A composição público-privada na rede assistencial do Recife

O que se denomina “rede assistencial da cidade do Recife” tem como atribuição realizar ações e serviços específicos da atenção básica e da média complexidade. Isto porque persiste concentrada na gestão estadual a prestação da assistência de alta complexidade. Em 2008, setenta por cento (70%) da média e cem por cento (100%) da alta complexidade se encontravam sob gestão estadual²⁴, portanto a contratualização objeto desta pesquisa refere-se aos serviços de média complexidade sob gestão municipal.

Na análise da rede assistencial, público e privada, sob gestão da cidade do Recife, observa-se que a rede pública estatal apresenta a maior produção ambulatorial e valores financeiros aprovados (Tabela 1) devido, sobretudo, à ampliação da cobertura das equipes de saúde da família que variou de um patamar de 19,7% de cobertura em 2001 para 52,8% em 2008²⁵.

Contudo, é relevante destacar que, ao se especificar procedimentos de apoio diagnóstico, no SIA-SUS²⁶, nos anos de 2006, 2007, 2008, observa-se que, embora a rede pública estatal concentre em torno de 59% do total de procedimentos produzidos a cada ano, a rede complementar captura o maior percentual dos recursos pagos (em milhões de reais). Ela realizou os procedimentos de custos mais elevados, nos anos de 2006, 2007 e 2008, concentrando um percentual de recursos pagos em torno de 81,4 %; 81,6% e 81%, respectivamente.

Esses dados corroboram aqueles provenientes da pesquisa de Assistência Médico-Sanitária/AMS²⁷ que aponta para todo o país a enorme dependência do setor público em relação ao privado quanto à prestação dos SADT (90,2% dos estabelecimentos). Assim, constatou-se que, para uma maior quantidade de procedimentos realizados pelos serviços públicos estatais, correspondeu um pagamento de valor mais baixo, porquanto os procedimentos estiveram concentrados naqueles denominados de menor complexidade e de mais baixo custo.

No âmbito hospitalar na cidade do Recife a rede complementar realizou a maior parte da produção hospitalar e captou os mais altos valores aprovados (Tabela 2). Esses dados seguem a tendência nacional já apontada por outros estudos^28–30.

Os achados da Tabela 2 indicam que, embora se observe um crescimento da rede pública estatal na cidade do Recife – que em 2001 era responsável por apenas 19,07% das internações e em 2008 passa a 33,99%, aumento esse que se dá, maiormente, à custa de leitos obstétricos e pediátricos –, a rede complementar (estabelecimentos filantrópicos e privados contratados) recebeu 76,55% do total de recursos aprovados das internações na rede SUS. No período analisado, esse percentual de recursos apresentou a seguinte variação: oscilou de 41,42% para 26,17%, o número de internações no privado lucrativo SUS, e de 59,78% para 42,74% os recursos aprovados. Em relação ao número de internações em estabelecimentos filantrópicos não houve praticamente alteração (39,52% para 39,84%), observando-se, porém, um aumento de 29,38% para 33,81% nos valores aprovados (Tabela 2). Cabe ainda salientar que, pelo fato de os serviços filantrópicos serem contratualizados (com valores pré e pós-pagos), é possível que haja alguma diferença entre os valores inicialmente aprovados e os efetivamente pagos.

No tocante à distribuição de leitos hospitalares, em 2008 a gestão municipal foi responsável por 1.821 leitos; desses, 85% encontravam-se na rede complementar ao SUS-Recife, sendo 1.049 psiquiátricos (equivaliam a 58% do total de leitos municipais) e 437 os clínicos e cirúrgicos. Os dados expressos na Tabela 3 demonstram, de um lado, a persistência da assistência mental por hospitais predominantemente privados – malgrado as diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental – e atestam o destacado papel da rede filantrópica no domínio dos leitos clínicos e cirúrgicos. Chama a atenção que tanto a assistência obstétrica quanto a pediátrica estejam sob a responsabilidade exclusiva da rede pública estatal.

A situação acima apontada caracteriza-se como uma tendência nacional com rebatimento para o plano dos municípios e que se consolidou após a implantação do SUS. Em âmbito nacional, houve crescimento do prestador público estatal e do filantrópico, com retração do privado lucrativo. Em 1987, este era responsável por 80% das internações no país; em 2007, o percentual passou a 57%²⁸. Em seu estudo, Farias et al.³¹, analisam que nos últimos anos há uma recomposição do setor privado no SUS, com ampliação do subcomponente filantrópico. Em 2006, por exemplo, do total de 11.338.039 internações ocorridas, o privado filantrópico foi responsável pela realização de 56,6%, capturando um montante de R$ 6.998.043.548,10, ou seja, algo em torno de 60,4% dos gastos do SUS com internações. Além disso, os autores ressaltam que essas unidades vêm sendo duplamente favorecidas, seja pelo aumento do valor médio das internações ou pela ampliação dos benefícios fiscais a que fazem jus.

Para Bahia^28,32, tem-se um leque de políticas públicas de suporte ao privado. Um exemplo ressaltado pela autora é a iniciativa do Ministério da Saúde de retirar condicionalidades à concessão do certificado de filantropia de alguns hospitais de ponta, desobrigando-os do cumprimento de pelo menos 20% de pacientes do SUS, ao mesmo tempo em que se mantêm seus benefícios fiscais.

De forma geral, sabe-se que o setor complementar vem controlando a produção de procedimentos de alto custo no SUS. De acordo com dados referidos por Bahia²⁸, nacionalmente, em 2007, este setor absorveu 94,49% dos procedimentos de hemodiálise, 85,99% de radioterapia, 76,45% de medicina nuclear e 72,34% de quimioterapia.

Na cidade do Recife, o setor privado, filantrópico e lucrativo, desempenha um papel imprescindível na rede assistencial sob gestão do município. Os dados apontam para o predomínio do público estatal na atenção ambulatorial básica e do público privado na atenção hospitalar. Neste último está concentrado o maior volume de repasses financeiros.

Aspectos do processo de contratualização dos serviços de saúde sob gestão municipal

No projeto de Regulação do Sistema de Saúde do município do Recife, a contratualização é definida como possibilidade de garantia de acesso com qualidade, maior controle sobre os gastos, melhor avaliação da prestação da assistência e regulação dos serviços²¹. Para os secretários de saúde entrevistados a contratualização configura-se como ferramenta tanto para garantir a condução da gestão pública sobre os interesses privados, quanto para aumentar a capacidade de organização da rede própria. Como expresso nos relatos a seguir, havia um entendimento por parte daqueles gestores de que a contratualização poderia contribuir para a ruptura da visão do público como mera extensão do privado:

A gente tentou fazer várias vezes, mas agora, em 2009, estamos buscando identificar os perfis de cada unidade pública estatal, descobrir qual a função real daquela unidade, o que ela tem pra oferecer para a rede, que investimentos são necessários para melhorar a atenção prestada. E aí definir de fato, com base numa análise da capacidade da rede pública, o que comprar da rede complementar e a quem comprar para atendimento às necessidades assistenciais (Secretário Municipal C).

[…] Mas, estamos buscando inverter essa lógica, não é quem vai oferecer o serviço que vai determinar o que se quer. […] pensamos em instrumentos reguladores para que a gente possa modificar essa situação, pra mim isso é função de volta. É desprivatizar o Estado (Secretário Municipal A).

No entanto, ao dialogar com os diretores aos quais compete operar diretamente a política de regulação, os relatos são indicativos de, como no Recife, a política de saúde no período estudado, na relação institucional com o setor complementar, continuou preservando resquícios dos modos de contratação de serviços conduzidos pelo antigo INAMPS. E como ressaltado por alguns dos entrevistados, a manutenção do modelo de organização existente, de concentração de leitos em algumas especialidades, não tem sido determinada pelas necessidades assistenciais dos usuários. Há indicativos de que a SMS não teria reunido as condições políticas e técnicas necessárias para provocar mudanças na produção de serviços.

Tudo que a gente tem de prestador da estrutura privada, foi herdada do nível estadual. Então, a gente conservou o padrão da prestação de serviços que o nível estadual tinha. […] Os serviços complementares são antigos, têm uma determinada infraestrutura e que para se adequar ao que a gente quer, realmente leva tempo. Não mexemos nessa estrutura. […] Com os privados [os contratados] a gente não tem processo de compra formal com contratos. Contratualizamos com os privados filantrópicos (Diretor da Regulação B).

[…] O que eu sinto muito ainda é que a gente é refém dos serviços, apesar da gente, às vezes, indicar uma necessidade maior em uma área [especialidade], que a rede básica vem indicando, se o serviço não tem para oferecer, você termina ficando de mãos amarradas, são prestadores antigos… (Diretor da Regulação A).

Porém, mesmo nessa condição restrita de contratualização, afirmava-se a potencialidade de mudança que esse processo poderia trazer:

Com a contratualização a pressão da gente é maior. A gente dá o incentivo e por ele a gente já tem a própria possibilidade de negociar melhor. Porque está na mão da gestão dizer o que quer e até pra construir melhor mesmo a avaliação (Diretor da Regulação C).

Ademais, o processo de contratualização desenvolvido pela SMS concentrou-se em unidades isoladas e numa tendência distinta da que vem sendo proposta pela literatura, distanciou-se da perspectiva de redes de atenção estruturadas a partir da atenção básica da qual fala Mendes¹⁸. Por essa razão, não deverá melhorar o desempenho do sistema de saúde, contrariando um dos pressupostos da própria contratualização. Poderá, inclusive, ampliar a desorganização do sistema e aumentar ainda mais a fragmentação e o isolamento entre os prestadores^33–35.

Assim, é visível que enquanto os secretários enunciam uma determinada intencionalidade para a contratualização – desprivatizar o Estado – aparece implícita na fala dos gestores da regulação a percepção de que se mantêm reféns de um sistema ainda moldado nos privilégios acumulados pelo setor privado, como se lhes faltasse poder político para assegurar as condições de implementação de uma oferta condizente com as necessidades assistenciais.

O fato é que a intenção mencionada pela SMS de contratualizar toda a rede de serviços sob gestão municipal, na verdade não se concretizou. Até fins de 2008, o processo de contratualização incluiu apenas quatro hospitais filantrópicos, que correspondem a 10% do total de unidades privadas sob gestão municipal. É importante ressaltar não ter sido incluído nesse processo nenhum dos 35 estabelecimentos privados, os quais permaneceram regidos pelos denominados “acordos tácitos”, ou seja, aqueles estabelecidos entre “parceiros”, porém, desprovidos de qualquer amparo legal-formal. Além do que deve ser ressaltado que nenhuma unidade própria do sistema municipal foi contratualizada.

Desse modo, o processo de contratualização na cidade do Recife se restringiu aos limites do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde de Saúde (SUS), Portaria nº 1.721/GM de 21 de setembro de 2005¹¹, conforme expressa o relato a seguir:

A prioridade da compra na rede complementar são os filantrópicos e todo o movimento nacional foi voltado para os filantrópicos. Então os filantrópicos são objeto de contratualização para nós. Contratualizamos com os que já mantinham relação conosco, conforme orienta a política nacional. […] eles têm um incentivo de adesão pela contratualização/IAC (Diretor da Regulação C).

De acordo com Farias et al.³¹ e Labra³⁶, o desafio está em submeter os interesses do setor privado à regulação pública. É exatamente essa dimensão política que envolve a regulação pública, que tem demandado dos gestores a articulação entre projeto, capacidade de governo e governabilidade com vistas a direcionar o uso do “fundo público” para recursos assistenciais voltados às necessidades dos usuários. Embora, nesse processo, seja imprescindível avaliar a autonomia do regulador perante os grupos de interesses e o contexto institucional³⁷.

A essa altura, interessaria explicitar os motivos para os rumos tomados pelo processo de contratualização na SMS, ao privilegiar os serviços filantrópicos, em detrimento dos serviços públicos estatais e dos privados lucrativos. Em primeiro lugar, a especificidade do repasse ministerial ao município destinado aos filantrópicos desde a Portaria 1.721¹¹; na sequência, destaca-se a histórica resistência dos prestadores privados para se submeterem aos processos licitatórios, resistência essa consentida pelo poder público tendo em vista o patrimonialismo ainda presente nessas relações; e, por último, o objetivo de contratualizar com a rede pública estatal teria sido um propósito apenas restrito à Diretoria de Regulação, propósito esse que não teria se configurado enquanto compromisso mais geral do governo municipal.

Para evidenciar as duas últimas razões atentese para o conteúdo das falas dos gerentes distritais e de um diretor da Regulação:

[…] Temos problemas com o processo de licitação, já houveram duas tentativas, mas não conseguimos. A primeira foi no início de 2001, foi com os serviços de patologia e não avançou, não tivemos êxito. Agora, em 2008, a gente tentou oftalmologia e também empacou (Gerente Distrital B).

[…] Tem prestador que nos presta serviço há vinte anos. Você vai abrir um processo licitatório… […] Não conseguimos concluir, primeiro foram alguns processos jurídicos, a gente pediu parecer jurídico, pediu ao Ministério da Saúde… e aí a gente não conseguiu cumprir no prazo que a gente estabeleceu (Diretor da Regulação B).

A rede própria ainda não é contratualizada, a gente não tem nenhum processo de estimular os serviços próprios com alguma contrapartida. A não ser a velha produtividade. Na rede própria precisa de uma decisão da gestão maior. […] A negociação com a rede própria mexe diretamente com o fazer profissional e isso demanda envolvimento de toda gestão, decisão de governo como um todo (Gerente Distrital A).

Outro aspecto do estudo foi o controle público, considerando que a abordagem da contratualização na administração pública se sustenta no argumento de que o aumento da responsabilização será mais bem sucedido, caso funcionem adequadamente os mecanismos institucionais de controle^1,7,38. Nesse sentido, esses são vistos como essenciais tanto para os entes contratantes, quanto para as unidades contratualizadas, tendo em vista o acompanhamento do alcance das metas físicas e de qualidade, incluindo também atividades de avaliação dos serviços com o usuário.

Embora tenham sido implantados novos mecanismos de controle interno, como auditoria e ouvidoria²², as entrevistas demonstram que as atividades de controle e avaliação sobre as unidades contratualizadas não avançaram para além das metas físicas, portanto, do controle que se reduz ao contábil. No Recife, as metas de qualidade expressas no plano operativo anual de cada unidade contratualizada, tornaram-se, nesse contexto, instrumentos burocráticos que não subsidiaram a decisão sobre a liberação ou não dos recursos, por referência ao cumprimento da prestação dos serviços, conforme destacam os gestores entrevistados:

[…] Nas unidades contratualizadas o acompanhamento que o Ministério faz é só do percentual de alcance das metas físicas. E nós também ficamos no controle sobre o que é produzido, nas faturas. Controle de metas físicas, mas realmente avaliar metas de qualidade, elas não são avaliadas (Diretor da Regulação B).

[…] A gente não colocou metas muito difíceis não, porque estava iniciando, mas mesmo assim não tivemos pernas para acompanhar as metas. Desta forma, eles recebem integral (Diretor da Regulação A). [grifo das autoras]

Este fato, de os estabelecimentos contratados receberem pelo valor global acordado nos contratos, configura-se como mais um mecanismo de espoliação de recursos públicos, procedimento cuja natureza não é estranha à administração pública. Além disso, no caso do Recife, a influência política das organizações de interesse do empresariado médico se traduz na permanência de outras práticas clientelistas, que repercutem nas atividades regulatórias de controle e avaliação, como segue:

[…] A gente com a contratualização pode virar o jogo. Agora, pela nossa cultura política é um exercício grande. […] Se o prestador chegar para o gestor maior, não digo nem o secretário, mas para o prefeito e disser: “olhe, a regulação cortou 3 mil reais meus e eu quero esse dinheiro de volta!”… sabe? Tem dessas questões… (Diretor da Regulação C).

Quanto à atuação de mecanismos externos de controle, como as instâncias de controle social, os achados sinalizam para o não acompanhamento das unidades contratualizadas pelo Conselho Municipal de Saúde. Assim, as atividades de controle se restringiram ao âmbito dos “anéis burocráticos”³⁹, sem a participação da sociedade civil organizada:

[…] A gente faz o controle das unidades com os técnicos da gerência de controle, num primeiro momento e depois discutimos na diretoria de regulação. Mas, se a comissão estivesse atuante era para ser apresentada a situação de cada unidade e aí a comissão definiria o que seria o teto a ser pago, integral ou com cortes. A comissão de acompanhamento, com a participação do Conselho de Saúde, não tem funcionado (Diretor da Regulação A).

De um modo geral, a temática da regulação tem sido discutida internamente às Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite. Não por outra razão, Stotz⁴⁰ avalia que ela vem se desenvolvendo à margem das instâncias de controle social.