Introdução

O leite materno é considerado o melhor alimento para a criança, protegendo-a contra doenças infecciosas ¹, crônicas e agudas, além de contribuir para o adequado estado emocional e psicológico da mãe e do bebê por meio da amamentação ^2,3. A proteção que o leite materno traz para o lactente tem como consequência menores custos para os sistemas de saúde, sobretudo na redução de hospitalizações infantis ⁴, além de acarretar benefícios em longo prazo, como o capital humano, uma vez que crianças com maior tempo de amamentação tendem a ter maiores níveis de renda e inteligência ⁵.

Evidências sugerem que idealmente o tempo para o aleitamento materno exclusivo seria até os seis meses de idade da criança ^2,6. No entanto, sabe-se que ainda existem controvérsias sobre o tempo ideal da amamentação exclusiva ³. Em uma revisão sistemática foi verificado que crianças amamentadas exclusivamente até o sexto mês de vida não apresentaram déficits de ganho de peso e de altura na infância ^4,6. Ainda, mesmo que após os seis meses de idade somente o leite materno não seja suficiente para suprir as necessidades nutricionais da criança e garantir o crescimento adequado, a amamentação não deve ser necessariamente descontinuada por permanecer fonte de proteína e outros nutrientes, como a vitamina A e ferro, por ser um alimento de fácil digestão para oferecer quando a criança perde o apetite naturalmente ou por causa de alguma enfermidade, sendo muito importante também para garantia de imunidade prolongada ^2,7. Além do mais, a amamentação é um processo afetivo que envolve a mãe e a criança ^2,6.

Com relação à introdução de alimentos, uma importante preocupação é quando ela ocorre antes do sexto mês de vida, podendo resultar em infecções gastrointestinais e respiratórias, pois a introdução de alimentos complementares precocemente tem como consequência uma menor ingestão de leite materno, levando a criança a não receber os nutrientes necessários para seu desenvolvimento ⁸. Ainda, além da faixa etária, os cuidados com a introdução de alimentos devem levar em conta aspectos como as necessidades energéticas, a variedade, o equilíbrio entre micro a macronutrientes na alimentação para garantir o crescimento adequado ⁷.

Mesmo com a indicação de continuidade da amamentação após a introdução de outros alimentos, a adesão a essa prática em tal fase é baixa por diversos motivos ⁹, entre eles, o retorno da mãe ao mercado de trabalho com consequente inserção da criança na escola ou até mesmo ter de contar com os cuidados de outra pessoa ^7,10,11, e ainda, por crenças de que a amamentação possa atrapalhar a introdução de novos alimentos ². Pode ocorrer a falta de suporte ou incentivo às mães por parte dos serviços de saúde para garantia da amamentação exclusiva e da sua continuidade em conjunto com outros alimentos ⁴.

Embora ao longo dos últimos anos tenham ocorrido melhorias, no âmbito da saúde pública, para aumento da prevalência de amamentação ^12,13, ressalta-se a importância da janela de oportunidades. Essa fase, também conhecida como o período dos primeiros “1.000 dias”, que envolve desde a gestação até os 24 meses do bebê, quando tomados os cuidados necessários, garante uma série de aspectos que contribuem para a adequada saúde materno-infantil ¹⁴. Dentre os cuidados com a gestação e com o bebê, que esse período requer, está a amamentação ^7,14.

Existe uma vasta literatura sobre os benefícios a curto e longo prazo da amamentação ^12,15. No entanto, as últimas estimativas da prevalência da amamentação e da amamentação exclusiva baseadas em dados com representatividade nacional foram produzidas na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 2006 ¹⁶, e as últimas estimativas produzidas para as capitais e Distrito Federal datam de 2008 (II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno) ¹⁷. Dada a importância da amamentação para a saúde da mulher e da criança ^{2,14,18,19,20}, é oportuno atualizar essas estimativas com base em estudos mais recentes. Nesse sentido, o presente estudo tem como objetivos atualizar as prevalências de aleitamento materno entre crianças brasileiras menores de 24 meses e de aleitamento materno exclusivo entre aquelas com idade inferior a seis meses e identificar os fatores associados.

Metodologia

Estudo transversal, de base populacional, utilizando dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) realizada em 2013, no Brasil. A pesquisa foi realizada por uma parceria entre o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e o Ministério da Saúde. A amostra é representativa de moradores de domicílios permanentes, localizados em zona urbana ou rural, das cinco grandes regiões geográficas, 27 Unidades da Federação (UF), capitais e demais municípios. A seleção da amostra da PNS foi realizada em três etapas. Primeiro, foram selecionados os setores censitários; em seguida, os domicílios; e, por último, os indivíduos com 18 anos ou mais. A coleta dos dados, por meio de computadores de mão (personal digital assistance - PDA), foi realizada por entrevistadores treinados. Neste estudo, foram as mães ou responsáveis que responderam às questões referentes aos menores de dois anos. Maior detalhamento encontra-se no artigo metodológico da PNS ²¹.

Os desfechos do presente estudo foram a aleitamento materno (AM) entre crianças menores de dois anos de idade e o aleitamento materno exclusivo (AME) entre crianças menores de seis (0-5 meses e 29 dias) meses de idade. Os dados de consumo de leite materno e de outros alimentos se referiam ao dia anterior à entrevista e foram coletados com uso de questionário fechado ²² que trazia a seguinte pergunta: “Você pode me dizer quais destes alimentos <a criança> tomou ou comeu desde ontem de manhã até hoje de manhã?”. Além do leite materno, diversos alimentos foram listados. Para a construção da variável AME, foi considerado o consumo somente de leite materno, excluindo-se qualquer um dos outros alimentos sólidos ou líquidos ^2,7.

Os demais alimentos foram utilizados como variáveis independentes e classificados da seguinte forma: saudáveis (frutas, verduras e legumes, feijão, arroz, carne/ovos, batata/mandioca e cereais) ^2,7, lácteos (outro leite que não o materno e mingau) ^2,7, não saudáveis (refrigerantes, sucos artificiais, bolachas e doces) ^2,7 e os líquidos não nutritivos, ou seja, sem valor nutricional (água e chás) ^2,7, todos utilizando o mesmo questionamento do desfecho. Foi construído um escore com base no somatório dos alimentos consumidos no dia anterior à entrevista em cada grupo (saudáveis, não saudáveis, lácteos e líquidos não nutritivos). Embora os alimentos lácteos e líquidos sejam também considerados saudáveis ^2,7, foram separados a fim de identificar a introdução em cada faixa etária. O termo “saudável” refere-se à forma de processamento dos alimentos ^2,6,7, sem considerar o momento de sua introdução.

Como variáveis de ajuste, além dos alimentos, foram incluídas as seguintes: sexo da criança (masculino/feminino), cor da pele da criança (branca, preta, parda), escolaridade do chefe da família (sem instrução; Ensino Fundamental; Ensino Médio; Ensino Superior), posse de bens, que foi operacionalizada pela maioria dos itens disponíveis no questionário da PNS (banheiro dentro de casa, automóvel, motocicleta, geladeira, máquina de lavar roupas, aparelho de DVD, televisão, telefone fixo, computador e micro-ondas). Esses foram os itens com possibilidade de criação de escore conforme os critérios da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP. Critério de Classificação Econômica Brasil. http://www.abep.org, acessado em 22/Mar/2016) de 2016, zona de moradia (urbana; rural), região geográfica (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste, Sul), presença de plano de saúde (não/sim) e cobertura pela Estratégia Saúde da Família - ESF (não/sim).

O banco de dados foi obtido na página eletrônica do IBGE (http://www.ibge.gov.br/home) e as análises foram conduzidas no programa Stata 12.1 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos). Inicialmente, realizou-se a descrição da amostra de menores de dois anos de idade da PNS. Após, foi realizada descrição dos desfechos (AM e AME) segundo as variáveis independentes, obtendo-se suas prevalências e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para as análises bruta e ajustada para cada um dos desfechos, utilizou-se a regressão de Poisson ¹⁷, obtendo-se as razões de prevalência (RP), IC95% e valor de p. As análises ajustadas foram realizadas tendo como base um modelo hierarquizado em que as variáveis demográficas, socioeconômicas, regionais, posse de plano de saúde e cobertura pela ESF se localizaram no primeiro nível e o consumo dos alimentos e líquidos no segundo nível. Foram mantidas em cada um dos níveis as variáveis que apresentaram um valor de p < 0,20, controlando para possíveis confundidores do mesmo nível e de níveis superiores. Foram consideradas estatisticamente significativas as associações que apresentaram valor de p < 0,05. Todas as análises foram realizadas pelo comando svy para considerar o efeito de delineamento amostral do estudo e estratificadas de acordo com a idade da criança sendo de 0-5 meses e 29 dias; 6-11 meses e 29 dias; 12-23 meses e 29 dias de idade, conforme preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério da Saúde ^2,6,7,14,23.

O projeto foi submetido à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa e aprovado sob o número de protocolo 10853812.7.0000.0008. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo o sigilo dos dados.

Resultados

A amostra total da PNS foi de 5.458 crianças, porém para este estudo a amostra foi de 5.044 crianças devido à disponibilidade de informações para os desfechos avaliados entre as crianças menores de 24 meses de idade. Aproximadamente 50% da amostra eram compostos por crianças entre 13-23 meses de idade e cerca de um terço pertencia à Região Norte. Houve leve predomínio do sexo masculino (50,2%) e pouco mais da metade era de cor da pele parda (50,9%). Quanto à escolaridade do chefe da família, houve predomínio do nível de Ensino Fundamental completo (36%); em relação à posse de bens, 27,3% das crianças pertenciam ao 2° quinto da distribuição. A maioria das crianças residia na zona urbana (79,1%) e a maior proporção pertencia à Região Norte (30,2%), não tinha plano de saúde (75,9%) e suas famílias estavam cobertas pela ESF (66%). Aproximadamente um quarto (26,1%) das crianças havia consumido seis alimentos saudáveis, pouco mais de um terço delas não havia consumido alimentos considerados não saudáveis (36,8%), 40,7% haviam ingerido dois alimentos lácteos e cerca de 75% haviam consumido pelo menos um líquido não nutritivo no dia anterior à entrevista (Tabela 1).

A prevalência de AME, entre os menores de seis meses de idade, foi de 20,6% (IC95%: 18,5; 22,7) com maior proporção de AME nas crianças pertencentes à Região Sul (29,4%; IC95%: 22,1; 36,7); naquelas que pertenciam ao quinto mais alto de posse de bens (30,5%; IC95%: 24,2; 36,8) (Tabela 2). Após os ajustes, as associações de AME com região e com posse de bens mantiveram-se na mesma direção e estatisticamente significativas (Tabela 3).

A prevalência de AM entre os menores de dois anos de idade foi de 56% (IC95%: 54,6; 57,4). Quando estratificada por faixa etária, a prevalência de amamentação foi de 80% (IC95%: 77,9; 82,2), 62,3% (IC95%: 59,6; 65,0) e de 40,2% (IC95%: 38,0; 42,1) entre crianças de 0-5 meses e 29 dias, 6-11 meses e 29 dias e 12-23 meses e 29 dias de idade, respectivamente. Nas crianças de 0-5 meses e 29 dias estiveram estatisticamente associadas ao AM a zona de moradia, região, posse de bens, posse de plano de saúde, consumo de alimentos considerados saudáveis e não saudáveis, alimentos lácteos e líquidos. Entre as crianças de 6-11 meses e 29 dias, observou-se associação do AM com cor da pele, região, posse de bens, consumo de alimentos considerados saudáveis e não saudáveis, alimentos lácteos e líquidos. Por fim, nas crianças de 12-23 meses e 29 dias de idade, estiveram estatisticamente associadas ao AM a cor da pele, escolaridade do chefe da família, região, posse de bens, posse de plano de saúde, consumo de alimentos considerados saudáveis e não saudáveis e de alimentos lácteos (Tabela 2).

Na análise ajustada, permaneceram associadas ao aleitamento materno dos 0-5 meses e 29 dias de idade apenas o consumo de pelo menos um alimento lácteo, dos 6-11 meses e 29 dias a cor da pele preta, posse de bens e região; dos 12-23 meses e 29 dias de idade, permaneceu a cor da pele, escolaridade do chefe da família, posse de bens, zona de residência, consumo de alimentos saudáveis, consumo de pelo menos três alimentos não saudáveis, consumo de lácteos e de líquidos. Assim, observou-se que para a continuidade do AM (6-23 meses e 29 dias) houve menor prevalência de crianças amamentadas entre aquelas cujos chefes da família possuíam maior nível de escolaridade (12-23 meses) e entre às pertencentes ao quinto mais alto de posse de bens (6-11 e 12-23 meses). Verificou-se, também, maior prevalência de continuidade de AM entre as crianças de cor da pele preta (6-11 e 12-23 meses) e parda (12-23 meses), pertencentes à zona urbana (12-23 meses) e à Região Norte (6-11 meses). Com relação ao consumo de outros alimentos ou bebidas, encontrou-se menor prevalência de crianças consumindo leite materno de acordo com o maior número de alimentos lácteos ingeridos em todas as faixas de idade, entretanto para continuidade de AM foi identificada menor prevalência de consumo entre as crianças que ingeriram cinco e seis alimentos saudáveis e até três não saudáveis (12-23 meses). Quanto aos líquidos não nutritivos, foi observada maior prevalência de AM entre as crianças que consumiram dois líquidos (12-23 meses) (Tabela 4).

Discussão

No geral, o consumo de leite materno foi inferior a 60%. Entre as crianças de 0-5 meses e 29 dias de idade, foi de 80%, caindo para 62,3% dos 6-11 meses e 29 dias e 40,1% dos 12-23 meses e 29 dias. Contudo, cabe ressaltar que entre os menores de seis meses, observou-se que a proporção de crianças que consumiram leite materno e também ingeriram pelo menos um dos alimentos e líquidos, como chá, água, outros leites e alimentos saudáveis, foi de aproximadamente 70%, o que descaracteriza a amamentação exclusiva que é recomendada para essa faixa etária ^2,6,7.

Em relação ao aleitamento materno exclusivo, encontrou-se prevalência de 20,5% na faixa etária preconizada, sendo inferior ao evidenciado em outros estudos de abrangência nacional ^16,17. No presente estudo, pode-se considerar a introdução alimentar precoce; aproximadamente 70% das crianças menores de seis meses idade haviam consumido pelo menos um alimento saudável, um líquido e um alimento lácteo e cerca de 60% haviam ingerido pelo menos um alimento não saudável, mostrando alta prevalência de introdução alimentar para a faixa etária. Na PNDS de 2006, também foi observada introdução alimentar precoce, sendo superior a 30% dos 4-5 meses de idade ²⁴, determinando a cessação do AME. Em países de baixa, média e alta renda, os inquéritos mais recentes de cada local evidenciaram que aproximadamente 36 milhões de crianças não foram exclusivamente amamentadas, tendo prevalências de aproximadamente 60% ¹³. Mesmo assim essas estimativas são superiores à encontrada pelo presente estudo.

Apesar de a prevalência de amamentação entre os menores de seis meses de idade ter aumentado em comparação a outros estudos ^16,25,26,27, a sua continuidade até pelo menos dois anos de idade da criança e a exclusividade na oferta de somente leite materno até os seis meses de idade da criança ainda são um desafio. Embora haja políticas bem consolidadas voltadas à promoção do aleitamento materno exclusivo e ao aleitamento materno continuado até pelo menos os 24 meses ^2,6,7, são diversos os motivos pelos quais ocorre o desmame, independentemente da faixa etária da criança. Esse processo deve ser avaliado com cautela, uma vez que as causas podem ser tanto maternas, que abrangem muitos fatores entre eles os aspectos sociodemográficos ou até mesmo comportamentais, ou por razões da própria criança que, no geral, ainda é a forma de desmame menos comum ^9,11,14,28.

No presente estudo, evidenciou-se que, entre os menores de seis meses de idade, o alimento mais consumido foi o leite materno. Porém, investigando somente o consumo exclusivo de leite materno até os seis meses, observou-se que a prevalência foi muito baixa. Esse achado mostra que a amamentação exclusiva não está atingindo grande parte das crianças que tenham até seis meses de idade, o que não impede que essa criança tenha tido amamentação exclusiva mesmo que inferior ao que é preconizado ^2,6,7. As possíveis explicações para que algumas crianças recebam amamentação exclusiva por menos tempo, não atingindo os seis meses de idade, podem ser as crenças de que somente o leite materno não seria mais suficiente para o ganho adequado de peso e, também, pela controvérsia que ainda existe sobre a idade ideal de introdução alimentar e especialmente de introdução de outros leites que não o humano ³, configurando em amamentação predominante ou até mesmo levando à cessação.

Entre as crianças de 6-11 meses e 29 dias, pode-se verificar expressivo consumo de alimentos como carnes, ovos, batata, feijão, cereais, verduras, legumes e frutas, o que é o esperado de acordo com a recomendação de alimentação complementar para essa faixa etária ^2,6,18, o que reduz em parte o consumo de leite materno. Mesmo que esses achados sejam esperados, por conta da faixa etária propicia para introdução de tais alimentos, cumpre ressaltar que existe uma cultura de que a partir de uma certa idade o leite materno não é mais nutritivo para a criança e, por esse motivo também, a amamentação é descontinuada ²⁸. Os achados de Saldiva et al. ²⁹ também apontam para uma diminuição na probabilidade de consumir leite materno conforme o aumento da idade, provavelmente em função da introdução de outros alimentos.

Algumas diferenças na prática da amamentação segundo variáveis sociodemográficas, como cor da pele da criança e econômicas, como escolaridade do chefe da família e posse de bens, foram evidenciadas. Em relação à cor da pele, nos menores de seis meses não foram encontradas diferenças no consumo de leite materno, mas dos seis meses até os menores de 24 meses de idade as crianças de cor da pele preta apresentaram prevalências mais altas de amamentação. Esse achado reflete em parte as desigualdades sociais que ainda persistem no país ³⁰. Uma possível explicação é que as crianças de cor da pele preta provavelmente têm menor nível socioeconômico, menor acesso a alimentos e outros leites, tornando, muitas vezes, o leite materno uma das únicas fontes de nutrição, por ser uma alimentação sem custo e que demanda apenas do tempo e disponibilidade da mãe. Além disso, crianças de 12-23 meses e 29 dias de idade que pertenciam a famílias cujo chefe possuía maior escolaridade apresentaram menores prevalências de amamentação, e considerando que a escolaridade é um proxy de nível econômico, pode-se sugerir que crianças cujas famílias possuíam maior nível econômico não apresentaram continuidade da amamentação, após determinada faixa etária ^13,28.

Nesse mesmo sentido, a construção do indicador de posse bens, que foi baseado nos mesmos itens da ABEP, permitiu verificar que o aleitamento materno exclusivo é mais frequente entre indivíduos do quinto mais alto de posse de bens e foi exatamente ao contrário quando avaliada a continuidade do AM, sendo menor a prevalência de crianças sendo amamentadas no maior quinto de posse de bens. Tal achado pode ser explicado pelo fato de que em países de baixa e média renda, as mulheres de maior nível econômico estão adotando a prática de amamentação exclusiva mais rapidamente do que as mulheres de menor nível, todavia a continuação da amamentação é mais comum entre as mulheres mais pobres ¹³, o que também foi identificado no presente estudo.

A prevalência de consumo de alimentos considerados não saudáveis foi alta, mesmo tendo em conta as crianças menores de um ano, embora a associação com o consumo de leite materno não tenha sido estatisticamente significativa em nenhuma das faixas etárias, exceto para crianças com idade entre 12-23 meses e 29 dias, para as quais foi observada menor prevalência de amamentação entre aquelas que consumiram três alimentos não saudáveis. Esse resultado é de certa forma alarmante, pois esses alimentos devem ser evitados em qualquer faixa etária e particularmente entre crianças menores de dois anos de idade, período fundamental do desenvolvimento no qual ocorrem diversas modificações fisiológicas, como a formação das papilas gustativas, determinantes para a preferência por alguns alimentos ^2,6. Entre as crianças de 12-23 meses e 29 dias de idade, observou-se maior prevalência no consumo de alimentos considerados não saudáveis, também chamados de ultraprocessados ³¹, como refrigerantes, sucos artificiais, doces e bolachas, sendo semelhante ao encontrado por Garcia et al. ¹⁹, que avaliou a alimentação complementar e o estado nutricional de crianças menores de dois anos de idade.

Além de a introdução de alimentos não saudáveis prejudicar a continuidade do aleitamento materno ³², existem os prejuízos futuros para a criança, pois o consumo desses alimentos pode contribuir para o desenvolvimento de sobrepeso e obesidade e algumas doenças crônicas, tanto a curto como médio e longo prazo ^7,33. Portanto, é possível que o desmame seja desencadeado pela oferta de alimentos não saudáveis, já que, ao adquirir outro paladar, a criança pode perder o interesse pelo leite materno ⁷. Mesmo que não tenham sido encontradas diferenças estatisticamente significativas entre consumo de alimentos não saudáveis e de leite materno, a redução da oferta desses alimentos pode ser uma medida importante para incentivar maior tempo de duração de amamentação entre os menores de dois anos de idade. Contudo, seriam necessários outros estudos para avaliar especificamente essa associação.

Por mais que não tenha sido possível mensurar o tempo de amamentação, o estudo identificou que, quanto maior a faixa etária da criança, menor a prevalência de consumo de leite materno, o que pode suprimir alguns efeitos que o leite materno possui a médio e longo prazo na vida das crianças menores de dois anos de idade ¹⁴, de acordo com as evidências existentes que indicam que o maior tempo de amamentação está associado ao menor risco de infecções e diarreia ¹⁵, maior nível de escolaridade e renda na vida adulta ⁵ e menor prevalência de sobrepeso/obesidade e diabetes mellitus ³³.

Mesmo que a formulação da pergunta que se refere ao desfecho seja apenas indicativa ao dia anterior à entrevista e possa não representar o consumo habitual de leite materno da criança, tem sido amplamente utilizada em inquéritos populacionais por representar a atual prática de amamentação. A literatura tem utilizado esse período recordatório para investigar o consumo alimentar, inclusive de leite materno ^23,25 e, inclusive, foi o mesmo utilizado em pesquisas prévias também de âmbito nacional ^16,17. Além disso, um período maior que o utilizado neste inquérito poderia superestimar o consumo de leite materno, considerando que as mães tendem a responder o que é ideal. Salienta-se ainda a importância em ser um estudo de base nacional, que permite a generalização dos resultados às crianças brasileiras menores de dois anos de idade e inclui as zonas urbana e rural do país.

Os dados da PNS possibilitaram uma atualização sobre a temática. Logo, foi possível evidenciar que a prevalência de amamentação exclusiva, no Brasil, foi baixa, sendo muito inferior ao desejado. Ainda, neste estudo foi observado que o alimento mais consumido entre crianças menores de seis meses de idade foi o leite materno, entretanto cabe frisar que a oferta de outros alimentos e leites foi considerada alta, descaracterizando o processo de AME. Esses achados são importantes para nortear as ações de promoção da amamentação já existentes, podendo-se identificar quais os grupos mais vulneráveis à amamentação não exclusiva e, também, às menores prevalências de amamentação. Em comparação com outros alimentos e leites, a amamentação possui uma grande vantagem porque é uma medida sem custos financeiros e possui diversos benefícios para a saúde materno-infantil, ratificando a importância de sua continuidade e da promoção dessa prática em todas as oportunidades possíveis de contato com a mãe e a criança.