Introdução

O sódio é encontrado in natura, no sal adicionado ao preparo dos alimentos, no uso do saleiro à mesa e nos alimentos industrializados,¹ sendo ampla sua oferta. Há evidências da associação do consumo elevado de sódio com o desenvolvimento de diversas doenças crônicas, como hipertensão arterial,² doenças cardiovasculares,^3,4 acidente vascular cerebral, hipertrofia ventricular esquerda, doenças renais⁵ e câncer de estômago,⁶ entre outras. Trata-se de um importante fator de risco a ser monitorado.

O consumo de sal diário por pessoa foi excessivo na maioria dos países, variando entre 9 e 12 g.⁷ No Brasil, a Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008-2009 apontou uma média populacional de ingestão diária de sódio de 4.700 mg, equivalente a 12 g/dia de sal.^8,9 Esse valor ultrapassa largamente a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de ingestão diária máxima de 5 g de sal para adultos (2.000 mg de sódio).¹⁰

A redução no consumo de sal tem sido identificada como uma das intervenções mais custo-efetivas para reduzir a carga de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), com potencial de salvar milhões de vidas a cada ano, uma vez que seu consumo encontra-se relacionado às DCNT.^11-14. Iniciativas sobre a redução de sal foram também desenvolvidas desde 2004, como parte da Estratégia Global da OMS sobre Dieta, Atividade Física e Saúde.^15,16 A importância da redução de sal pela população foi aprovada na Reunião de Alto Nível das Nações Unidas sobre DCNT, ocorrida em 2011, e incluída no Plano de Ação Global de DCNT da OMS, que estabeleceu a meta de redução de 30% do consumo de sal entre 2013 e 2020.^11,17 O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022, publicado em 2011, também definiu como uma de suas metas a redução do consumo médio de sal.¹²

Informações diretas sobre o consumo de sódio permanecem escassas no país. Estudo realizado em Vitória-ES, utilizando coleta de urina, estimou consumo diário de sal de 12,6 g (desvio-padrão: 5,8 g) por indivíduo. Desse volume, 52,3% foram oriundos da adição de sal aos alimentos.¹⁸

O monitoramento de indicadores relacionados a alimentação considera os marcadores de padrões saudáveis e não saudáveis de consumo. O indicador de 'autopercepção do consumo elevado de sal' compõe os marcadores de alimentos não saudáveis.¹⁹ Em 2013, o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) incluiu o indicador de autopercepção de consumo elevado de sal. Dos entrevistados pelo Vigitel, 16% consideraram seu consumo de sal alto ou muito alto.¹⁹

O conhecimento da prevalência dos fatores de risco e sua distribuição na população é fundamental para orientar as ações de prevenção de DCNT e promoção da saúde de forma mais custo-efetiva.²⁰ Avaliar o consumo autorreferido de sódio pode auxiliar na sensibilização da população quanto à necessidade da mudança desse hábito. Em 2013, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), em seu módulo 'estilo de vida', inquiriu sobre a autopercepção do consumo de sal.²¹

Os objetivos deste estudo foram descrever a prevalência de consumo elevado de sódio autorreferido em adultos e comparar dados das capitais brasileiras e do Distrito Federal, coletados pela Pesquisa Nacional de Saúde - PNS - e pelo Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico - Vigitel -, ambos realizados de 2013.

Métodos

Este estudo descritivo, utilizou dados da PNS e do Sistema Vigitel. A PNS é um inquérito domiciliar realizado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde.²¹ Sua amostragem, por conglomerados, ocorreu em três estágios: (i) setores censitários (unidades primárias), (ii) domicílios (unidades secundárias) e (iii) um morador adulto de 18 anos ou mais de idade (unidade terciária) selecionado por meio de amostra aleatória simples, para responder ao questionário específico. Foram definidos pesos amostrais para as Unidades Primárias de Amostragem (UPA), para os domicílios e todos seus moradores, além do peso para o morador selecionado.^21,22

A coleta dos dados ocorreu em 2013 e estendeu-se a 64.348 domicílios, sendo realizadas 60.202 entrevistas com adultos (18 anos ou mais). A taxa de não resposta na pesquisa foi igual a 8,1%. O IBGE foi responsável pelo trabalho de campo, assim como pela disponibilidade de seus profissionais envolvidos na pesquisa, como agentes de coleta de informações, supervisores e coordenadores previamente capacitados.²¹

Para registro dos dados coletados, utilizou-se de PDA (personal digital assistance), computadores de mão, nas entrevistas agendadas conforme a disponibilidade e conveniência dos entrevistados. Foram previstas duas ou mais visitas a cada domicílio. Outros detalhes sobre o processo de amostragem estão disponíveis na publicação sobre os resultados da PNS.²¹

O primeiro módulo de publicação da PNS enfocou aspectos relacionados à percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas não transmissíveis, incluindo a informação sobre o consumo de sal.²¹

O Vigitel é um inquérito telefônico realizado com a população de adultos (≥18 anos) residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal. O processo de amostragem dessa pesquisa é probabilístico, a partir dos cadastros de linhas de telefone fixo das localidades estudadas. A amostra é composta por 5.000 linhas telefônicas divididas em 200 subamostras para cada cidade, de modo a identificar as linhas elegíveis (residenciais ativas). A partir daí, é feito o sorteio do morador a ser entrevistado.¹⁹

As estimativas do Vigitel são ponderadas pelo método rake de pós-estratificação, utilizando-se as estimativas de idade, sexo e escolaridade da população projetadas para o ano da pesquisa. O objetivo da ponderação do Vigitel é igualar a distribuição da população entrevistada com a distribuição da população estimada. Para maiores informações, recomenda-se a publicação anual sobre os resultados do Vigitel.¹⁹

Na análise do presente estudo, utilizou-se o indicador de consumo elevado de sal, que consiste na proporção (%) de indivíduos na idade de 18 anos ou mais que referem consumo de sal alto ou muito alto, sobre o número total de indivíduos entrevistados. A pergunta analisada da PNS foi: "Considerando a comida preparada na hora e os alimentos industrializados, o(a) sr(a) acha que seu consumo de sal é: a) muito alto, b) alto, c) adequado, d) baixo, e) muito baixo?".²¹ A questão do Vigitel para a composição desse indicador foi: "Somando a comida preparada na hora e os alimentos industrializados, o(a) sr.(a) acha que seu consumo de sal é: a) muito alto, b) alto, c) adequado, d) baixo, e) muito baixo?".¹⁹

As prevalências foram apresentadas segundo:

Foram calculados intervalos de confiança de 95% (IC_95%) das prevalências.

Na comparação entre as duas pesquisas, considerou-se diferença significativa a não sobreposição dos IC_95% entre as capitais. Para realizar a análise dos dados, foi utilizado o software Stata versão 11.0, por meio do módulo survey, que considera efeitos da amostragem complexa. Os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sob o Parecer n^o 328.159, de 26 de junho de 2013; e o inquérito Vigitel, aprovado sob o Parecer n^o 355.590, de 26 de junho de 2013. Os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

No Brasil, a prevalência de adultos que referiram consumo elevado de sal foi de 14,2% (IC_95% 13,6%-14,7%), e de 15,0% (IC_95% 14,2-15,8) para o total das capitais. Essa prevalência foi maior entre indivíduos do sexo masculino (16,1%; IC_95% 15,3%-16,9%). Quanto à faixa etária, notou-se uma redução da prevalência desse indicador conforme o aumento da idade: frequência de 17,7% (IC_95% 16,2%-19,2%) para indivíduos de 18 a 29 anos, e de 7,9% (IC_95% 6,9%-8,9%) para aqueles entre 65 e 74 anos (Tabela 1).

Tabela 1 Prevalência (%) do consumo elevado de sal autorreferido entre adultos(n=60.202) segundo características sociodemográficas - Pesquisa Nacional de Saúde. Brasil, 2013 

a) IC_95% ^a: intervalo de confiança de 95%

Por nível de instrução, verificou-se maiores prevalências conforme o aumento dos anos estudados, com frequência de 17,3% (IC_95% 15,6%-19,0%) entre adultos com nível de Ensino Superior completo, e de 10,5% (IC_95% 9,8%-11,2%) entre aqueles sem instrução e com Ensino Fundamental incompleto. Para raça/cor, os adultos que se declaram brancos apresentaram frequência de 15,4% (IC_95% 14,6-16,2) de consumo elevado de sal autorreferido. O consumo elevado de sal foi mais prevalente na área urbana (14,8%; IC_95% 13,6-14,7) e nas regiões Sul (18,2%; IC_95% 16,8-19,7) e Centro-Oeste (15,8%; IC_95% 14,5-17,1). O menor percentual desse consumo foi encontrado na região Nordeste (10,7%; IC_95% 10,0-11,5) (Tabela 1).

Quanto à desagregação por UF, os maiores percentuais foram encontrados nos estados de Santa Catarina (19,8%; IC_95% 16,8-22,8), Rio Grande do Sul (19,4%; IC95% 16,9-21,8) e Amapá (19,0%; IC_95% 15,2-22,9); as menores prevalências, por sua vez, foram observadas nos estados da Paraíba (9,9%; IC_95% 8,0-11,9), Maranhão (9,8%; IC_95% 7,4-12,2) e Piauí (9,2%; IC_95% 7,4-11,0) (Figura 1). Não se observou convergência de estados e capitais que se destacassem com as maiores e menores prevalências (Figura 1 e Tabela 2).

Figura 1 Prevalência (%) do consumo elevado de sal autorreferido entre adultos (n=60.202) segundo Unidades da Federação - Pesquisa Nacional de Saúde. Brasil, 2013 

Tabela 2 Prevalência (%) do consumo elevado de sal autorreferido entre adultos residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal (n=52.929), segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) e o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel). Brasil, 2013 

a) IC_95% ^a: intervalo de confiança de 95%

Para as capitais brasileiras e o Distrito Federal, os indivíduos que mais referiram consumo elevado de sal foram os residentes em Goiânia (21,5%; IC_95% 17,2-25,9), Macapá (20,7%; IC_95% 15,4-26,1) e Cuiabá (19,8%; IC_95% 15,2-24,4); as menores prevalências foram observadas em Manaus (12,2%; IC_95% 8,9-15,4), Rio Branco (10,5%; IC_95% 8,2-12,7) e Aracaju (9,4%; IC_95% 6,3-12,6). Para o total das capitais, a prevalência estimada pela PNS foi de 15,0% (IC_95% 14,2-15,8), e pelo Vigitel, de 16,0% (IC_95% 15,3-16,6). Ao comparar as prevalências da PNS e do Vigitel, verificou-se que as prevalências entre os dois inquéritos diferiram apenas para Rio Branco e Aracajú (Tabela 2).

Discussão

Segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde, aproximadamente um em cada seis brasileiros adultos percebe seu consumo de sal como elevado. A frequência dessa condição foi maior entre homens, comparativamente às mulheres, apresentando relação inversa com a faixa de idade e direta com o nível de escolaridade dos indivíduos. A percepção do consumo elevado é também maior entre indivíduos brancos, nas áreas urbanas, e em residentes das regiões Sul e Centro-Oeste. Verificou-se ainda semelhança entre os resultados da PNS e do Sistema Vigitel para todas as capitais, exceto Rio Branco e Aracaju.¹⁹

Os resultados do presente estudo não podem ser vistos como uma aproximação do real consumo de sal pela população adulta do país, uma vez que a concordância entre o nível percebido e o real de consumo de sal permanece inexplorada. Ainda que a PNS tenha entre seus objetivos a identificação direta do consumo de sal da população brasileira, por meio da análise de sódio urinário, esses dados permaneciam indisponíveis até o momento da conclusão do presente estudo. Porém, os resultados aqui apresentados são uma boa maneira de avaliar a capacidade da população brasileira de identificar seu real consumo de sal e os perigos à saúde quando seu consumo é elevado.

Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada pelo IBGE em 2008-2009, junto a uma amostra de 21.003 indivíduos com idade entre 20 e 59 anos, indicavam, mediante a análise de dois dias de registro alimentar não consecutivos, ingestão inadequada e excessiva de sódio por 89,3% dos homens e 70% das mulheres do país.²³ Se o consumo elevado de sal foi identificado apenas por 16,1% dos homens e 12,5% das mulheres participantes da PNS, é possível dizer que a capacidade da população de reconhecer seu consumo de sódio, ou até mesmo os níveis adequados de consumo, permanece muito aquém do ideal.

Algumas limitações devem ser levadas em consideração durante a apreciação dos resultados do presente estudo. Em ambos os inquéritos, PNS e Vigitel, os indivíduos entrevistados foram convidados a avaliar seu consumo de sal, sendo essa informação utilizada como uma aproximação de seu consumo de sódio.^19,21 Como o sódio está presente na alimentação também na forma de outras substâncias (glutamato monosódico ou bicarbonato de sódio, por exemplo) e seu conteúdo nos alimentos industrializados nem sempre é de fácil percepção, a autoavaliação dos indivíduos torna-se complexa, reduzindo a acurácia do indicador final e, possivelmente, resultando em sua subestimação. Tal questão constitui a principal limitação deste estudo. Contudo, sabe-se que o sal de cozinha responde pela maior parcela do sódio consumido pela população brasileira,^9,23,24 de forma que a grande diferença entre a frequência de consumo inadequado e de indivíduos que reconhecem seu consumo elevado deve-se mais ao desconhecimento sobre o consumo de sal do que à imprecisão na aferição deste estudo.

Outra potencial limitação deve-se ao fato de a amostra do Vigitel restringir-se àqueles que possuem telefone fixo, serviço com menores coberturas nas regiões Norte e Nordeste. Esta é, provavelmente, uma das razões nas diferenças entre as frequências encontradas pela PNS e pelo Vigitel, para indivíduos referindo consumo elevado de sal em Aracaju e Rio Branco. Contudo, o uso de fatores de ponderação reduz esses vieses, buscando aproximar a população estudada pelo Vigitel daquela população estimada para cada município estudado em cada ano de realização do inquérito.¹⁹

Neste estudo, verificou-se grande similaridade dos parâmetros estimados pelo Vigitel e pela PNS para a autopercepção do consumo de sal para o Brasil e para 25 das 27 capitais. Tal constatação, aliada à agilidade e baixo custo de execução do sistema baseado em entrevistas telefônicas (cerca de um quinto do custo de uma entrevista domiciliar presencial),²⁵ leva a concluir que o sistema Vigitel é adequado para manter a vigilância desse indicador, especialmente nos interstícios de realização dos inquéritos domiciliares. Ressalta-se que não foi utilizado teste para avaliar concordância entre os resultados encontrados.

Os resultados apresentados sugerem maior percepção de consumo de sal entre indivíduos de maior nível de escolaridade. Essa tendência é frequentemente verificada em estudos envolvendo outros temas relacionados a alimentação e nutrição.²⁶ Uma vez que o consumo inadequado de sódio aparenta estar similarmente distribuído entre as grandes regiões do país e os diversos níveis de escolaridades, tal informação reforça a necessidade de ações específicas junto à população de menores níveis de renda e de instrução.

A mudança de comportamento dos indivíduos é um processo complexo, repleto de nuances,²⁷ quase sempre iniciado pelo reconhecimento do comportamento atual como algo deletério ou problemático.^26,27,28 Aumentar o nível de conscientização da população sobre os potenciais perigos do consumo excessivo de sódio é um passo fundamental para a reversão dos níveis correntes de inadequação de consumo desse elemento. O Ministério da Saúde executa medidas visando à redução do consumo de sal oriundo de alimentos processados.²⁹ Nesse sentido, uma estratégia de ação central encontra-se na pactuação entre o governo e a indústria de alimentos sobre o estabelecimento de metas de redução voluntária, gradual e sustentável dos teores máximos de sódio nos alimentos industrializados.²⁹

Este estudo permitiu identificar a frequência de adultos avaliando seu consumo de sódio como elevado e sua distribuição segundo as características sociodemográficas da população. O baixo nível de conhecimento dos indivíduos sobre seu consumo de sódio é alarmante e demanda medidas enérgicas, como agressivas campanhas de mídia e outras ações de educação nutricional de amplo alcance, especialmente entre a população de menor nível de renda e escolaridade do país. A similaridade nas estimativas das prevalências encontradas na Pesquisa Nacional de Saúde - PNS - e no Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico - Vigitel - sugere que este último possa ser empregado de forma efetiva no monitoramento desse indicador.