2.1 Aspectos éticos

O projeto de pesquisa foi submetido à avaliação de um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) envolvendo seres humanos, do qual recebeu o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) de nº 30678214.2.0000.5174 e parecer de aprovação de nº 673965. Consonantemente, o cuidador/responsável e o sujeito da pesquisa foram esclarecidos sobre os objetivos e implicações do estudo, mediante a leitura e explicação de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e de um Termo de Assentimento Livre e Esclarecido.

2.2 Local da pesquisa

A pesquisa foi conduzida no Núcleo de Desenvolvimento em Tecnologia Assistiva e Acessibilidade da Universidade do Estado do Pará (NEDETA/UEPA). Nesta instituição há uma sala projetada especificamente para o desenvolvimento de assistência e pesquisa utilizando o videogame como ferramenta terapêutica para a reabilitação de pacientes com sequelas neurológicas, incluindo PC.

2.3 Sujeito da pesquisa

O sujeito do estudo de caso é do sexo masculino e tem 12 anos. Apresenta PC do tipo Atetóide e mostra habilidades compatíveis com o nível I do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS), visto que é independente na deambulação dentro e fora de casa e desempenha múltiplas atividades cotidianas sem utilizar ajudas técnicas para a mobilidade, o que o distingue de uma pessoa no nível II do GMFCS. Este sistema abrange cinco níveis e pode ser utilizado para classificar a função motora grossa de indivíduos com PC (^{PALISANO et al., 2007}). Além disso, o participante mostra preferência por brincadeiras com bonecos, carros e aparelhos eletrônicos (celular e tablet), cursa o quarto ano do Ensino Fundamental em uma instituição de ensino regular, utiliza transporte coletivo urbano e frequenta praças, parques e shoppings no tempo livre. As informações supracitadas foram coletadas a partir do instrumento de avaliação padrão do NEDETA/UEPA.

Com base em observação do desempenho durante a avaliação terapêutica ocupacional, verificou-se um padrão motor caracterizado por movimentos involuntários lentos, suaves e contorcidos de membros superiores, o qual acarreta dificuldades de coordenação motora global e fina, associadas à dissinergia de grupos musculares opostos, o que prejudica a realização de movimentos como flexão, extensão, pronação e supinação.

Adicionalmente, identificou-se que, apesar do déficit de equilíbrio dinâmico decorrente do padrão motor supracitado, o adolescente mostra deambulação independente. Além disso, este apresenta comunicação por meio de linguagem não-verbal (gestos) e mostra independência nas interações sociais.

Para preservar a identidade do sujeito da pesquisa, seu nome foi substituído pelo pseudônimo Yoshi.

2.4 Instrumentos e materiais de coleta de dados

O Software Desenvolve® é um instrumento avaliativo que tem como principal referência a área cognitiva do Guia Portage Operacionalizado, de modo que possibilita a avaliação diante de 19 habilidades cognitivas, distribuídas em 127 telas. Atualmente, na versão em tablet, o Desenvolve® é sensível para avaliar crianças com déficit na cognição e tem o potencial de atender às dificuldades motoras dos sujeitos com PC a partir do sistema de escaneamento ou varredura (^{OLIVEIRA; ASSIS; GAROTTI, 2014}; ^{OLIVEIRA; PINTO; RUFFEIL, 2004}).

As habilidades avaliadas pelo software incluem: Percepção de Objetos do Cotidiano (POC); Percepção de Tamanho (PT); Percepção de Sequência (PES); Noção de Espaço (NE); Percepção Auditiva (PA); Identificando Ações (IA); Percepção de Formas (PF); Esquema Corporal (EC); Associação de Iguais e Diferentes (AID); Percepção de Cores (PEC); Noção de Quantidade (NQ); Noção de Tempo (NT); Percepção de Letras e Números (PLN); Associação de Conjuntos (AC); Percepção Espaço-Temporal (PET); Noção de Sequência Numérica (NSN); Nomeação de Números (NN); Associação de Palavra ao Objeto (APO); e Identificação de Fatos pela Sequência de Ações (IFSA).

O escore pode ser obtido por meio de porcentagem (%), de modo a adquirir um percentual total - soma das dezenove habilidades - ou escores individuais (resultados de cada categoria).

Além disso, foi realizada avaliação contínua do desempenho da criança nos jogos por meio de anotações nas folhas de registro padrão do setor de gameterapia do NEDETA/UEPA, a fim de coletar dados qualitativos relevantes observados ao longo das sessões.

2.5 Etapas do estudo

O estudo foi dividido em cinco etapas: 1) Seleção do sujeito; 2) Avaliação pré-intervenção; 3) Elaboração do plano de intervenção, incluindo análise e seleção do jogo; 4) Intervenções; e 5) Avaliação Pós-Intervenção.

2.6 Análise dos resultados

Os dados quanto às habilidades cognitivas foram analisados de forma quantitativa, de modo que foram estabelecidas comparações, por meio de gráficos elaborados no software Excel, entre os escores das habilidades cognitivas pré e pós-intervenção. Além disso, os dados qualitativos coletados foram organizados em padrões e serão apresentados de forma discursiva.

3.1 Avaliação pré-intervenção

Com relação à avaliação inicial, os escores de Yoshi nas 19 habilidades cognitivas foram elencados na Figura 1. O sujeito obteve pontuação geral de 73,69%, com 97 acertos e 30 erros, dentre as 127 questões.

Figura 1 Escores do sujeito no software Desenvolve® pré-intervenção. Fonte: Pesquisa de campo. 

Neste contexto, considerando o percentil de 75%, Yoshi obteve escores baixos em 10 habilidades: percepção de sequência (50%), identificação de ações (67%), associação de iguais e diferentes (0%), noção de quantidade (50%), noção de tempo (43%), percepção de letras e números (68%), associação de conjuntos (50%), percepção espaço-temporal (67%), nomeação de números (67%), identificação de fatos pela sequência de ações (67%).

Os resultados obtidos neste estudo foram comparados a escores verificados em outras pesquisas que utilizaram o software Desenvolve® como instrumento de avaliação para sujeitos com PC (^{OLIVEIRA; PINTO; RUFFEIL, 2004}) e síndrome de Down (^{PINHEIRO et al., 2012}), nas quais foi identificada uma média de 35,6% de erros por parte dos participantes, bem como dificuldades, principalmente, nas seguintes categorias: noção de quantidade, associação de iguais e diferentes, noção de sequência numérica e nomeação de números.

3.2 Avaliação pós-intervenção

Após a realização das 10 intervenções com gameterapia, foi feito um comparativo com o percentual obtido antes e após a intervenção por meio do Software Desenvolve® (Figura 2). Após a intervenção, a pontuação geral de Yoshi aumentou para 90,89%, com 112 acertos e 15 erros.

Figura 2 Escores do sujeito no software Desenvolve® pós-intervenção. Fonte: Pesquisa de campo. 

Destaca-se que houve aumento na porcentagem de acertos em cinco habilidades cognitivas diretamente estimuladas pelo recurso: AID - associação de iguais e diferentes (de 0% para 50%), AC - associação de conjuntos (de 50% para 100%), NQ - noção de quantidade (de 50% para 100%), NN - nomeação de números (de 67% para 100%) e PLN - percepção de letras e números (de 68% para 78%).

Além disso, observou-se que outras cinco habilidades também obtiveram maior percentual apesar de não serem diretamente estimuladas pelos jogos do videogame: NT -noção de tempo (de 43% para 86%), IFSA - identificação de fatos pela sequência de ações (de 67% para 100%), PT - percepção de tamanho (de 83% para 100%), PES - percepção de sequência (de 50 para 100%) e PET - percepção espaço-temporal (de 67% para 83%).

3.3 Interpretação

Os resultados deste estudo sugerem que a intervenção utilizando o videogame pode ter contribuído para a melhora de dez habilidades cognitivas, sendo cinco estimuladas diretamente por meio dos jogos selecionados. Quanto às outras nove habilidades avaliadas pelo Desenvolve®, foi identificada manutenção das habilidades, visto que houve uma estabilidade na porcentagem de acertos de, em média, 95,10%.

Ressalta-se que o sujeito deste estudo de caso obteve escore inferior a 75% em nove habilidades que coincidem com as habilidades deficitárias encontradas nos estudos de ^{Oliveira, Pinto e Ruffeil (2004)} e ^{Pinheiro et al. (2012)}, nos quais o Desenvolve® foi utilizado para avaliar sujeitos com deficiência.

Neste sentido, destaca-se que as características do quadro clínico e a pouca participação do sujeito com PC no processo de reabilitação cognitiva, incluindo escassez de estímulos sensoriais, educacionais e sociais, pode causar um atraso ou déficit na aquisição de habilidades cognitivas. Assim, o conhecimento que deveria ter sido adquirido em sua faixa etária pode ser prejudicado pela limitação motora (^{OLIVEIRA, 2010}; ^{FREIRE, 2016}; ^{HOFFMANN; TAFNER; FISCHER, 2003}). Entretanto, por meio da estimulação da neuroplasticidade, os sujeitos com PC podem apresentar melhoras em habilidades motoras e cognitivas (^{OLIVEIRA; PINTO; RUFFEIL, 2004}; ^{MORGAN et al., 2016}).

Sobre a temática, ^{Dederich (2000)} afirma que existem dois fatores capazes de influenciar as habilidades cognitivas: a exploração do meio e os estímulos advindos desse meio. Consonantemente, ^{Mulder et al. (2017)} indicam que no processo de desenvolvimento cognitivo, a criança está exposta à influência contínua e recíproca de fatores internos e externos (ambientais). Da mesma forma, ^{Tabaquim, Ribeiro e Ciasca (2016)} destacam que a lesão pode ocasionar limitações na participação do sujeito, o que influencia o amadurecimento do Sistema Nervoso Central (SNC) e, consequentemente, na aprendizagem de funções executivas.

Desse modo, os indivíduos com PC podem apresentar prejuízos na cognição em virtude dos déficits motores que limitam as experiências sensoriais e perceptivas e, assim, ocorre atraso no desenvolvimento. Em muitos casos, a capacidade cognitiva do sujeito não está comprometida, necessitando somente ser inserido em programas de reabilitação adequados (^{OLIVEIRA; PINTO; RUFFEIL, 2004}).

Nesta perspectiva, ressalta-se que Yoshi não apresentava dificuldades severas para apreender novos conceitos, entretanto apresentava maior lentificação para executar a tarefa devido ao seu quadro motor.

Sobre a temática, ^{Miller e Clark (2002)} destacam que uma característica de pessoas com disfunção neuromotora do tipo atetóide é a possível preservação das habilidades cognitivas, bem como, esses sujeitos podem adquirir linguagem compreensiva, apesar dos déficits na produção de fala.

Complementarmente às melhoras cognitivas, os dados coletados por meio das folhas de registro ao longo das sessões de gameterapia evidenciaram aumento na motivação para a realização das atividades e na assiduidade ao tratamento. Neste sentido, destaca-se que o aspecto lúdico, divertido e desafiador do jogo estimula o sujeito a desenvolver a sua criatividade e imaginação, concomitante ao desenvolvimento de habilidades específicas por meio da tomada de decisões e desenvolvimento de estratégias para progressão de níveis (^{ALVES, 2008}).

Neste contexto, o sujeito constrói e orienta seu processo de desenvolvimento cognitivo através da motivação, da atenção e da ação. O indivíduo com PC, geralmente, não tem limitações relacionadas à motivação, curiosidade, senso de humor, atenção e/ou sentimento de prazer durante atividades lúdicas, porém suas dificuldades encontram-se no plano da execução motora, de modo que podem apresentar limitações em diversas atividades cotidianas decorrentes de barreiras no acesso a brinquedos, dificuldades de manuseio, condições ambientais insatisfatórias, déficits em habilidades interpessoais, entre outros (^{BRAGA; GRACIANI, 2015}; ^{DEDERICH, 2000}).

Em contrapartida, com a utilização do NW, a própria jogabilidade e os recursos do videogame foram capazes de se adequar à demanda física de Yoshi e, desse modo, foi possível favorecer a melhora de habilidades cognitivas.

O feedback imediato viabilizado pelas dez tentativas (repetições) de cada minijogo do Big Brain Academy: Wii Degree é um elemento central do processo terapêutico, visto que, conforme demonstrado por ^{Schiavinato et al. (2010)} e ^{Zoccolillo et al. (2015)}, as múltiplas tentativas em jogos de videogame podem estimular o cérebro e cerebelo para a correção dos erros durante a repetição das tarefas funcionais inerentes aos jogos, promovendo estímulos com variabilidade sensorial (visual, auditivo e, eventualmente, táteis), estimulando a motivação do jogador e, consequentemente, viabilizando oportunidades para o aprimoramento do processo de aprendizagem, incluindo feedback cognitivo por meio de escores e consequência das ações no jogo.

^{Tabaquim (1996}, p. 32) destaca que

[...] o sujeito que apresenta PC torna-se passivo durante as atividades, perdendo a oportunidade de realizar os próprios ajustamentos, ajustamentos estes que contribuem na aprendizagem.

Neste contexto, ^{Zampieri, Santos e Pfeifer (2016)} reiteram que a capacidade de interpretar as informações ambientais (sensoriais e cognitivas) podem ocorrer em consequência das limitações de atividade que restringem o aprendizado, a exploração do ambiente, a movimentação ativa e a aquisição de um repertório sensorial, perceptual e cognitivo.

Portanto, faz-se necessária a repetição das atividades e ações, o que é efetivado pela gameterapia, promovendo ao indivíduo a oportunidade de aprender por tentativas e erros, com adequada exploração do meio.