INTRODUÇÃO

Diretrizes da American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) recomendam o uso da CV lenta (CVL) como denominador para o índice de Tiffeneau.¹ A despeito dessa recomendação, a manobra expiratória lenta (MEL) não é utilizada de rotina na maioria dos laboratórios de função pulmonar no Brasil.

A CV é determinada pelos limites da inspiração e expiração máximas (CPT e VR, respectivamente), os quais compreendem a complacência e a retração elástica dos pulmões/caixa torácica, a força muscular respiratória, o colapso alveolar e o fechamento das vias aéreas (FVA).^2-4 Na ausência de anormalidades na parede torácica e nos músculos respiratórios, a CPT é determinada pela retração elástica dos pulmões.⁵ Em jovens, o VR é determinado principalmente por fatores estáticos (retração elástica da parede e pressão dos músculos respiratórios); em idosos e na vigência de limitação ao fluxo aéreo (LFA), o VR é determinado por fatores dinâmicos (limitação ao fluxo expiratório e FVA).^3,6

Dessa forma, a CV reflete as propriedades do parênquima pulmonar em indivíduos normais, mas também as propriedades das vias aéreas naqueles com pneumopatias obstrutivas crônicas.⁵ Em pacientes com LFA, o FVA ocorre em altos volumes pulmonares.⁷ Na manobra expiratória forçada (MEF), a compressão dinâmica e o colapso das vias aéreas podem antecipar o FVA, o que reduzirá a CVF. A menor compressão de gás observada na MEL explica o fato de que, mesmo em indivíduos saudáveis, existe uma diferença entre a CVL e a CVF (ΔCVL-CVF), que se acentua nas doenças obstrutivas.⁵

Poucos estudos avaliaram a associação de ΔCVL-CVF com dados demográficos, de função pulmonar, sintomas e doenças pulmonares.^4,8-10 Não há estudos, para nosso conhecimento, comparando a resposta ao broncodilatador em relação à ΔCVL-CVF.

O objetivo principal do presente estudo foi analisar a relação da ΔCVL-CVF com variáveis demográficas, parâmetros de espirometria e pletismografia, resposta ao broncodilatador e diagnóstico funcional, identificando os fatores independentemente associados com ΔCVL-CVF ≥ 200 mL. Os objetivos secundários foram avaliar a ΔCVL-CVF em relação à gravidade do distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO), sintomas respiratórios e diagnóstico clínico, assim como comparar a interpretação da espirometria utilizando apenas os parâmetros da MEF em relação à inclusão dos parâmetros da MEL.

MÉTODOS

Desenvolvemos um estudo analítico e transversal. A amostra foi constituída por pacientes do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), localizado na cidade de São Paulo (SP), encaminhados para a realização de testes de função pulmonar no período entre 21 de outubro de 2013 e 28 de julho de 2015. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IAMSPE (Parecer no. 373.763, de 05/08/2013).

Os pacientes foram convidados aleatoriamente a participar do estudo, e aqueles que concordavam liam e assinavam o termo de consentimento livre e esclarecido e respondiam a um questionário de saúde respiratória,¹¹ administrado por uma enfermeira com título de técnica em função pulmonar outorgado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

Os critérios de inclusão foram os seguintes: pacientes ambulatoriais, com características contempladas nas equações nacionais dos valores previstos para espirometria e pletismografia.^12,13 Foram considerados critérios de exclusão a obtenção de manobras de espirometria ou de pletismografia fora dos critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade preconizados pela ATS/ERS,^14,15 assim como CVL < CVF.

A Figura 1 mostra o fluxograma de seleção dos participantes. Os indivíduos selecionados foram submetidos a MEL, MEF e pletismografia (nesta ordem), utilizando-se um sistema Collins (Ferraris Respiratory, Louisville, CO, EUA). Os testes foram realizados pela enfermeira supracitada, estando o paciente sentado e usando um clipe nasal.

Figura 1 Fluxograma da seleção dos pacientes incluídos no estudo. CVL: capacidade vital lenta. 

Os exames foram revisados pelo autor principal do estudo e pela coordenadora do laboratório de função pulmonar. Com relação à qualidade, foi dada ênfase à manobra para a medida da capacidade inspiratória (CI), realizada de modo relaxado, após pelo menos três respirações estáveis. A média de três medidas reprodutíveis (variabilidade ≤ 100 mL) definiu a CI. O maior valor de CVL foi selecionado dentre três medidas com reprodutibilidade ≤ 100 mL. Na MEF, as duas maiores medidas da CVF e do VEF₁ tiveram diferença ≤ 150 mL, e as duas maiores medidas do PFE tiveram diferença ≤ 10%. Foram selecionados a maior CVF e o maior VEF₁ dentre as manobras aceitáveis, dentro do critério de reprodutibilidade do PFE.^14,16

Na pletismografia, o volume torácico gasoso foi a base para o cálculo da capacidade residual funcional (CRF), sendo essa determinada no final do volume de ar corrente. A CPT e o VR foram determinados a partir das seguintes fórmulas: CPT = CI + CRF e VR = CPT − CVL.¹⁵

A interpretação dos resultados seguiu os critérios da ATS/ERS.¹ A espirometria foi considerada normal quando os valores se encontravam acima do limite inferior da referência; considerou-se DVO quando VEF₁/CV(F) < limite inferior da referência; a redução proporcional de CV(F) e VEF₁ foi interpretada como distúrbio ventilatório inespecífico (DVI); quando o DVO associou-se à redução da CV(F), definiu-se DVO com CV(F) reduzida. Primeiro, analisamos a MEF; em seguida, analisamos a espirometria incluindo os parâmetros da MEL.

Posteriormente, avaliamos as variáveis pletismográficas. Sendo a condutância específica das vias aéreas (sGaw) também um parâmetro de LFA, valores de sGaw < 0,12 [com ou sem redução da razão VEF₁/CV(F)] foram interpretados como DVO.^17,18 Aprisionamento aéreo foi diagnosticado se VR > 130% e hiperinsuflação pulmonar foi diagnosticada se CPT > 120%. A redução da CPT firmou o diagnóstico de distúrbio ventilatório restritivo.¹⁹ Nesses casos, o uso de um limite fixo é aceitável por conta da dispersão decrescente dos dados em torno da reta da equação dos valores preditos.²⁰ Foi estimada uma medida teórica, o VR forçado (VRF), em valor absoluto e em percentual do previsto, referente à diferença entre a CPT e a CVF.

A classificação da gravidade de DVO baseou-se em critérios da British Thoracic Society²¹: leve (VEF₁ ≥ 60%); moderado (VEF₁ = 41-59%); e acentuado (VEF₁ ≤ 40%).

Um subgrupo de indivíduos com DVO foi submetido à espirometria 20 min após a aplicação de broncodilatador (400 µg de salbutamol spray). A prova foi considerada significativa se a variação da resposta fosse CVF e VEF₁ ≥ 200 mL e ≥ 7% dos valores preditos; CVL ≥ 250 mL e ≥ 8% do predito; e CI ≥ 300 mL.²²

A amostra foi dividida em dois grupos: grupo ΔCVL-CVF < 200, cuja ΔCVL-CVF < 200 mL, e grupo ΔCVL-CVF ≥ 200, cuja ΔCVL-CVF ≥ 200 mL, avaliados antes do uso de broncodilatador. O limite de 200 mL foi utilizado para separar os grupos, considerando-se que o valor encontra-se acima do critério utilizado para avaliar a reprodutibilidade entre manobras e acima das médias da ΔCVL-CVF observadas em indivíduos saudáveis.^8,9,23

RESULTADOS

Foram selecionados 187 indivíduos (Figura 1). As características gerais da população recrutada e a comparação entre os grupos estão demonstradas na Tabela 1. A média da idade foi de 59,01 ± 12,80 anos, e 126 indivíduos (67,40%) eram do sexo feminino. As médias da altura e peso foram de 159,90 ± 9,60 cm e 78,46 ± 18,48 kg, respectivamente. A média da ΔCVL-CVF foi de 0,17 L, sendo que 61 indivíduos (32,62%) apresentaram ΔCVL-CVF ≥ 200 mL. Foi observada ΔCVL-CVF ≥ 200 mL em 28 (45,90%) dos 61 homens e em 33 (26,20%) das 126 mulheres, (p = 0,007). Indivíduos no grupo ΔCVL-CVF ≥ 200 apresentaram maior estatura (p = 0,002) e peso do que aqueles no grupo ΔCVL-CVF < 200 (p = 0,017). Não ocorreram diferenças significativas no índice de massa corpórea (IMC) nem em parâmetros clínicos (tabagismo e dispneia) entre os grupos. O grupo ΔCVL-CVF ≥ 200 apresentou menores valores no índice de Tiffeneau e maiores volumes pulmonares que o grupo ΔCVL-CVF < 200. A ΔCVL-CVF foi significativamente mais frequente no DVO, sendo independente da gravidade da obstrução ao fluxo aéreo.

A Tabela 2 mostra a concordância entre os diagnósticos funcionais obtidos com a análise da MEF e análise de MEF + MEL (kappa = 0,653). Das 73 espirometrias interpretadas como normais pela análise da MEF, 21 foram reclassificadas como DVO após a análise da MEL. Dos 32 casos diagnosticados como DVI pela MEF, 17 foram reinterpretados após a análise da MEL. Das 28 espirometrias interpretadas como DVO com CVF reduzida pela MEF, 8 foram reclassificadas apenas como com DVO após a análise da MEL. Dos 91 casos de DVO definido pela MEL, apenas 54 tiveram a mesma interpretação com a avaliação apenas da MEF. Quando resultados normais da espirometria foram excluídos da análise, o valor de kappa foi menor (0,506).

No questionário de saúde respiratória,¹¹ indivíduos do grupo ΔCVL-CVF ≥ 200 referiram mais frequentemente melhora da sibilância com o uso de broncodilatador dos que aqueles no grupo ΔCVL-CVF < 200 (p = 0,04). Dos 17 indivíduos com história pregressa de tuberculose, apenas 1 pertencia ao grupo ΔCVL-CVF ≥ 200 (p = 0,011). De acordo com os diagnósticos clínicos, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos (Tabela 3).

Aplicando o coeficiente de Pearson ou de Spearman, (dados não demonstrados), observamos correlações positivas da ΔCVL-CVF com altura, CVF (em L), CVL (em L), CVL (em % do predito), CI (em L), CPT (em L) e VRF (% do predito) e correlações negativas com a relação VEF₁/CV(F), VR (em % do predito) e VR/CPT.

Na Tabela 4, empregando a RL binominal, observamos que o peso e o IMC > 30 kg/m² foram preditores da ΔCVL-CVF ≥ 200 mL (p < 0,20). Aplicando a RL para os parâmetros de espirometria e pletismografia, calculamos a OR bruta e ajustada para peso e IMC > 30 kg/m². Observamos que menores valores de VEF₁ (em % do predito), VEF₁/CVF, VEF₁/CVL e CI/CPT, assim como maiores valores de CRF (em L) e VRF (em L), foram preditores independentes de ΔCVL-CVF ≥ 200 mL. Maiores valores de CVL, CI e CPT foram associados com a ΔCVL-CVF ≥ 200 mL apenas no modelo bruto. O DVO (definido pela redução da VEF₁/CVL e/ou de sGaw) foi independentemente associado com ΔCVL-CVF ≥ 200 mL.

Na Tabela 5, utilizando o modelo de RL múltipla, observamos que indivíduos com ΔCVL-CVF ≥ 200 mL apresentaram maior chance de variação significativa do VEF₁ (OR = 4,38; IC95%: 1,45-13,26) e CVF (OR = 3,83; IC95%: 1,26-11,71) após a aplicação do broncodilatador. No entanto, nos casos cujos resultados da espirometria indicavam DVI ou DVO com CVF reduzida e resposta significativa ao broncodilatador, a ΔCVL-CVF ≥ 200 mL não foi capaz de predizer CPT normal (OR = 1,705; IC95%: 0,333-8,721).

DISCUSSÃO

No presente estudo, foi observado que o uso da CVL e da razão VEF₁/CVL diminuiu a frequência do diagnóstico de DVI e de resultados espirométricos normais ao revelar obstrução ao fluxo aéreo que pode ficar oculta quando analisadas apenas a CVF e a razão VEF₁/CVF. Reduções do VEF₁ em % do previsto e da razão VEF₁/CV(F), a presença de DVO e achados sugestivos de aprisionamento aéreo (CRF aumentada e CI/CPT reduzida)²⁴ foram fatores independentemente associados com ΔCVL-CVF ≥ 200 mL. Uma resposta significativa após o uso de broncodilatador foi mais provável de ocorrer nos casos com ΔCVL-CVF ≥ 200 mL.

A inclusão da análise dos parâmetros da MEL teve impacto em alterar o diagnóstico funcional em relação à análise apenas dos parâmetros da MEF. No presente estudo, dos 73 pacientes com espirometria normal pela análise da MEF, 21 receberam o diagnóstico de DVO quando incluídos os parâmetros da MEL. Um estudo observou que a razão VEF₁/CVL aumenta a prevalência do diagnóstico de DPOC em relação à razão VEF₁/CVF em indivíduos com doença leve.²⁵ Portanto, o uso da razão VEF₁/CVL passa a desempenhar um papel importante ao revelar LFA em indivíduos tabagistas com sintomas respiratórios e prejuízo da qualidade de vida, quando a razão VEF₁/CVF ainda é normal, podendo contribuir para o diagnóstico precoce da DPOC. A ΔCVL-CVF ≥ 200 mL, no entanto, foi independente da gravidade do DVO, observação contrária à de outros estudos.^4,5

A análise da MEL alterou a interpretação da espirometria em 8 de 28 casos de DVO associado à redução da CVF, que foram reclassificados apenas como DVO, e em 12 de 32 casos de DVI, que foram reclassificados como normais (4 casos) e DVO (8 casos). A CV representa cerca de 75% da CPT,¹⁹ sendo o achado de CVL normal um dado importante, que poderia em casos selecionados (considerando a dificuldade de acesso e o gasto dos serviços de saúde com exames mais avançados) evitar a necessidade da pletismografia, principalmente naqueles cuja probabilidade de distúrbio ventilatório restritivo é menor. No entanto, a ΔCVL-CVF ≥ 200 mL não foi capaz de predizer CPT normal em nossa amostra.

Observamos, no modelo inicial da RL, que peso e IMC > 30 kg/m² foram preditores de ΔCVL-CVF ≥ 200 mL. Imaginamos que a associação entre o peso e a ΔCVL-CVF possa ser resultado da precocidade no FVA, já que não houve associação com sGaw. Dados de um grande estudo sugerem que a ΔCVL-CVF é proporcional ao aumento do IMC, sugerindo que a obesidade reduz a CVF mais do que a CVL; contrariamente, em indivíduos com IMC normal e sem DVO, a CVL pode ser até menor do que a CVF.¹⁰

Wang et al.²⁶ separaram um grupo de indivíduos com CVL = CVF e outro com CVL > CVF e encontraram 65% de indivíduos com CVL > CVF, sendo esse achado mais frequente nas pessoas mais velhas. No presente estudo, a idade não foi associada com a ΔCVL-CVF; porém, a média da idade de nossa amostra foi consideravelmente alta (59 anos), não sendo possível a comparação com indivíduos mais jovens.

Na análise de RL, volumes pulmonares (CPT, CRF, CVL e CI) foram preditores de ΔCVL-CVF ≥ 200 mL apenas na análise bruta, enquanto marcadores de LFA (VEF₁/CVF e VEF₁/CVL reduzidos) e achados de aprisionamento aéreo (como CRF aumentada e CI/CPT reduzida)²⁴ foram preditores independentes de ΔCVL-CVF ≥ 200 mL.

Na análise de correlação, a magnitude da ΔCVL-CVF correlacionou-se negativamente com o VR e positivamente com o VRF. Isso foi confirmado na RL, onde o VRF (mas não o VR) foi independentemente associado à probabilidade de ΔCVL-CVF ≥ 200 mL. Uma explanação para isso seria o fato de que, durante a MEL, devido à menor compressão de gás, uma maior CV seria medida, o que poderia levar a um menor VR se considerarmos que a CPT não sofreu variação. Ao contrário, durante a MEF, uma maior compressão de gás poderia limitar o fluxo, levando à redução da CVF e, consequentemente, ao aumento do VRF.

Observamos, pela análise de RL múltipla, que indivíduos do grupo ΔCVL-CVF ≥ 200 tiveram maior frequência de resposta de VEF₁ e CVF pós-broncodilatador. Essa observação nos convida a questionar, nos indivíduos com achado isolado de ΔCVL-CVF ≥ 200 mL, se a resposta ao broncodilatador poderia diferenciar obstrução verdadeira de uma variante da normalidade, de acordo com a variação da resposta ao broncodilatador (significativa ou não significativa, respectivamente). Nós avaliamos vários grupos de doenças, obstrutivas e não obstrutivas, mas nenhuma delas teve associação com a ΔCVL-CVF.

O presente estudo apresenta algumas limitações. O rigor nos critérios de inclusão estreitou o tamanho da amostra e não tivemos um grupo controle com pessoas saudáveis, sendo a maior parte da população constituída de doentes.

Esperamos que estudos futuros possam avaliar se a ΔCVL-CVF pode predizer hiperinsuflação pulmonar aos esforços e sua associação (por meio de técnicas de imagem e bioquímica) com as pequenas vias aéreas.

Em conclusão, o uso da MEL diminuiu a prevalência do DVI, podendo a ΔCVL-CVF ser resultado de LFA e aprisionamento aéreo, embora possa ser apenas uma expressão da compressão dinâmica das vias aéreas aos esforços. Indivíduos com ΔCVL-CVF ≥ 200 mL têm maior chance de apresentar resposta significativa ao broncodilatador.