Correção cirúrgica de pseudoaneurismas e fístula arteriovenosa complexa entre vasos poplíteos

Correção cirúrgica de pseudoaneurismas e fístula arteriovenosa complexa entre vasos poplíteos

Autores:

Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior,
Carolina Pinheiro de Oliveira,
Camilla Castilho Maia,
Bruno Campos Xavier,
Silvia Karinny Brito Calandrini de Azevedo

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.17 no.3 Porto Alegre jul./set. 2018 Epub 23-Jul-2018

http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.000618

INTRODUÇÃO

A fístula arteriovenosa (FAV) é uma comunicação anormal permanente entre uma artéria e uma veia 1,2 que está comumente associada a traumas penetrantes e lesões iatrogênicas 1,3 . O tempo de apresentação clínica e o período entre o trauma e o diagnóstico é variável, podendo alcançar décadas 4 . O trauma penetrante na parede arterial pode levar à formação de pseudoaneurismas e, se houver lesão venosa concomitante, ao desenvolvimento de FAV 1 . A ocorrência simultânea de ambas as condições clínicas é uma complicação rara e pouco descrita 5 .

Os vasos mais acometidos são os femorais superficiais (22%), seguidos dos vasos poplíteos (16%) 6 . O trauma em vasos poplíteos acarreta risco significativo de amputação 7 . A FAV é diagnosticada sobretudo pelo quadro clínico, com sopro e frêmito locais, edema e úlcera venosa. A investigação diagnóstica costuma avançar com exames de imagem, como ecografia Doppler, angiotomografia e eventualmente angiografia 1 .

Parte I – situação clínica

Paciente do sexo masculino, 53 anos, sofreu ferimento por “cartucheira” na coxa esquerda há 2 anos e 9 meses.

O paciente evoluiu com dor, edema, varizes, dermatite ocre em membro inferior esquerdo, além de úlcera em face anterior da perna. No membro acometido não havia pulsos distais palpáveis e havia frêmito e sopro perceptíveis desde a região inguinal até o terço proximal da perna (mais intensos na fossa poplítea). Na inspeção chamava atenção a “pulsatilidade” de toda a coxa do paciente.

A angiotomografia demonstrou FAV de vasos poplíteos esquerdos, pseudoaneurisma de artéria poplítea esquerda de 2,6 cm de diâmetro e um aneurisma de veia poplítea com 5 cm de diâmetro ( Figura 1 ).

Figura 1 (A) e (B) Reconstruções da angiotomografia em diferentes incidências, evidenciando a impregnação pelo meio de contraste simultaneamente do sistema arterial e do sistema venoso profundo na coxa esquerda e volumosas dilatações dos vasos poplíteos; C) Corte axial da tomografia computadorizada do membro inferior esquerdo; a: artéria poplítea; pa: pseudoaneursima da artéria poplítea; v: veia poplítea; av: aneurisma da veia poplítea.  

Parte II – o que foi feito

Foi indicada a correção cirúrgica por via aberta. O procedimento foi realizado sob anestesia geral.

Com o paciente em decúbito ventral e um manguito pneumático na raiz da coxa esquerda (em caso da necessidade urgente de hemostasia), procedeu-se incisão em “S” itálico na região poplítea esquerda, identificando-se as volumosas dilatações dos vasos poplíteos. A dissecção desses vasos foi prejudicada pela presença de fibrose e sangramento difuso devido à hipertensão venosa do membro, porém não chegou a ser necessária a insuflação do manguito pneumático. A artéria poplítea foi dissecada e reparada no segmento infragenicular; porém, em virtude do grande volume das dilatações dos vasos envolvidos, o campo cirúrgico foi insuficiente para um controle proximal seguro.

O paciente foi reposicionado em decúbito dorsal a fim de realizar uma incisão longitudinal nas faces mediais da coxa e perna esquerdas, obtendo-se o controle proximal e distal dos vasos envolvidos. Quando a artéria foi pinçada, interrompendo-se o fluxo para a fístula, houve hipotensão arterial, sendo necessário o uso de drogas vasoativas.

Foram realizadas ligaduras arteriais e venosas proximais e distais à FAV e, a seguir, enxerto entre as porções supra e infrageniculares da artéria poplítea com segmento da veia safena magna contralateral reversa (anastomose proximal término-lateral e distal término-terminal). Devido à instabilidade hemodinâmica, a cirurgia foi abreviada sem que o sistema venoso profundo fosse reconstruído ( Figura 2 ).

Figura 2 (A) Acesso cirúrgico posterior em “S” itálico; n: afastadores retraindo o nervo ciático; av: aneurisma da veia poplítea; v: veia poplítea; (B) Acesso cirúrgico medial; a seta indica a anastomose proximal do enxerto na porção supragenicular da artéria poplítea; a ponta de seta indica a anastomose distal do enxerto na porção infragenicular da artéria poplítea.  

O paciente vem sendo acompanhado ambulatorialmente há 6 meses. As feridas operatórias e a úlcera venosa cicatrizaram, não houve aumento do edema do membro em relação ao pré-operatório, e o membro apresentou recuperação funcional satisfatória ( Figura 3 ).

Figura 3 Fotografias feitas no 6º mês pós-operatório mostrando as feridas operatórias cicatrizadas. (A) Acesso cirúrgico posterior em “S” itálico; (B) Acesso cirúrgico medial.  

DISCUSSÃO

Nas FAVs de alto débito com diagnóstico tardio, o fluxo de baixa resistência promove uma arteriomegalia proximal à FAV 8 . Duas teorias explicam essa dilatação. Na primeira, a força de cisalhamento provocada pelo aumento do fluxo local leva a um aumento na produção do fator de relaxamento derivado do endotélio, provocando uma dilatação da musculatura lisa arterial. A segunda teoria afirma que o aumento tardio do fluxo sanguíneo na artéria proximal à FAV leva à destruição das fibras elásticas desse segmento, ocorrendo a progressão da arteriomegalia 4 .

Para a correção de pseudoaneurismas e FAVs, diferentes procedimentos já foram descritos: aneurismorrafia, ressecção de segmento aneurismático e interposição de próteses ou enxertos venosos, implante de stent-graft e procedimentos combinados 9 .

A cirurgia endovascular tem a vantagem de reduzir a morbimortalidade, o tempo de hospitalização e preservar a veia safena magna 7 , porém seu uso ainda carece de estudos com acompanhamento a longo prazo 10 . Entretanto, para o tratamento de aneurismas verdadeiros da artéria poplítea, sabe-se que a cirurgia convencional proporciona perviedade superior a longo prazo, principalmente em pacientes jovens e quando a reconstrução arterial é feita com enxerto de veia 3 .

No caso aqui relatado, optou-se pela realização da cirurgia convencional. Um dos fatores que influenciou a opção pela cirurgia aberta foi a indisponibilidade de um stent revestido com diâmetro apropriado 9 , uma vez que a arteriomegalia proximal à FAV gerou uma diferença de calibres entre a artéria proximal e distal à FAV, e não há um stent revestido cônico adequado à desproporção dos diâmetros. A indisponibilidade de um stent cônico poderia, eventualmente, ser contornada pela liberação de múltiplos stents revestidos de calibres gradualmente crescentes em overlapping utilizando tapered stent grafts11-16 . Porém, essa alternativa endovascular, especialmente na topografia da articulação do joelho, carece de estudos que comprovem sua eficácia a longo prazo; além disso, a cirurgia endovascular não está disponível no serviço em que o paciente foi operado.

No presente caso, o tratamento cirúrgico foi iniciado com acesso posterior para os vasos poplíteos. O acesso posterior deve ser realizado quando o objetivo é a exposição apenas dos segmentos retroarticulares dos vasos poplíteos 7 . Porém, o grande volume do aneurisma venoso prejudicou a dissecção arterial, e esse acesso não possibilitou controle arterial proximal com segurança. Por isso, o decúbito do paciente foi alterado e o acesso medial foi realizado, o que permitiu uma boa exposição e a possibilidade de estender a incisão inicial 7 .

Ao analisar as imagens da angiotomografia retrospectivamente, concluímos que o acesso posterior não deveria ter sido realizado. Recomendamos que a altura da lesão em relação à patela seja usada como referência para o planejamento de casos futuros; quando a lesão estiver localizada acima da borda superior da patela, o acesso medial é o mais indicado.

Em casos como o aqui relatado, a prioridade é a reconstrução arterial, o que foi feito com enxerto usando a veia safena magna contralateral, preservando-se a safena do membro operado para o retorno venoso, pois a ligadura do sistema venoso profundo pode ser necessária. Sempre que possível, a reconstrução do sistema venoso profundo também deve ser realizada por venorrafia, ressecção e anastomose ou enxerto. A ligadura venosa deve ser evitada, devido à possibilidade de o membro evoluir com hipertensão venosa crônica e suas repercussões clínicas no curto e médio prazo 1 . No caso aqui relatado, a ligadura da veia poplítea foi realizada devido ao risco de trombose do volumoso aneurisma venoso e embolia após a desativação da FAV; além disso, devido à instabilidade hemodinâmica, a reconstrução com enxerto venoso inicialmente planejada não foi realizada.

REFERÊNCIAS

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