INTRODUÇÃO

Pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) encontram-se em estado de saúde vulnerável, passando por diversos procedimentos invasivos que os expõem ao risco de contrair uma infecção. Isso pode estar relacionado com a gravidade da doença, as condições físicas, psíquicas e nutricionais, o tempo de internação e o tratamento empregado⁽¹⁾. Tais condições favorecem o desenvolvimento de infecções bacterianas e fúngicas, estando associadas ao aumento das taxas de morbidade e mortalidade nessa população^(2,3).

Quando há suspeita de infecção, são realizados exames laboratoriais, como hemograma, exames bioquímicos e cultura de materiais biológicos para a correta identificação do patógeno e o melhor plano da antibioticoterapia. As culturas de amostras do sítio infeccioso, como urocultura, amostras respiratórias e secreção de abcessos, são realizadas com o objetivo de identificar o microrganismo causador de infecção⁽²⁾. Na suspeita de infecção de corrente sanguínea, pelo menos dois conjuntos de frascos de hemocultura são coletados para a identificação de bactérias aeróbias e anaeróbias^(4-6).

Evidenciar o sítio infeccioso, assim como identificar o agente patogênico e seu respectivo perfil de sensibilidade, é essencial para a correta terapia antimicrobiana. No entanto, a principal desvantagem da cultura é o tempo necessário para a liberação de resultados devido à prolongação do período de incubação, sendo necessários outros exames para auxiliar o profissional no direcionamento do tratamento. O hemograma é um teste de execução mais rápida do que a cultura e fornece parâmetros que auxiliam a avaliação. Pacientes com infecção podem apresentar as contagens de leucócitos alteradas, bem como a presença de células imaturas da linhagem dos granulócitos no sangue periférico em casos de infecções agudas, o que pode diferenciá-los de pacientes saudáveis⁽⁷⁾.

Células imaturas, ou granulócitos imaturos (IG), que englobam a contagem de mielócitos, metamielócitos e promielócitos, podem ser quantificadas por analisadores automatizados de hemograma, como o equipamento Sysmex XN-3000 (Sysmex Corporation, Kobe, Japão). Nesses equipamentos, a contagem de IG é realizada por meio de citometria de fluxo no canal WDF, e a diferenciação é feita com base na granularidade da célula (dispersão lateral) e no teor de ácido nucleico (fluorescência lateral pelo reagente Lysercell WDF)⁽⁸⁾.

O diagnóstico e o tratamento de infecções são importantes para a prevenção de complicações como a sepse, definida como a "presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo à infecção", que induz uma síndrome de anormalidades fisiológicas, patológicas e bioquímicas⁽⁹⁾. A sepse está relacionada com alta taxa de mortalidade; essa tese pode ser comprovada em estudos realizados com pacientes internados em UTI no Brasil^{(10, 11)}, onde a incidência de sepse chega a 36,3% para cada 1000 pacientes/dia, com uma taxa de mortalidade de 55%, podendo chegar a 63%⁽¹⁰⁾.

O objetivo deste estudo foi verificar se a contagem automatizada de IG, obtida no analisador hematológico Sysmex XN 3000, pode ser utilizada como um marcador de diagnóstico precoce útil para o controle de infecção em pacientes adultos internados na UTI do Complexo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (CHC-UFPR), em comparação com culturas de materiais biológicos.

MATERIAL E MÉTODOS

RESULTADOS

Análise das características do teste diagnóstico

O IR obtido para os parâmetros IG# e IG% foi de 0,06 × 10³/µl e de 0,6%, respectivamente. Obteve-se sensibilidade para ambos de 74,4% quando os valores foram maiores que o IR, com especificidade de 25,3% para IG# e de 26,6% para IG%, quando os valores foram menores que o IR. Quando realizada a análise da curva ROC, o melhor valor de corte encontrado foi de 0,33 × 10³/µl para o IG#, apresentando sensibilidade de 28% e especificidade de 82,3%, com AUC de 0,521. Para o IG%, o melhor valor de corte encontrado foi de 1,35%, com sensibilidade de 44,6% e especificidade de 64,6%, com AUC de 0,532. Para o IG%, quando utilizado um valor de corte de 3%, houve aumento da especificidade para 88%, quando IG < 3%, e da sensibilidade de 19%, quando IG ≥ 3%. A Figura 1 mostra as curvas ROC para o IG#, IG%, LEUC e NEUT, com os seus devidos valores de corte, encontrados na análise estatística.

FIGURA 1 Curva ROC e valores de corte para IG#, IG%, LEUC e NEUTROC: receiver operating characteristic; IG#: contagens automatizadas absolutas; IG%: contagens automatizadas relativas; LEUC: leucócitos; NEUT: neutrófilos. 

As características dos testes diagnósticos estão apresentadas na Tabela 4.

Tabela 4 Características do teste diagnóstico quando comparados os valores de IG# e IG% em culturas positivas e negativas 

	Valores de corte	SENS	ESP	AUC	95% IC
IG#	> 0,06 × 103/µl	74,4%	25,3%	0,521	0,44-0,602
IG%	> 0,6%	74,4%	26,6%	0,532	0,45-0,613
IG#	≥ 0,33 × 103/µl	28%	82,3%	0,521	0,44-0,602
IG%	≥ 1,35%	44,6%	64,6%	0,532	0,45-0,613
IG%	≥ 3%	19%	88%	0,532	0,45-0,613
LEUC	≥ 14,58 × 103/µl	37,2%	73,4%	0,503	0,422-0,583
NEUT	≥ 75,9%	73,6%	40,5%	0,562	0,481-0,642

IG#: contagem automatizada absoluta de granulócitos imaturos; IG%: contagem automatizada relativa de granulócitos imaturos; LEUC: leucócitos totais; NEUT: neutrófilos; SENS: sensibilidade; ESP: especificidade; AUC: área sobre a curva; IC: intervalo de confiança.

A Figura 2 demonstra o percentual de captura dos IRs e dos VCs, por meio da curva ROC, para IG%, IG#, LEUC e NEUT (%) em relação aos grupos de microrganismos que foram identificados nas culturas. Em 87,5% dos casos de infecções causadas por fungos, o IG% estava acima do valor de referência de 0,6% e o IG# estava acima de 0,06 × 10³/µl em 93,8% dos casos de infecções fúngicas. Para as infecções causadas somente por bactérias Gram-, somente Gram+ e por ambos os grupos de bactérias, os valores de IG# e IG% foram acima do IR em aproximadamente 70% das culturas. Valores de corte de IG# ≥ 0,33 × 10³/µl e de IG% ≥ 1,35% capturaram 37,5% e 68,8% das culturas positivas para fungos, respectivamente. Já valores de corte de LEUC ≥ 14,585 × 10³/µl e de NEUT ≥ 75,9% capturaram 37,5% e 81,3% das culturas positivas para fungos, respectivamente. As culturas causadas por ambas as bactérias Gram- e Gram+ apresentaram IG% ≥ 1,35% e NEUT ≥ 75,9% em 63,6%, respectivamente; e IG# ≥ 0,33 × 10³/µl e LEUC ≥ 14,585 × 10³/µl em 54,5%, respectivamente. Infecções causadas por Gram- e Gram+ foram detectadas em 66,7% e 76,7% das vezes em que NEUT foram ≥ 75,9%, respectivamente. A única cultura causada por micobactérias teve seu valor alterado para IG# e IG%.

FIGURE 2 Valores de corte das contagens de IG#, IG%, LEUC e NEUT e percentual de captura de acordo com os grupos de microrganismosIG#: contagens automatizadas absolutas; IG%: contagens automatizadas relativas; LEUC: leucócitos; NEUT: neutrófilos. 

DISCUSSÃO

Entre as culturas positivas observadas neste estudo, a hemocultura foi a mais prevalente, com 66,9% do total. O principal patógeno encontrado foi a bactéria Gram+ Staphylococcus coagulas negativo (31,6%). Esse achado difere de outros estudos epidemiológicos sobre infecções em pacientes internados em UTI, nos quais o principal patógeno encontrado foi o Staphylococcus aureus^{(14, 15)}. A bactéria Gram- Klebsiella pneumoniae (8,8%) e os fungos do gênero Candida ssp. (9,6%) foram os mais isolados nos seus grupos, conforme observado no trabalho da Secretaria do Estado da Saúde do Paraná (2018), no qual tais agentes também foram os principais causadores de infecções hospitalares no ano de 2017⁽¹⁶⁾.

Os valores de referência obtidos por meio da análise de pacientes ambulatoriais apresentaram intervalos de normalidade entre 0-0,06 × 10³/µl para o IG# e 0%-0,6% para IG%. Esses valores foram os mesmos obtidos por Monteiro (2016)⁽¹⁷⁾ - que utilizou pacientes doadores de sangue como grupo-controle - e semelhantes ao encontrados em Bruegel et al. (2004)⁽¹⁸⁾, que definiram IG# < 0,06 × 10³/µl e IG% < 5% como valores normais para os parâmetros^(17,18). Valores superiores foram encontrados por Senthilnayagam et al. (2012)⁽¹⁴⁾: IG# variou de 0,01-0,09 × 10³/µl e IG% de 0,2%-0,8%. O valor de corte obtido na curva ROC para melhor discriminar os casos foi superior ao encontrado para o IR, com IG# ≥ 0,33 × 10³/µl e IG% ≥ 1,35%. Ansari-Lari et al. (2003)⁽⁷⁾ e Senthilnayagam et al. demonstraram que valores de IG acima de 3% são considerados ótimos para a identificação de infecção/ sepse e podem ajudar o laboratório de microbiologia a acelerar a avaliação dos pacientes. Neste estudo, IG < 3% apresentou especificidade de 88%, sendo, portanto, útil para exclusão de diagnóstico de sepse nos pacientes internados na UTI.

Utilizando o IR como valor de corte, foi encontrada uma sensibilidade de 74,4% para ambos os parâmetros, IG# e IG%, valor que está de acordo com a literatura^{(14, 19,20)}. No entanto, a especificidade de 25,3% para IG# e de 26,6% para IG% ficou abaixo do observado em outros estudos^{(14, 19,21,22)}. Essa diferença entre os resultados estabelecidos pode ser atribuída a alguns vieses do estudo, como o uso de antibiótico até a coleta da amostra; investigação insuficiente ou incompleta; infecção causada por microrganismos de difícil crescimento ou incomum na prática laboratorial; e alterações clínicas relacionadas com processos inflamatórios e não infecciosos, como a síndrome de resposta inflamatória. Embora a cultura seja considerada padrão-ouro para o diagnóstico de sepse, resultados negativos são observados em 40%-60% das culturas realizadas em pacientes com essa condição clinicamente estabelecida^(23,24).

Apesar das recomendações para realizar a coleta de cultura antes do uso de antibioticoterapia, 86% dos pacientes estavam em uso da medicação. O uso de antimicrobianos diminui a chance de positividade da cultura, pois eles possuem efeito bactericida ou ação bacteriostática, o que pode inibir o crescimento bacteriano^{(3, 6,25)}. Outra limitação do estudo é o fato de ele ser retrospectivo, pois a coleta de dados depende da solicitação correta de exames laboratoriais e do preenchimento adequado e preciso dos dados e das indicações dos exames no sistema, que podem interferir em uma análise mais completa e significativa dos resultados obtidos.

Ao utilizar o IR como valor de corte nas infecções, que apresentaram maior sensibilidade no estudo, observou-se que nas infecções causadas por fungos, os valores de IG# e IG% estavam alterados em 93,8% e 87,5% dos casos, respectivamente; nos outros grupos, apenas em 70% das culturas. Resultado semelhante foi encontrado para os NEUT (valor de corte > 75,9%): 81,3% das infecções fúngicas; 76,7% de Gram+; e, para os demais grupos, aproximadamente 65%. Com o valor de corte do IG% encontrado na curva ROC, que aumentou a especificidade e diminuiu a sensibilidade, houve diminuição da captura das infecções, sendo fungos (68,8%) e Gram- (36,4%).

Vários estudos demonstraram a relevância da contagem automatizada de IG, que apresentou maior especificidade, sensibilidade e precisão quando comparada com a contagem manual, que se difere em relação à quantidade de células contadas e em sua aplicação na prática clínica, pois apresenta aumento significativo em pacientes com sepse neonatal e em adultos, estando também relacionada com a maior gravidade da infecção quando o IG está elevado^(14,26-30).

Com perspectivas de continuar este trabalho, observou-se a necessidade de realizar uma análise mais completa sobre a clínica dos pacientes, baseando-se, como recomendado por Singer (2016)⁽⁹⁾, nos sinais e sintomas de cada um, comparando-os com os parâmetros estabelecidos pelo escore de avaliação sequencial de falhas em órgãos Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Essa combinação clinicolaboratorial permitirá maior probabilidade nos dados obtidos, além de melhorar a utilização de IG% e IG#.

CONCLUSÃO

Com os valores do IR de IG% e IG#, a sensibilidade apresentou-se elevada, servindo de auxílio na triagem de infecção nos pacientes internados na UTI. Os valores de corte demonstrados pelas curvas ROC apresentaram alta especificidade, o que possibilitou a exclusão de diagnóstico de sepse nos pacientes da UTI. Por meio desses resultados, valores de IG mostraram-se úteis para triagem, confirmação e exclusão de infecção em pacientes de UTI.