Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morbidade e mortalidade, tanto em países desenvolvidos, como naqueles em desenvolvimento^1,2, caso do Brasil. Sua origem é multifatorial, com grande influência genética, e, sobretudo, do estilo de vida. Dentre os fatores de risco cardiovascular (FRCV), destaca-se a hipertensão arterial sistêmica (HAS), condição que atinge de 22,3% a 43,9% da população urbana adulta brasileira³.

Estudos sobre padrões alimentares têm demonstrado que a ingestão habitual da dieta “ocidental”, caracterizada pelo consumo de alimentos com elevada concentração de gorduras, açúcares e sódio, como os processados e os ultraprocessados, está diretamente relacionada ao risco de desenvolver obesidade, diabetes, DCV e HAS^4,5.

Em adição, a concomitante redução do consumo de frutas, verduras e legumes, dentre outros alimentos frescos in natura e minimamente processados⁶, apontados como protetores para o desenvolvimento de DCV e outras enfermidades, favorece o aumento da prevalência dessas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)⁷.

Nessa perspectiva, é importante caracterizar os padrões alimentares da população, o que pode ser obtido com o uso de instrumentos de avaliação da ingestão alimentar habitual, como o questionário de frequência alimentar (QFA)⁸. Em 2002, Fornés et al.⁹ propuseram uma nova forma de interpretar os dados do QFA, denominada “método dos escores”. Esse método, a partir do estabelecimento de uma escala numérica contínua, estruturada segundo a frequência de consumo de grupos de alimentos do próprio QFA ou de grupos formados a partir dos itens alimentares do QFA, visando atender o objetivo do estudo, possibilita analisar a exposição de um indivíduo a um dado nutriente e/ou grupo alimentar relacionado a risco e/ou proteção cardiovascular (CV) bem como sua relação com o tempo⁹.

Tendo em vista a relevância da avaliação do padrão alimentar e a sua relação com as DCV, o objetivo deste estudo foi avaliar o consumo de alimentos protetores e preditores de risco CV através do método dos escores e verificar sua relação com FRCV na população de hipertensos do estado de Alagoas.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de 12 municípios do estado de Alagoas, entre setembro de 2013 a fevereiro de 2016, com adultos, de ambos os sexos, portadores de HAS. O estudo faz parte de uma pesquisa do Programa de Pesquisas para o Sistema Único de Saúde (PPSUS), financiada pela Chamada Ministério da Saúde/CNPq/SESAU-AL//FAPEAL, intitulada “Consumo e práticas alimentares, fatores de risco modificáveis para doenças crônicas e prognóstico de hipertensos do estado de Alagoas”.

O cálculo amostral foi realizado com o auxílio do programa Statcal do Epi Info^® versão 7 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA) considerando uma frequência de consumo de hortaliças e frutas em adultos maceioenses de 32,1%¹⁰, o total de hipertensos cadastrados no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) em Alagoas, no ano de 2013 (n = 113.346), um erro amostral de 5% e um nível de confiança de 99%. O tamanho amostral, portanto, foi estabelecido em um “n” de 576 indivíduos. No presente estudo, a amostra foi composta por 655 indivíduos, número representativo dos hipertensos atendidos nas UBS de Alagoas.

O processo de seleção amostral foi desenvolvido em 3 estágios: 1) sorteio dos municípios por região de saúde do estado de Alagoas; 2) sorteio dos portadores de HAS de todas as UBS dos municípios elegidos considerando o banco de dados do SIAB das secretarias municipais de saúde; 3) quando da impossibilidade de adesão à pesquisa pelo município sorteado ou recusa do indivíduo em participar do estudo, o processo de substituição baseava-se em: sortear outro município da mesma região de saúde e convidar outros usuários que atendessem aos critérios de inclusão, o que ocorria nas salas de espera para as consultas na própria UBS, local onde foram coletados os dados da pesquisa.

Nessa seleção, dos 12 municípios sorteados inicialmente, 5 foram substituídos. Quanto aos usuários, houve a substituição de 61. Cabe ressaltar que municípios de uma mesma região de saúde e usuários de uma mesma UBS apresentavam características semelhantes.

Os critérios de inclusão dos usuários no estudo foram: ser portador de HAS, ter idade entre 18 e 59 anos e estar cadastrado no SIAB. Já o critério de exclusão foi o diagnóstico de diabetes mellitus ou outra doença associada à HAS.

Para a coleta de dados foi aplicado um questionário elaborado e testado em estudo piloto, que incluía dados (a) socioeconômicos (faixa etária, escolaridade, número de membros na família, renda familiar mensal, cor da pele auto referida e classe econômica, avaliada por meio do Critério de Classificação Econômica Brasil - CCEB, versão 2013¹¹), (b) de estilo de vida (atividade física, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas), (c) antropométricos (peso, estatura e circunferência da cintura - CC e circunferência do pescoço - CP), (d) bioquímicos (colesterol total - CT e triglicerídeos - TG), e (e) clínicos (pressão arterial e antecedentes pessoais e familiares).

Em relação ao estilo de vida, foram considerados tabagistas, consumidores de álcool e praticantes de atividade física, os indivíduos que relataram esse hábito, independentemente da frequência.

Quanto à avaliação antropométrica, foram aferidos, segundo Lohman et al.¹², o peso, com balança digital Marte LC200^®, capacidade de 180kg e sensibilidade de 100g, e a altura, com estadiômetro portátil Seca^®. O peso e a altura foram utilizados para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), considerando os pontos de corte estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde¹³. A CC e a CP foram mensuradas com fita métrica inextensível de 2m e variação de 0,1cm. A CC foi medida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca e avaliada segundo a International Diabetes Federation (IDF)¹⁴. Já a CP foi aferida na altura da cartilagem cricotireoidea, que corresponde ao ponto médio da altura do pescoço, e classificada de acordo com as recomendações estabelecidas por Ben-Noun et al.¹⁵. O índice de conicidade (índice C) foi calculado para discriminar o risco coronariano e interpretado de acordo com os pontos de corte determinados por Pitanga e Lessa¹⁶.

A pressão arterial foi estimada pela equipe de pesquisadores, previamente treinada, seguindo os procedimentos da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão¹⁷ e utilizando o esfingmomanômetro da marca Omron^® HEM 705 CP, modelo automático, com o indivíduo em repouso por pelo menos 5 minutos antes da aferição. Os dados obtidos foram analisados de acordo com a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial³.

As dosagens de CT e TG foram obtidas em amostras de sangue capilar por meio de microcuvetas descartáveis, utilizando o monitor portátil Accutrend GTC, marca ROCHE^®, cuja faixa de medição para colesterolemia é de 150mg/dL a 300 mg/dL e para trigliceridemia de 70mg/dL a 600 mg/dL. Os resultados foram obtidos imediatamente com a leitura do aparelho e interpretados considerando CT e TG elevados aqueles acima de 200mg/dL e de 150 mg/dL, respectivamente¹⁸ .

Os dados referentes ao consumo alimentar foram coletados por meio de QFA quantitativo, elaborado e validado para hipertensos, em estudo vinculado à PPSUS anteriores, desenvolvido pelo mesmo grupo de pesquisa¹⁹. Esse QFA contempla 126 itens alimentares divididos em 14 grupos: frutas e suco de frutas, verduras, tubérculos e derivados, cereais e massas, condimentos, óleos e gorduras, leite e derivados, leguminosas, carnes, embutidos, doces, sopas e bebidas. A frequência de consumo alimentar está dividida em diária, semanal, mensal e anual; cada uma destas categorias inclui as opções quanto ao número de vezes (0 a >10) que o alimento é habitualmente consumido.

Para avaliação do escore de consumo, foi aplicado o modelo proposto por Fornés et al.⁹, com adaptações segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira⁶ na definição dos grupos alimentares protetores e preditores de risco CV, assim distribuídos: Grupo I - produtos alimentícios processados/ preditores de risco CV: carne seca (charque, carne de sol), queijos, sardinha enlatada, carnes (carne bovina, frango e peixe) fritas e ovo frito; Grupo II - produtos alimentícios ultraprocessados/maiores preditores de risco CV: biscoitos, pão, pipoca, temperos industrializado, embutido, sorvete, bolo, macarrão instantâneo, refrigerante, suco industrializado, doces e achocolatado; e Grupo III - alimentos in natura ou minimamente processados/protetores de risco CV: frutas, suco de fruta ou polpa, verduras, tubérculos (batata doce, inhame, macaxeira) e derivados, leguminosas, ovo in natura, leite desnatado e carnes (carne bovina, frango e peixe) in natura.

O método proposto por Fornés et al.⁹ consiste na transformação das diferentes categorias de frequência de consumo em um escore (S: score) e prevê a determinação de um valor de escore máximo para os alimentos consumidos diariamente (S₇=1) e os demais obtidos por meio de equações.

Neste estudo, o escore foi referente a 365 dias (S₃₆₅), para que a frequência de consumo de cada alimento durante o último ano pudesse ser tratada como variável quantitativa. Adotou-se, então, a seguinte equação: S₃₆₅= (1/365)(a x p), onde “S” é o score - escore, “a” é o número de vezes em que o alimento foi consumido e “p” o período em que esse alimento foi consumido, sendo: 0 - não consumido; 1 - consumido anualmente; 12 – mensalmente; 48 – semanalmente; e 365 – diariamente.

Assim, para cada participante, foi obtido o cálculo do escore de frequência de consumo de alimentos correspondente aos três grupos. Em seguida, foi calculado o escore de frequência de cada grupo através do somatório ponderal do peso de cada item.

As preparações mistas não tiveram os seus alimentos desagregados para inserção nos respectivos grupos, prevalecendo, para definição do grupo a que pertence, o ingrediente básico de cada preparação.

A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa Epi Info versão 7 (CDC/WHO, Atlanta, GE, USA). As proporções e seus respectivos intervalos de confiança a 95% (IC_95%) foram calculados. As variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As que apresentaram distribuição normal foram expressas em média e desvio-padrão. Os escores de frequência de consumo alimentar, em virtude de se tratarem de uma mensuração em escala ordinal, foram descritos sob a forma de mediana e intervalo interquartílico (IQ) e sua associação com as variáveis explicativas foi avaliada pelos testes U de Mann-Whitney (duas medianas) e pelo teste de Kruskal Wallis (mais de duas medianas). Por meio do teste de correlação de Spearman, averiguou-se ainda a relação entre escores e variáveis antropométricas, tabagismo, consumo de álcool, níveis pressóricos, atividade física, CT e TG. O nível de significância adotado foi de 5%.

O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas.

Resultados

Os hipertensos apresentaram idade média de 47,9 ± 8,3 anos, variando de 19 a 60 anos, sendo predominante o sexo feminino (86,1%), as classes econômicas C (47,8%) e D (40,3%), a etnia não branca (75,9%) e o sedentarismo (64,0%). Apesar de se tratar de indivíduos acometidos por doenças, 10,5% e 26,6% relataram o hábito de fumar e de ingerir bebidas alcoólicas, respectivamente (Tabela 1).

Dentre as condições de saúde, destacaram-se os antecedentes familiares de DCV (65,2%), o antecedente pessoal de doença renal (11,0%) e alterações nos níveis de pressão arterial sistólica (58,5%) e diastólica (31,3%). Não obstante, a maioria apresentou TG elevados (48,2%) (Tabela 2) e risco CV a partir das medidas antropométricas de CC (87,2%), Índice C (85,5%) e CP (57,5%) e excesso de peso (84,3%), estando 35,2% com sobrepeso e 49,1% com obesidade (Tabela 3).

As medianas do escore de consumo do Grupo I: produtos alimentícios processados/preditores de risco CV, do Grupo II: produtos alimentícios ultraprocessados/maiores preditores de risco CV e do Grupo III: alimentos in natura ou minimamente processados/protetores de risco CV, foram, respectivamente, 0,11; 0,13 e 0,24 (p < 0,05). Agrupando-se os Grupos I e II, obteve-se mediana de escore de 0,25.

Avaliando-se os escores de consumo alimentar em termos de mediana e IQ, segundo variáveis sociodemográficas, bioquímicas e antropométricas, identificou-se que os hipertensos da faixa etária de 30 a 49 anos, com colesterol sérico elevado, obesidade e CP elevada apresentaram maiores medianas de escores de consumo de produtos alimentícios processados/ preditores de risco CV (p < 0,05) em comparação àqueles sem essas características. O consumo de produtos alimentícios ultraprocessados/maiores preditores de risco CV foi significativamente mais elevado em indivíduos sedentários (p = 0,01). Para as demais variáveis, houve similaridade na distribuição das medianas dos escores de consumo alimentar (Tabela 4).

Observou-se correlação positiva entre escore de consumo do grupo de produtos alimentícios processados e níveis de colesterol sérico elevado (rho = 0,13; p = 0,045) e correlação negativa com a idade (rho = -0,12; p = 0,001). O consumo do grupo dos ultraprocessados revelou correlação positiva com o sedentarismo (rho = 0,10; p = 0,01) (Tabela 5).

Agrupando-se os Grupos I e II (preditores de risco CV) e averiguando sua relação com variáveis sociodemográficas, bioquímicas e antropométricas, observou-se correlação positiva entre o consumo desses alimentos e a CP (rho = 0,11; p = 0,035).

Discussão

No presente estudo, observou-se alta prevalência de obesidade e sedentarismo e frequências importantes de tabagistas e consumidores de álcool. A análise do consumo alimentar revelou que alimentos processados e ultraprocessados fazem parte dos hábitos alimentares dos hipertensos do estado de Alagoas e que seu consumo está relacionado a maiores níveis de colesterol sérico e ao sedentarismo.

Mesmo se tratando de indivíduos portadores de HAS, a prevalência de tabagismo encontrada foi similar ao do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)²⁰, cuja frequência de adultos que fumam foi de aproximadamente 13%. Em relação ao sedentarismo e ao consumo excessivo de álcool na pesquisa da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel)¹⁰ a variação foi de 10,3% a 18,1% e de 14,5% a 24,9%, respectivamente, valores abaixo do encontrado na presente pesquisa.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, um conjunto de fatores de risco responde pela maioria das mortes por DCNT e por fração substancial da carga de doenças devido a essas enfermidades²¹. Entre esses fatores, têm-se o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, as dietas inadequadas e a inatividade física, que contribuem para o agravamento da HAS, comprometem o sucesso do tratamento e estão diretamente ligados às modificações do estilo de vida^3,22,23. Desta forma, as prevalências desses FRCV encontradas na população de hipertensos investigada refletem a não adesão ao tratamento não medicamentoso da HAS e comprometem ainda mais o estado de saúde desses indivíduos.

A elevada prevalência de sobrepeso e obesidade encontrada conjetura a realidade brasileira²⁴ e segue a ascendência preocupante observada no mundo²⁵. Assim, os dados obtidos estão em concordância com os achados do último VIGITEL¹⁰ e da última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF)²⁶oriundo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), que apontam, respectivamente, excesso de peso em 53,8% e 49,0% da população adulta brasileira, e obesidade em 18,9% e 14,8%.

A obesidade está associada ao aumento da mortalidade geral e ao aparecimento de DCNT²⁷. As pessoas obesas têm de três a quatro vezes mais chances de terem fatores de risco cardiometabólicos quando comparadas às de peso normal²⁸, e a mortalidade por DCV pode aumentar em até três vezes²⁹, principalmente quando há acúmulo de gordura na região abdominal³⁰, condição predominante nesta casuística.

Adicionalmente, identificou-se que os alimentos processados e ultraprocessados faziam parte do consumo alimentar dos hipertensos investigados. Embora o consumo desses alimentos tenha sido inferior ao de alimentos in natura/minimamente processados, sabe-se que a alimentação desempenha papel importante nas DCV, constituindo fator de risco ou de proteção^31,32 e que a exclusão desses alimentos da dieta é preconizada³.

Corroborando com os achados do presente estudo, Pinho et al.³³também encontraram escore de alimentos cardioprotetores superior ao dos alimentos promotores de risco CV ao avaliarem o consumo alimentar de portadores de síndrome metabólica. Diferentemente, Azevedo et al.³⁰ encontraram mediana de escores de consumo de alimentos de risco semelhante a de alimentos protetores para DCNT em adultos.

Não se deve esquecer que a população aqui investigada é procedente de um estado do Nordeste, onde há disponibilidade de alimentos in natura ou minimamente processados cujo consumo faz parte do hábito alimentar da região. Conquanto, o consumo majoritário desses alimentos não reflete necessariamente uma dieta adequada quantitativamente³³. Isso pode ser conjecturado em virtude do perfil nutricional encontrado nessa população, que possivelmente é resultado de inadequação alimentar e ainda quando compara-se os resultados encontrados aos da última POF, que identificou estagnação e/ou redução do consumo de leguminosas, verduras, legumes, frutas e sucos naturais²⁶. Assim, especula-se que pode ter havido subnotificação do consumo de alimentos processados/ultraprocessados.

Por outro lado, tem-se o fato de que os hipertensos investigados estavam, em sua maioria, em idade madura, faixa etária em que se evidencia maior consumo de frutas e hortaliças³⁴. Sendo assim, a relação inversa entre o consumo de alimentos processados e a idade pode ser decorrente de que indivíduos mais velhos estiveram menos expostos à alimentação moderna, que inclui alimentos processados.

A relação direta entre o consumo de alimentos processados e o colesterol sérico elevado já era esperada, tendo sido evidenciada no estudo de Fornés et al.⁹. Da mesma forma, a relação direta entre o consumo de ultraprocessados e sedentarismo também era especulada.

Considerando o agrupamento de alimentos processados (Grupo I) e ultraprocessados (Grupo II) evidenciou-se correlação positiva entre o consumo desses alimentos preditores de risco CV e a CP. Estudos em adultos têm sugerido esta medida como o indicador antropométrico de escolha, por ser mais simples, prática, não influenciada pela distensão abdominal pós-prandial ou por movimentos respiratórios e por fornecer resultados consistentes para indicar o acúmulo de gordura subcutânea da parte superior do corpo^35,36, associando-se a riscos cardiometabólicos, tanto quanto a gordura visceral abdominal³⁶, e ainda à resistência insulínica^35,36.

Em virtude dos resultados encontrados, ressalta-se a necessidade de maior articulação entre os profissionais da saúde da atenção básica e os usuários do serviço, visando à promoção da adoção de um estilo de vida saudável e, consequentemente, a prevenção de DCNT nesse grupo já acometido pela HAS e predisposto a outras doenças. Nesse contexto, destaca-se a importância das políticas de saúde e da consolidação de iniciativas governamentais.

Este estudo pode apresentar viés de seleção, em virtude de terem sido selecionados apenas hipertensos cadastrados no SIAB e, ainda, em consequência da substituição de alguns municípios e usuários sorteados. Contudo, o uso desse sistema visou garantir a representatividade dos hipertensos não diabéticos atendidos nas UBS de Alagoas e as substituições foram feitas criteriosamente, por municípios da mesma região de saúde e por usuários da mesma UBS, que apresentam características semelhantes.

Outras limitações podem ser oriundas de vieses inerentes ao uso de registros alimentares, como a subestimação do consumo alimentar, e em decorrência de que o método dos escores reflete a qualidade da dieta consumida, mas não permite categorizar o consumo de cada grupo de alimentos em “adequado” ou “inadequado”, em virtude da ausência de pontos de corte na literatura^9,37. Diante disso, não foi possível utilizar testes de associação. Por outro lado, o uso dessa metodologia permitiu uma análise simples e diferenciada do padrão alimentar dos hipertensos atendidos em UBS do estado de Alagoas e apresentou a vantagem de possibilitar análises estatísticas para verificar a relação entre qualidade da dieta e variáveis preditoras de risco CV.

Conclusão

Através do método dos escores, identificou-se que a população de hipertensos do estado de Alagoas apresentou maior consumo de alimentos protetores de risco CV (alimentos in natura/minimamente processados) do que de alimentos preditores dessa condição. Todavia, uma parcela importante dos indivíduos investigados apresentou frequência elevada de FRCV, tendo sido observada relação entre o consumo de processados/ultraprocessados com sedentarismo e colesterol elevado. Sendo assim, medidas de promoção à adoção de um estilo de vida saudável precisam ser incentivadas nessa população.