao consumo de álcool e envolvimeto em situações de violência foram classificadas como dependentes ou independentes. A seguir, os valores correspondentes às razões de prevalência (RP), Odds Ratio (OR), beta (β) e os seus respectivos intervalos de confiança foram extraídos dos resultados e analisados como significativos ou não.

Resultados

Dos 29 artigos, 72,4% (n = 21) foram estudos transversais e 27,6% (n = 8) são estudos longitudinais. Nos estudos transversais o consumo de álcool foi o mais investigado como variável independente (n = 19). Quando a violência foi investigada como variável indepentende, os resultados também encontraram associação significativa. Já nos estudos longitudinais a violência foi mais investigada como preditora (variável independente).

Nos estudos transversais, abordou-se o envolvimento do adolescente em violência física sob duas perspectivas diferentes: o adolescente como vítima e como perpetrador da violência física.

Dos estudos transversais que abordaram o adolescente como vítima da violência física (n = 11), quatro não encontraram associação significativa entre o consumo de álcool (variável independente) e a violência física^4,6,13,14. Seis artigos apontaram o consumo de álcool como preditor da violência física (OR entre 1,31 e 10,25)^2,13,15-18. Em dois estudos, os resultados demonstraram que ser vítima de violência física na infância leva o indivíduo ao consumo de álcool quando adolescente (OR entre 1,23 e 3,36^12,13) (Tabela 1).

Dos 16 estudos que abordaram o adolescente como perpetrador da violência física, todos adotaram a violência como variável dependente. Destes, 11 artigos encontraram associação significativa para o consumo de bebidas alcoólicas como preditor (variável independente) para o envolvimento em violência física^{1,2,5,6,14,15,19-23}. O OR variou de 1,5 a 6,89 (Tabela 2).

Nos estudos longitudinais (n = 8), o tempo de acompanhamento dos sujeitos envolvidos, no geral, variou de 1 a 14 anos, exceto o estudo de Green et al.²⁴, que acompanhou indivíduos por 36 anos. A vitimização como variável independente foi adotada por 05 autores^9,11,25-27 (Tabela 3). Em seu estudo, White et al.²⁸ optaram por analisar os dois sentidos dessa associação usando como variável independente tanto o consumo de álcool como a violência física e encontrou associação significativa para ambos. Dentre esses estudos, a maioria concluiu que ser vítima de violência física em algum determinado momento anterior da vida é preditor para o consumo de álcool entre os adolescentes^{9,11,25,27,28}. Apenas dois estudos apontaram o consumo anterior de bebidas alcoólicas como preditor do envolvimento em situações de violência física^7,28.

Discussão

A maioria (65,5%) dos estudos incluídos nessa revisão apresentaram delineamento transversal e indicaram que o consumo de bebida alcoólica foi analisado como preditor para o envolvimento em situações de violência na adolescência. Para os estudos que abordaram o adolescente como vítima, os que consumiram álcool nos últimos 30 dias apresentaram, em média, duas vezes mais chances de serem vítimas de violência do que adolescentes que não o consumiram^2,15. Essa chance aumenta em até 13 vezes à medida que a quantidade de álcool ingerida também aumenta. Como também ocorre aumento da chance de vitimização nos casos de binge drinking (consumo de 5 ou mais doses de bebida alcoólica num determinado momento), de alcoolemia e de consumo diário de álcool^15,16,18. Os estudos que adotaram o binge drinking como ponto de corte, encontraram associação positiva em maior frequência do que os que adotaram outros pontos de corte para o consumo do álcool^4,5,21-23.

Outro aspecto que se pode destacar, foi a idade em que ocorreu o primeiro contato do adolescente com a bebida alcoólica. Beber em idade precoce (< 12 anos) dobra o risco de ser uma vítima de violência em comparação com aqueles que nunca beberam¹³. Esse início precoce também aparece relacionado com posterior abuso de álcool e dependência na adolescência¹⁹.

Em contrapartida, dois estudos transversais que delinearam o consumo de álcool como variável dependente expuseram que a violência física pode ser preditora para o consumo de álcool. Indivíduos que sofreram maus-tratos na infância, em geral por familiares, apresentaram maiores chances de se tornarem consumidores de bebidas alcoólicas na adolescência^12,19. Em seu estudo, Hamburger et al.¹⁹ sugerem, como justificativa, que a infância é um período do desenvolvimento em que os pais exercem grandes influencias sobre as crianças. Sendo assim, maus tratos nessa fase da vida pode trazer consequências no futuro, como o desenvolvimento de condutas de risco à saúde, a exemplo da ingestão de substâncias tóxicas como o álcool.

Quando o adolescente sai da posição de vítima e passa a ser analisado nos estudos como o perpetrador da violência, a associação significativa entre o álcool e o comportamento violento foi verificada em grande parte dos estudos^{1-3,10,14,15,20,21,23,29}. Isso pode ocorrer pelo fato dos adolescentes, sob efeito da bebida, perderem o senso crítico e se tornarem agressivos¹⁰.

No estudo de Swahn e Donovan⁷, os autores verificaram que no ato da violência física o indivíduo se encontrava sob efeito de bebida alcoólica, caracterizando a coocorrência destes comportamentos de risco. Este foi o único estudo que permitiu essa avaliação de forma direta, onde o álcool e a violência estavam presentes ao mesmo tempo no evento descrito⁷.

Outro aspecto avaliado foi a relação de gêneros, quando o adolescente é o perpetrador da violência. Os meninos apresentam maiores chances de se envolverem em situações de violência quando consomem bebidas alcoólicas do que as meninas^1,21,23,29. Isso ocorre, provavelmente, pelas alterações comportamentais causadas por substâncias psicoativas, como o álcool, e pela maior frequência de consumo de álcool e de envolvimento em violência pelos meninos, em relação às meninas¹.

O beber em binge, que representa o consumo de 4 ou mais doses de bebidas alcoólicas para meninas e 5 ou mais doses para os meninos, também aparece associado à perpetração da violência entre adolescentes, com Odds Ratio semelhantes ao do consumo atual de álcool. Entretanto, nenhum dos estudos, que adotou o beber em binge como variável independente, fez a distinção correspondente ao sexo e adotou como beber em binge o consumo de 5 ou mais doses para ambos. Esse fato pode representar uma subestimativa para o beber em binge entre as meninas e justificar os achados de Stickley et al.²¹, em que as meninas apresentaram mais chance de se envolver em violência física após beber em binge do que os meninos.

Já nos estudos longitudinais, observou-se que a violência na infância foi um preditor para o consumo do álcool com maiores chances para o sexo feminino. Os responsáveis apontados como perpetradores da violência, nesses casos, são os pais, demonstrando a vulnerabilidade desses adolescentes no seio familiar^{9,11,25,27,28}.

Um ponto que chama a atenção é que a maioria dos estudos longitudinais consideraram a violência como variável explicativa para o consumo do álcool com associação significante. Além disso, observou-se que os adolescentes que foram vítimas de violência tendem a ingerir um volume maior de álcool em um curto intervalo de tempo^7,9,25,27. Na contramão, o estudo de Mills et al.²⁶ foi o único dos longitudinais que não encontrou associação entre beber em binge e se envolver em violência física, uma vez que aferiu o beber em binge de forma diferente aos demais, agrupando à variável o consumo de 3 ou mais doses com frequência mensal.

Os achados de White observaram que, com o passar do tempo, quando o indivíduo aumenta a ingestão de bebidas alcoólicas, também há o aumento no envolvimento em situações de violência. Este fato demonstra que mudanças no padrão de ingestão de bebidas alcoólicas ao longo da vida adulta podem ser reflexo dos comportamentos agressivos que o indivíduo possuía na adolescência²⁸.

Algumas observações devem ser feitas quanto aos pontos de corte adotados por alguns estudos. Uma delas diz respeito à padronização do tempo anterior ao evento estudado. A violência avaliada pelos entrevistados nos últimos 12 meses foi relacionada ao consumo de álcool nos últimos 30 dias. Adotar essa variação na referência pode trazer comprometimento à análise dos estudos, uma vez que as relações temporais são diferentes e expõem os indivíduos ao viés de memória, visto que os estudos que consideraram os eventos nos últimos 12 meses encontraram menos associação significativa do que os que consideraram entre 1 e 3 meses^{2,3,10,14,15,18,20,21,23}. Alguns autores optaram por agrupar algumas variáveis estudadas. Isso pode influenciar nos resultados encontrados. Por exemplo, Rudatsikira et al.²⁹ agruparam as variáveis consumo de álcool, tabaco e maconha numa única variável (uso de substâncias), o que impossibilita fazer conclusões sobre a influência do consumo de álcool isoladamente²⁴. Já o estudo de Cisler et al.¹¹ agrupou a violência física com a violência sexual e o testemunho de episódios violentos. Isto aponta que não só a violência física como outros tipos de violência podem estar associadas ao beber em binge¹¹. Também no estudo de Mills et al.²⁶, não houve associação para a violência física isoladamente, mas quando esta foi incorporada a outros tipos de violência numa única variável, houve associação significativa. Os maus tratos de qualquer tipo, seja ele sexual, físico ou emocional, juntos, podem ser preditores para o consumo de álcool e para o binge drinking²⁶.

Considerações finais

O consumo de álcool foi considerado como variavel explicativa na maioria dos estudos transversais entre adolescentes, sendo esses vítimas ou agressores, ao contrário dos achados em estudos longitudinais, evidenciando que a relação entre consumo do álcool e violência fisica ainda não se encontra claramente definida e que os diferentes métodos e tipos de estudo podem esclarecer melhor essa relação.

É importante salientar que alguns estudos avaliaram a associação entre álcool e violência com diferenças nas relações temporais, ou que agruparam variáveis ou ainda associaram tipos de violência, por exemplo violência física e sexual. Estas metodologias, em face da multiplicidade das referências impossibilitam chegar a conclusão sobre o consumo de álcool isoladamente em relação à violência.

Visto que essa revisão integrativa não identificou nenhum estudo em que o adolescente agressor fosse preditor para o consumo de álcool, seria interessante a realização de estudos nessa perspectiva, para elucidar de forma mais muninciosa como a violência física está relacionada ao consumo de álcool.