Consumo de bebidas açucaradas em pacientes com doença aterosclerótica manifesta

Consumo de bebidas açucaradas em pacientes com doença aterosclerótica manifesta

Autores:

Bruna Luiza Paulina Ribas,
Aline Longo,
Fernanda Vighi Dobke,
Bernardete Weber,
Eduardo Gehling Bertoldi,
Lúcia Rota Borges,
Renata Torres Abib

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.25 no.4 Rio de Janeiro abr. 2020 Epub 06-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020254.12912018

Introdução

Dados publicados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) demonstram que as doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no mundo1. Identificar e tratar fatores de risco modificáveis como a dieta inadequada é fundamental na prevenção da mortalidade por estas patologias1,2.

Evidências científicas revelam que o consumo elevado de açúcares na forma de bebidas açucaradas, como refrigerantes, sucos e chás industrializados, tem sido associado a uma dieta não saudável rica em calorias, favorecendo a ocorrência de excesso de peso, elevação de triglicerídeos (TG), lipoproteína de baixa densidade (LDL), hiperglicemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), aumento da pressão arterial sistólica (PAS), aumento da pressão arterial diastólica (PAD), adiposidade visceral, resistência à insulina (RI), síndrome metabólica e DCV3-9. Para uma dieta saudável e equilibrada, o consumo de açúcares livres não deve ultrapassar 10% do valor calórico diário2.

Segundo dados da última Pesquisa Nacional de Orçamentos Familiares (POF), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no ano de 2008/2009, aproximadamente 20% dos brasileiros consomem refrigerantes e quase 40% sucos industrializados, o que é preocupante, pois são alimentos que fornecem muitas calorias e nenhum nutriente específico10. Em uma publicação recente do Ministério da Saúde, o percentual de brasileiros que consomem bebidas açucaradas regularmente é de aproximadamente 16% e mais da metade da população está com excesso de peso11.

A análise do consumo de bebidas açucaradas em pacientes cardiopatas é relevante, visto que estudos têm encontrado uma associação positiva entre o consumo de açúcar com o aumento do risco de mortalidade por DCV6,7,9. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi investigar a associação entre o consumo de bebidas açucaradas e variáveis antropométricas e bioquímicas em pacientes com aterosclerose manifesta, participantes do projeto Dieta Cardioprotetora Brasileira (DICA BR).

Métodos

Este é um estudo transversal, aninhando ao projeto Dieta Cardioprotetora Brasileira (DICA BR), um ensaio clínico randomizado, multicêntrico nacional, conduzido pelo Hospital do Coração (HCor), em parceria do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS) do Ministério da Saúde, que tem como objetivo a redução de fatores de risco e eventos cardiovasculares como prevenção secundária dessas patologias12,13. Para este trabalho foram utilizados dados secundários coletados na primeira consulta de todos os participantes do estudo no ano de 2013 a 2014. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital do Coração de São Paulo – SP e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes de serem incluídos.

Os critérios de inclusão do projeto DICA BR foram: idade igual ou superior a 45 anos com evidência de aterosclerose manifesta (doença arterial coronariana, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica) nos últimos dez anos. Sendo excluídos indivíduos que apresentavam qualquer uma dessas características: condição psiquiátrica ou neurocognitiva que dificultasse a obtenção de dados clínicos fidedignos; expectativa de vida menor que seis meses; gravidez ou lactação; insuficiência hepática com história prévia de encefalopatia ou anasarca; insuficiência renal com indicação de diálise; insuficiência cardíaca congestiva; transplante de órgãos prévio; gastroplastia; ser cadeirante ou ter dificuldade de alimentar-se por oral.

Os dados obtidos para este trabalho foram: sexo, idade, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura (CC), escolaridade, dados socioeconômicos, prática de atividade física, uso de medicamentos (antitrombóticos, anti-hipertensivos, antilipemiantes e hipoglicemiantes), perfil lipídico e glicêmico, além do consumo de bebidas açucaradas.

O peso corporal, em quilogramas (kg), foi obtido utilizando balança tipo plataforma mecânica ou digital (de acordo com a disponibilidade de cada centro) com precisão mínima de 100g, sendo sugeridas as marcas Filizola® PL200 e Plenna®. A medida da estatura, expressa em metros, foi aferida por meio de estadiômetro antropométrico acoplado a balança ou estadiômetro portátil, fixo e tipo trena, com precisão de 0,50cm. A partir dos dados de peso e altura calculou-se o IMC dividindo-se o peso (kg) pelo quadrado da altura (m) e então classificou-se o estado nutricional da amostra de acordo com o preconizado pela OMS para adultos (baixo peso, IMC < 18,49kg/m2; eutrofia, IMC 18,50 - 24,99kg/m2; excesso de peso, IMC ≥ 25,00kg/m2)14. Para os pacientes idosos (idade igual ou superior a 60 anos), foi utilizado o critério de classificação do estado nutricional da Organização Pan-Americana (baixo peso, IMC < 23kg/m2; eutrofia, IMC 23,00 - 27,99kg/m2; excesso de peso, IMC ≥ 28,00kg/m2)15.

A medida da circunferência da cintura (CC) foi obtida com fita métrica de material resistente, inelástico e flexível, com precisão de 0,1cm, realizada no ponto médio entre a borda inferior do arco costal e a crista ilíaca e classificada segundo a OMS (2008) em risco de complicações metabólicas aumentadas quando CC ≥ 94cm para homens e CC ≥ 80cm nas mulheres; risco substancialmente aumentado quando CC ≥ 102cm para homens e CC ≥ 88cm para mulheres16.

Para avaliar a escolaridade foram classificados como analfabeto (sem estudo), ensino fundamental completo ou incompleto, ensino médio completo ou incompleto e nível superior completo ou incompleto de forma auto-relatada. O perfil socioeconômico foi classificado de acordo com o proposto pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) em cinco classes, variando de maior poder aquisitivo (A) ao de menor poder aquisitivo (E)17.

Em relação a prática de atividade física foram utilizados os critérios fornecidos pela National Academy of Sciences (NAS), do Instituto de Medicina (IOM), denominados Ingestões Dietéticas de Referência (Dietary Recommended Intakes – DRIs) que classifica o nível de atividade em quatro categorias: sedentário, atividade leve, atividade moderada e atividade intensa18.

Para a avaliação do perfil lipídico foram analisados os valores de colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade (High Density Lipoprotein – HDL), lipoproteína de baixa densidade (Low Density Lipoprotein – LDL) e triglicerídeos. O perfil glicêmico foi avaliado por meio da glicemia de jejum. Todos os pacientes foram orientados a realizar jejum mínimo de 12 horas e máximo de 14 horas, evitar o consumo de bebidas alcoólicas nas últimas 72 horas e não realizar esforço físico antes da coleta.

A avaliação do consumo de bebidas açucaradas foi obtida por meio do recordatório 24 horas (R24H), aplicado por nutricionistas previamente treinadas tendo como referência o dia anterior à consulta. Foram consideradas como bebidas açucaradas: refrigerantes, sucos artificiais em pó ou prontos para consumo e chás prontos para consumo. Para auxiliar na coleta das informações foi utilizado um álbum fotográfico com os alimentos e suas respectivas medidas caseiras19. Os recordatórios foram digitados e analisados no software de análise de dietas Nutriquanti®20.

Os dados foram digitados no Excel e as análises estatísticas foram realizadas no programa GraphPad® Prism 5. A normalidade dos dados foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis numéricas contínuas foram expressas em médias ± desvio padrão e as variáveis categóricas em número absoluto e frequência relativa. As diferenças entre o consumo e não consumo de bebidas açucaradas foram avaliadas através do teste T de student. Para analisar a associação entre o consumo e não consumo de bebidas açucaradas e fatores bioquímicos e antropométricos foi utilizado o teste qui quadrado. Nível de significância de 5% foi utilizado.

Resultados

O estudo DICA BR incluiu 2.468 pacientes na pesquisa, porém neste estudo 296 foram excluídos por apresentarem dados incompletos referentes ao não preenchimento do R24H e ausência de dados bioquímicos ou antropométricos totalizando, 2.172 pacientes. A amostra apresentou média de idade de 63,1 ± 8,9 anos IMC de 29,0 ± 5,0kg/m2 e CC foi de 101,0 ± 11,4cm entre os homens e de 97,8 ± 13,4cm entre as mulheres.

A Tabela 1 apresenta as características da amostra, de acordo com o consumo ou não consumo de bebidas açucaradas. A maior parte eram homens (58,5%), idosos (63,6%), do nível econômico C (57,3%), estudaram até o ensino fundamental (45,8), estavam com excesso de peso (62,7%), sedentários (65,8%) e utilizavam antitrombóticos, anti-hipertensivos e antilipemiantes. Diferenças significativas foram observadas entre sexo (p = 0,029), nível econômico (p = 0,001), escolaridade (p = 0,004) e estado nutricional (p = 0,014) entre indivíduos que consomem ou não bebidas açucaradas.

Tabela 1 Caracterização da amostra de pacientes com aterosclerose manifesta participantes do DICA BR na visita inicial, 2017, Brasil (n = 2.172). 

Variáveis n (%) Bebidas Açucaradas n (%) p *
Sim Não
Sexo
Homens
Mulheres

1271 (58,5)
901 (41,5)

383 (17,6)
233 (10,7)

888 (40,9)
668 (30,8)

0,029*
Idade
Adultos (<60 anos)
Idosos (≥ 60 anos)

790 (36,4)
1382 (63,6)

232 (37,7)
384 (62,3)

558 (35,9)
998 (64,1)

0,432
Nível econômico1, n=1.889
A/B
C
D/E

555 (29,4)
1083 (57,3)
251 (13,3)

187 (34,9)
292 (54,6)
56 (10,5)

368 (27,2)
791 (58,4)
195 (14,4)

0,001*
Escolaridade, n=1.892
Analfabeto
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Ensino Superior

535 (28,3)
866 (45,8)
342 (18,0)
149 (7,9)

123 (22,9)
262 (48,9)
98 (18,3)
53 (9,9)

412 (30,4)
604 (44,5)
244 (18,0)
96 (7,1)

0,004*
Estado Nutricional*
Baixo Peso
Eutrofia
Excesso de peso

134 (6,2)
676 (31,1)
1362 (62,7)

30 (4,9)
171 (27,7)
415 (67,4)

104 (6,7)
505 (32,4)
947 (60,9)

0,014*
Atividade Física2, n=2.137
Sedentários
Ativos

1406 (65,8)
731 (34,2)

403 (66,0)
208 (34,0)

1003 (65,7)
523 (34,3)

0,919
Medicamentos Antitrombóticos
Sim
Não

1971 (90,7)
201 (9,3)

558 (90,6)
58 (9,4)

1413 (90,8)
143 (9,2)

0,870
Anti-hipertensivos
Sim
Não

2071 (95,3)
101 (4,7)

587 (95,3)
29 (4,7)

1484 (95,4)
72 (4,6)

0,936
Antilipemiantes
Sim
Não

1873 (86,2)
299 (13,8)

544 (88,3)
72 (11,7)

1329 (85,4)
227 (14,6)

0,077
Antidiabéticos
Sim
Não

882 (40,6)
1290 (59,4)

249 (40,4)
367 (59,6)

633 (40,7)
923 (59,3)

0,912

*Teste qui-quadrado p < 0,05.

1Critérios da OMS, 1995 para adultos e OPAS, 2002 para idosos;

2De acordo com o proposto pelo National Academy of Sciences (NAS), do Instituto de Medicina (IOM), 2002.

Dos 2.172 pacientes do estudo, apenas 28,3%, ou seja, 383 homens e 233 mulheres consumiram bebidas açucaradas. A média de consumo entre aqueles que ingeriram essas bebidas foi de 360,3 ± 268,0ml/dia pelos homens e de 273,4 ± 198,5ml/dia pelas mulheres.

As bebidas açucaradas consumidas pelos homens foram: refrigerantes (51,7%), suco artificial em pó (30,0%), suco artificial pronto para o consumo (17,8%) e chá pronto (0,5%). As mulheres consumiram refrigerantes (43,4%), suco artificial em pó (29,6%), suco artificial pronto para o consumo (26,6%) e chá pronto (0,4%).

Em relação à associação entre o consumo de bebidas açucaradas e variáveis antropométricas e bioquímicas, os resultados evidenciam diferença estatisticamente significativa entre o consumo de bebidas açucaradas e maior valores de IMC (p = 0,029), CC (p = 0,004) e TG (p = 0,023). Não foram observadas diferenças significativas para CT (p = 0,137), LDL (p = 0,277), HDL (p = 0,132) e glicemia de jejum (p = 0,147) entre consumo e não consumo dessas bebidas (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação de variáveis antropométricas, bioquímicas e alimentares na visita inicial dos pacientes do DICA BR consumidores e não consumidores de bebidas açucaradas, Brasil, 2017 (n = 2.172). 

Variáveis Consumidores (> 0 g/d) Não consumidores p*
Média DP Média DP
IMC** 29,3 4,9 28,9 4,9 0,029*
Circunferência da cintura 100,8 11,9 99,2 12,5 0,004*
Colesterol Total 171,1 43,6 168,9 44,9 0,137
LDL*** 96,0 37,4 94,9 38,9 0,277
HDL**** 42,5 11,7 43,3 12,7 0,132
Triglicerídeos 168,6 116,4 153,5 80,2 0,023*
Glicemia de Jejum 119,1 49,3 116,6 46,3 0,147

*Teste t de Studen p < 0,05;

**IMC: Índice de massa corporal;

***LDL: Lipoproteína de baixa densidade;

****HDL: Lipoproteína de alta densidade; DP: Desvio Padrão.

Discussão

O presente trabalho avaliou a associação entre o consumo de bebidas açucaradas e IMC, CC, perfil lipídico e glicêmico. Sabe-se que as bebidas açucaradas contêm alta concentração calórica, favorecendo o ganho de peso e sua ingestão na forma líquida faz com que essas calorias sejam rapidamente absorvidas sem conferir saciedade3,5.

Semelhante ao observado em estudo prévio21, quanto maior a escolaridade menor o consumo de bebidas açucaradas, evidenciando o papel da educação na escolha de uma alimentação saudável e no comportamento alimentar. Os resultados encontrados quanto a associação do consumo de bebidas açucaradas e estado nutricional neste estudo corroboram com os achados anteriores22-25, que sugeriram que o consumo frequente de bebidas açucaradas tem sido relacionado ao aumento do risco de ganho de peso e obesidade devido à grande quantidade de açúcar adicionado, que, quando consumido sob a forma de líquido, provoca menor saciedade. Este trabalho identificou um menor consumo de bebidas açucaradas entre as mulheres, o que pode ser justificado pela maior preocupação delas em relação à saúde e adoção de hábitos alimentares saudáveis.

As bebidas açucaradas aumentam os fatores de risco para DCV não só devido ao ganho de peso, mas também pelo efeito que o açúcar adicionado nessas bebidas exerce sobre o metabolismo da resistência a insulina (RI) e inflamação3. O elevado consumo dessas bebidas ricas em açúcar tem sido associado ao aumento do apetite devido à ocorrência de picos de glicose e insulina no sangue, e essa resposta de insulina pós-prandial pode levar a RI26. Ainda, pode promover a lipogênese hepática de novo, aumentar as concentrações de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) circulante, TG, favorecer o excesso de peso e adiposidade visceral3,6. Essas alterações metabólicas contribuem no processo da aterosclerose, base fisiopatológica para a maioria das DCV3.

O excesso de peso na população brasileira cresceu na última década, passando de 42,6% no ano de 2006 para 53,8% em 201611. Fato muito preocupante diante do risco que o peso elevado confere a toda população para DCV27. Neste estudo, mais de 60% dos pacientes estão com excesso de peso e aqueles que consumiram bebidas açucaradas apresentaram IMC significativamente maior quando comparados com os que não consumiram (p = 0,029). Os resultados apresentados corroboram com os achados de Larsson et al.22, em um estudo que utilizou dados de duas coortes suecas com 68.459 homens e mulheres sem histórico de DCV, diabetes e câncer e evidenciou que aqueles indivíduos que consumiam bebidas açucaradas apresentavam significativamente mais excesso de peso22.

Em relação a CC, os dados demonstram valores elevados nesta medida em ambos os sexos e associação significativa entre o consumo de bebidas açucaradas e acúmulo de gordura na região abdominal (p = 0,004). Duffey et al.23 analisaram dados de 2.774 adultos saudáveis participantes de um estudo de coorte nos Estado Unidos que teve por objetivo avaliar o consumo de suco de frutas e bebidas açucaradas e sua associação com fatores de risco cardiometabólicos, e evidenciaram que pacientes com maior consumo de bebidas açucaradas apresentaram significativamente maior CC23 o que reforça os resultados encontrados nesse estudo.

Com relação ao perfil lipídico, os pacientes que consumiram bebidas açucaradas apresentaram valores significativamente maiores de triglicerídeos (p = 0,023), porém, não foi encontrada associação deste consumo com colesterol total, LDL e HDL. É importante ressaltar que os pacientes avaliados estavam em tratamento medicamentoso sendo que a maioria (86,2%) fazia uso de antilipemiantes, o que pode ter mascarado os resultados deste estudo. Um estudo de intervenção que buscou investigar o efeito dose-resposta do consumo de bebidas açucaradas fornecendo 10%, 17,5% ou 25% do requerimento energético, durante duas semanas, sob a mudança no perfil lipídico de 85 adultos saudáveis, evidenciou o aumento nas concentrações de triglicerídeos pós-prandial e também de LDL em jejum nas três doses quando comparadas com 0%6. De forma semelhante, Ferreira-Pêgo et al.24, avaliaram o consumo de bebidas açucaradas em 1.868 participantes no estudo de Prevenção com Dieta do Mediterrâneo (PREDIMED) de indivíduos com elevado risco cardiovascular, e demonstraram que aqueles que mais consumiram bebidas açucaradas apresentaram valores de triglicerídeos mais elevados no início da pesquisa24.

Não foram encontradas diferenças significativas para glicemia de jejum e o consumo de bebidas açucaradas, resultado que pode ter sido influenciado pelo tratamento recebido pelos pacientes, em que 40% estavam em uso de hipoglicemiantes orais e/ou insulina. Uma análise transversal realizada com 2.596 adultos com dados de duas coortes que buscaram identificar fatores de risco de DCV (Framingham Heart Study Offspring e Third Generation) também não encontrou diferenças significativas para glicemia de jejum e o consumo de bebidas açucaradas25.

Algumas limitações do estudo merecem consideração, como a análise transversal, que não fornece evidência sobre causalidade do efeito do consumo de bebidas açucaradas. Além disso, o uso de R24H para avaliar o consumo alimentar, mesmo aplicado por pesquisadores treinados, apresenta o viés inerente ao método, que pode subestimar as reais porções e falhar em estimar a dieta habitual dos pacientes.

A ausência de algumas das associações propostas, como a associação entre as variáveis bioquímicas e o consumo de bebidas açucaradas, pode ser atribuída ao fato da amostra ser composta por indivíduos em tratamento medicamentoso, podendo ser considerada limitação adicional. No entanto, cabe ressaltar que, por se tratar de população de pacientes com doença aterosclerótica manifesta, o uso de fármacos para prevenção secundária é parte indispensável do tratamento.

O consumo de bebidas açucaradas foi associado ao maior IMC, elevada CC e a valores mais altos de triglicerídeos em pacientes brasileiros com aterosclerose manifesta. Esses resultados reforçam a necessidade de intervenção nutricional quanto ao consumo de bebidas açucaradas como parte do tratamento dietético desta população.

REFERÊNCIAS

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