INTRODUÇÃO

Foi relatada alta taxa de recorrência após o reparo laparoscópico da hérnia hiatal, que pode chegar a 66%, variando de 1,2% a 66%^{1,12,16,17,19,27} em pacientes com hérnia gigante tipo III ou IV. Para diminuir essa recorrência após a operação, diferentes tipos de tela têm sido propostos⁵ e as de polipropileno, poliéster, politetrafluoretileno (PTFE), malha biológica e diferentes tipos de malha dupla são os tipos mais comuns. Além disso, vasta variação na configuração e posicionamento da tela também foi empregada¹¹. Alguns desses produtos apresentam risco de migração para o lúmen esofagogástrico. O biomaterial tende a estar associado a falhas e à alta taxa de recorrência, mas não apresenta risco de migração, enquanto a não absorvível tende a estar associada a estenose e erosão. Foram relatadas erosão e estenose esofágica por fibrose densa (variação de 0,3% a 2%). Tela dupla ou outra tela composta tem sido utilizada para evitar essa complicação^6,11.

O objetivo deste artigo foi apresentar nossa técnica para prevenir ou diminuir o risco de erosão da parede esofagogástrica e migração para o lúmen quando é usada tela não absorvível.

MÉTODO

Os autores declaram que não foram realizadas experiências em humanos ou animais para este estudo. Os dados de confidencialidade seguiram os protocolos de seu centro de trabalho na publicação de dados do paciente e, com base no direito à privacidade e no consentimento informado, os autores declaram que nenhum dado pessoal aparece neste artigo.

Técnica cirúrgica

Após 15 mmHg de pneumoperitônio intra-abdominal cinco trocárteres foram inseridos: um de 10 mm de diâmetro na linha média 3 cm acima do umbigo para o sistema óptico; um de 5 mm subxifóide para retração hepática; um de 5 mm na linha clavicular média subcostal direita; um de 10 mm na linha axilar anterior esquerda; e um de 10 mm na linha clavicular média esquerda para orifícios de trabalho.

A técnica adequada empregada é descrita passo a passo, com figuras adicionais para esclarecer as manobras que demonstram o procedimento que consistia das seguintes etapas:

Dissecção do saco herniário

Começa a 2 cm atrás do pilar esquerdo no reflexo mediastinal, deixando pequena porção do saco aderida ao pilar para evitar que fibras musculares fiquem descobertas. A dissecção continua em direção ao pilar direito, expondo a face anterior do esôfago, identificando o tronco anterior do nervo vago (que deve ser preservado) para obter mobilização completa do saco na área lateral, anterior e posterior do esôfago distal (Figura 1). Uma vez que esta face e a junção esofagogástrica sejam isoladas e possam ser facilmente mobilizadas, elas são colocadas na cavidade abdominal pelo menos 2 cm abaixo do hiato, completamente livres de tensão (nunca observamos esôfago curto). Os primeiros vasos gástricos curtos também foram divididos e, dessa maneira, o pilar diafragmático esquerdo e direito foram claramente expostos. Uma janela através da membrana avascular do omento menor (omento gastro-hepático) e outra pequena janela acima dos ramos hepáticos do nervo vago anterior (que permanecem intactos) são realizadas, completando a visualização do pilar direito dissecado.

FIGURA 1 Preservação do saco da hérnia hiatal: uma vez que o saco tenha sido completamente dissecado do mediastino, ele é retirado do lá com seu suprimento sanguíneo mantido e ligado ao omento menor  

Fechamento do hiato

É realizado com o fechamento do pilar diafragmático com abordagem posterior atrás do esôfago, utilizando 2 a 3 pontos interrompidos não absorvíveis. Frequentemente, o fechamento anterior dos pilares também pode ser necessário com pontos adicionais, dependendo do diâmetro do hiato, a fim de evitar a angulação do esôfago distal na passagem pelo hiato. Nas hérnias hiatais gigantes, tela em forma de “U” é colocada sobre o fechamento posterior do hiato usando tela não absorvível de 5 cm (Parietex^® ou Ultrapro^®). Para manter os dois ramos da tela separados ela deve ser fixada com suturas intracorpóreas ou tackers (dependendo de sua disponibilidade) sobre a área muscular de ambos os pilares (não sobre o próprio diafragma, a fim de evitar lesões pericárdicas ou cardíacas).

Tratamento do saco herniário

Para cobrir a tela, prevenir ou minimizar o risco de erosão da parede esofágica ou gástrica e migração dela: a) durante a dissecção, o saco remanescente preservado deve ser colocado atrás da junção esofagogástrica. Preserva-se quase toda a dimensão deste saco (pelo menos 5x3 cm, área média de 15 cm²) que permanece com seu suprimento vascular intacto dos vasos do omento; b) esse saco remanescente deve ser então girado em torno da junção esofagogástrica e fixado com suturas que cobrem amplamente a superfície da tela (Figura 2); c) dessa maneira, a tela fica coberta para evitar a migração tardia ou a erosão dela para dentro do esôfago.

A=rotação do saco remanescente passando atrás do esôfago; B=tela; C=esôfago; D=dissecção do pilar direito acima dos ramos hepáticos preservados do nervo vago anterior.

FIGURA 2 As setas mostram como o saco preservado da hérnia fica girado e passado atrás da junção esofagogástrica e sobre o fechamento dos pilares para cobrir a tela. O ramo direito é colocado lateralmente ao pilar direito dissecado, atrás dos ramos hepáticos do nervo vago anterior, que são preservados. Dessa maneira, os dois ramos da tela permanecem separados e cobertos. 

Fundoplicatura

Fundoplicatura calibrada de Nissen sobre sonda de 36Fr é realizada com suturas não absorvíveis e o esôfago distal fica envolvido. É realizada gastropexia posterior do envoltório para o pilar suturado, além de fundo-frenopexia anterior para impedir sua migração anterior.

Seguimento

Cento e vinte e nove pacientes (82,3%) completaram seguimento médio de 41+28 meses, sendo máximo de 12 anos, para que a recorrência clínica pudesse ser avaliada, e 79 desses correspondiam a pacientes nos quais o técnica descrita foi aplicada.

Os pacientes foram controlados periodicamente em seis meses e 1, 2, 3 ou mais anos após a operação e o seguimento médio dos pacientes incluídos neste estudo foi de 41+28 meses (18-144). A presença de sintomas de refluxo no pós-operatório (azia, regurgitação) e disfagia foram investigados usando um questionário padronizado. Se fossem detectados sintomas de refluxo, endoscopia e deglutição de sulfato de bário eram repetidas para confirmar a recorrência objetiva da hérnia hiatal. O controle clínico dos sintomas foi realizado pelo primeiro autor (IB) e foram realizados exames endoscópicos e radiológicos. Os resultados desses estudos foram registrados no sistema de banco de dados Tycares^® de nossa instituição.

FIGURA 3 Ambos os ramos fixos da tela são completamente cobertos com o saco preservado girado: A) tela fixa; B) saco preservado cobrindo a tela; C) fundoplicatura 

RESULTADOS

Durante o período do estudo, 173 pacientes foram submetidos à correção de hérnia hiatal laparoscópica devido à hérnia hiatal gigante, com tempo cirúrgico médio de 183 min (160-205). As complicações pós-operatórias são mostradas na Tabela 2. Principais complicações pós-operatórias precoces, principalmente respiratórias (derrame pleural, atelectasia), foram observadas em 18 pacientes (10,1%). Seis foram reoperados precocemente, sendo quatro por hemoperitônio (uma lesão no baço) e dois por perfuração do esôfago. Um paciente com obesidade concomitante morreu (0,6%) devido a tromboembolismo pulmonar maciço no terceiro dia de pós-operatório.

A Tabela 3 mostra as complicações tardias observadas em 79 pacientes submetidos ao procedimento proposto. A mais comum, disfagia, foi observada em 12 pacientes (15,2%). Eles foram inicialmente tratados com dilatação endoscópica. Aplicando nosso escore proposto¹, com base na presença de sintomas e presença de hérnia hiatal >5 cm de tamanho determinado por avaliação radiológica ou endoscópica, recidiva “verdadeira” foi observada em 33 pacientes (41,8%). Se o paciente era assintomático e com hérnia <5 cm, considerava-se recorrência relativa ou não. A reoperação tardia foi necessária em sete pacientes (5,4%), três deles por disfagia persistente (3,8%). Os demais permaneceram em tratamento médico com inibidores da bomba de prótons. Entre os 79 pacientes submetidos à técnica proposta, até o momento não foi observada erosão ou migração da tela para o lúmen esofagogástrico, mesmo após 12 anos de seguimento.

DISCUSSÃO

A técnica para reparo de hérnia hiatal laparoscópica está bem estabelecida. No entanto merece comentários, porque alguns cirurgiões não dissecam completamente o saco herniário e deixam parte dele in situ. Pelo contrário, outros realizam ressecção completa, pois a ressecção do saco pode ser um fator de recorrência da hérnia¹⁸. Propomos dissecar o saco, realizar sua mobilização a partir do mediastino e levá-lo à posição abdominal, mantendo intacto o suprimento sanguíneo. O objetivo é girá-lo para trás e ao redor do esôfago abdominal, de modo a cobrir a tela colocada na forma “U”, semelhante à correção de hérnia inguinal laparoscópica com abordagem transperitoneal. Nosso procedimento é totalmente diferente da técnica sem dissecção do saco do mediastino, porque realizamos mobilização completa do saco do espaço mediastinal para o abdome; no entanto, permanece aderido e vascularizado abaixo dos pilares diafragmáticos. Portanto, embora seja improvável encontrar retração ou escorregamento no mediastino, não se pode excluir a possibilidade de aumentar a taxa de recorrência no seguimento em longo prazo (>10 anos). Evitamos qualquer sobreposição da tela, pois sua retração em contato com a parede esofágica pode favorecer o aparecimento de estenose, erosão e sua migração para o lúmen esofagogástrico. Esôfago curto verdadeiro é raro. Não o observamos em nossa experiência porque, após dissecção e isolamento completos do esôfago, é possível obter um segmento esofágico abdominal a mais de 2 cm livre de tensão.

Na literatura disponível, nossas manobras propostas nem sempre foram relatadas. Pelo contrário, a maioria dos cirurgiões divide completamente o omento gastro-hepático e os ramos hepáticos do nervo vago anterior. No entanto, existe um risco tardio de cálculos biliares. Pelo contrário, preservamos os ramos vagais hepáticos e realizamos apenas uma janela no ligamento gastro-hepático, como foi descrito. Essa manobra é útil porque, em primeiro lugar, é obtida a preservação dos troncos do nervo vago, evitando assim seus danos e o subsequente atraso no esvaziamento gástrico e no desenvolvimento de cálculos biliares no pós-operatório; segundo, permite colocar adequadamente a tela e cobri-la com o restante do saco (a maioria dos cirurgiões não presta atenção nisso); e terceiro, a fixação do ramo direito da tela em “U” também pode ser realizada com facilidade e longe da parede esofágica.

Os resultados sintomáticos de curto prazo são excelentes, mas os de acompanhamento de médio ou longo prazo em pacientes submetidos à hernioplastia com e sem colocação de tela, demonstram alta taxa de recorrência variando de 10-66%.

No entanto, a recorrência é menos frequente após hernioplastia hiatal com tela. Em publicação recente, a recorrência de hérnia foi relatada em 23,1% após o reparo da sutura, 30,8% após tela absorvível e 12,8% após a não absorvível²⁵. É muito importante considerar o tamanho do estômago da hérnia e a área da superfície dela, conforme sugerido por Granderath et al.⁷, porque as hérnias hiatais com mais de 10 cm de diâmetro têm maior taxa de recorrência^2,6,7,15. O grupo Nebraska apresentou acompanhamento de 209 pacientes nos quais demonstraram altas taxas de recorrência que aumentaram ao longo do tempo de 16% em um ano, até 40% após cinco anos¹³. Essa alta recorrência pode ser multifatorial, devido às condições basais dos pacientes, técnica cirúrgica, tipo de colocação da tela, acompanhamento e também por sua variação na definição endoscópica, radiológica e sintomática. Alguns autores sugeriram que, apesar da recorrência radiológica frequente, os sintomas são bem tolerados e a satisfação do paciente é muito alta. Os sintomas pré-operatórios melhoraram em 70% dos pacientes e as reoperações foram muito baixas^16,17. Com relação à definição de recorrência de hérnia, nossa opinião atual é que tanto as imagens quanto os sintomas associados devem ser levados em consideração. Nossa taxa de recorrência é comparativamente menor que a da literatura, porque consideramos recorrência “verdadeira” somente se um paciente for sintomático e com hérnia recorrente >5 cm de tamanho. De acordo com nosso escore publicado, se um paciente é assintomático com hérnia <5 cm, é considerada recorrência relativa ou nenhuma recorrência¹. Essa é a razão pela qual nossa recorrência parece ser menor do que em outras publicações.

A colocação da tela pode estar associada à complicações graves secundárias à erosão e migração dela para o lúmen, como úlcera esofágica e estenose devido ao tecido fibrótico denso. O aparecimento dessas complicações é geralmente muito tardio (após cinco anos), mas há casos em que a migração ocorreu antes de três anos após a operação^{8,921,22,24,26}. Para alguns autores, a erosão esofágica ocorreu em poucos casos (0,49%)^4,9,14,23,28, mas é difícil estabelecer a taxa exata de erosão, migração ou estenose, porque essas complicações nem sempre são relatadas. Em pesquisa realizada com 165 cirurgiões europeus, erosões esofágicas foram encontradas por 33 (20,0%) e estenose esofágica por fibrose densa por 34 deles (20,6%)^11,15. Os principais sintomas foram disfagia, azia, dor no peito, febre, dor epigástrica, perda de peso e alguns pacientes necessitaram de esofagectomia, gastrectomia parcial e até gastrectomia total como tratamento²³. Portanto, é importante evitar essa situação clínica desencorajadora. A fixação da tela distante da parede esofagogástrica pode ser importante para evitar lesões tardias na parede esofágica.

A limitação deste estudo é que não há acompanhamento superior a 10 anos para o grupo completo de pacientes incluídos.

CONCLUSÃO

O procedimento proposto cumpre o objetivo de prevenir a erosão e a migração da tela para a junção esofagogástrica. Até o momento, após acompanhamento tardio, não as observamos em nossos pacientes.